MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Единого определения поведенческой терапии не существует, однако можно указать на следующие центральные определяющие моменты:

• использование достижений фундаментальных эмпирико-психологических исследований, особенно психологии научения и социальной психологии; • ориентация на поведение как на психическую переменную, которая может быть сформирована или подавлена в результате научения; • преимущественная (но не исключительная) концентрация на настоящих, а не на прошедших детерминантах поведения; • подчеркивание эмпирической проверки теоретических знаний и практических методов; • значительное преобладание методов, основанных на тренировке.

По мере того как поведенческая терапия получала научно-теоретическое обоснование, внутри нее возникли различные, постоянно конкурирующие друг с другом точки зрения, и это положение дел сохраняется до настоящего времени. Здесь речь идет также о взаимодействии представителей «бихевиоризма» с представителями других школ (например, классический спор между разговорной и поведенческой психотерапией, Роджерс / Скиннер, 1956).

Как указывает Махони (Mahoney, 1979), внутри поведенческой терапии можно различать «метафизический бихевиоризм», в рамках которого вообще отрицают психические феномены и понимают реальность как чисто физическую, и «методический бихевиоризм», который делает наблюдаемость основным критерием научности. В настоящее время практически ни один из поведенческих терапевтов серьезно не придерживается позиций «метафизического бихевиоризма».

Направление в поведенческой терапии, возникшее в 70-е годы (ключевое слово «когнитивный переворот»), исходит из внутренних опосредующих процессов (когниций), а также из того, что учет эмоций, мотивов и отношений имеет значение для поведенческой терапии и тем самым тоже развивается из «методического бихевиоризма». Понятие поведения понимается, также тем все более широко. Кроме того, представления о человеке развиваются от более ранних редукционистских моделей типа «стимул - реакция» к моделям, рассматривающим человека как рефлексивное и активное существо (см. Mahoney, 1979). На этой основе всплывают новые проблемы научно-теоретического характера, поскольку такие определяющие моменты поведенческой терапии, как объективность и наблюдаемость отчасти могут выполняться лишь косвенно.

В 80-е годы особенно усилились указания на «внутренние, скрытые способы поведения». Так, терапевтический процесс понимается как процесс эквилибристики (Grawe, 1988), что приводит к упразднению ранее четко определяемых планов терапии (но не к упразднению терапевтических целей).

Кроме того, в качестве научно-теоретического недостаточно доказано предположение о непосредственной выводимости поведенческих методов из законов теории научения. Данные фундаментальных исследований не могут быть непосредственно применены к терапевтической практике (Westmeyer, 1977). Эта проблема является актуальной не только для поведенческой терапии, но и для психоанализа (Thoma und Kachele, 1985). По мнению Бунге (Bunge, 1967), можно говорить, что фундаментальные исследования служат «обоснованием» для поведенческой терапии.

Более подробное представление о поведенческой терапии можно получить в следующих учебных руководствах: Caspar, 1996; DGVT, 1986; Fliegel, Groeger, Kunzel, Schulte und Sorgatz, 1994; Hoffmann, 1979; Kanfer und Phillips, 1975; Kanfer, Reinecker und Schmelzer, 1991; Lazarus, 1995; Linden und Hautzinger, 1994; Mahoney, 1979; Reinecker, 1994.

1.1. История развития

Здесь будут лишь вкратце описаны некоторые существенные аспекты истории развития поведенческой терапии; более полное изложение можно найти, например, в работах Гордона (Gordon, 1984), Крайкера (Kraiker, 1984), Шора (Schorr, 1984).

Поведенческая терапия тесно связана с фундаментальными областями академической психологии, особенно с психологией научения, памяти, мотивации, эмоций и социальной психологией. Так, самые известные техники поведенческой терапии «обоснованы» (Bunge, 1967) экспериментально подтвержденной теорией научения. По меньшей мере исторически здесь в первую очередь нужно назвать парадигму обусловливания, причем необходимо различать классическое и инструментальное обусловливание. Парадигма обусловливания может выступать как образец теории научения.

«Классическое обусловливание» связано с именем советского физиолога И. П. Павлова (1849-1936), который изучал физиологию процессов пищеварения у собак и в результате пришел к открытию «условных рефлексов». Позднее из его работ американские психологи вывели «классическое обусловливание». Дж. Уотсон (1878-1958) перенес понятие обусловливания на область научения у человека, и его считают основателем американского бихевиоризма. При классическом обусловливании исходят из того, что первоначально нейтральный раздражитель через совпадение во времени с безусловным, вызывающим рефлекс раздражителем становится условным раздражителем. Теперь он также и один оказывается в состоянии вызывать рефлекс.

Такая широко известная парадигма теории научения, как «инструментальное или оперативное обусловливание», восходит к работам Э. Торндайка (1874-1949) и тесно связана с именем Б. Ф. Скиннера (род. 1904), который перенес выявленные закономерности на человека. Эту парадигму можно также обозначить как «научение успехом», так как она связана с возможностью изменять поведение за счет контроля последствий (подкреплений) этого поведения. Поведение чаще возникает, если ему сопутствует позитивное подкрепление (поощрение) или негативное подкрепление (отмена наказания).

Итак, при классическом обусловливании подчеркивают, что первоначально нейтральный раздражитель тоже может вызывать рефлекс, если он близок во времени с безусловным, исходно вызывающим рефлекс раздражителем. Напротив, при инструментальном обусловливании подчеркивают, что поведение можно изменять путем поощрения.

Поведенческая терапия сформировалась между 1950 и 1960 годами (само понятие впервые появилось в 1953 году) - прежде всего в англо-американском языковом пространстве - и связана с именами А. А. Лазаруса, Дж. Вольпе, Г. Айзенка, С. Рахмана и Б. Скиннера. Эти авторы подчеркивали значение частично различающихся парадигм научения и разрабатывали различные основные направления внутри поведенческой терапии.

Между 1960 и 1970 годами строго бихевиористическая направленность поведенческой терапии подверглась сильной критике. Все больше подчеркивалось значение когниций, то есть объективно не наблюдаемого поведения, для возникновения и поддержания психических расстройств. Наконец, авторы отказались ограничивать себя только наблюдаемым (открытым) поведением и включили в рассмотрение также внутренние или «скрытые» стимулы и реакции (например, Cautela, 1966). Это способствовало началу так называемого «когнитивного переворота», который с исторической точки зрения имел большое инновативное значение внутри поведенческой терапии.

Другим направлением, которое привело к дальнейшему развитию поведенческой терапии, является «моделирующее научение» (Bandura, 1964). О моделирующем научении говорят, если личность подражает поведению другой личности на основе наблюдения за этим поведением и его последствиями. Для процессов, лежащих в основе моделирующего научения, в свою очередь существует много различных теоретических объяснительных моделей - от нативистских концепций через теории подкрепления до когнитивных теорий (см. DGVT, 1986).

Вследствие «когнитивного переворота» в рамках традиционной поведенческой психотерапии развились, с одной стороны, перспективное направление когнитивно-поведенческой терапии, основанное на интеграции когнитивных конструктов в уже существующие терапевтические техники и, с другой стороны, также относительно самостоятельная «когнитивная терапия».

Развитие когнитивной терапии представляет собой развитие преимущественно в рамках поведенческой терапии, хотя когнитивная терапия имеет мало общего с «классической» поведенческой терапией. Ван Квекерберге (Van Quekerberghe, 1979) дает следующее обобщенно-типическое описание когнитивной терапии:

«Когнитивная или так называемая семантическая терапия интенсивно занимается субъективными или индивидуальными значениями событий. От клиента требуют максимально активного сотрудничества в выявлении и интерпретации информации, релевантной для решения его жизненных проблем, добиваются реалистичных переинтерпретаций прошлого опыта. Когнитивная терапия признает решающее влияние факторов окружающей среды на внешнее поведение человека, однако одновременно подчеркивает и возможности человека контролировать эти влияния окружающей среды. Методом самоконтроля обосновано предоставляются важнейшие терапевтические функции. В отличие от теории обусловливания, когнитивная терапия подчеркивает комплексные формы научения, основанные на правилах (формирование и проверка гипотез). В связи с этим когнитивную терапию можно значимо отграничить только от точки зрения классической поведенческой терапии; то, что относится к так называемой когнитивно-ориентированной поведенческой терапии, обнаруживает не столько принципиальные, сколько градуированные различия.

В когнитивной терапии важнейшую роль часто играет беседа терапевта с клиентом. Необходимо отметить, что в зависимости от цели терапии, клиента, темы и т. д. разрабатываются и используются различные стили беседы. В зависимости от плана и целей терапии могут использоваться такие различные формы беседы, как, например, информирующая беседа, эксплоративная беседа, дидактическая беседа, убеждающая беседа, беседа, предписывающая роли, аргументативно-рациональная беседа и т. д. Не существует какого-либо одного максимально эффективного стиля беседы, как, например, так называемый "разговорно-терапевтический стиль" (замечание автора: здесь подразумевается стиль беседы, реализуемый в разговорной психотерапии). Какие-то одни определенные формы беседы могут быть более эффективными, чем другие лишь в связи с дифференцированным планированием терапии... Хотя по этому вопросу мнения когнитивных терапевтов могут существенно различаться, все они сходятся в том, что исключительно через беседу, как правило, нельзя достигнуть сколько-нибудь стойких изменений поведения. Необходима непосредственная тренировка навыков поведения в проблемных ситуациях - в условиях стимуляции или в реальных ситуациях (с. 21)».

Главными представителями когнитивной (когнитивно-поведенческой) терапии являются А. Бек (Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw und Emery, 1992; Beck und Freemann, 1993) и А. Эллис (например, Ellis, 1977), которые оба первоначально работали психоаналитиками. Дурссен (Duhrssen, 1985) в качестве связующего элемента между теорией «когнитивной терапии» по Беку или Эллису и психоанализом рассматривает концепт интенциональности, который был введен в психоанализ Шульц-Хенке (Schultz-Hencke, 1927). В то же время это мнение не является неоспоримым (например, Homrighausen, 1986).

Эллис и Бек могут рассматриваться как протагонисты структурной модели, в которой подчеркивается значение когниций как структурирующих и регулирующих компонентов для эмоциональных, мотивационных, физиологических и моторных процессов. Итак, когнициям приписывают per se центральное значение, что выходит за рамки их простого учета внутри парадигмы обусловливания (например, Cautela, 1966).

Д. Мейхенбаум (D. H. Meichenbaum, 1979) в своих работах о «самовербализации» предпринял попытку интеграции когнитивных и бихевиористских методов. При этом он подчеркивает значение «внутренней речи» (А. Р. Лурия, 1959).

Начиная с 70-х годов возрастающее значение в поведенческой терапии получают также «техники самоконтроля» (Kanfer, 1977; Kanfer, Reinecker und Schmelzer, 1991). При этом одни авторы рассматривают самоконтроль у клиента как один из методов (самонаблюдение, самопротоколирование, поведенческий анализ своего поведения, договор с самим собой), а другие - как цель терапии (клиент должен осуществлять контроль своего поведения и условий окружающей среды) (DGVT, 1986).

1.2. Актуальное теоретическое развитие

Вследствие гетерогенности поведенческого направления является достаточно трудным описать актуальное состояние теории поведенческой терапии. Пожалуй, характерно, что техники поведенческой терапии большей частью включены в общую теоретическую модель терапевтических действий.

Граве и Дзивас (Grawe und Dziewas, 1978) рассматривают свою «интеракциональную поведенческую терапию» как предшественницу нового направления внутри поведенческой терапии, в котором терапевтические отношения играют центральную роль:

«Для успешной терапии необходимо, чтобы терапевт устанавливал с пациентом функционирующие интеракциональные паттерны. Функционирующими терапевтическими интеракциональными паттернами являются такие, в которых взаимно дополняют друг друга интеракциональные схемы пациента и интеракциональное поведение терапевта, связанное с определенными видами терапевтических действий.

Установление функционирующих интеракциональных паттернов должно рассматриваться как прямая задача терапевта. Чтобы иметь возможность реализовать эту задачу, терапевт в ходе подготовки к терапии и т. д. должен в каждом отдельном случае анализировать интеракциональное поведение пациента в отношении возможных проблем.

Для анализа сложного межличностного поведения мы предлагаем модификацию традиционного функционального поведенческого анализа, которую мы назвали вертикальным поведенческим анализом. Основная цель вертикального поведенческого анализа заключается в том, чтобы выявить важнейшие интеракциональные схемы (Plane) пациента. Важную информацию об этом терапевт может получить из своего собственного взаимодействия с пациентом, причем особое значение имеет невербальное поведение пациента. Нам представляется, что вертикальный анализ интеракционального поведения не только необходим, чтобы избежать ненужных срывов в терапии и терапевтических неудач; он является также полезным вспомогательным средством для планирования терапии, особенно при комплексных нарушениях социального поведения (с. 48)».

Авторы здесь отдаляются от фиксирования на симптомах внутри поведенческой терапии и включают так называемые «интеракциональные схемы (Plane)» клиента в диагностику («вертикальный поведенческий анализ») и терапию. Под «интеракциональными схемами» они подразумевают выученное клиентом и реализуемое в терапевтических отношениях поведение, которое должно пониматься терапевтом в своем развитии и функционировании, чтобы осуществились терапевтические отношения вообще (как основа любых изменений).

Также Хенд (Hand, 1988), исходя из системных и интеракциональных соображений, разработал «системно-стратегическую поведенческую терапию», включающую «структурные стратегии поиска решений» и «функциональную психопатологию».

Новейшей формой терапии является «терапия самоподдержки» («Selbst-Management-Therapie», Kanfer, Reinecker und Schmelzer, 1991), которая исходит из «системной модели» человеческого поведения и центральной роли терапевтических отношений, интегрируя аспекты «решения проблем» и «самоконтроля». Тем самым концепт значительно перешагивает границы традиционных психотерапевтических школ.

Мы считаем необходимыми подобные обобщенные модели поведенческой терапии, которые, наряду с поведением и когнициями, учитывают также отношения и эмоции и не являются чисто функциональными представлениями о человеке. При этой новой ориентации можно сохранить такие преимущества поведенческой терапии относительно многих других форм терапии, как ее «обоснованность» (Bunge, 1967) фундаментальными психологическими теориями и контроль эффективности терапии.

Другие новые теории идут еще дальше и следуют системно-теоретическому и структуралистическому направлениям, рассматривающим человека как «самореферентную, автономную систему» (Schiepek, 1988), а изменения в рамках психотерапевтического процесса - как «самоорганизующий процесс» (Schneider, 1988). Также Граве (Grawe, 1988), ссылаясь на Пиаже, рассматривает такие само-активные «схемы как основные единицы организации психических процессов» и выступает за эвристическое понимание психотерапии. Эти концептуализации поведенческой терапии поднимают большое количество научно-теоретических вопросов и ставят под сомнение некоторые определяющие принципы поведенческой терапии (например, точное предварительное планирование терапевтических действий).

Попытка рассматривать терапевтический процесс как процесс эквилибристики предпринимается авторами, ориентированными на глубинную психологию (Brocher und Sies, 1986). В будущем это может явиться важным дополнением для обобщающей мета-теории психотерапии.

