Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

3. Сопротивление как результат несоответствия интеракциональных возможностей клиента и интеракциональных требований к нему. Если в плоскости содержания использование специальных техник, основанных на дифференцированных показаниях, может быть вполне адекватным, то в плоскости отношений именно эти техники могут предъявлять чрезмерные требования к клиенту, что внешне выглядит как сопротивление. Именно при этой форме сопротивления необходим точный анализ интеракционального поведения клиента.

Для общего понимания проблемы «выражающего сопротивление поведения» Каспар и Граве (Caspar und Grawe, 1980) предлагают учитывать интеракции терапевта и клиента в форме так называемого «вертикального поведенческого анализа». Вертикальный поведенческий анализ учитывает индивидуальную биографическую историю научения индивидуума во всех ее важных для терапии аспектах, а не только условия и последствия, находящиеся в очевидной непосредственной связи с симптомами.

Наряду с этими диагностическими приемами авторы предлагают конкретные терапевтические техники для работы с сопротивлением (дифференцированные по формам сопротивления), причем в качестве основного критерия выступает сам клиент со своими индивидуальными особенностями.

Так же как и в психоанализе (см., например, Sandier, Dare und Holder, 1986), в поведенческой терапии существуют дифференцированные предположения об источниках и видах сопротивления и определенные способы обращения с ним, хотя работа с этим феноменом в рамках поведенческой терапии пока еще не имеет длительной традиции.

Психоаналитически ориентированный читатель заметил бы, что использованное здесь понятие сопротивление не полностью совпадает с психоаналитическим.

1.3.2. Бессознательное

Понятие бессознательного в поведенческой терапии эксплицитно не концептуализировано. В связи с этим бессознательные процессы непосредственно не учитываются в терапии, по крайней мере, в этой терминологии, Кроме того, психоаналитический конструкт «бессознательного конфликта» не согласуется с моделью расстройств в поведенческой терапии.

В то же время представляется интересным более точно очертить сформированное в психоанализе понятие бессознательного и обсудить роль «бессознательных» когниций в поведенческой терапии. Согласно Ван Квекельберге (Van Queckelberghe, 1979), понятие «когниций» и его дефиниции имеют отношение к скрытым, реконструируемым процессам и/или структурам, которые, как правило, могут отличаться от эмоциональных и мотивационных данностей. На вопрос, насколько и в какой степени сюда относятся процессы и/или структуры восприятия, отвечают по-разному, в зависимости от направления.

В поведенческой терапии при работе с когнициями обращают внимание, что различные личности имеют различный доступ к протекающим когнитивным процессам. Часто, для того чтобы когниции стали «осознанными», требуется долгий и полный усилий путь. Подобное «осознание» когниций получает большое значение именно в когнитивной терапии, согласно которой считается, что когнитивные процессы носят квази-автоматизированный характер (и поэтому большей частью недоступны для сознания). Они могут становиться осознанными лишь в результате определенных усилий индивидуума.

В любом случае это соответствует понятию «предсознательного» в психоаналитической терминологии. Это понятие охватывает мысли, воспоминания и так далее, которые могут стать осознанными лишь за счет выраженных усилий внимания (Brenner, 1968). Итак, именно концепт бессознательного (с подчеркиванием бессознательных конфликтов в психоанализе) представляет разграничительную черту между психоанализом и поведенческой терапией. Планкерс (Plankers, 1986) даже исходит из того, что эксплицитное формулирование цели в поведенческой терапии в принципе делает невозможным «раскрытие бессознательного». Из этих оснований он высказывается против попыток интеграции поведенческой терапии и психоанализа.

1.3.3. Перенос

Теории поведенческой терапии ничего не говорят о понятии переноса. Перенос не играет никакой роли в используемых в поведенческой терапии моделях расстройств и, соответственно, не возникает необходимости его учитывать в моделях терапии. В то же время более новые направления, такие как «интеракциональная поведенческая терапия» (например, Grawe und Dziewas, 1978). Учитывают феномены переноса как часть отношений между клиентом и терапевтом и как источник сопротивления. Здесь перенос можно понимать как выученный клиентом паттерн отношений, который выявляется благодаря «вертикальному поведенческому анализу» и с которым при необходимости может проводиться терапевтическая работа.

2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии

В поведенческой терапии нет единой модели расстройств для различных психических нарушений (как, например, модель бессознательного конфликта в психоанализе), а есть специфичные (в отношении разных расстройств) теории, которые исходят из различных закономерностей, установленных в разных областях фундаментальной психологической науки (например, в психологии научения, памяти, мотивации, социальной психологии). Общим для всех моделей является то, что они, с одной стороны, ссылаются на эмпирически установленные знания из указанных областей психологической науки, и, с другой стороны, рассматривают поведение (а, следовательно, также и нарушенное поведение) как приобретаемое и изменяемое на любом этапе жизни. Таким образом, они не основываются на модели психологии развития, как психоанализ, который рассматривает определенные формы нарушений как приобретаемые в строго определенные периоды жизни. В то же время и ряд психоаналитических авторов на основе эмпирических исследований указывают на большое значение более поздних, усиливающих структуру моментов в последующей жизненной истории индивидуума (Schultz-Hencke, 1951; Erikson, 1966).

В поведенческой терапии отказываются от классической био-медицинской модели болезни, в рамках которой нарушения поведения понимаются как симптомы лежащего в их основе заболевания, итак, внутренней причины болезни. Вместо этого кладут в основу биопсихосоциальную модель болезни, первоначально предложенную психоаналитиком Георгом Энгелем (Georg Engel, 1977). Здесь обнаруживается близость к современным психодинамически ориентированным представлениям о терапии (например, Schussler, 1995).

Наряду с этими общими представлениями, в поведенческой терапии существует множество неспецифичных (например, Skinner, 1969) и специфичных моделей психических расстройств (например, Beck, Rush, Shaw and Emery, 1981), которые, правда, не являются гомогенными. В подробности этих моделей мы здесь вдаваться не будем (для этого смотри DGVT, 1986). Эти первоначально простые модели становились все более сложными и дифференцированными, причем здесь не последнюю роль сыграло включение в рассмотрение «социального научения». В процессе этого развития обнаружилось сближение психоаналитических и поведенческих концепций (при все еще существенных различиях их понятийных рядов).

Как при понимании психических нарушений, так и при диагностике и терапии поведение в целом рассматривается как непрерывный и взаимозависимый (и тем самым динамический) процесс. Необходимое разложение на отдельные элементы, такие как раздражитель (стимул, S), реакция (R) и последствия (C) здесь служит целям анализа и тем самым понимания общего процесса.

Цель поведенческой диагностики есть исключительно индивидуальное планирование терапии, при этом классификация не стоит на переднем плане. Пожалуй, речь идет о точном описании имеющихся в каждом отдельном случае причин «проблемного поведения». Под причинами здесь понимаются условия, обусловливающие, вызывающие и поддерживающие проблемное поведение. В целом диагностический процесс рассматривается как «проблемный анализ» (см. Caspar, 1996; Bartling, 1992), при котором определяют проблему, анализируют ее причины и осуществляют планирование предстоящих изменений. Вопреки пока еще часто встречающемуся мнению, поведенческая терапия направлена не только на симптом, хотя симптом она также не упускает из поля зрения.

Между тем центральным моментом в диагностическом процессе является функциональный «анализ условий», поиск условий, которые обусловливают и поддерживают проблемное поведение. Однако целью является в основном не объяснение поведения, а запуск изменений. Термин «функциональный» означает, что устанавливаются связи между переменными из разных областей.

Традиционным примером анализа условий является классическая форма поведенческого анализа («горизонтальный поведенческий анализ»), соответствующая поведенческой формуле S-O-R-K-C (Kanfer und Phillips, 1975). При этом обозначают:

Между тем существует множество расширений классического горизонтального (актуальный поперечный срез) поведенческого анализа. Так, увеличивают число возможных переменных, влияющих на поведение, и, кроме того, привлекают целый спектр психологических теоретических форм. Здесь можно назвать, например, медикаменты, стрессоры, нормы, аффекты, самоконцепты, готовность к изменениям и другие теоретические конструкты. В настоящее время также кладут в основу системную модель регуляции человеческого поведения в качестве базисной модели поведенческой терапии (см. Kanfer und Schefft, 1987). При этом с системной точки зрения различают несколько уровней поведения (физиологию, когниции, эмоции, поведение) и предполагают их комплексную интеракцию с взаимной обратной связью. В рамках этой модели при описании и анализе поведения, ситуативных условий и последствий различают три уровня. Альфа-уровень обозначает все извне приходящие влияния или влияния окружающей среды. Бета-уровень охватывает интрапсихические, но не биологические процессы, такие как мысли, чувства, установки, предшествующий опыт. Гамма-уровень охватывает биологическую область, физиологические структуры, генетические и актуальные реакции.

В соответствии с дальнейшим развитием методов поведенческой терапии для всеобъемлющего анализа условий необходимы следующие пять областей.

1. Анализ внешних стрессоров (обстоятельства жизни) и основных соматических условий (предиспозиции, заболевания).

2. Анализ поведения (раздражители, вызывающие и усиливающие поведение, отсутствие альтернативного поведения).

3. Анализ когниций, то есть анализ представлений и мыслей, которые способствуют проблемному поведению (дисфункциональные / алогичные когниции, недостаток когниций преодоления).

4. Анализ мотивации, то есть анализ долгосрочных целей, которые влияют на поведение.

5. Анализ отношений, например, значения и функций жалоб пациента для социального окружения.

3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней

Планирование терапии и определение терапевтических задач осуществляются на основе функционального анализа условий. Из него выводятся различные возможные направления лечения для одного и того же расстройства. Вместе с Шульте (Schulte, 1986) можно прагматически исходить из того, что «в каждом отдельном случае метод принципиально показан тогда», когда «доказана эффективность этого метода (для проблемы)». Это справедливо для множества психических расстройств (таких, например, как тревожные расстройства, аффективные расстройства, соматоформные расстройства; Meyer, Richter, Grawe, Schulenburg und Schulte, 1991; Grawe, 1992; Grawe, Donati und Bernauer, 1994). Автор подчеркивает, что при сходных расстройствах вполне могут быть показаны различные терапевтические методы.

При этом выбор отдельных методов в поведенческой терапии зависит от теоретической ориентации терапевта, от значимости (иерархии) целей и от практической сочетаемости методов друг с другом. Терапевтические цели в поведенческой терапии устанавливаются индивидуально, причем особое значение придают вовлечению самого пациента в определение терапевтических целей (самоопределение целей). Именно при проведении конкретных терапевтических техник не может быть никаких интервенций без эксплицитного формулирования (по меньшей мере, текущих) целей.

4. Терапевтические техники

По лежащим в их основе механизмам научения, техники поведенческой терапии грубо можно разделить на четыре группы. Для каждой группы в качестве примера должна быть приведена, по меньшей мере, одна техника. Техники, описанные в главе 4.4, развились в самостоятельную форму терапии; из-за своей сложности они не могут быть представлены вкратце без фальсифицирующего упрощения. Более полное представление о техниках, описанных в главах 4.1, 4.2 и 4.3, можно получить из следующих работ: Fliegel, Groeger, Kunzel, Schulte und Sorgats, 1994; DGVT, 1986; Reinecker, 1994.

4.1. Стимульный контроль

Эти техники способствуют развитию у пациента стратегий преодоления при взаимодействии с трудными ситуациями, с ситуациями, на практике в основном вызывающими страх (см. Margraf und Schneider, 1989). Задача терапевта состоит в том, чтобы побуждать пациента снова и снова искать те ситуации, которых он ранее избегал из-за страха (например, избегание закрытых пространств при клаустрофобии); это может приводить к угасанию и преодолению страха.

Отдельными техниками являются, например, систематическая десенсибилизация, методы наводнения, экспозиции и тренинг преодоления страха. Их можно различать по тому, обнаруживается ли ситуация (раздражитель) в действительности (in vivo) или в мыслях (in sensu), а также по способу конфронтации с раздражителем.

При систематической десенсибилизации составляется точная иерархия ситуаций, вызывающих страх (иерархия страхов), и пациент шаг за шагом приближается к все более трудным ситуациям. Между отдельными ситуациями пациент должен осуществлять релаксацию. Предварительно выученная способность к расслаблению (прогрессивная мышечная релаксация) рассматривается как антагонистическая для реакции страха и должна ее редуцировать. Систематическая десенсибилизация разработана Вольпе в 50-х годах и представляет собой старейший метод стимульного контроля.

При экспозиции не происходит поступенчатой конфронтации с ситуациями, вызывающими страх. Пациент находится в вызывающей страх ситуации до тех пор пока уровень страха не редуцируется. При этом важно, что подавляют неадекватное поведение избегания (уйти, отвлечься, «отвести взгляд»). За счет этого пациент приобретает опыт, что страх длится не бесконечно и что человек сам обладает способностью преодолевать ситуацию.

При методе наводнения (flooding) терапия начинается с ситуаций, которые вызывают сильный страх. При этом терапия длится в течение нескольких дней подряд по несколько часов в день (массированный тренинг). Существуют научные доказательства того, что на фоне и так достаточно эффективных при тревожных расстройствах методов стимульного контроля, метод наводнения является наиболее эффективным (Fiegenbaum, 1988).

Для долгосрочной эффективности всех методов решающим является то, что пациент сам, шаг за шагом берет на себя проведение терапии.

4.2. Контроль последствий

Техника основывается, прежде всего, на инструментальном обусловливании. За счет аранжировки последствий может быть сформировано (позитивное подкрепление) желаемое поведение (целевое поведение), может быть подавлено (оперантное подавление) нежелательное поведение (проблемное поведение).

Отдельными техниками являются, например, подкрепление контингента реакций, оперантное подавление и жетонная система (token economy). Теоретически выведенные методы наказания на практике, как правило, не имеют никакого значения. Под «жетонами» понимают объекты с определенной обменной стоимостью (например, деньги), которые на языке оперантного обусловливания обозначают как генерализованные позитивные подкрепления. Их используют, чтобы поощрять пациента за те или иные реакции, тем самым облегчая формирование желаемого поведения.

В то же время на практике эти методы часто критикуют (ключевое слово - дрессура) и применяют очень редко. В практической работе большую роль играет включение позитивных подкреплений в программу терапии, а также в программы самоконтроля.

4.3. Моделирующее научение

Эти техники занимают промежуточное место между классическими поведенческими и когнитивными методами. Они играют решающую роль в различных терапевтических программах (например, в ролевой игре или в тренинге уверенности в себе и социальной компетенции).

Тренинг уверенности в себе (тренинг ассертивности) или тренинг социальной компетентности представляют собой комплексную терапевтическую программу, включающую комбинации различных техник. Целью является улучшение социальной интеракции, причем на переднем плане стоят подавление социального страха и формирование конкретных социальных навыков. Теоретически вполне можно подавить социальный страх и сформировать социально компетентное поведение за счет моделирующего научения и оперантного подкрепления. Что касается проведения тренинга, то исходным пунктом тут являются социальные проблемы пациента, на основе которых подбираются подходящие ситуации для ролевой игры и устанавливаются реалистичные терапевтические цели. Пациент наблюдает за моделью, демонстрирующей желаемое поведение. В качестве модели могут выступать либо сам терапевт, либо другие участники группы. Затем в ходе ролевой игры поведение закрепляется (тренировка поведения) и переносится в реальные ситуации. Тренинг уверенности в себе имеет как терапевтический, так и в существенной степени педагогический характер. Особенно большое значение имеет проведение тренинга в группе, причем в настоящее время существуют групповые программы со стандартизованным содержанием (например, «Сказать "Нет"», «Выразить чувства», «Выразить собственные желания»). В тренинге уверенности в себе часто используются следующие практические упражнения: