| MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
| ☺ | |||||
|
|
☺ | ||||
| ☺ | |||||
| ☺ | |||||
Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
«Разговорная психотерапия - это системная селективная и планомерная форма вербальной и невербальной коммуникации и социального взаимодействия между двумя или несколькими людьми: терапевтом (терапевтами) и клиентом (клиентами). Ее цель заключается в уменьшении испытываемых клиентом психических нарушений, которые являются следствием новой ориентации клиента в переживаниях и поведении, возникающей в результате дифференцированного само- и мировосприятия; разговорная психотерапия основана на принципах научной психологии, в особенности психологии научения и социальной психологии» (там же, с. 11).
Для обстоятельного представления разговорной психотерапии сделаем ссылку на следующие учебники и оригинальные работы Роджерса, на которые частично опирается и наша работа: Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995; Bommert, 1979/1987; Finke, 1994a; Howe und Minsel, 1984; Rogers, 1942/72, 1951/73, 1961/73, 1962, 1978, 1983; Sachse, 1992; Speierer, 1994; Tausch, 1975; Tausch und Tausch, 1979.
Клиент-центрированная разговорная терапия неразделимо связана с именем и личностью своего основателя Карла Р. Роджерса (1902-1987), и рассматривать ее стоит прежде всего в контексте жизни этого человека.
Во время работы в колледже Роджерс занимался консультированием по проблемам воспитания и выступал с критикой психоанализа 3. Фрейда и позже поведенческой терапии. Впоследствии он 12 лет проработал клиническим психологом в команде, состоявшей из специалистов разных профессий, занимаясь делинквентными и находящимися в сложной семейной ситуации детьми и юношами. Одним из основных его наблюдений этого времени было то, что директивное и авторитарное поведение дает только поверхностный и кратковременный эффект, а клиенты раньше понимают свои проблемы, равно как и пути их решения, когда терапевты создают для них благоприятные условия. Роджерс укрепился в этом мнении после знакомства с психологом и психоаналитиком Отто Ранком (1884-1939). Ранк более 20 лет был одним из ближайших коллег Фрейда, но постепенно начал все дальше отходить от его теоретических положений, в особенности от модели инстанции, и ставил на первый план значение «Эго» как «носителя творческой воли» (Pfeiffer, 1980, с. 95). Поэтому Ранка можно рассматривать как предшественника сегодняшней «эго-психологии». В центр терапевтических усилий он ставил актуальные переживания пациента и замещал толкование и осознание бессознательного осознанием того или иного переживания, причем понимал это как шаг, который пациент делает самостоятельно. Роджерс перенял эти идеи и сделал их основными положениями разговорной терапии.
То, что Роджерс разработал свой собственный подход в области психологии, стало ясно уже в 1942 году, после опубликования им книги «Консультирование и психотерапия». В разработке Роджерсом этого терапевтического направления можно выделить три фазы. Первая фаза (приблизительно с 1940 года) может быть обозначена как «недирективная психотерапия» (Rogers, 1942/72). Здесь подчеркивается ненаправляющий и разрешающий образ действий терапевта и создание свободной от страха атмосферы.
Во второй фазе (приблизительно с 1950 года) на первый план выступает «клиент-центрирование» (Rogers, 1951/73), тем самым подчеркивается значение вчувствования терапевта в мир чувств и переживаний клиента. К этому времени Роджерс разрабатывает также свою теорию личности.
Третья фаза начинается с появлением книги «Необходимые и достаточные условия терапевтических изменений личности» (Rogers, 1957). Здесь автор прежде всего подчеркивает важность терапевтического поведения в рамках разговорной терапии, которое далее систематизировалось и операционализировалось. Также систематически анализировался терапевтический процесс; Харт и Томлинсон (Hart and Tomlinson, 1970) впоследствии разработали для этого шкалу процесса и осуществили ряд эмпирических исследований.
В дальнейшем концептуальном развитии разговорной психотерапии большое значение придается актуальным переживаниям, для этого Гендлин (Gendlin, 1970, 1974) разработал свою собственную теорию личностных изменений.
Клиент-центрированная разговорная терапия была введена в Германии в 1956 году Р. Таушем; теперь она принадлежит к наиболее полно разработанным психотерапевтическим методам. «Общество научной разговорной психотерапии» (GwG), включающее около 7500 активных членов (из них 350 врачей и 4500 дипломированных психологов), является самым большим психотерапевтическим объединением в ФРГ. Кроме того, существует «Врачебное общество разговорной психотерапии» (AGG), объединяющее около 600 врачей, занимающихся разговорной психотерапией.
Клиент-центрированный подход находит свое применение не только в рамках психотерапии в узком смысле, но и в других сферах. Здесь следует назвать профилактику и медицинское сопровождение после выздоровления, консультирование, заботу о душевном здоровье и социальную работу, а также педагогику, пенитенциарную систему и экономику (сопровождение персонала). В последние годы перед своей смертью Роджерс, так же как и Тауш в Германии, расширил рамки клиент-центрированного подхода до «центрированных наличности форм жизни».
Теоретическая концепция клиент-центрированной разговорной психотерапии Роджерса охватывает следующий ряд теорий:
• теория терапии и изменений личности; • теория личности; • теория полноценно функционирующей личности; • теория межличностных отношений; • теории практической работы.
Первоначальная модель нарушений и неврозов ориентирована не на нозологию или диагноз (в отличие от соответствующей психоаналитической модели), а на концепцию неконгруэнтности (несогласованности). Таким образом, теоретический акцент в рамках разговорной психотерапии делается в первую очередь на тщательно проверенной и эмпирически хорошо обоснованной теории терапевтического процесса и терапевтического отношения. Однако в 80-х годах началась теоретическая разработка специфического для нарушений учения о болезнях на основании концепции несогласованности внутри разговорной психотерапии (см. ниже, ср. также Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995).
Многие понятия в рамках теорий разговорной терапии могут быть лучше поняты во взаимосвязи, и здесь полезным может оказаться чтение оригинальной литературы; особенно следует отметить перевод опубликованной Роджерсом (1959/87) статьи «Теория терапии, личность и межличностные отношения, как они разработаны в клиент-центрированном подходе».
Ниже мы должны коротко остановиться на «теории терапии и изменений личности» и на модели нарушений, предложенных Роджерсом.
По мнению Роджерса, восприятие, мышление, чувства, переживания и поведение человека существенно определяются его Я-концепцией, a Я-концепция понимается как конденсат, сгусток всех субъективных знаний о самом себе. Неблагоприятный опыт может привести к тому, что новые знания не будут интегрированы в ставшую ригидной Я-концепцию, а посему вступят в противоречие с ней - человек просто перестает доверять своим собственным ощущениям и знаниям. Противоречия между переживаемым и Я-концепцией вызывают страхи, чувство вины, самообесценивание, равно как и отрицание и искажение этого нового знания. Разговорная терапия должна дать клиенту возможность реорганизовать свою Я-концепцию таким образом, чтобы восприятия и чувства, которые до сих пор не могли быть актуализированы, реинтегрировались в единую структуру. Это достигается с помощью сочувствующей, уважительной и искренней атмосферы. При этом в качестве теоретической аксиомы принимается тенденция к самоактуализации. Она может быть описана как стремление организма к большей дифференцированности, независимости и ответственности перед собой.
Итак, в разговорной психотерапии господствует оптимистический и позитивный образ человека с акцентом на его способность к развитию при благоприятных внешних условиях (которые могут быть созданы в ходе терапии).
Психоаналитическая теория личности не отрицает эту основополагающую способность человека к развитию. Она подчеркивает важность потребности в повторении, в силу которой люди «снова и снова вызывают одни и те же жизненные кризисы и стечения обстоятельств» (Duhrssen, 1972, с. 34) в смысле «Ты не спасешься бегством».
Первоначально Роджерс считал постановку диагноза в рамках разговорной психотерапии ненужной и даже вредной для терапевтического процесса, поскольку таким путем могло было быть потеряно непредвзятое отношение к клиенту. На этом основании он разрабатывал теорию нарушений и неврозов, не ориентированную на диагнозы и нозологию. Центральное положение его теории нарушений - воспринятая клиентом неконгруэнтность между Я-концепцией и переживаниями/поведением. Это положение Роджерса о роли диагностики в рамках разговорной психотерапии современные терапевты уже не разделяют. Так, Боммерт (Bommert, 1980) подчеркивает, что осознанная ответственная работа невозможна без диагностики. Также Тауш уже в 1975 году высказывает мнение, что диагностика обеспечивает более полное и глубокое понимание клиента. Сейчас эта точка зрения общепринята, а посему в курс обучения разговорной психотерапии включено ознакомление со схемой постановки диагноза и психоаналитическими и бихевиоральными моделями неврозов.
Неконгруэнтность также может быть понята как «проявление застоя в саморазвитии и тем самым как нарушение переработки переживаемых событий» Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995, с. 98). В рамках разработанной в дальнейшем теории нарушений внутри клиент-центрированного подхода для различных психических нарушений были описаны типичные застои развития Я-концепции и, соответственно, типичные проявления неконгруэнтности. В связи с этим следует упомянуть следующие работы: Speierer, 1994; Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 19951; Biermann-Ratjen, 1993a, b; Finke und Teusch, 1992). Для полноценного представления следует назвать теорию нарушений пограничных пациентов (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995), в которой авторам удалось соединить психоаналитические концепции и положения (особенно Rohde-Dachser, 1994) с ключевыми принципами клиент-центрированного подхода.
Бирманн-Ратьен (Biermann-Ratjen, 1993a, b) особенно подчеркивает необходимость создания клиент-центрированной теории развития личности и делает акцент на значение процесса идентификации для развития самости.
Шкала способов переработки знаний Сахсе и Мауса (Sachse und Maus, 1991) делает возможным моментальный диагноз дисфункциональной схемы личности в рамках «ориентированной на цель разговорной психотерапии» (Sachse, 1992). Эта шкала, клиническая и эмпирическая валидность которой может считаться доказанной, позволяет проводить диагностику и целеполагание для достижения нормального функционирования схемы переработки знаний.
Чеулин и Глосснер (Tscheulin und Glossner, 1993), а также Чеулин (Tscheulin, 1995) занимались интеграцией структурного анализа социальных отношений (SASB), который был разработан Лаурой Бенджамин. Этот метод служит для диагностики интрапсихической и интерперсональной неконгруэнтности, которая является важной составной частью концепции разговорной психотерапии. Его использование дает возможность планировать по принципу комплементарности дифференциальные терапевтические предложения. Для ознакомления с SASB-методом в целом следует обратиться к работам Бенджамин (Benjamin, 1982), чтобы узнать о принципах его применения в разговорной психотерапии, стоит изучить работу Чеулина (Tscheulin, 1995).
Разработанный Шпейерером анализ неконгруэнтности (Speierer, 1994, 1996) позволяет классифицировать высказывания пациента соответственно концепции неконгруэнтности на нозологические («какова субъективная теория нарушений пациента и в какой степени его страдания или проблема могут быть поняты в рамках теории неконгруэнтности»), этиологические («какие источники неконгруэнтности могут быть распознаны и в каких отношениях значимости они находятся друг с другом») и феноменологические («какие симптоматические особенности отличают индивидуальную динамику неконгруэнтности»). Вместе с тем могут быть диагностированы как индивидуальные условия возникновения неконгруэнтности, так и ее динамика. В этом случае станет возможной модификация метода соответственно индивидуальной динамике неконгруэнтности. Первые данные по клинической валидности этого подхода были предъявлены Шпейерером (Speierer, 1994, 1996).
Боммерт (Bommert, 1979) столь коротко и емко описал «Теортерапии» Роджерса (ср. 1959/87), что его высказывания должны быть переданы дословно:
«Роджерс исходит из того, что у индивидуума, который в данный момент времени еще не обращается за терапевтической помощью, есть организованная структура восприятия самого себя и самости в отношении к миру. Хотя эта структура в некоторых своих местах подвижна, в целом она стабильна и доступна сознанию. Эта структура самости рассматривается как система гипотез того, как можно преодолевать жизненные трудности, причем эти гипотезы могут быть неточными и неправильными относительно объективного состояния реальности. До тех пор пока противоречивость не будет воспринята, самость может оцениваться позитивно и согласованно, поведение соответствует гипотезам и концепциям структуры самости, и объем осознаваемого напряжения остается минимальным.
Если индивидуум воспринимает противоречия вследствие столкновения своих потребностей с реальной ситуацией или организация структуры самости перестает быть эффективной, то терапия становится значимой для индивидуума. Восприятия знаний, которые находятся в противоречии с существующей структурой самости, являются угрожающими и поэтому будут искажаться, отрицаться или ошибочно символизироваться.
В разговорной психотерапии такому индивидууму обеспечивается атмосфера расслабления, эмпатии и принятия, в которой через отношения с психотерапевтом снова и снова делается доступным знание о свободном от опасений существовании, которое является для индивидуума совершенно новым. Жесткий, строго ограниченный образ организации самости размягчается и сменяется подвижной нечеткой структурой. Индивидуум, который в этой ситуационной данности - которая в значительной мере может быть организована психотерапевтом и находиться под его влиянием - начинает изучать поле своего восприятия, получает новые знания, противоречащие прежней картине самого себя и угрожающие ей. Поэтому индивидуум на определенное время (в промежуточной фазе) возвращается к предыдущему менее угрожающему "образу", но затем - благодаря принятию и эмпатии в терапевтическом взаимодействии - медленно, шаг за шагом интегрирует противоречивые знания в новый измененный "образ".
Эта новая конфигурация самости содержит восприятия, которые до сих пор отрицались, а также точное символизирование более обширного спектра знаний.
После фазы, когда отсутствует жесткая концепция самости, следует фаза "реорганизации", которая в значительной мере становится возможной за счет того, что психотерапевт точно согласовывает восприятия самости, до этого момента отрицаемые клиентом, и может их недирективно направлять.
Через символизирование и точное определение приобретенного и расширенного фона знаний структура самости становится прочнее: она становится надежным основанием для поведения, позитивное самосознание и установки уходят на задний план и индивидуум рассматривает меньшее количество знаний как угрожающее, так как новая самость существенно лучше согласуется с единством знаний. Движущую силу этого единого развития Роджерс видит в основополагающей тенденции индивидуума к сохранению и дальнейшему развитию организма и самости (с. 25-26).
Для объяснения протекающих внутри клиент-центрированной терапии процессов существуют наряду с теорией о Я-концепции Роджерса и более современные теоретические положения. Якобе уже в 1983 году представил эти подходы; речь идет об учебно-теоретической (Martin, 1976), информацирнно-теоретической (Wexler, 1984), феноменологической (Gendlin, 1970), деятельностно-теоретической (Bense, 1981) и коммуникативно-теоретической (Watzlawik, Beavin and Jackson, 1982) моделях. Якобе (Jacobs, 1983), однако, подчеркивает особенное значение сформулированной теории терапевтического отношения, как она была представлена уже Роджерсом (1959/87) и позже (Biermann-Ratjen et al., 1995; Binder and Binder, 1982, 1991).
C начала 90-х годов начинает формироваться новая теоретическая ориентация, а также происходит дальнейшее развитие существующей теоретической модели внутри разговорной психотерапии; к сожалению, здесь мы не можем подробно остановиться на их специфике. Как уже ранее упоминалось, Роджерс продолжал разработку модели нарушений в разговорной психотерапии, и в особенности модели неконгруэнтности. Критический обзор определений и понимания понятия неконгруэнтности представляет Хойер (Ноуег, 1996). Финке (Finke, 1994a, b) приводит определение модели неконгруэнтности Роджерса и ясно показывает параллели и различия с психоаналитической моделью конфликта, Шпейерер (Speierer, 1994) разрабатывает в рамках своей дифференциальной модели неконгруэнтности (DIM) специфические и неспецифические для нарушений доли конгруэнтности при различных заболеваниях. Дальнейшую разработку методики лечения представляет собой ориентированная на цель разговорная психотерапия Сахсе (Sachse, 1992, 1995), где в центре внимания стоит ориентированная на цель и на действие позиция терапевта. При этом особенное значение получает разработка и разъяснения (эксплицирование) внутренних границ отношений пациента. Задачей терапевта является требование от пациента процесса прояснения этих границ; такое требование становится возможным вследствие установления с пациентом эмпатийных отношений и осуществляется с помощью специальных предложений воздействия, а также конкретных вмешательств. В рамках своей дифференциальной разговорной психотерапии Чеулин (Tscheulin, 1992, 1995) считает важным более гибкий те рапевтический образ действий, при котором могут быть удовлетворены интеракциональные возможности и потребности пациента с помощью подобающего поведения терапевта; Чеулин выделяет это как одну из целей описанной им терапевтической методики. Свилденс (Swildens, 1991) тщательно исследует протекающие внутри разговорной психотерапии процессы и дифференциальное применение клиент-центрированных принципов при лечении психических заболеваний и представляет свой собственный учебник по этой теме. Яркими представителями «интеракционального» направления в разговорной психотерапии выступают ван Кессель и ван дер Линден (v. Kessel and v. der Linden, 1993). Авторы подчеркивают значение терапевтических отношений и включения для терапевтического процесса; здесь становится ясной содержательная близость с актуальными психоаналитическими позициями.
Бирманн-Ратьен, Экерти Шварц (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995) подчеркивают - именно ввиду многообразия новых теоретических направлений - значение предложения отношений внутри разговорной психотерапии, которое было бы неправильно понимать как «терапевтическую технику». Вместе с тем авторы фокусируют внимание на основной части целей разговорной психотерапии.
В этой части мы должны коснуться того, какую роль играют психоаналитические концепции в рамках разговорной психотерапии.
В общем Роджерс не отрицал, что перенос имеет место в терапевтическом процессе. По мнению многих терапевтов, работающих в рамках разговорной психотерапии, сильное подчеркивание отношений переноса внутри психоанализа (по меньшей мере, ортодоксального) не противоречит реальному человеческому аспекту терапии (см. Rogers, 1965). Мидор и Роджерс (Meador and Rogers, 1973) также рассматривают продолжительное протекание переноса, проявления которого имеют место не только в начале терапии, в рамках разговорной психотерапии как неправильное развитие терапевтического процесса.
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
|