Под понятием «поведенческой медицины» понимают возрастающее использование концептов поведенческой терапии внутри (соматической) медицины (Hand und Wittchen, 1989; Meermann und Vandereycken, 1991; Wahl und Hautzinger, 1989).

В качестве ключевых моментов здесь можно было бы назвать изучение и изменение копинг-процессов у хронических больных, где, наряду с другими, используются концепты поведенческой терапии при анализе влияния преодоления болезни (Beutel, 1990; Schussler und Leibing, 1993; Ruger, Blomert und Forster, 1990), или лечение соматопсихических и психосоматических заболеваний, например хронического болевого синдрома (Basler, Franz, Kroner-Herwig, Rehfisch und Seemann, 1990; Leibing, 1992).

Из-за фактической необозримости работ, имеющихся в этой области, здесь мы можем лишь указать на выше цитированные обзорные работы, посвященные определенным темам.

1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии

1.3.1. Сопротивление

Каспар и Граве (Caspar und Grawe, 1981) указывают, что уже в ранней литературе по поведенческой терапии можно найти указания на феномены сопротивления. Таким образом, в поведенческой терапии сопротивление известно, однако до сих пор оно должным образом не учитывается и не концептуализируется в поведенческой теории научения и особенно на уровне повеленческих техник. Тем не менее отдельные авторы (например, De Vogue und Beck,, 1978; Goldfried und Davison, 1976) рассуждают в рамках поведенческой терапии об отношениях терапевт-клиент и рассматривают феномены сопротивления как тягостную проблему, затрудняющую продвижение терапии. Каспар и Граве (Caspar und Grawe, 1981) утверждают, что необходимо интенсивно взаимодействовать с «выражающим сопротивление поведением» пациента, чтобы в конце концов обратить его на пользу терапевтической ситуации. Они различают три формы сопротивления.

1. Сопротивление изменению достигнутого равновесия. «Если рассматривать проблемное поведение как часть более общего опыта решения проблем, то терапевтическим изменениям противостоит вполне осмысленная сила, направленная на то, чтобы предотвратить дестабилизацию. Конечно, подобное обоснованное сопротивление должно перерабатываться не в плоскости отношений, а в плоскости содержания. Необходимо выработать общее понимание частично позитивных функций проблематики пациента, чтобы на основе этого вывести совсем другие цели и другие точки интервенций» (там же, с. 199).

2. Сопротивление как обычная человеческая реакция на внешнее воздействие. «Ограничение или угроза свободе как возможности свободно выбирать среди всех воспринимаемых поведенческих альтернатив ведут к типичным эффектам, таким, как переоценка создаваемых альтернатив, агрессия в отношении ограничивающей личности, внешне бессмысленные формы поведения, с помощью которых индивидуум пытается доказать, что он свободен в своем поведении, и так далее» (там же, с. 199-200).

В этом случае решающую роль в терапии играет индивидуальная история научения личности. Если у этой личности, например, имеется негативный опыт в отношении поведения, демонстрируемого терапевтом (например, директивное, почти авторитарное поведение, как когда-то у родителей или учителей), то она выберет сильное противодействие этому поведению. Кроме того, если соответствующая личность в ходе своей жизненной истории выучила, что связанная с пассивным сопротивлением «угодливо-покорная» манера поведения является оптимальной стратегией против чужого давления (то есть при авторитарном поведении другого), то весьма вероятно, что эта личность будет реагировать сходным репертуаром поведения (то есть будет угодливо-покорной) в терапевтической ситуации, в которой терапевт ведет себя директивно. Согласно Граве и Дзивасу (Grawe und Dziewas, 1978), это может вести к циркулярным паттернам взаимодействия между терапевтом и клиентом, поскольку любые изменения клиент будет интерпретировать как результат давления, оказанного терапевтом (то есть негативно). В случае подобного интеракционального сопротивления работа, направленная на его преодоление, соответствующим образом должна проводиться в плоскости отношений.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru