MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

На уровне терапевтической практики Граэсснер (Graessner, 1984) видит основную проблему в решении вопроса о том, какие чувства «переносятся» и какие помогают реальной личности. Само собой, после принятия этого непростого решения проблемы не устранились бы, так как необходимая при переносе техника толкования является основным элементом психоанализа, а не разговорной психотерапии. Это противоречит основным принципам разговорной психотерапии, то есть принятию клиента «здесь и теперь как подлинной личности» (с. 89).

Келер-Вайскер (Koeler-Weisker, 1978) перенимает из психоаналитического подхода то, что феномены переноса играют роль в разговорной психотерапии (мягкий позитивный перенос). Однако это не настоящий перенос в аналитическом смысле, «так как о нем можно вести речь, строго говоря, только тогда, когда отношения устанавливаются в инфантильной форме, поддерживаются и расширяются манифестные отношения» (с. 845).

Сходство классического психоанализа и клиент-центрированной разговорной психотерапии относительно концепции переноса Пфейфер (Pfeiffer, 1987b) видит в следующем:

«Оба направления признают, что в терапевтических отношениях встречаются реальные и ирреальные (перенос, проекция) аспекты, и оба стараются упразднить ирреальность и таким образом преодолеть искажение реальности. На самом деле, речь идет прежде всего о различиях в постановке акцентов. В то время как психоанализ концентрирует свои усилия на переносе (как известно, вплоть до целенаправленного провоцирования «невроза переноса»), он склоняется к пренебрежению реальными отношениями. С другой стороны, клиент-центрированная терапия так сильно ориентируется на реальные отношения, что из поля ее зрения легко ускользают ирреальные составляющие» (с. 351).

Повсеместная распространненость переноса не отрицается также и Пфейфером (Pfeiffer, 1987b), который четко выделил четыре точки расхождения (с. 348-349).

Различные взгляды на тему переноса. В то время как в психоанализе в центре внимания стоит перенос и эта проблема активно разрабатывается, в разговорной психотерапии на первый план выходят терапевтические отношения между клиентом и терапевтом. По сравнению с психоанализом в разговорной психотерапии терапевт играет более активную роль и рассматривается как реальная личность.

Влияние приспособления. Классическая обстановка психоанализа является благоприятной для возникновения процессов переноса и регрессивных процессов (а именно, терапия на кушетке, уменьшения числа зрительных контактов), в то время как обстановка разговорной психотерапии (терапия в положении сидя, контакт глазами с терапевтом и также то, что терапевт делится своими мыслями и чувствами с клиентом) не способствует возникновению переноса.

«Влияние методики». Под этим Пфейфер понимает терапевтические техники и формы воздействия (при психоанализе - свободные ассоциации и заострение внимания на ранних периодах жизни). Напротив, в разговорной психотерапии работа сконцентрирована на текущих переживаниях, даже при переработке проблем из прошлого.

«Форма терапевтического отношения». В рамках психоанализа сознательно подчеркивается асимметрия терапевтических отношений; в противоположность этому, в разговорной психотерапии часто предпринимают попытки ликвидировать или отрицать существующую асимметрию. (Примечание авторов: образ терапевтической ситуации в психоанализе с акцентом на асимметрии терапевтического отношения Хофштэттер (Hofstetter, 1957, с. 169) обозначает как «вспышку гения» Фрейда.) В этом сравнении Пфейфер исходит из принципов классического психоанализа. В модифицированных методах глубинной психологии, например «динамической психотерапии» по Дурссену (Duerssen, 1988) или терапии структурных нарушений, в рамках аналитически ориентированных методов приписывается большее значение реальным отношениям, и все же при этом процессам переноса и феноменам сопротивления уделяется большее внимание, чем в разговорной психотерапии (Bechmann, 1988).

1.3.2. Бессознательное

Подчеркивание свободы самоопределения человека в рамках разговорной психотерапии можно с очень большим трудом объединить с пониманием бессознательного психоанализом. В психоаналитическом учении о неврозах центральную роль играет принятие бессознательных процессов, в то время как для теории нарушений разговорной психотерапии эта концепция решающего значения не имеет. Из этого убедительнейшим образом следует также и различная терапевтическая практика. Бессознательные процессы как таковые не отрицаются психотерапевтами, работающими в рамках разговорной психотерапии, однако им не приписывается центрального значения в рамках теорий личности, нарушений и терапевтического процесса. Шпейерер (Speierer, 1987) пишет по этому поводу следующее:

«Разговорная психотерапия не знает понятия "бессознательное". То, что Роджерс подразумевал под выражением "мало осознанное или на грани осознания", - это состояние сознания, которое, пожалуй, соответствует предсознательному в психоаналитической модели. Посему приравнивание бессознательного и того, что находится на грани осознания, невозможно как с позиций разговорной психотерапии, так и с точки зрения психоанализа» (с. 517).

Также Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1983) отмечают, что понятие бессознательного в разговорной психотерапии не концептуализировано...

«в ходе терапии размышление о клиенте не должно перейти эти рамки. Если при этом условии нельзя охватить то, что необходимо понять о клиенте, чтобы иметь возможность эмпатийно реагировать на него, терапевт должен бы задуматься о себе самом. Это, конечно, не означает, что приобретение психоаналитических знаний о человеке следует рассматривать как в какой-либо мере вредящее разговорным психотерапевтам. Здесь лишь имеется в виду, что нехорошо ограничиваться этим знанием, когда следует отвечать себе на вопрос о том, почему я как терапевт не понимаю своего клиента» (Там же, с. 72-73).

Авторы также подчеркивают, что концепции психоаналитической теории не являются необходимыми для разговорной психотерапии, хотя описанные феномены как таковые не отрицаются. Скорее, решающим следует назвать реализацию терапевтических отношений, как она описана в главе 2.

1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты

Понятие сопротивления нечасто встречается в литературе по разговорной психотерапии, так, Роджерс (1942/72) видит в поведении сопротивления указание на ошибку терапевта в подходе к клиенту. В рамках терапевтических отношений терапевт должен создать такой климат, который характеризовался бы ощущением эмпатии и безусловного принятия клиента. Клиент сам определяет тему встречи, цель терапии и темп, в котором он хочет работать, и поэтому сопротивление проявляется в значительно меньшем объеме, чем оно проявлялось раннее в директивных терапиях.

Противостояние рассматривается в рамках клиент-центрированной концепции для понимания значения и функций, которые сопротивление имеет для клиента. Если между клиентом и терапевтом устанавливаются отношения, в которых реализуются три базовые терапевтические переменные - эмпатия, безусловное принятие и конгруэнтность - сопротивление должно стать меньше и клиент сможет открыть для себя восприятия, ранее недоступные вследствие защиты.

Здесь становится ясно, что понятие «сопротивление» в разговорной психотерапии понимается изначально по-другому, чем в психоанализе: как (оправданное) сопротивление против чрезмерно форсированного терапевтического процесса и тем самым против такого образа действий, который на ранней фазе психоанализа проявляется почти всегда!

С точки зрения психоанализа сопротивление является результатом деятельности «Я», бессознательные составляющие которого оказывают противодействие сознательно желаемому прогрессу терапии (Hoffmann und Hochapfel, 1995). В «анализе сопротивления» прорабатывается прежде всего вид сопротивления (даже в меньшей степени чем то, что защищается с помощью сопротивления) как нечто очень характерное для данной личности и как необходимая на более ранних фазах жизни форма преодоления конфликтов. При этом анализ сопротивления - это не самостоятельный метод, а часть более общего психоаналитического процесса. При проявлении сопротивления оно сразу же прорабатывается. Проработка обозначает также прежде всего принятие и понимание сопротивления как осмысленной защиты клиента (Greenson, 1981).

Итак, относительно обхождения с феноменами сопротивления между двумя направлениями терапии обнаруживается полное согласие.

Роджерс (Rogers, 1959/87) тщательно изучал в рамках теории личности и теории нарушений защиту и механизмы защиты. Он исходит из того, что при сильном несоответствии переживаний личности и ставшей ригидной Я-концепции новые восприятия и знания отвергаются, чтобы ничто не угрожало Я-концепции. Защита ведет тем самым к искаженному и селективному восприятию.

В качестве механизмов защиты Роджерс рассматривает две основные формы - отрицание и искажение из которых можно вывести все остальные защитные механизмы (проекция, рационализация и т. д.).

В этом месте становятся ясным различия в понимании защитных процессов в рамках разговорной психотерапии и психоанализа. Рассматриваемые Роджерсом механизмы защиты направлены против «обнаружения» знаний, которые не соединимы с Я-концепцией. К этому могут также относиться стремления, которые с психоаналитической позиции обозначаются как импульсы влечений. Эта модель защиты логично вытекает из представленной выше модели нарушений, существующей в разговорной психотерапии.

Понимание защиты Роджерсом, с одной стороны является очень широким, однако с другой стороны, в сравнении с учением о защите в психоанализе, слабо дифференцировано.

Для исчерпывающего представления роли сопротивления и механизмов защиты в рамках разговорной психотерапии следует указать на обзор Пфейфера (Pfeiffer, 1987a).

2. Методика терапии

Центральным для техники лечения разговорной психотерапии является предложение отношений терапевта, который должен дать клиенту возможность интегрировать в Я-концепцию до сих пор неконгруэнтные (и в связи с этим не поддающиеся согласованию) знания. Терапевтические влияния (то есть техники) должны базироваться на этой принципиальной позиции.

Если различать со ссылкой на подходы коммуникативных теорий (Watzlawik, Beavkin und Jackson, 1982) уровень содержания и уровень отношений, то каждая терапевтическая техника на уровне содержания имеет последствия для уровня отношений. При условии, что определенное отношение разговорной терапии остается неизменным, на уровне содержания стала бы возможной интеграция моделей из других теорий (например, поведенческих техник) (ср. Jacobs, 1983).

2.1. Предложение отношений

Роджерс сформулировал необходимые и достаточные условия для изменения личности с помощью психотерапии (1957). При этом было определено (см. Tausch und Tausch, 1956) предложение отношений с учетом трех терапевтических переменных. О рассмотренных Роджерсом необходимых и достаточных условиях Бирманн-Ратьен и его коллеги пишут следующее:

«Эти предпосылки содержат необходимые и достаточные условия для конструктивных изменений личности с помощью психотерапии. Вместе с тем предложение отношений, сделанное психотерапевтом, работающим в рамках разговорной психотерапии, характеризуется тремя особенностями: эмпатией, безусловным принятием и согласованностью (конгруэнтностью)» (с. 9).

Реализация этого предложения отношений должна быть достаточной и необходимой для успеха каждой терапии. Значение этих переменных было доказано и многочисленных эмпирических исследованиях (см. Levant und Shilien, 1984; Tausch und Tausch, 1979; Truax und Charknuff, 1967). В рамках обучения тренируется реализация терапевтических переменных и посредством стандартизованных шкал оценивается и контролируется их осуществление. Бирманн-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают функциональную взаимосвязь условий, связанных со специфическим предложением отношений терапевта клиенту в разговорной психотерапии. Авторы подчеркивают, что речь идет не о реализации отдельных переменных и тем самым о «технике беседы», а об установлении терапевтических отношений, которые могут быть определены через три необходимые и достаточные переменные «эмпатия, самоконгруэнтность и безусловное принятие».

2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)

Термином «эмпатия» следует описывать решающую активность терапевта, то самое представление себя во внутреннем пространстве отношений клиента, при котором, с одной стороны, производится четкое ограничение от идентификации с клиентом, а с другой стороны, от общей гуманистической позиции. Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают, что эмпатия подразумевает больше чем «вербализацию личностно-эмоционального содержания переживаний» и тем самым общие отношения и позицию. Одно только определенное «поведение» во время беседы, которое часто обозначается как «отражение», не гарантирует эмпатийного понимания.

2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)

Эта терапевтическая переменная подразумевает «не зависимое от условий принятие и оценивание» клиента терапевтом, однако под ней не следует понимать некритическое принятие нежелательных способов поведения клиента. Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) описывают эту переменную следующим образом:

«Безусловное оценивание - это не долгосрочная позиция терапевта. Если терапевтические отношения складываются таким образом, что терапевту приходится осуществлять оценивание в течение более длительного времени в отношении своего клиента, это означает, что клиент перенимает именно такое отношение к себе, которое ему предложил терапевт, то есть он интересуется тем, что в нем самом рассматривается как в личности, имеющей ценность. Принятие ничего не значит без понимания. Безусловное оценивание терапевтом клиента зависит от того, что и как клиент о себе говорит» (с. 26).

2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)

Самоконгруэнтность означает, что пациент не играет роль пациента, то есть, например, не пытается выразить эмпатию, если он ее не чувствует. Роджерс (1062) говорит по этому поводу следующее:

«В первую очередь я допускаю, что терапевт способствует личностному росту тогда, когда он является тем, кто он есть, без обозначения границ или масок, когда он отдает себе отчет в чувствах и впечатлениях, которые в настоящий момент на него влияют. Для описания этих условий мы использовали понятие конгруэнтности. Под этим мы имеем в виду, что возникающие у терапевта чувства предоставляют ему возможность осознанного отстранения от того, что он способен их переживать и что он способен ими делиться, когда это необходимо.

Это означает, что он является сам собой, не отрицает себя. Никто не достигает этого состояния полностью. Все-таки чем больше терапевт может принять из того, что он воспринимает, когда прислушивается к себе, и чем полнее он может переживать свои чувства в их сложности без страха, тем больше мера его конгруэнтности» (Rogers, 1962, цит. по Bierman-Ratjen et al., 1995, с. 26-27).

Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) обозначают терапевтические отношения в рамках разговорной психотерапии и значение трех основных переменных следующим образом:

«Вчувствование, принятие и согласованность в терапевтических отношениях следует определять не только как проявления гуманистичности, но и как особенности манеры работы терапевта. Эмпатия, которая сопровождается переживанием безусловного положительного отношения к клиенту, возможна только на основе конгруэнтности. Она не имеет никакого другого воздействия, кроме описанного изменения отношения клиента к себе самому. Тем самым не исключаются другие возможные терапевтические цели, которые в основном составляют и содержание ожиданий клиента в отношении результатов терапии и часто являются критерием успешности терапии» (с. 33).

2.1.4. Дополнительные переменные

Наряду с этими основными переменными Роджерсом, Труа и Чаркнуффом (ср. также Bommert, 1979) были определены следующие терапевтические переменные (дополнительные переменные), на которых, однако, здесь мы не можем останавливаться подробно:

• конкретность и специфичность выражения; • непосредственность в межличностных отношениях; • самораскрытие терапевта; • конфронтация клиента с/противоречиями в своем поведении.

2.1.5. Сравнение предложения отношений в разговорной и в аналитической психотерапии

Для сравнения предложения отношений психоанализа и разговорной психотерапии Шолль-Швингхаммер и Якобе (Schoell-Schwinghammer und Jacobs, 1987) исследовали предложенные Роджерсом основные терапевтические переменные - эмпатию, конгруэнтность и принятие - в разговорной психотерапии и психоанализе. Они охватили 26 выборок из терапевтических сеансов обоих направлений и оценили реализацию определенных выше основных переменных с помощью независимых экспертов. (Использовались записи терапевтических сеансов из «Ulmer Textbank» для психоаналитической психотерапии и из психологического института университета в Геттингене для разговорной психотерапии.) Авторы приходят к выводу о том, что в обоих терапевтических направлениях три постулированные Роджерсом основные переменные терапевтического поведения реализуются в равном объеме, и интерпретируют его следующим образом:

«Так как обе формы терапии соответствуют этим критериям в одинаково высокой мере, они представляют собой не противоположное, а как раз напротив, сходное. Этот результат, конечно, может и не быть столь обескураживающим, если принять во внимание выдвинутые самим Роджерсом положения о том. что при рассмотрении основных терапевтических переменных речь идет о распространенных повсеместно особенностях поведения, которые являются предпосылками для любого конструктивного процесса изменения, в том числе и в психотерапии. В то время как на явном уровне терапевтической практики можно говорить о существующих соответствиях, в отношении теоретических построений моделей проявляются отчетливые различия» (с. 515-516).

Келер-Вайскер (Koehler-Weisker, 1978) сравнивает разговорную психотерапию с представленным им как «канон технических правил» психоанализом и приходит к заключению, «что разговорная психотерапия развила из одного сегмента психоаналитической техники самостоятельную технику, которая, очевидно, также оказывает терапевтическое влияние» (с. 845-846). Автор утверждает, что разговорная психотерапия охватывает только «предпосылки аналитического процесса» (с. 844), после чего может начаться собственно аналитическая работа.

– 432 – В противоположность этому Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают:

«Центральная тема клиент-центрированного подхода это саморазвитие. Концепции разговорной психотерапии - изначально концепции процесса, в котором совершается это саморазвитие, и условия этого процесса. Из этих концепций можно вывести и положения теории личности и теории развития, гласящие, что стагнация саморазвития, как правило, имеет свои причины также и в детском опыте. Стагнация преодолевается в эффективных терапевтических отношениях, следствием которых является все возрастающая открытость для знаний, возрастающая возможность символизировать их значение. Это также означает, что знания осознаются и человек получает возможность переживать их как относящиеся к собственной личности; он может освободить их от жестких конструкций, которые всегда коренятся в прошлом, объяснить их и привнести их в образ отношений с другими людьми и с самим собой» (с. 41).

«Следовательно, попросту неправильно исходить их того, что главная цель психоанализа - исследование бессознательного - играет подчиненную роль в клиент-центрированном подходе. Саморазвитие в психотерапевтическом процессе обозначено в концепции клиент-центрированной психотерапии как независимый от определенных условий процесс, который предполагает изменения концепции жизни. Содержание изменений Я-концепции состоит в интеграции знаний, которые до этого момента не могли быть осознаны, в Я-концепцию, и эта интеграция является, в свою очередь, предпосылкой успешности процесса саморазвития» (с. 42).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru