Золотарева М. М. - Глазные болезни

Для исследования переднего отрезка и дна глаза необходима комната, стены которой окрашены темной матовой краской, а окно должно быть закрыто черными шторами. Вместо отдельной комнаты в глазном кабинете можно устроить выкрашенную изнутри матовой черной краской кабину из фанеры или из плотной темной ткани. Наконец, окна светлой комнаты можно завесить раздвижными черными шторами. В темной комнате помещают столик, на котором находятся настольная лампа с матовой электрической лампочкой и офтальмоскоп с двумя лупами. Около столика ставят два стула. Больного усаживают у стола так, чтобы лампа находилась сзади и слева от него; врач сидит против больного.

К началу приема сестра наливает в прокипяченные бутылочки свежие растворы капель, кипятит инструменты, заготовляет перевязочный материал и стерильные шарики из ваты для обтирания краев век при закапывании капель и закладывании мази. Для повязок подготовляет целые бинты или куски бинта длиной 1 м; следует также иметь полоски липкого пластыря длиной 12 см, с помощью которых удобно закреплять повязки на глазу. На столе врача должны быть бланки для рецептов и справок, карточки амбулаторных больных.

Помощник врача (фельдшер или медицинская сестра) должен уметь закапывать капли, закладывать мазь, брать мазки с конъюнктивы для бактериоскопического исследования или посева на питательную среду, извлекать из конъюнктивального мешка и роговицы поверх-

Рис. 36. Столик с медикаментами и материалом в перевязочной глазного отделения. Медицинская сестра закапывает капли больной.

ностные инородные тела, подбирать очки, исследовать внутриглазное давление и т. д. Во время приема по поручению врача он проверяет остроту зрения больных, поле зрения, цветоощущение, Полученные данные врач записывает в амбулаторную карточку.

Глазной кабинет должен иметь различную аппаратуру, инструменты, предметы ухода и медикаменты: щелевую лампу, аппарат Рота с таблицами для определения остроты зрения у взрослых и детей, набор очковых стекол, линейку с миллиметровыми делениями для определения расстояния между зрачками, офтальмоскоп с двумя лупами (13,0 D и 20,0 D), настольную лампу для офтальмоскопии с матовой электрической лампочкой, скиаскопические линейки, эластотонометр, гониоскоп, периметр, бинокулярную лупу, таблицу Рабкина для исследования цветоощущения, иглы и долота для удаления инородных тел из роговицы, векоподъемники Демарра двух размеров, анатомические, хирургические глазные пинцеты, пинцеты для выдавливания трахоматозных зерен, ножницы глазные—изогнутые и прямые, глазные скальпели, иглодержатель, глазные иглы хирургические (изогнутые), зонды конические и зонды Боумена № 1 — 4, шелк для швов, шприцы (2- и 10-граммовый), склянки Штрошейна для глазных капель, глазные пипетки, баночки для мазей, палочки стеклянные глазные для мазей, ундинки, почкообразные эмалированные тазики, биксы малые, стерилизатор электрический. Обязательно должен быть шкафчик с двумя запирающимися отделениями для сильнодействующих медикаментов группы А и Б.

Устройство и оснащение глазного стационара и обязанности среднего медицинского персонала

В глазном отделении обычно имеется несколько палат, перевязочная, операционная с предоперационной, темная комната и подсобные помещения.

Палаты, их устройство и оснащение не отличаются от палат других отделений. В крупных стационарах выделяют отдельные палаты для больных с гнойными заболеваниями глаз и оперированных больных. Кровати для оперированных должны иметь у изголовья специальные подставки, при помощи которых эти больные могут находиться в полусидячем положении.

Перевязочная должна помещаться в большой светлой комнате; против окна ставят стулья, а лучше — зубоврачебные кресла, в которые больных усаживают так, чтобы голова лежала на подушечках подголовника. Рядом или напротив кресла помещают два столика с наборами глазных капель и мазей для инфицированных больных (конъюнктивит, трахома, язвы роговицы) и для «чистых» больных. Кроме того, должен быть отдельный набор бутылочек с ежедневно сменяемыми стерильными медикаментами для перевязок в палатах лежачих оперированных больных. На столах с медикаментами размещаются: 1) бикс со стерильным материалом — бинтами, марлевыми кружками с ватой, которые накладывают на закрытый веками глаз до бинтования; 2) лоток со стерильными влажными шариками для обтирания краев век при закапывании или закладывании мази; 3) лоток, где находятся стерилизованные инструменты: корнцанг, которым материал достают из бикса, веко-подъемники, пинцеты, зонды для слезных путей, иглы для удаления инородных тел из роговицы, стеклянные палочки для закладывания мазей.

У окна ставят стол для внутривенных вливаний, столик с электрической плиткой или электрическим стерилизатором, у стены — кушетку для укладывания больного при исследовании внутриглазного давления, снятии швов и др.

В шкафу для медикаментов есть отдельные запирающиеся отделения для ядовитых (список А) и сильнодействующих (список Б) веществ. В первом отделении стоят растворы атропина, скополамина, пилокарпина, физостигмина, морфина, омнопон, и др., во втором—• новокаин, адреналин, эфир и др. Остальные средства хранятся в общем отделении шкафа.

В перевязочной должна быть переносная электрическая лампа на ручке с длинным шнуром для перевязок и осмотра оперированных больных в перевязочной и палатах. Если в стационаре нет физиотерапевтического кабинета, в перевязочной устанавливают настольную лампу соллюкс, синюю лампочку Минина с рефлектором, аппарат для электрофореза.

Средний медицинский персонал ежедневно подготавливает перевязочную для приема больных. Белую мебель и стеклянные столики протирают ватой, смоченной в оксицианате, и тщательно вытирают. Стеклянные па- лочки и инструменты кипятят. В лоток кладут стерильные ватные шарики для обтирания век. Склянки для капель и пипетки сначала моют в растворе соды, затем кипятят в дистиллированной воде; после в склянки наливают нужные растворы и вновь кипятят на водяной бане. Нельзя кипятить растворы антибиотиков, сульфаниламидов, адреналина, колларгола, рибофлавина. Кокаин стерилизуют в течение 3 дней по 20 минут при температуре 70°. Склянки и баночки для мазей должны быть снабжены этикетками с четко написанными названиями медикаментов; этикетки на склянки и баночки наклеивают немедленно после их наполнения.

Необходимо следить, чтобы какая-нибудь пипетка по ошибке не попала из одного раствора в другой. Особенно важно это в отношении средств, расширяющих зрачок (атропин, скополамин, кокаин) или суживающих его (пилокарпин, физостигмин и др.). Так, если больному глаукомой закапать средство, суживающее зрачок, пипеткой из-под атропина, то зрачок расширится, и вследствие этой ошибки может возникнуть острый приступ глаукомы. Еще тяжелее последствия, если в глаз больного глаукомой попадает хотя бы капля атропина. Если закапать вместо атропина пилокарпин или другие суживающие зрачок средства, это тоже может принести вред больному с воспалением сосудистого тракта.

Указанные препараты необходимо держать на определенных местах в противоположных концах столика. Еще лучше подкрашивать эти препараты, например пилокарпин каплей физостигмина, атропин — бриллиантовой зеленью. Бутылочки с атропином и скополамином можно накрывать стеклянным стаканом для того, чтобы отличить их от склянок с пилокарпином и эзерином.

Утром перевязки производит лечащий врач вместе с фельдшером или медицинской сестрой. Вначале перевязывают лежачих больных в палатах, куда для этой цели подают лоток с необходимыми медикаментами, специально подготовленными для операционных больных, бикс с перевязочным материалом и электрическую лампу. Сестра снимает бинт, а врач — кружок из марли с ватой с глаза больного; затем врач влажными тампонами, а еще лучше стерильными длинными деревянными палочками с намотанной ватой на концах обтирает края век, сестра закапывает капли. Врач накладывает на глаз стерильный кружок такой величины, чтобы он закрывал орбиту на уровне ее нижнего и верхнего краев, а сестра перевязывает больного и осторожно его поворачивает или усаживает в соответствии с назначением врача.

Перевязки остальным больным делают в перевязочной. Дальнейшие манипуляции на протяжении дня выполняет фельдшер или сестра по указаниям врача. Назначения записывают в индивидуальный лист для каждого больного либо в книгу назначений, которые передают по дежурству, а также в истории болезни. Внутривенные вливания, внутримышечные инъекции, пиявки на висок, физиотерапевтические и другие процедуры проводят после перевязок. Медикаменты для приема внутрь обычно раздают перед едой в палатах.

Средний медицинский персонал должен следить за правильным размещением больных в палатах, своевременно отправлять в лабораторию материал для анализов (моча, кровь, кал, мазок с конъюнктивы и др.), направлять больных на рентгенологическое исследование, консультации к специалистам, измерять температуру и др. Результаты анализов подклеивают к историям болезни, а температуру записывают в температурный лист.

В обязанности среднего персонала входит также наблюдение за чистотой больных, палат и помещений, занятых аппаратурой и оборудованием. Сложные оптические приборы фельдшер или сестра должны протирать сами, а не поручать это санитаркам или уборщицам.

Средний медицинский персонал по графику несет дежурства, во время которых, кроме выполнения назначений врача и ухода за больными, проводит санитарно-просветительную работу, читает больным газеты, следит за выполнением ими и посетителями правил внутреннего распорядка, контролирует передачу больным продуктов, работу санитарок и уборщиц и т. п.

Фельдшеру или сестре, работающим в глазном отделении, следует помнить, что большинство больных плохо видит или совсем не видит. Поэтому средний медицинский персонал должен своевременно помочь больным научиться самостоятельно ориентироваться в отделении и, если это требуется, сопровождать их. Лежачий больной с бинокулярной повязкой нуждается не только в медицинском уходе, но еще в помощи для связи с домом— чтении и писании писем, а также чтении книг, газет и др.

Утром, после смены, сестра докладывает врачу о проведенном дежурстве и состоянии больных.

Предоперационная помещается рядом с операционной и входит в состав операционного блока. В предоперационной находятся шкафы для хранения инструментария, медикаментов, перевязочного материала, кушетки, носилки и каталка для лежачих больных. В некоторых крупных клиниках есть отдельные комнаты для стерилизации, хранения стерильного материала и подготовки его к стерилизации. Если такой комнаты нет, эта работа производится в предоперационной. В одни биксы помещают халаты, простыни, маски для персонала и для больных, а в другие — бинты, кружки из марли и ваты, марлевые салфетки, ватные «фитильки» (длинные, плотно свернутые «палочки», которыми осушивают рану во время операции), деревянные палочки с ватой для смазывания кожи век раствором бриллиантовой зелени, обтирания краев век во время перевязок, марлевые узкие и длинные тампоны для специальных операций.

Глазные инструменты (рис. 38, /, 2, 3) по своим размерам значительно меньше обычных хирургических; они очень тонки, нежны и поэтому требуют особенно бережного обращения1. Режущие инструменты хранят на подставке; остроту их проверяют на специальном барабанчике, обтянутом тончайшей замшей. Инструменты должны быть постоянно хорошо отточены. Точку их производят в специальных мастерских, но это может делать и опытная операционная сестра на обычном оселке. Очень удобен для заточки инструментов новый специальный электролитический аппарат.

Оборудование операционной: операционный стол, столик для инструментов, медикаментов, биксов и стерилизатора, передвижная лампа и бестеневая, укрепленная над операционным столом, гигантский электромагнит, ручной постоянный магнит, аппарат для диатермокоагу-ляции, операционный микроскоп, аппарат Полтинникова для криоэкстракций катаракты или маленькие переносные контейнеры для жидкого азота или углекислого снега и криоэкстракторы (рис. 38, а, б, в). Операционная сестра заранее подготовляет и стерилизует белье, перевязочный материал, биологические швы из сухожилий хвостов крыс, шелк и кетгут нужных размеров по принятым в хирургии правилам. Режущие инструменты сестра заливает спиртом не позже чем за час до операции, остальные инструменты стерилизует кипячением.

Сестра кипятит капли (атропин, пилокарпин, дикаин и др.) в стерильных бутылочках, приготовляет свежие растворы антибиотиков. К каждому операционному дню из аптеки выписывают свежие медикаменты, а оставшиеся после операции передают в перевязочную.

Перед операцией хирургическая сестра обрабатывает руки, надевает стерильный халат и маску. После этого она покрывает стол стерильной простыней, раскладывает на нем нужный инструментарий, пипетки, шприцы, марлю, вату, бинты, ставит растворы новокаина, ди-каина, бриллиантовой зелени, физиологический и закрывает стол стерильной простыней. Операционная сестра несет ответственность за стерильность материала и операционного инструментария.

Подготовка больного к операции. Операция и послеоперационный уход за больным

Перед операцией, особенно внутриглазной, обследуют состояние сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта больного; производят анализы крови, мочи, кала; измеряют артериальное давление и т. п. Чрезвычайно важно выявить заболевания, которые могут стать причиной послеоперационной гнойной инфекции (гнойные отиты, ангины, фурункулез, гнойничковые заболевания кожи и т. п.). При этом, а также при ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы, крови, легких, диабете и др. операцию откла-' дывают до выздоровления больного или соответствую-4 щего улучшения состояния. Исключение составляют срочные операции по поводу проникающих ранений глаза, острой глаукомы, ползучей язвы роговицы, когда состояние глаза не позволяет откладывать операцию. С целью профилактики при этом следует пользоваться антибиотиками и сульфаниламидами, а также показанными лечебными общими средствами. Противопоказаниями к операции на глазном яблоке являются: гнойное воспаление слезного мешка, ячмени, острый конъюнк- тивит. Перед внутриглазными операциями промывают слезные пути, исследуют мазок или посев с конъюнктивы. При обнаружении патогенной флоры (стрептококк, пневмококк, некоторые штаммы стафилококка, палочка Коха — Уикса и др.) операцию откладывают и проводят соответствующее лечение. Разумеется, необходимо внимательно обследовать оба глаза больного.

Больным, которым предстоит операция вскрытия глазного яблока, в предоперационном периоде с целью дезинфекции конъюнктивы следует 4—5 раз в день закапывать в глаз раствор антибиотиков. Накануне операции больному ставят клизму, он принимает ванну. В день операции кожу век, лба, щеки от уха до середины носа смазывают 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени и на глаз накладывают монокулярную стерильную повязку.

Перед операцией больного вводят в предоперационную, где с него снимают халат и обувь, надевают ему специальные полотняные чулки. Сестра перевязочной заклатывает больному кусочек ваты в ухо на стороне оперируемого глаза, чтобы в него не затекала кровь, и трижды закапывает в глаз 0,25% раствор дикаина. Затем больного вводят иерационную и укладывают на операционный стол, покрывают простыней, кожу век и лица густо смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени, а лицо, голову, грудь закрывают стерильной салфеткой с отверстием для глаза.

Далее производят местную новокаиновую анестезию (субконъюнктивальную, подкожную, внутримышечную, ретробульбарную). У взрослых операции под общим наркозом производятся в исключительных случаях, у детей прибегают к внутримышечному или внутривенному наркозу; в последние годы широко применяется масочный, а также назо- или орофарингеальный наркоз, а иногда и интратрахеальный, который проводят анестезиологи по общехирургическим правилам. Операционная сестра должна следить за ходом операции, без задержки подавать нужные инструменты.

Задача фельдшера или сестры при подготовке больного к операции сводится к точному выполнению назначений врача. Средний медицинский персонал следит за правильным и своевременным направлением больных в операционную (в соответствии со списком), за правильной укладкой больного на столе и его состоянием, за последующей транспортировкой в палату — в лежачем положении на носилках или пешком Сестра сопровождает больного до постели и укладывает его. В соответствии с назначениями врача в дальнейшем сестра ведет наблюдения за положением больного в постели, его диетой, отправлением кишечника, приемом лекарств, закапывает капли, участвует в перевязках.

Послеоперационный уход за больным имеет большое значение для благоприятного исхода операции. В первый день после операции, сопровождавшейся вскрытием глазного яблока, больной получает небольшое количество только жидкой пищи, так как жевательные движения нарушают покой глаза. Прием пищи в большом количестве до и особенно после операции может вызвать рвоту, что угрожает вскрытием операционной раны. После операции по поводу отслойки сетчатки, удаления внутриглазных инородных тел и пересадки роговицы больной должен в течение длительного времени лежать на спине, и поэтому ему надо удобно устроить постель. Особая осторожность во избежание расхождения краев операционной раны и других осложнений требуется при перевязках и закапывании капель. Маленьким детям в первые дни после операции надо хорошо фиксировать руки, используя для этого мягкие прочные бинты, а также обеспечить неподвижность головы, применяя для этого различные фиксирующие приспособления.

Глава V Исследование больного

Жалоб и анамнез

Исследование больного начинают с выяснения его жалоб, которые могут характеризовать определенные заболевания. Так, боль в глазу, слезотечение, светобоязнь, обычно наблюдается при заболеваниях переднего отрезка глазного яблока (роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела), а также век и слизистой оболочки. При жалобах на прогрессирующее падение зрения возможны помутнения хрусталика, заболевания сосудистой и сетчатой оболочек, зрительного нерва, прогрессирующая близорукость, простая глаукома. Внезапная потеря зрения без болезненных ощущений случается при острой непроходимости сосудов сетчатой оболочки (эмболия, тромбоз, спазм), некоторых изменениях в желтом пятне, воспалении или расстройстве кровообращения в зрительном нерве. Особенно характерны жалобы больных при остром приступе глаукомы, когда резкое снижение остроты зрения сопровождается болью в глазу и в соответствующей половине головы тошнотой, рвотой и т. д.

Далее следует собрать подробный анамнез начала заболевания: его давность и характер (острое или хроническое), предполагаемую причину, проводившееся лечение и его эффективность; выяснить, не было ли травмы глаза, контакта с больными, страдающими заразными болезнями глаз (трахома, конъюнктивит и т. п.).

Очень важно знать общее состояние организма больного, какие общие заболевания перенесены им в прошлом или чем он болен в настоящее время, ибо причиной заболевания глаз могут быть различные общие поражения. Например, воспаление краев век и ячмени могут возникать на почве малокровия, скрофулеза, нарушения функции пищеварительного тракта, болезней обмена, диабета, глистной инвазии. Причинами поражения сосудистой и сетчатой оболочки, зрительного нерва бывают различные инфекционные заболевания, болезни придаточных пазух носа, гипертоническая болезнь, диабет, болезни почек, крови, токсикоз беременности, болезни центральной нервной системы.

При опросе больного необходимо ознакомиться с условиями его труда и быта, которые также могут быть причиной заболевания или способствовать его проявлению. Например, хронические конъюнктивиты нередко связаны с работой на мукомольном, табачном производстве, когда в атмосфере цехов образуется много пыли, или в условиях химического производства, а также при недостаточной защите глаз от яркого света (электросварщики, сталевары, прокатчики) и т. д. Повышению внутриглазного давления, приступу глаукомы способствуют физическая усталость, резкая смена окружающей температуры, нервные потрясения.