MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Что нужно учитывать при проведении диагностики перед применением психоаналитического интерактивного метода?

Чтобы разобраться в условиях группы с патологией Эго, имеющейся у отдельного пациента, структурными нарушениями, нужно прежде всего с помощью диагностики, определить преобладающие патологические объектные отношения, так как часть объектных отношений, возникающих на основе доминирующих переживаний, и связанные с этим ограничения накладывают отпечаток на отношения, которые складываются в группе. При патологии преобладающей части объектных отношений изменяется интерактивное поведение в группе. Психотерапевт может это обнаружить, если он с помощью диагностических средств фиксирует уровень имеющихся отношений, уровень очевидных действий, а также обращает внимание на то, как участники группы совместно устанавливают правила и нормы интерактивного поведения, как они оценивают свои межличностные отношения и как они определяют общую ситуацию, имеющуюся в группе.

Эти отдельные усилия по контролю организации Эго являются попыткой разобраться в многообразии возможных приемов интерактивного поведения и, следовательно, сократить «открытость» ситуации, а значит, и связанную с этим непредсказуемость. В то время как участники определяют ситуацию в группе и устанавливают нормы и правила интерактивного поведения, о коммуникативных явлениях скорее можно судить на основании преобладающих патологических объектных отношений и функций Эго, не выполняющихся полностью. Эти усилия, необходимые для адаптации, предпринимаются при вербальном взаимопонимании членов группы. Они направлены на проведение комплексной, герменевтической интерпретации (Heigl-Evers und Heigl, 1973; Heigl-Evers und Schulte-Herbruggen, 1977; Heigl-Evers und Streeck, 1983, 1985; Streeck, 1980). Отдельные члены группы пытаются создавать и устанавливать межличностные взаимоотношения, которые представляют собой либо повторение его патологических внутренних объектных отношений, либо же компенсацию или другую их переработку.

Причем фокус при проведении диагностики направлен (так же как и при осуществлении терапевтического вмешательства при психоаналитической интерактивной групповой психотерапии) главным образом на определение того, какое значение имеют для пациента нерефлекторные процессы «толкования» межличностных отношений в группе, такие, как выработка и внедрение норм. В связи с чем, соответственно, возникает вопрос о том, в каких отношениях находятся эти процессы с ограничениями функций Эго и с образцами отношений части к объекту?

Ситуацию, имеющуюся в группе пациентов с базальными и структурными нарушениями, особенно находящихся в начальной фазе развития болезни, можно охарактеризовать на основе предшествующей стадии формирования отношений. На этой стадии пациенты в промежуточной фазе болезни находятся между бессвязным множеством и группой со структурированными благодаря социально-динамическому распределению функций взаимоотношениями; для этой предшествующей образованию группы стадии (см. R. Schindler, 1957/58; Heigl-Evers, 1986a) типично то, что у участников группы существует взаимное отталкивание: каждый желает осуществлять регуляцию поведения по-своему и устанавливать таким образом власть над другими. Если человек молчит, что бывает в данном случае часто, то отталкивание им других прежде всего выражается мимически, а также с помощью позы и местоположения тела в пространстве. Люди не испытывают чувства общности, у них нет общих обстоятельств, которые могут привести к образованию группы и ее структурированию. Каждый является чужим каждому. Каждый считает другого противником или врагом. Пациенты остаются здесь в группе или, точнее сказать, в групповом пространстве только по той причине, что они, по меньшей мере, надеются, ожидают выздоровления, на основе этого может возникать чувство отнесенности и, следовательно, это лишь простая структура группы, обладающая определенной согласованностью. Это сохраняется, пока тот один, от которого все ожидают спасения, воспринимается как всемогущий; если же это более невозможно, тогда быстро возникает невыносимое чувство зависти и соперничество (см. Heigl-Evers und Ott, 1990).

В такой ситуации, как в групповом процессе в целом, становится трудно регулировать необходимую степень близости и дистанции. Установление близости и дистанции производится при помощи так называемого первичного аффекта (аффекта, регулирующего отношения), который обычно значительно усиливается из-за необходимости совместной социальной жизни (см. Krause, 1990). На выражение этого аффекта, особенно на его мимические проявления, нужно специально обращать внимание; таким образом можно понять, какие силы притяжения и отталкивания действуют в группе. Содержательно при этом речь идет о групповых нормах, то есть о принципах поведения и запретах, накладываемых на поведение; в этих нормах зафиксировано, какое поведение приветствуется в группе, одобряется и какое поведение не одобряется и поэтому как нежелательное отклоняется.

Содержание этих зафиксированных норм в значительной степени определяется внутренней структурой, динамикой психических процессов и результатами социализации аффекта отдельного участника. Групповые нормы выполняют и другую функцию: они не позволяют превышать индивидуальные границы переносимости неудовольствия и тем самым помогают участникам оставаться в группе, с которой они связывают свои терапевтические ожидания. В случае, когда границы переносимости явно нарушаются, тогда происходит когезия, сцепление участников, которое может угрожать дальнейшему существованию группы и таким образом продолжению терапии (см. Heigl-Evers und Heigl 1979f, g; Heigl-Evers, Henneberg-Moench, Odag und Standke, 1986, с. 167; Palmowski, 1992).

8.5. Терапевтическое обращение со структурой и процессом

При преобладании доэдиповых образцов объектных отношений и при одновременно ригидных, архаических, равно как и при неустойчивых нормах регуляции поведения, осложняющих неторопливый постепенный процесс «выторговывания» норм, в который втянуты различные индивидуумы, необходимо ориентироваться на то, что - и это, пожалуй, вначале звучит парадоксально - структуру группы изменить очень сложно, но одновременно с этим, если уж изменения совершаются, то они происходят очень быстро. Импульсивные желания и инстинктивные побуждения, неотложно требующие трансформации или удовлетворения, могут, если они недостаточно нейтрализуются, переполнять структуру группы и, следовательно, приводить к временному или даже долгосрочному нервному срыву. Это может повлечь за собой возникновение неуверенности в себе у членов группы или же импульсивные поступки, например такие, как уход с сеанса, отсутствие на нем и угрожающая другим деятельность.

Следовательно, групповой терапевт, работающий в рамках интерактивной терапии, ставит перед собой задачу стимулировать процессы, влекущие за собой изменения, и одновременно управлять ими. Мы хотим еще раз подчеркнуть, что важнейшей целью интерактивной терапии является перестройка психической структуры, которая испытывает или может испытывать дефицит. Итак, психотерапевт должен принимать во внимание, что структура психотерапевтической группы складывается постепенно и что в ней становится возможным развитие дифференцированных внутренних структур, а также усваивание образцов плодотворных отношений к объекту как к целому. Терапевт может регулировать процессы изменения с помощью норм, которые были установлены в терапевтической группе, причем он должен следить за тем, чтобы слишком быстро не возник вопрос о ригидности этих норм (во всяком случае, до тех пор, пока они служат защитой от прорыва импульсов). Он должен обращать внимание на дефициты, имеющиеся в структуре Эго и Суперэго и приводящие к использованию наблюдаемых образцов взаимодействия, и на то, что его вмешательство может дать толчок к развитию функций. Чтобы управлять процессом изменения, психотерапевт должен активно пытаться понять, каково же действие норм, регулирующих поведение, в том случае, когда в терапевтической группе нарушаются границы переносимости и терпимости. Он должен обращать внимание на деструктивные процессы, призывать членов группы к управлению импульсами и к их нейтрализации и тем самым стимулировать участников к усвоению образцов плодотворных отношений и взаимодействий.

Для осуществления вмешательства при применении психоаналитической интерактивной групповой психотерапии можно избрать один из трех уже названных путей: путь ответов; путь принятия вспомогательных функций Эго и вспомогательных функций Суперэго путь управления аффектами, которое осуществляется как с помощью идентификации, так и с помощью интерпретации контекста. Причем необходимо всегда принимать во внимание следующую терапевтическую цель: помочь отдельному пациенту с помощью групповых процессов освободиться от фиксаций на псевдодиадных отношениях, в результате чего пациент сможет допустить третье лицо на терапевтический сеанс и воспринимать его суждения и, следовательно, будет способен строить отношения как в диаде, так и в триаде.

Чтобы эффективное вмешательство стало возможным, необходимо постоянно учитывать несколько условий, их нужно создавать и, если они имеются, поддерживать. Сюда относится, во-первых, охрана группы, поощрение сил сцепливания, действующих в группе. Также психотерапевт должен помнить о том, что процесс взаимодействия должен протекать непрерывно, что не следует допускать, например, продолжительного молчания, нужно активно стараться прервать его. Терапевт должен добиться того, чтобы сигналы невербальной коммуникации были понятны в разговоре для всех; он должен учитывать границы переносимости разочарования, обиды, унижения, а также интимной близости, и со своей стороны активно пытаться охранять их в том случае, когда они нарушены или могут быть нарушены (см. Heigl-Evers und Heigl, 1979f, g, 1991; Palmowski, 1992; Seidler, 1993). Кроме того, здесь нужно указать, что психотерапевт в течение всего группового процесса должен казаться заинтересованным и способным оказывать влияние, динамичным и умеющим производить впечатление, однако ни в коем случае он не должен казаться способным к деструктивности. Он должен прилагать усилия еще и для того, чтобы следить за участниками и понимать движения, которые совершаются в процессе становления группы, и соответствующие изменения в структуре группы, которые происходят при переходе от псевдодиадных к триадным образцам взаимодействий.

Важно также, чтобы терапевт активно включался в процесс образования групповых норм, которые «выторговываются» участниками, предлагая со своей стороны альтернативные нормы, и стимулировать членов группы к тому, чтобы они принимали их; это можно осуществить тогда, когда терапевт воспринимается как вселяющий надежду и потому идеализируется. Таким образом, благодаря идентификации с терапевтом может происходить переход к интернализации5 таких норм; в дальнейшем же должна произойти смена объекта идентификации.

8.6. Клинические примеры

Для иллюстрации вышеизложенного нам следует привести здесь три примера из психоаналитически-интерактивной групповой практики.

Пример первый На первом примере необходимо продемонстрировать, как протекает процесс «выторговывания» норм, описанный ранее (см. Heigl-Evers und Streeck, 1983, с. 15, 1985, с. 181).

Групповой сеанс начинает господин 3. с замечания, что после последнего сеанса он еще раз обдумал, что такое доверять другим людям. Доверие - говорит господин К. - это готовность спонтанно людьми и без всяких отговорок раскрываться перед другими. Три следующих участника группы присоединились к нему с замечаниями, похожими по содержанию, которые можно свести к следующему: они - по их выражению - также охотно установили бы такие отношения, при которых они могли бы полностью доверяться другим. Эта тема уже неоднократно звучала на прошлом сеансе групповой терапии; кроме того, терапевту было известно из предшествующих групповой терапии диагностических бесед, что большинство пациентов имеют склонность раскрываться перед другими, не задумываясь о последствиях, причем некоторые из них уже пострадали от этого.

Три участника группы молчали, они вербально не участвовали и в прошлом сеансе; терапевт, конечно, заметил, что мимическое комментирование этими участниками происходящего, по-видимому, выражает скорее неодобрение, критику и непринятие суждений. Участники группы, следовательно, «проводили переговоры» о виде и способе, какими они хотят «раскрываться» друг перед другом и вместе, о том, насколько они предполагают доверять друг другу и насколько безоговорочно они позволят узнать друг друга. По-видимому, всегда образуется большинство, которое пытается внедрить в группу норму, согласно которой на терапевтическом сеансе нужно доверять друг другу безоговорочно, что означало бы отсутствие предвзятой оценки и критики другими. Примерно на этом месте терапевт вмешался, сказав:

«После того как я здесь осмотрюсь и представлюсь, я сразу же должен раскрыться беспрекословно, и при этом я ощущаю себя немного некомфортно, так как в этот момент я действительно не знаю, чего я могу ожидать от других».

Терапевт предположил, что доверие, требуемое от большинства в группе, должно быть нормативным требованием; оно должно быть безопасно, доверие предполагает существование у человека отношений к идеальным или идеализированным объектам. Тенденция к идеализации простых объектов на самом деле была обнаружена у нескольких членов группы; групповая норма соответствует, следовательно, как этим образцам отношений частей объекта, так и защитным мерам от идеализации простых объектов, и как будто бы также компенсирует связанное с этим невыполнение функций Эго таких, как восприятие и оценка. Эта норма такова: в этой группе господствует абсолютное доверие; поскольку в группу входят только достойные доверия люди, причин для недоверия нет! Цель терапевта - с помощью выражения собственных неприятных чувств ограничить действие этой нормы и обратить внимание членов группы на то, какие отношения действительно имеются в группе и как они расцениваются членами группы. Для достижения этого терапевт сообщает о собственном ответном чувстве, которое вызвано в данном случае молчанием отдельных членов группы, по их невербальным сигналам терапевт судит о наличии у них тенденции критически оценивать мнения других. Это подтвердилось позже, когда участник группы, который прежде выступал за открытость, обратился к одной из молчащих женщин, так как он, по его словам, очень хотел узнать у нее, что же она, собственно, думает о том - если она, конечно, слышала, - что обсуждалось в группе, и она ответила, что вообще не знала, что эта пустая болтовня, собственно, обязательна в группе.

Ситуация в терапевтической группе является потенциально «открытой», так как единственное правило, введенное психотерапевтом, гласит: в группе можно делать и говорить все, что угодно до тех пор, пока поступки не будут ограничены вербальными отзывами; таким образом, в группе возможно все.

В связи с этой «открытостью» группы ее участники определяют ситуацию и их взаимоотношения, договариваясь вербально и невербально о том, что должно происходить в конкретной ситуации и какие они желают установить отношения друг с другом.

Большая часть членов группы, следовательно, превращает временную регуляцию поведения в норму. Здесь царит абсолютное доверие! В связи с этим встает вопрос, почему же несколько членов группы не выполняют требования откровенности.

Таким образом, можно предположить, что норма «откровенность» согласуется с проницаемостью границ Я - Ты и образцами отношений частей объекта, находящихся в симбиозе, которые, в свою очередь, связаны с невыполнением функции оценки, поскольку в области таких объектных отношений любое недоверие было бы неуместно. Эта норма, заявленная таким образом, со своей стороны приводит в соответствие симбиотическое отношение частей объекта и недостаточное выполнение функции «оценка Я».

Руководствуясь возникшим у него ответным чувством, терапевт предлагает альтернативную норму, он обращает внимание участников на возможность понять ситуацию в группе иначе, чем раньше. При этом он специально указывает на ограниченность функции «оценка Я», которая соответствует преобладающим образцам объектных отношений и предложенной, групповой норме, после этого ему еще раз нужно обратить внимание на то, что участники группы, настроенные критически по отношению к этой норме, используют как раз эту функцию.

Пример второй На этом примере необходимо продемонстрировать работу терапевта с пациентами при нарушении границ переносимости, в данном случае при возникновении невыносимого стыда (см. Heigl-Evers und Heigl, 1991).

Речь идет о группе пациентов с базальными нарушениями, которая демонстрируется в рамках программы по повышению квалификации врачей. В этой группе (в течение трех сеансов) 32-летняя пациентка трижды покидала пространство, где проводился сеанс терапии. Эта пациентка страдала от панического страха испытать позор (стыд), то есть от ощущения своего обесценивания при любом публичном выступлении перед группой. Психотерапевт берется разделить с пациенткой переживания ее судьбы, так как он при этой демонстрации также ощущает на себе критические пристальные взгляды 80 - 100 участников, он боится опозориться, но все же считает, что сможет справляться со случайным позором. В связи с этим приведем небольшую цитату из текста Томаса Элиотта: «You'll see that you'll survive humiliation and that will be an experience of incalculable value»6. Одновременно он размышляет над тем, а не было бы полезно для этой пациентки, если бы она знала, что, покинув опять сеанс, она не сможет вернуться; он думает, что ей нужно помочь пережить это: нельзя убежать от стыда, так как очень вероятно, что он снова возникнет в опасной ситуации. Поэтому, когда она снова в очередной раз сигнализирует, что ей непременно нужно выйти, он говорит ей с заметным сочувствием следующее: «Если Вы не можете иначе, тогда Вы можете спокойно уйти - я знаю такую тенденцию - только, если это как-либо возможно, просим Вас снова войти в наш круг».

До этого момента терапевт при взаимодействии с пациенткой переживал страх за нее и, значит, в конечном счете, за их взаимоотношения, что и побудило его предложить ей выйти из группы, но также потом дать ей возможность вернуться снова.

Это было сказано с сочувствием, а сочувствие возникает зачастую потому, что человек переживает часть участи другого. Из-за этого группового сеанса терапевт решил активно бороться с обесцениванием, которое нужно непременно принимать в расчет при работе с пациентами, имеющими тяжелые нарушения, и избавляться от него при помощи повышения самооценки, чтобы таким образом показать участникам группы, как можно поступать со страхом позора и страхом обесценивания.

Во время перерыва названная пациентка обратилась к руководителю группы вне помещения, где проводился сеанс, с тем, что она не может выступать именно из-за моментального возникновения у нее очень сильного страха. На что терапевт сказал, проявляя явное сочувствие: «Ах, мы попытаемся это сделать вместе. Я верю уже, что это произойдет... Если нет, тогда Вы можете в любом случае еще раз выйти и затем снова войти».

Здесь необходимо подчеркнуть, что на переживание сильного обесценивания в терапевтической группе, которое имеется у ее участника, можно оказывать терапевтическое влияние так, что обесценивание будет ослабляться и станет возможным проявление доверия (вначале очень осторожное), а также осмотрительное установление контактов.

Переживания обесценивания, вызванные чувством стыда, независимо от того, возникают ли они из других переживаний или изначально зарождаются в собственном внутреннем мире, толкают человека на то, чтобы прятаться, чтобы скрыться от других, чтобы избегать других и таким образом создавать дистанцию с ними. Такое дистанцирование, при котором не ощущается принадлежность к общности, чувствуется оторванность от других, может увеличивать переживание обесценивания, а также еще больше усиливать чувство стыда. Здесь в свою очередь терапевт должен обращать внимание на границы переносимости дистанции (чувство отверженности) так же, как и на границы переносимости близости. Чрезмерная же близость означает, что другие имеют возможность тщательно рассмотреть тебя, вследствие этого обесценивание себя может еще больше усилиться; это происходит особенно в тех случаях, когда у человека слишком мала способность к непроизвольной самооценке.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru