MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

В таких случаях, чтобы достичь цели informed consent, начало терапии в узком смысле слова следует предварить фазой обсуждения тематики, связанной с пониманием природы болезни. Такое понимание является предпосылкой появления мотивации к терапии, а следовательно, и «informed consent». Для того, чтобы это понимание было достигнуто без ущерба для первоочередной цели, а именно мотивации к лечению, обеим сторонам необходимо терпение. Это имеет особенное значение для больных с базальными или структурными нарушениями. Принадлежащие к этой группе пациенты - чаще, чем больные с неврозами конфликта, - чувствуют, что внешние объекты, определенные лица или всеобщие отношения, например все общество в целом, вредят им или делают их больными. Такая экстернализация причины вреда и вины часто служит затем важным внутренним и межличностным защитным регуляциям пациента; последние представляют собой часть проработки патогенных напряжений и несовместимостей и в той мере, в какой они осознаются, переживаются пациентом как настроенные в тон его Эго, а следовательно, в согласовании с его собственным Эго, как более не представляющие специального интереса данности.

Уважение к автономии пациента предполагает следующее: пациент должен быть подробно проинформирован о поставленном ему диагнозе, включая прогноз, о терапевтическом плане и получать соответствующие консультации в психоаналитически ориентированной психотерапии этому способствует то, что при ее использовании (и по возможности при терапевтическом уходе вообще) диагноз и прогноз вырабатываются отчасти совместно, содействуя тем самым тому, что в этой области устанавливаются своего рода партнерские отношения. Сотрудничество приобретает здесь особенную важность, ибо предметом диагностики и терапии в данном случае является личность пациента, ее переживания, ее поведение в самом широком смысле. Поскольку, чтобы действия терапевта были эффективными, психологический диагноз должен быть понят и принят пациентом, уже на предварительной стадии необходимо предпринимать терпеливые усилия по достижению вышеназванной кооперации. При этом также следует принимать во внимание то, что понимание природы болезни пациентом и терапевтом может быть совершенно различным; терапевт в каждом случае должен относиться к этому с уважением, не отказываясь при этом от своей позиции. Это понимание природы болезни, субъективное понимание пациента также является в аналитически ориентированной психотерапии предметом прояснения и терапевтической обработки.

Кроме того, пациента необходимо информировать как о риске, который сопровождает процесс целенаправленной терапии, так и о возможных ограничениях и трудностях. Здесь также необходимо просвещение пациента, способствующее принятию им решения. К этим рискам относится, во-первых, преждевременное прекращение лечения, вызываемое тяжелым разочарованием и вследствие этого связанное с опасностью отказа от самой возможности психотерапевтического лечения. Другой риск заключается в изменении установок, влияющих на перемены в жизненных планах как в профессиональной области, так и в сфере личных связей. К таким связям, ставящимся в процессе психоаналитического лечения под вопрос, могут относится и связи с духовно-душевной общностью, например с каким-либо религиозным институтом. Если бы, скажем, какому-нибудь священнику советом его церкви, аббатом или приором был предоставлен отпуск для того, чтобы он изучал в университете психологию и закончил при этом курс психоанализа, то это дало бы ему возможность указать этим ответственным лицам на то, что тем самым мог быть дан старт определенному процессу, который побудил его к разрыву с конгрегацией. Подобные риски могут возникнуть в отношении тесных личных связей, например брака. Пример: тяжелобольная в невротическом отношении пациентка, симптомы которой сильно стесняли не только ее саму, но и ее мужа и ее семью, явным образом избегала того, чтобы в процессе психоаналитической работы темой рассмотрения становились ее брак, личность ее мужа, ее отношение к нему, тогда как во всем остальном она с большим усердием старалась следовать основному правилу психоанализа, правилу свободной ассоциации. Когда в процессе терапии на это было обращено ее внимание, она настойчиво утверждала, что эти темы не подлежат анализу. Стало ясно, что она не только ни за что не хочет дестабилизировать свой брак критическим рассмотрением, но и вообще даже просто разговаривать о нем. Когда терапевт спросила ее, что бы она предпочла, если бы у нее был выбор между двумя возможностями, возможностью откровенно говорить о браке и муже и таким образом, быть может, найти путь к улучшению или даже избавлению от своих симптомов, и возможностью и далее не затрагивать эти темы и сохранять в силе психически обусловленные симптомы, она после короткого размышления объявила, что тогда она в любом случае выбрала бы вторую альтернативу

После этого терапевт выразила мнение, что при таких предпосылках дальнейшее проведение психоаналитической терапии не имеет никакого смысла и что следует подумать, не лучше ли в таком случае закончить лечение. На следующем терапевтическом сеансе у обоих партнеров по терапевтической кооперации возникла одна и та же мысль, а именно, что муж мог бы включиться в процесс лечения, если бы он был сначала приглашен для разговора с глазу на глаз с терапевтом, и что результатом этого могло бы стать дальнейшее лечение. Так и было сделано, причем внешне супруг был настроен скептически по отношению к психоанализу. Все же в дополнение к продолжавшемуся индивидуальному анализу был проведен курс супружеской терапии. После этого была достигнута договоренность о комбинации индивидуальной терапии и группового лечения, которая в конечном счете привела к весьма удовлетворительным результатам.

Пациенту следует указать на то, что благодаря более основательному психоанализу могут быть достигнуты внутренние изменения, оказывающие соответствующее влияние на психосоциальную и социальную реальность; эти изменения труднопредсказуемы, и поэтому настоятельно рекомендуется принимать важные для жизни решения лишь после того, как они основательно проработаны в ходе лечения. Следует также указать на риск внезапного прекращения лечения, затем на кратковременную или более продолжительную интенсификацию симптомов, а также на чередование симптомов и на появление до сих пор не проявлявшихся симптомов.

К врачебному, а тем самым и к психотерапевтическому поведению, которое соответствует действительным морально-этическим нормам «informed consent», относится также и опирающееся на дифференциальные показания обоснование терапевтом предлагаемых им приемов, отличающихся от других существующих терапевтических методов; при этом не имеет значения, владеет ли ими и может их применить сам терапевт или же для того, чтобы прибегнуть к ним, он должен сделать предложение о подключении к работе коллеги или направить пациента к нему как к более компетентному в данной области специалисту. Для этого терапевту необходимо принять взвешенное решение, о котором он должен информировать пациента; решение относительно обстановки (индивидуальная терапия, групповая терапия, семейная терапия, амбулаторное лечение, лечение в полностью или частично стационарных условиях), решение относительно среды, содействующей терапии (доминирующий в общем и целом язык, применяемый согласно определенным правилам, содействие связанных с языком действий, как это происходит в психодраме, среда телесного переживания, музыки, творческой экспрессии). Решения должны быть приняты также относительно методического направления и связанной с ним теоретической ориентацией на то или иное учение о природе болезни и на тот или иной вид терапии (ориентация на психоанализ, на теорию учения, на системную теорию).

Вторым императивом, которому, согласно Бошану и Чилдрессу, должна следовать врачебная и соответственно терапевтическая деятельность, является требование исключения любого вреда (primum non nocere). Принцип, заключающийся в том, что пациенту следует помогать, а не вредить ему, сформулирован уже в даваемой каждым врачом клятве Гиппократа, причем «помощь» и «ненанесение вреда» первоначально рассматривались как равноправные обязанности врача и лишь позднее был установлен приоритет исключения вреда (Patzig, 1994). Фактически в корпусе Гиппократа невозможно обнаружить непосредственных указаний на приоритет исключения вреда, и, возможно, он основывается на не совсем точном переводе одного пассажа в одном из текстов этого корпуса (Beauchamp and Childress 1983, с. 106). Бошан и Чилдресс склонны различать императивы исключения вреда и оказания помощи, утверждая приоритет «Primum non nocere».

На первый взгляд может показаться, что императив исключения нанесения вреда имеет для психотерапии меньшее значение, чем, например, для оперативных медицинских специальностей, для по необходимости вторгающейся в организм и манипулирующей им медицины со всеми ее рисками, что вмешательство, осуществляющееся посредством языка, о котором, как правило, идет речь в психотерапии, менее опасно для пациента. Так ли это на самом деле? Вред, который может причинить терапевт, возможно, менее бросается в глаза, менее заметен как пациенту, так и терапевту, чем последствия ошибки или неосторожности в соматической медицине. Возможно, вред, наносимый пациенту дефектами медицинского технического оборудования или оперирующим хирургом, ослабившим внимание вследствие переутомления, более очевиден. Однако соответствующие феномены, пусть и намного менее яркие по формам своего проявления, почему их намного легче не замечать, а при случае и отвергать, существуют и в «разговорной» терапии, в психотерапии. Кроме того, при планировании терапевтического процесса, все равно соматического или психотерапевтического рода, следует указать пациенту на то, что даже при самом лучшем лечении ему может быть причинен вред, предвидеть который невозможно.

К наиболее распространенным недостаткам терапевтической техники относится неуважение к определенным границам толерантности пациента, границам индивидуальной терпимости к страху, стыду, вине, близости и дистанции. Такое неуважение может быть результатом конфликта между следующими тенденциями: потребностью - часто нарциссически окрашенной - в достижении быстрого и основательного терапевтического воздействия и требованием уважать внутренние структуры пациента и прежде всего развивающееся у него в процессе терапии как выражение его отношения к миру и самоутверждения сопротивление, являющееся, кроме того, также и важным регулятором в процессе компенсации напряжения. Так, одна пациентка, страдавшая тяжелыми базальными нарушениями, раз за разом прерывала стационарное лечение в авторитетных психосоматических клиниках, потому что связанная с пребыванием в клинике тесная пространственная и межличностная близость с другими людьми была для нее чрезмерной; противостоять этому она могла, только отказавшись от терапии, предписанной ей лечебным планом. Если ее терапевт реагировал на это при помощи критически окрашенных увещеваний и настоятельных требований в каждом случае тщательно соблюдать терапевтические предписания, она пыталась сначала объяснить ему проблему своей нетерпимости к близости других людей. Если она чувствовала, что ее не понимают, она, стремясь защитить себя, спешно покидала клинику. В этом случае следует говорить о некорректном применении техники работы с терпимостью или нетерпимостью к близости других людей; вред, ставший результатом этого применения и состоящий в прекращении лечения и соответствующем разочаровании пациентки в терапии, не был заранее предусмотрен. Кроме того, следует отметить, что в этом случае не были продуманы дифференциальные показания для рамочных условий применения терапии, для соответствующей обстановки. Очевидно, что для этой пациентки стационарная терапия представляла собой слишком высокую нагрузку в том, что касается ее адаптации к близости других людей. Следовало бы обсудить с ней перспективу частично-стационарного (пребывание в клинике в течение одного дня) лечения.

Нередко в силу склонности к переоценке своей компетентности, усиленной наблюдающейся у пациента тенденцией к его идеализации, психотерапевт не использует возможность привлечения к лечению других специалистов, например, не подключает к процессу лечения пациента с депрессивными нарушениями психиатра, использующего в лечении фармацевтические средства; или же терапевт недооценивает значение соматического заболевания, которое подозревается у пациента, и, стремясь защититься от душевной травмы, от зачастую обидной в таких случаях мысли, что он нуждается в коллегиальной помощи, отказывается от необходимой для прояснения дифференциального диагноза консультативной поддержки со стороны кого-нибудь из своих коллег. В этом случае речь идет об объективной необходимости и одновременно о моральном императиве, собственном инструментарии терапевта, который, чтобы избежать вреда, следует содержать в исправном состоянии, например поддерживая на достаточном уровне собственную терпимость к душевным травмам. В этой связи необходимо вспомнить также и о показаниях к смене обстановки, например на основании сильной склонности к самоубийству. Переоценка терапевтом собственной компетентности может сыграть свою роль также и в таких случаях, как и при ответе на вопрос, который в конечном счете решается психиатрическими институтами: в каких условиях, открытых или закрытых, следует осуществлять уход за тем или иным пациентом. Кроме того, здесь необходимо помнить и об опасности для третьих лиц.

Принцип исключения вреда включает в себя также и необходимость постоянно иметь в виду то, как психотерапия может влиять на близких пациента, в особенности на его партнера и детей. В таких ситуациях включение в терапевтический процесс важных референтных персон следовало бы очень тщательно обдумывать, причем не только ввиду угрожающей им опасности, a прежде всего в интересах пациента, которому в таких обстоятельствах также может угрожать опасность.

В этой связи необходимо подумать о том, какое воздействие психотерапия может оказать и на того, кто ее проводит. Хайгл и Ибенталь писали по этому поводу:

«В области инструментальной медицины является само собой разумеющимся, что для того, чтобы избежать нанесения больному какого-либо вреда, инструменты, приборы и аппараты содержатся в надлежащем порядке. Точно так же и в психологической медицине должно быть столь же очевидным то, что для того, чтобы сохранялась и повышалась терапевтическая компетентность психотерапевта, его «психический аппарат» также должен содержаться в полном порядке. Этому служат специальное и дополнительное обучение, особый контроль и надзор, но не часто приходилось слышать или читать о самоанализе как о средстве такого психического ухода» (Heigl und Ibenthal, 1984, с. 87).

В этом смысле интересам пациента и собственным интересам психотерапевта весьма способствовало бы, если бы последний после каждого лечебного сеанса самокритично спрашивал себя, что он мог пропустить, упустил или просто неправильно сделал и как предположительно это повлияет на пациента и на дальнейший ход терапии. В психотерапии, причем именно аналитически ориентированной, осуществлять подобный регулярный критический самоконтроль зачастую нелегко. Многие пациенты склонны идеализировать своего терапевта (в начальной фазе психоанализа это происходит регулярно) и тем самым, возможно, содействовать ослаблению его способности к критическому отношению к самому себе. Кроме того, эти пациенты могут стремиться к некоему «бесконечному анализу» лишь для того чтобы им совсем не нужно было думать об отрыве от диады, которую они воспринимают как идеальную. Как правило, такие пациенты также не особенно стимулируют самокритику терапевта. С тех пор как так называемый контрперенос терапевта стал определяться как его перенос, который охватывает целостность бессознательных реакций аналитика на личность анализируемого и в особенности именно на его перенос (Laplanche und Portalis 1972, с. 164), терапевту необходимо регулярное осмысление этих феноменов и своего рода самоаналитический «уход» за собственными внутренними структурами: выполнение этих условий соответствует долгу терапевта заботиться о пациенте и способствует исключению нанесения ему вреда. Это показано в особенности в том случае, если в связи с лечением какого-нибудь пациента у терапевта появляются такие микросимптомы, как сонливость, головные боли, депрессивное или мрачное настроение и т. д. (Hartkamp und Heigl-Evers, 1995).

Соблюдение сроков лечения после того, как процесс терапии уже начат, также иногда может осуществляться небрежно, что ведет к вредным последствиям для пациента. Терапевт проявляет небрежность, когда не думает о том, что время для пациента всегда означает ограничение: ограничение его ожиданий, возможностей и в конечном счете жизни вообще. Именно при психоаналитически ориентированном терапевтическом процессе существует опасность, что пациент, и не только он, но и терапевт, придают недостаточное значение фактору «исчезающего» времени, поскольку в работающей с временной стимуляцией регрессии терапии всегда доминируют первичные процессы, ослабляющие сознание исчезновения времени, присущее его реалистичному переживанию. Как известно, Фрейд говорил по этому поводу, что в области действия первичного процесса господствует безвременность (Freud, CC XV, с. 80, 1933). Кроме того, естественно существует страх перед разлукой, разлукой и новым началом, которые могут (как для пациента, так и для терапевта) служить мотивацией к тому, чтобы - принося вред пациенту - отрицать реальность фактора времени.

Следует отметить, что и в области, использующей специальные методические приемы вербальной терапии, могут встречаться такие проявления поведения терапевта, которые однозначно вредят пациенту и также должны рассматриваться как ошибки и небрежность. Речь идет о случаях сексуальных злоупотреблений в процессе психотерапии, сообщения о которых постоянно появляются в литературе (Becker-Fischer und Fischer, 1995; Hirsch, 1993; Krutzenbichler, 1993; 1997; Krutzenbichler und Esser; 1991). При этом речь идет об активных попытках обольщения, которые в некоторых случаях могут инициироваться пациентом или пациенткой, на что терапевт, будь то мужчина или женщина, реагирует не так, как ему предписывает используемый им метод, а активно способствуя удовлетворению собственных потребностей и желаний. В каждом таком случае не соблюдаются две основополагающие установки психоаналитической психотерапии, а именно воздержание и нейтральность. Обе эти установки, в особенности воздержание, ориентируются непосредственно на императив исключения нанесения вреда, на nil nocere*, так что и с этой точки зрения удовлетворение импульсивных желаний как пациента, так и терапевта представляет собой ошибку. Кроме того, такое поведение, особенно при наличии патогенетических травматических факторов, может приводить к ретравматизации со всеми соответствующими вредными для пациента последствиями (Becker-Fischer, 1995; Fischer und Fischer-Becker, 1997). Если в процессе терапии у обоих участников возникает сильное и устойчивое эмоциональное влечение друг к другу, связанное с перспективой длительных и прочных отношений, то такую ситуацию следует обсудить, а терапию прекратить, поскольку предпосылок для ее проведения более не существует. Затем, по окончании согласованной фазы некоторого ожидания, бывшие участники терапевтического процесса могут реализовать свои желания.

В соответствии с идущей от Гиппократа традицией врачи в равной степени должны как оказывать своим пациентам помощь, так и пытаться уберечь их от какого-либо вреда; одним из важнейших мотивов биомедицинских исследований является то, что они ведут к улучшению самочувствия большего количества людей, к здоровью во всем обществе (как, например, при прививках желтой лихорадки и коровьей оспы) (Beauchamp and Childress, 1983, с. 149). Согласно имеющимся эпидемиологическим данным по психически обусловленным заболеваниям (см. Schepank, 1987, 1990; Reister et al., 1989), задачей психотерапии также должно стать снижение явно растущего количества больных, страдающих психически обусловленными нарушениями, осуществляемое посредством превентивных мер, ранней диагностики и своевременного лечения.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru