Золотарева М. М. - Глазные болезни

Прогноз при атрофии зрительного нерва часто i благоприятен, так как процесс прогрессирует, центральное зрение ухудшается до слепоты, поле зрения суживается.

глава XIV Болезни мышечного аппарата глаза. Болезни орбиты

Болезни мышечного аппарата глаза

Содружественное косоглазие — так называется состояние, при котором зрительные линии обоих глаз не сходятся на фиксируемом объекте, т. е. один глаз фиксирует какой-либо объект, а другой — отклонен в ту или иную сторону. Косить может постоянно один глаз или попеременно оба. Различают сходящееся содружественное косоглазие, при котором косящий глаз отклонен кнутри, к носу, и расходящееся, когда косящий глаз отклонен кнаружи, к виску. Характерной особенностью содружественного косоглазия является сохранение полного объема подвижности косящего глаза. При прикрывании некосящего глаза косящий делает установочное движение и становится прямо, а прикрытый глаз отклоняется кнутри или кнаружи соответственно виду косоглазия.

Наиболее частой причиной содружественного косоглазия являются аномалии рефракции, поэтому лечение нужно как можно раньше начинать с их установления и исправления очками. Детям можно назначить очки уже в возрасте 1—2 лет. Следует учесть, что косящий глаз нередко обладает слабым зрением (амблиопия) и зрение его не удается улучшить только назначением очков. В таких случаях показаны зрительные упражнения этого глаза при выключении с помощью повязки или заклейки лучшего глаза.

Лечение. При неуспешности функционального лечения, а также в случаях большого угла косоглазия производят операции на мышцах кос!ящего глаза для усиления действия слабой мышцы путем ее укорочения и приближения места прикрепления к лимбу (тенорра-фия), и для ослабления действия сильной мышцы путем ее пересадки кзади (рецессия) или удлинения мышц. После операции снова проводят функциональное лечение. Чем раньше начато лечение косоглазия у детей, тем чаще удается его исправление.

Паралитическое косоглазие — этот вид косоглазия зависит от пареза или паралича какой-либо глазной мышцы при заболеваниях ядер соответствующих двигательных нервов в головном мозге или их стволов. Оно проявляется двоением рассматриваемых предметов, которого не бывает при содружественном косоглазии, отсутствием или ограничением движения глазного яблока в соответствующую сторону и отсутствием установочного движения. Специальными методами исследования устанавливается, какая мышца поражена.

Лечение, Определяется основным заболеванием и проводится невропатологом. Необходимость в операции на глазных мышцах возникает при стойком необратимом процессе.

Нистагм обусловливается спазмом мышц глазного яблока, проявляющимся непроизвольными качательными движениями глазных яблок: в стороны — горизонтальный нистагм, вверх и вниз — вертикальный нистагм или вращательными движениями — ротаторный нистагм. Причинами нистагма могут быть: врожденная или приобретенная в раннем детстве слабость зрения, некоторые заболевания центральной нервной системы, поражения лабиринта внутреннего уха.

Болезни глазницы

Основным признаком заболеваний глазницы является выпячивание глазного яблока — экзофтальм. Часто при этом наблюдается его смещение в какую-либо сторону и нарушение подвижности. Эти изменения сопутствуют увеличению содержимого орбиты вследствие наличия в ней опухоли, кровоизлияния, экссудата, отека ретробуль-барной клетчатки, тромбоза орбитальных вен и др. Нередко экзофтальм возникает при острых воспалительных процессах в придаточных пазухах носа или травмах орбиты. Экзофтальм может сопровождаться понижением зрения вследствие поражения зрительного нерва, а при сильном смещении глазного яблока нередко наблюдается двоение.

Может произойти и западение глазного яблока — энофтальм, возникающий при переломах стенок орбиты с таким смещением отломков, которые приводят к увеличению емкости орбиты. При появлении экзофтальма или энофтальма необходимо больного направить к окулисту для выяснения причин этих изменений.

Периостит орбиты — воспаление надкостницы орбиты может возникнуть при гнойных процессах в придаточных пазухах носа, а также при туберкулезе, сифилисе, после травм. Заболевание характеризуется покраснением кожи, болезненностью костного края орбиты, флюктуацией и позже выделением гноя через свищ.

Лечение должно быть направлено против основного страдания. Флегмона орбиты — воспаление глазничной клетчатки — проявляется 'экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока, покраснением век, болью, повышением температуры. Причины флегмоны: воспаление придаточных пазух носа, заболевания кожи лица (рожа, фурункул, ячмень), инфицированные травмы глаз и орбиты, инфекционные болезни. Воспалительный процесс может распространяться из орбиты в полость черепа, вызвать менингит или тромбоз мозговых синусов, процессы, которые могут угрожать жизни больного, В исходе флегмоны глазницы может произойти атрофия зрительного нерва, воспаление и распаД роговицы, гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с исходом в его атрофию.

Необходимо срочное направление больного в лежачем положении в глазное отделение.

Опухоли глазницы встречаются доброкачественные (кисты, ангиомы, остеомы) и злокачественные (саркома, карцинома). Злокачественные опухоли могут прорастать в смежные придаточные полости носа либо в полость черепа, однако чаще придаточные пазухи носа являются местом образования опухоли, которая далее прорастает в орбиту.

Симптомы опухолей глазницы: экзофтальм, иногда со смещением глаза в сторону и ограничением его подвижности.

Лечение. Показано раннее хирургическое вмешательство. При доброкачественных опухолях 'возможно их удаление с сохранением глазного яблока; при злокачественных опухолях следует удалить все содержимое орбиты с последующим применением лучевой терапии.

Глава XV Повреждения органа зрения

Среди общего числа заболеваний глаз травмы составляют 5—10%. Распространенность травм, серьезность некоторых из них, вследствие самого ранения и сопутствующих ему или отдаленных осложнений, удельный вес тяжелых травм как причины слепоты или низкого зрения, а отсюда и инвалидности, определяют необходимость большого внимания к этому разделу офтальмологии.

Повреждения глаз могут возникать под влиянием механических (ранения, тупые травмы или контузии), химических, термических и лучевых факторов (ожоги). В зависимости от локализаций различают ранения придатков (веки, конъюнктива, слезные органы), глаза и орбиты.

Во всех случаях травм важно выяснить, когда, при какой работе, чем ранен глаз; наблюдалась ли потеря сознания, кровотечение из носа, глаза, была ли оказана медицинская помощь и какая именно и др. Для исключения травмы черепа, при которой могут наблюдаться мозговые явления (рвота, тошнота, потеря сознания), следует учесть общее состояние больного.

До осмотра глаза нужно осторожно удалить сгустки крови с век, установить целы ли они, нет ли кровоизлияний, крепитации в области век. Затем можно приступить к осмотру глаза: необходимо осторожно раскрыть веки после закапывания раствора дикаина, пользуясь в случае их спазма векоподъемниками. Неосторожное раскрытие век при проникающем ранении глаза может привести к вскрытию раны, истечению камерной влаги, стекловидного тела, выпадению внутренних оболочек глаза. При осмотре следует обратить внимание на целость конъюнктивы, роговицы, склеры, на глубину и содержимое передней камеры, положение и форму зрачка, хрусталика, состояние дна глаза, подвижность и положение глаза в орбите. Обязательно определить остроту зрения обоих глаз, внутриглазное давление (пальпаторно) раненого. При малейшем подозрении! на повреждение стенок орбиты или наличие инородного тела в глазу или орбите необходимо сделать фасный и профильный рентгеновские снимки орбиты и черепа. Всем больным с повреждением глаз, как правило, вводят противостолбнячную сыворотку, детям в зависимости от сроков, прошедших после вакцинации, КДС вводится 0,5 анатоксина.

Механические повреждения

Повреждения придатков глаза могут быть следствием ранений или контузий.

В первом случае возможны повреждения век со сквозным или несквозным нарушением целости тканей век, разрывом слизистой оболочки, повреждением слезной железы или слезоотводящих путей.

В таких случаях больному нужно заложить мазь из антибиотиков и с асептической повязкой срочно направить в глазное отделение, где ему будет произведена хирургическая обработка раны. При тупых травмах век возможны кровоизлияния в толщу век или подкожная эмфизема, которая указывает на нарушение целости костей орбиты, граничащих с воздушными пазухами.

Травмы орбиты вследствие ранения могут осложняться внедрением инородных тел (осколков металла, дерева, пули и др.).

Раны конъюнктивы и слезных органов подвергаются хирургической обработке, главной целью которой является восстановление функции.

При ранениях, а также в случаях контузий возможно повреждение костей орбиты, смещение их обломков, что обусловит уменьшение или увеличение объема орбиты, а в связи с этим — выпячивание или за-падение глазного яблока. При этих травмах может наступить внезапная, часто необратимая слепота вследствие разрыва зрительного нерва, травмы глазного яблока с обширными кровоизлияниями, разрывами внутренних оболочек и, наконец, размозжение глаза. Травмы орбиты всегда очень серьезны еще и потому, что они могут осложняться инфекцией: флегмоной орбиты, тромбозом кавернозного синуса, менингитом, создающим угрозу для зрения и жизни больного.

Повреждения глазного яблока разделяют на негфо-бодные, прободные, тупые или контузии и ожоги.

Непрободные поверхностные травмы наносятся мелкими инородными телами — песчинками наждака, камня, металла, дерева и др., застревающими в желобке хряща верхнего века или внедряющимися в поверхностные слои роговицы. При этом отмечается резкая боль в глазу, светобоязнь, слезотечение. Соринки, попавшие на конъюнктиву, извлекают кусочком влажной ваты, вывернув веко. Специальными инструментами (долотом или копьем), дезинфицированными кипячением или спиртом, извлекают инородное тело роговицы после анестезии дикаином. Для этого веки больного раздвигают указательным и большим пальцем левой руки, а правой рукой подводят инструмент под инородное тело так, чтобы удалить его вместе с остатком ржавчины, после этого закладывают мазь из антибиотиков. В отдельных случаях при явных признаках раздражения радужной оболочки нужно расширить зрачок (лучше скополамином) и поддерживать его в таком состоянии до стихания воспалительных явлений (2—4 дня). В это время и до сужения зрачка больного нужно освободить от работы, так как при расширенном зрачке снижается острота зрения, отсутствует бинокулярное зрение, вследствие чего создается опасность повреждения здорового глаза. В случаях глубокого внедрения инородного тела, когда удалить его описанным способом невозможно, а также при осложнениях (язва роговицы, ирит), возникших после удаления инородного тела, больному следует наложить на глаз асептическую повязку и направить срочно к окулисту.

Важно подчеркнуть, что в промышленных производствах инородные тела роговицы оказываются наиболее частым видом повреждения глаз и причиной временной нетрудоспособности. Поэтому так важна профилактика этих травм (см. стр. 194), в которой активно участвуют средние медицинские работники.

Поверхностные травмы без внедрения инородного тела могут быть нанесены веткой, соломинкой, снежком, пальцем; они обычно сопровождаются дефектом эпителия роговицы — эрозией, обнаруживаемой рельефно после закапывания флюоресцеина.

Лечение то же, что и после удаления инородных тел, а, кроме того, восстановлению целости эпителия рогови-

ЦЦ способствует применение крови с антибиотиками. Для этого из вены больного шприцем берут 5 мл крови и йесколькими каплями ее орошают глаз; оставшуюся кровь выливают в бутылочку с таким же количеством раствора антибиотика и рекомендуют 4—5 раз в день закапывать в глаз смесь отделившейся сыворотки вместе с антибиотиками.

Тупые травмы возникают от удара по глазу палкой, кулаком, обрабатываемой деталью, рогом животного и т. д. и сопровождаются различными симптомами и их комбинацией в зависимости от тяжести повреждения. Это — кровоизлияния в веки, под конъюнктиву, в переднюю камеру, стекловидное тело, сетчатку; разрывы радужки, сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва; травма хрусталика — его смещение в переднюю камеру, под конъюнктиву, в стекловидное тело или травматическая катаракта.

Нередко тупая травма сопровождается вторичной глаукомой. Возможно и размозжение глаза.

Лечение. Больного срочно направляют к окулисту с бинокулярной повязкой, в лежачем положении.

В стационаре для рассасывания кровоизлияний применяют внутривенные вливания йодида или хлорида натрия, переливания крови (по 100 мл повторно через 10 дней) или аутогемотерапию, местно электрофорез с 5—10% йодидом калия, ультразвуковую терапию. В зависимости от показаний назначают миотики или мидриатики, антибиотики и сульфаниламиды, производят операции (удаление вывихнутого или мутного хрусталика, наложение швов на склеру, удаление размозженного глаза и др.).

Проникающие ранения наносятся режущими и колющими предметами, огнестрельным оружием, клювом птиц, при взрывах, внедрении металлических и других инородных тел в глаз и т. д. Тяжесть повреждения зависит от величины и формы ранящего орудия, инородного тела, его места внедрения в глаз (роговица, склера или лимб), наличия инфекции и др.

Один из основных симптомов проникающего ранения— понижение внутриглазного давления (гипотония), вызванное истечением камерной влаги или стекловидного тела, зиянием раны, ущемлением в ее краях выпавших оболочек. Часты кровоизлияния под конъюнктиву, в переднюю камеру (гифема) или стекловидное тело (гемофтальм), повреждения хрусталика. Проникающие ранения приводят к понижению остроты зрения различной степени. Особенно серьезны травмы с внедрением в глаз инородных тел.

Больным с проникающими травмами глаза, независимо от анамнеза, обязательно нужно произвести рентгенографию орбиты и черепа для диагностики и определения локализации инородных тел. Подозрение на присутствие инородного тела возникает, если обнаруживается разрыв радужной оболочки с отверстием в ней. В некоторых случаях инородное тело удается видеть в передней камере, стекловидном теле или на дне глаза.

Внутриглазное инородное тело в связи с механическим повреждением оболочек глаза и химическим воздействием металла (металлоз) является прямым показанием к срочному его удалению в условиях глазного стационара. При длительном пребывании железного или медного осколка в глазу в его тканях происходит отложение металла. При этом радужная оболочка приобретает ржавый цвет, а на передней капсуле хрусталика откладываются пятна ржавчины или возникает катаракта.

Травмы могут осложняться инфекцией, признаками которой являются отек век и конъюнктивы глазного яблока, гной в передней камере или панофтальмит.

Самым грозным осложнением проникающей травмы является воспаление второго неповрежденного глаза в виде вяло текущего серозного или фибринозного ири-доциклита или неврита зрительного нерва, называемое симпатическим воспалением (симпатическое воспаление реже может возникнуть и после операции со вскрытием глазного яблока, а иногда после заболеваний, сопровождающихся нарушением целости глаза, например прободения язвы роговицы). Симпатическое воспаление развивается, как правило, в тех случаях, когда проникающее ранение осложняется вяло текущим, неподдающимся лечению иридоциклитом.

Симпатическое воспаление начинается не ранее чем через 10—14 дней" после ранения, но может наступить спустя месяцы и годы после него. Причина заболевания до сих пор неизвестна, предполагается значение вирусной инфекции, специфической аллергии. Нет и точных признаков, помогающих установить возможность его возникновения в каждом отдельном случае, известно только что, если раненьш слепой глаз длительно не успокаивается из-за упорного вялого иридоцикли-та, болезнен, то опасность возникновения симпатического воспаления на другом глазу увеличивается, поэтому такой слепой глаз нужно удалить для профилактики симпатического воспаления. Если же поврежденный глаз сохранил некоторое зрение, следует продолжить его лечение и в зависимости от успеха, и особенно состояния здорового глаза, решать вопрос об удалении поврежденного.

Признаки симпатического воспаления: внезапное снижение остроты зрения здорового глаза, слезотечение, светобоязнь, глубокая инъекция конъюнктивы глаза, выраженный иридоциклит с его последствиями (см. стр. 155). Процесс может начинаться невритом зрительного нерва изредка без воспаления сосудистого тракта. Заболевание отличается крайней тяжестью и примерно у половины больных заканчивается слепотой, несмотря на лечение. В лучших случаях, если глаз выздоравливает и сохраняет зрение, то неизбежны рецидивы воспаления, исходы которого всегда серьезны.

Больному с проникающим ранением глаза нужно закапать раствор антибиотика, наложить бинокулярную асептическую повязку, ввести противостолбнячную сыворотку и немедленно санитарным транспортом, лучше самолетом, в лежачем положении направить в глазной стационар.

Большое значение для исхода проникающих ранений имеет первичная обработка ран и придание правильного положения ее краев с помощью шелковых или биологических швов; заправление или иссечение выпавших оболочек, удаление мутного хрусталика и др. В случае наличия в глазу магнитного внутриглазного инородного тела после точной локализации, его извлекают ручным постоянным магнитом или большим электромагнитом. Значительно труднее и менее успешно извлечение амаг-нитных инородных тел из глаза.

Лечение. Применяют атропин или пилокарпин по показаниям, местно назначают дезинфицирующие средства или антибиотики, а спустя 7—10 дней после обработки раны — закапывание или субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов. Проводят курсы внутримышечных инъекций или приемы антибиотиков внутрь, введение тканевых препаратов, переливание крови, рентгено-ультразвуковую терапию и др. Такое же лечение проводится и при симпатическом воспалении; одновременно в каждом случае индивидуально решается вопрос об удалении поврежденного глаза. Исход проникающих ранений зависит от характера, величины и локализации ранения, наличия инфекции, своевременности и качества первой помощи и последующего лечения.

Термические и химические повреждения глаз (ожоги)

Термические ожоги глаз и его придатков вызываются огнем, расплавленным металлом, горячими жидкостями, паром. Химические ожоги вызываются кислотами и щелочами. При ожогах кислотами образуется сухой струп; впоследствии он отторгается и на его месте образуется рубец. Щелочи быстро проникают внутрь глаза вследствие разрушения ткани и поэтому оказывают более тяжелое прижигающее действие. Особенно тяжелы по своим последствиям ожоги известью. При оттачивании анилинового (чернильного) карандаша частицы грифеля, попадая в гла-з, тоже вызывают ожог. Анилин легко растворяется слезой и пропитывает ткань конъюнктивы и роговицы (рис. 95), что может привести к некрозу ткани с последующими грубыми рубцовыми изменениями.

По тяжести процесса различают четыре стадии ожога (Б. Л. Поляк): стадия I — гиперемия кожи слизистой век, поверхностная эрозия эпителия роговицы; стадия II — образование пузырей кожи век, поверхностные пленки конъюнктивы, поверхностное полупрозрачное помутнение роговицы; стадия III — некроз кожи, конъюнктивы, глубокое непрозрачное помутнение роговицы («матовое стекло»); стадия IV — некроз кожи, глубжележащих тканей, конъюнктивы и склеры, глубокое помутнение («фарфоровая пластинка») роговицы.

Лечение. Сразу нужно вывернуть веки, чтобы хорошо была видна переходная складка и слегка влажным тампоном извлечь все частицы плотных обжигающих веществ: металл, анилин, частицы извести др. В случаях ожогов анилиновым карандашом следует обильно с интервалом в 2 часа промывать конъюнктивальный мешок 3% раствором танина или., крепким чаем. Во всех остальных случаях — сразу обильные промывания водой, затем закладывание 5—6 раз в день мази из антибиотиков, инстилляции витаминных капель (A, BI, С, В2) с раствором глюкозы. Очень полезно криообдува-ние 2—3 раза в день, субконъюнктивальное введение сыворотки ожогового реконвалесцента, а в тяжелых случаях и внутримышечное. В зависимости от внутриглазного давления, а оно может повышаться, применяют мидриатики и миотики; в показанных случаях приме-