Золотарева М. М. - Глазные болезни

В процесс обследования входят анализ крови, мочи, кала, рентгенологическое исследование, измерение артериального давления и т. д. В необходимых случаях надо привлекать для консультации врачей других специальностей.

Исследования глаз и окружающих частей нужно проводить по определенному плану и в анатомической последовательности для того, чтобы не пропустить отдельных симптомов, выявление которых необходимо для диагностирования заболевания. При этом необходимо исследовать оба глаза, начав со здорового.

Методы исследования век, соединительной оболочки, роговицы, радужной оболочки

Начинают исследование больного с осмотра век, при котором устанавливают состояние кожи и краев век, их положение (заворот, выворот), рост ресниц, ширину глазной щели, наличие светобоязни, слезотечения, спазма.

Осмотр соединительной оболочки возможен только при вывернутых веках. Нижнее веко выворачивается легко: для этого следует оттянуть его книзу и слегка прижать к костному краю орбиты; больной должен смотреть кверху (рис. 39,1). При этом становится видна слизистая оболочка нижнего века и переходная складка.

Рис. 39. Осмотр соединительной оболочки.

/ — выворачивание нижнего века; 2 — выворачивание верхнего века (1-Я акт); 3 — выворачивание верхнего века (2 и акт1; 4— выворачивание века для осмотра верхней переходной складки. 5 — выворачивание верхнего века с помощью векоподьемника для осмотра переходной складки.

Для осмотра слизистой оболочки верхнего века больной должен смотреть книзу. Исследующий кладет на лоб больного ладонь левой руки и большим пальцем ее оттягивает верхнее веко кверху, а большим и указательными пальцами правой руки захватывают край века и оттягивает его книзу (рис. 39,2). При этом под кожей очерчивается хрящ; у верхнего края его надавливают на веко большим пальцем левой руки или стеклянной палочкой и, как на точке опоры, выворачивают веко (рис. 39,5). После того как веко вывернуто, надо убрать палец руки или палочку, а вывернутое веко прижать к верхнему краю орбиты. Для осмотра верхней переходной складки следует надавить правой рукой на глазное яблоко через нижнее веко и сдвинуть его кверху под верхнее веко. В тех случаях, когда таким путем не удается хорошо вывернуть верхнюю переходную складку, можно воспользоваться векоподъемником, который кладут выпуклым концом на кожу века выше хряща (рис. 39, 4), и, пользуясь им как рычагом, выворачивают веко, оттягивая его на конце инструмента и придерживая ресничный край века пальцем у верхнего края орбиты (рис. 39,5).

Все манипуляции следует производить осторожно, особенно при язвах роговицы, травмах глаза, так как иначе может произойти прободение роговицы. Следует объяснить больному, что при осмотре он должен вести себя спокойно, не двигать головой и смотреть в том направлении, в котором это необходимо для исследования.

При обильном конъюнктивальном отделяемом сначала следует обтереть края век влажным тампоном, затем медленно их раздвинуть, промыть конъюнктиваль-ный мешок дезинфицирующим раствором и лишь после этого вывернуть веки. Это необходимо для того, чтобы гной не попал в глаза исследующего. Целесообразно надевать защитные очки.

Во время осмотра конъюнктивы следует обратить внимание на ее цвет (гиперемия или анемия), толщину, что определяется по четкости сосудистого рисунка и просвечиванию вертикальных мейбомиевых желез хряща через конъюнктиву, наличие фолликулов, рубцов, пленок, отделяемого. При наличии последнего для бакте-риоскопического исследования отделяемое из конъюнк-тивального мешка берут стерильным предметным стек-

При исследовании слезных путей обращают внимание на состояние кожи этой области, на положение слезных точек, устанавливают, пет ли застоя слезы, переполняющей слезный ручеек, или слезотечения, не выделяется ли гной или слизь из слезных точек при надавливании на область слезного мешка, проходимы ли слезные пути. Для определения последнего применяются специальные методы (стр. 111).

Для осмотра переднего отрезка глаза у детей, особенно при спазме век, глазную щель раскрывают веко-подъемниками. При этом медицинская сестра или мать ребенка, посадив больного на колени, обхватывает одной рукой его тело и руки, а другой — голову, крепко прижимая ее к себе. Ноги ребенка фиксируют между коленями (рис. 40), под верхнее веко осторожно вводят ве-коподъемник.

Обычно осмотр глаза производят в темной комнате с помощью бокового или фокального освещения. Для этого слева впереди от больного, на уровне его головы, устанавливают электрическую лампочку, и двояко выпуклой лупой в 20,00 собирают идущие от лампы лучи в фокусе на роговице. При таком освещении становят-

Рис. 41. Исследование боковым или фокальным освещением с использованием одной (а) или двух луп (б).

ся заметными мелкие изменения роговицы, радужной оболочки, переднего отдела хрусталика. Еще легче их увидеть, если при боковом освещении рассматривать глаз через вторую лупу в 13,0 D, поставленную перед глазом на его фокусном расстоянии (рис. 41), или с помощью бинокулярной лупы (рис. 42), которая специальным обручем закрепляется на голове.

Лучшие возможности для осмотра переднего отдела глаза дает щелевая лампа с роговичным микроскопом (рис. 43).

Во время осмотра роговицы обращают внимание на ее величину, форму, прозрачность, блеск и зеркальность. Эти свойства нарушаются при воспалении роговицы, кроме того, в нее могут врастать поверхностные и глубокие сосуды (см. рис. 72). Иногда на ее задней поверхности видны беловатые или коричневые точки — преципитаты — отложение пигмента и экссудата, образующегося при воспалительных заболеваниях сосудистого тракта (см. рис. 82).

Чувствительность роговицы определяется путем прикосновения к ней волоконцем ваты, что в норме сопровождается смыканием век (роговичный рефлекс) и ощущением прикосновения.

Пользуясь фокальным освещением, можно хорошо рассмотреть переднюю камеру и ее содержимое — камерную влагу. В норме она прозрачна, а при заболеваниях глаз может изменяться вследствие присутствия крови (hyphaema) или гноя (hypopion). Отчетливо видна радужная оболочка, в норме имеющая ясный, четкий рисунок. При воспалительных процессах светлая радужка приобретает грязно-зеленый цвет, темная — ржавый; рисунок ее становится расплывчатым, неясным, зрачок принимает неправильную форму вследствие образования спаек с хруста-

Рис. 43. Щелевая лампа.

ликом (задние синехии) или роговицей (передние сине-хии). Если прозрачность хрусталика нарушена, область зрачка становится серой; в случае наличия в стекловидном теле гноя зрачок кажется зеленым.

Одновременно с осмотром радужной оболочки изучают реакцию зрачка на свет, аккомодацию и конвергенцию. Это исследование производят отдельно для каждого глаза. Закрывая один глаз, освещают второй и наблюдают за состоянием его зрачка (прямая реакция); затем, освещая один глаз, наблюдают за реакцией зрачка второго (сочувственная реакция); далее предлагают больному смотреть вдаль, а затем — на близкий предмет (реакция на аккомодацию и конвергенцию). В норме при всех этих исследованиях зрачок быстро суживается.

Исследование с помощью офтальмоскопа (офтальмоскопия)

Остальные отделы глазного яблока (хрусталик, стекловидное тело, глазное дно) видны при исследовании офтальмоскопом — вогнутым зеркалом с небольшим отверстием в центре (рис. 44). Офтальмоскоп был изобретен Гельмгольцем в 1850 г. Исследование с помощью офтальмоскопа является очень ценным методом в диагностике не только глазных, но и многих заболеваний внутренних органов и центральной нервной системы, так как при этом осмотре можно увидеть дно глаза, диск зрительного нерва, сетчатку и ее сосуды, сосудистую оболочку. Тот факт, что зрительный нерв является «частью мозга, выдвинутой на периферию», объясняет, почему на состоянии диска отражаются многие заболевания центральной нервной системы, воспалительные и дегенеративные процессы, опухоли. Сосуды сетчатки являются продолжением мозговых. Они живо реагируют на заболевание организма; особенно часто сосуды изменяются при гипертонической болезни, заболеваниях крови, почек, диабете, инфекционных и многих других болезнях.

Для осмотра оптических сред глазного яблока применяют метод исследования в проходящем свете. Больного усаживают в темной комнате, а лампу устанавливают сзади, слева от него, на уровне его головы. Направив свет в глаз исследуемого офтальмоскопом, можно увидеть красное свечение зрачка, возникающее вследствие отражения лучей света от дна глаза. Если на пути этих лучей встречаются помутнения, на фоне красного зрачка видны пятна, полосы и т. д. Если эти помутнения находятся впереди центра вращения глаза (в роговице или передних отделах хрусталика), то при движении глаза в стороны они перемещаются в сторону движения; при локализации помутнений за центром вращения глазного яблока (задний полюс хрусталика, стекловидное тело) они перемещаются в обратную сторону от движения глаза.

Рис. 44. Офтальмоскоп.

1 — зеркальный; 2 —- электрический.

Для исследования глазного дна — офтальмоскопии — необходимо, осветив глаз при помощи офтальмоскопа, держать перед глазом больного лупу в 13,0 D на ее фокусном расстоянии (7,7 см) от глаза (рис. 45, а). Лучи света, попавшие в глаз, отражаясь от глазного дна, проходят через лупу и собираются впереди нее в фокусе. При этом исследующий видит обратное, увеличенное и действительное изображение глазного дна больного.

Для того чтобы врач увидел у больного диск зрительного нерва (см. рис. 10), который лежит кнутри от заднего полюса глаза, больной должен смотреть на одноименное ухо врача, т. е. при исследовании правого глаза на правое ухо врача. Если больной смотрит прямо в офтальмоскоп, становится видимой область желтого пятна, которая в норме имеет вид горизонтального овала, окаймленного блестящей светлой полоской. Этим же офтальмоскопом, а еще лучше электрическим можно

Рис. 45. Офтальмоскопия зеркальным офтальмоскопом. Лампа стоит позади головы больного слева.

а — обратная; б — прямая.

увидеть глазное дно в еще более увеличенном и прямом виде. Для этого исследующий приближается очень близко к глазу больного и смотрит внутрь глаза через зрачок (рис. 45, б). Это же исследование возможно с помощью щелевой лампы (см. рис. 43) и других сложных приборов.

При осмотре глазного дна обращают внимание на цвет диска и его границы, на состояние ткани и сосудов сетчатой и сосудистой оболочек, наличие в них каких-либо очагов воспалительного или дистрофического характера, новообразования, кровоизлияния и др., которые могут наблюдаться при заболеваниях почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, туберкулезе, сифилисе, токсоплазмозе, диабете и других заболеваниях.

Определение внутриглазного давления

Определение внутриглазного давления, зависящего от притока и оттока крови, образования и оттока внутриглазной жидкости и ее давления на стенки глаза, — очень важный момент исследования органа зрения.

Рис. 46. Пальпаторное исследование внутриглазного давления.

В норме внутриглазное давление — тонус глаза — бывает в пределах от 18 до 25 мм рт. ст., и колебания между показателями обычно более высокого утреннего (7 часов утра) и более низкого вечернего (7 часов вечера) давления не должны превышать 3—5 мм рт. ст. Повышение внутриглазного давления является основным признаком тяжелого заболевания глаз — глаукомы, поэтому состояние внутриглазного давления необходимо для диагностики заболевания, показаний к медикаментозному и хирургическому лечению, оценки его эффективности. Не менее важно распознать и понижение внутриглазного давления, которое сопутствует ряду воспалительных и других процессов в глазу.

Для ориентировочного определения внутриглазного давления часто пользуются пальпаторным методом, основанным на сравнении давления (плотности) в больном и здоровом глазу. Больной закрывает глаз и смотрит книзу, а исследующий приставляет указательные пальцы обеих рук к верхнему веку выше хряща и слегка надавливает на глаз попеременно каждым пальцем (рис. 46). Степень повышения давления обозначается одним (+), двумя ( + + ) или тремя ( + ++) знаками плюс, степень понижения — соответственно знаками минус. Это исследование имеет особенное практическое значение, когда невозможно пользоваться инструментальным методом, например при язвах роговицы, проникающих ранениях, после операции.

Для измерения внутриглазного давления — тонометрии — пользуются специальными приборами — тонометрами. Наиболее точный из них тонометр Маклакова. Он представляет собой металлический цилиндрик весом 10 г, на концах которого имеются две фарфороиые площадки. Перед началом исследования их смазывают краской, приготовленной из колларгола по следующей прописи: collargoli 2 г, Aq. destillatae, glycerin! aa gtt. XXX. Краску хранят в баночке с притертой пробкой.

Рис. 48. Эластотонометр В. П. Филатова и С. Ф. Кальфа (а), эластокривая (б).

Для тонометрии на отдельном лотке помещают краску, 0,25% раствор дикаина, бутылочку со спиртом, деревянные палочки с туго намотанной на них ватой, влажную отжатую стерильную вату. Для измерения давления больного укладывают на спину на кушетку, глаз анестезируют троекратным закапыванием 0,25% раствора дикаина и на роговицу опускают предварительно протертый спиртом, а затем смазанный краской тонометр, свободно передвигающийся в специальной рукоятке. На площадке тонометра остается белый кружок — площадка сплющивания (рис. 47, а), который отпечатывают, приложив тонометр к бумаге, слегка смоченной спиртом. На специальной шкале, находящейся в наборе тонометра, измеряют диаметр светлого кружка (рис. 47), который соответствует определенному давлению, выраженному в миллиметрах ртутного столба: чем меньше светлый кружок, тем давление выше и наоборот. Для точности тонометрии делают по два измерения на каждый глаз, разница между данными которых не должна быть больше I мм рт. ст.

Эластотонометрия (В. П. Филатов и С. Ф. Кальфа) — метод, при котором внутриглазное давление измеряют последовательно четырьмя тонометрами разного веса (5; 7,5; 10 и 15 г) (рис. 48,а). При этом в норме чем больше груз тонометра, тем выше показатель давления. Полученные данные всех тонометров, вычисленные по специальной шкале (рис. 47), где есть показания для всех четырех тонометров, вычерчиваются в виде восходящей кривой (рис. 48, б). Абсолютные цифры показателей и их соотношение дают более точное представление о внутриглазном давлении.

Еще более точный метод — топография производится с помощью измененной тонометрии (А. П. Нестеров), эластотонометрии (С. Ф. Кальфа) на специальном аппарате— тонографе. При этом определяется количественная характеристика продукции и оттока внутриглазной жидкости.

Осмотр глаз производится после изучения состояния функций центрального и периферического зрения (см. главу III), так как они могут изменяться после действия яркого света при офтальмоскопии и боковом освещении, пальпации, выворачивания век и других манипуляций.

Глава VI Основные принципы и методы лечения заболеваний органа зрения

Орган зрения очень часто вовлекается в общие заболевания, поэтому после установления диагноза и причины его необходимо применять средства, воздействующие на основной процесс. Наряду с этим при многих болезнях организма и глаз следует обращать внимание на регулирование питания, режима дня, условий труда и быта, устранение профессиональных вредностей, применять общеукрепляющее лечение. Большое место в лечении глазных больных занимают средства, применяемые непосредственно на глаз.

Общее лечение

Особое значение приобрели сульфаниламиды, антибиотики, витамины, физиотерапия, тканевые препараты, общеукрепляющие средства, а также медикаменты специфического действия.

Применяются внутрь сульфаниламиды и антибиотики, а последние также и внутримышечно. Эти средства выборочно используют в лечении гнойных процессов: острых конъюнктивитов, ячменей, абсцессов и флегмоны век, слезного мешка, гнойных язв роговицы, а также проникающих ранений, воспалительных заболеваний сосудистого тракта, флегмоны, тромбоза вен орбиты и кавернозного синуса и др. Из сульфаниламидов в последнее время применяются сульфадимезин, этазол, сульфапиридазин. Нужно, однако, знать, что, помимо обших токсических явлений, эти препараты могут вызывать симулирующий близорукость спазм аккомодации исчезающий с прекращением приема препарата. Лучший терапевтический эффект иногда наблюдается при одновременном приеме сульфаниламидов и антибиотиков. Для правильного выбора антибиотиков следует делать посев из очага инфекции в глазу с целью определения возбудителя и его чувствительности к различным антибиотикам.

В случаях воспалительных заболеваний глаза, его придатков, зрительно-нервного пути, проникающих травм и др. антибиотики применяют в виде внутримышечных инъекций (пенициллин, стрептомицин) или назначают внутрь (левомицетин, окситетрациклина дигидрат, тетрациклин, мономшшн, олеандомицин, олететрин, эритромицин и др.) в дозах, используемых в медицинской практике, о чем рассказано в соответствующих разделах. Следует иметь в виду индивидуальную непереносимость некоторых антибиотиков, об этом надо спрашивать у больного, а также производить внутрикожную аллергическую пробу, особенно с пенициллином и стрептомицином. При лечении антибиотиками возможны токсические явления (кожная сыпь, диспепсия, тошнота и др.) и местные проявления индивидуальной непереносимости (отек век и слизистой оболочки, зуд, гиперемия кожи и конъюнктивы). В подобных случаях антибиотики следует отменить.

Фтивазид, паск, изониазид, тиоацетазон и др. назначают для приема внутрь при туберкулезных и туберку-лезно-аллергическиА заболеваниях глаз.

Активность антибактериальных препаратов повышается при одновременном применении витаминов, десенсибилизирующих веществ, гемотрансфузий и др.

Витаминотерапия занимает в офтальмологии одно из первых мест, причем обычно назначается сочетание витаминов. Наибольшее применение получили витамины А, В,, В2, С, Е, Р, РР и др.

Витамин А в рыбьем жире, в виде драже и продукты питания, содержащие витамин А, назначают внутрь для лечения блефаритов, рецидивирующих ячменей, гемералопии, пигментной дегенерации сетчатки, атрофии зрительного нерва, скрофулеза, туберкулеза и др. Аевит (витамин А и Е) применяется в виде внутримышечных инъекций при некоторых кератитах и заболеваниях сетчатки.

Витамин В:—тиамин — применяется внутрь в дозе по 0,02 г на прием или вводится внутримышечно в виде 5% раствора по 1 мл через день при заболеваниях зрительионервного аппарата — невритах, атрофии зрительного нерва, пигментной дегенерации сетчатки, глаукоме, оптикохиазмальном арахноидите, а также при кератите, глаукоме и др.

Витамин В2 — рибофлавин — назначают в порошках по 0,005—0,01 г на прием в сочетании с витамином С в дозе 0,05—0,1 г (и больше при показаниях) в лечении рецидивирующих ячменей, хронических блефаритов, экземе век и лица, хронических конъюнктивитах, заболеваниях зрительнонервного аппарата, начальной катаракте, кератитах, язвах роговицы и др.

Витамин С в разовой дозе 0,1—0,3 г, а также в виде свежих фруктов, овощей (помидоры, лук, чеснок, лимон, черная смородина, плоды шиповника, апельсины и др.) показан при кровоизлияниях в сетчатку и стекловидное тело, язвах роговицы, ожогах, инфекционных, токсических и аллергических заболеваниях глаз и его придатков, поражениях зрительнонервного аппарата, начальных стадиях старческой катаракты и др.

Витамин Bi2 вводят внутримышечно в дозе 200— 400 ту при следующих показаниях: анемии, кровоизлияниях в сетчатку и стекловидное тело, заболеваниях зрительного нерва.

Витамин D следует назначать одновременно с хлористым кальцием скрофулезным и туберкулезным больным.

Витамин В6 — для приема внутрь в дозе 0,02 г или в виде внутримышечных инъекций 1 % раствора по 1 мл — применяют для лечения инфекционных заболеваний глаз, поражений зрительнонервного аппарата.