Золотарева М. М. - Глазные болезни

Витамин РР — никотиновая кислота — в дозе 0,02 г на прием или 1 % раствора для инъекций, как сосудорасширяющее средство, назначают при различных сосудистых заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, глаукоме.

Витамин Р — рутин — в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин) в дозе 0,02 г на прием применяют с целью уменьшения проницаемости и ломкости сосудов.

Тканевая терапия, предложенная В. П. Филатовым, заключается в применении с лечебной целью консервированных тканей животного или растительного происхождения. Эти препараты, действуя на весь организм, усиливают обмен веществ, повышают физиологические функции организма, увеличивают его сопротивляемость, улучшают процессы заживления и рассасывания. Тканевые препараты — экстракты алоэ, плаценты, отгона лиманной грязи, торфа и др. применяются в виде внутримышечных или подкожных инъекциях по 0,2—1 мл ежедневно. Курс лечения (40—50 инъекций) повторяют 3—4 раза в году. Кроме инъекций, производят подсадку консервированных тканей — плаценты, листьев алоэ. Такая тканевая терапия показана при глаукоме, заболеваниях зрительного аппарата, кератитах, осложненной близорукости, травмах глаза в сочетании с другими видами лечения, применяемыми при данном заболевании. Для улучшения обмена веществ в глазу используется также хлорид кальция, который назначают как десенсибилизирующее средство при аллергических (скрофулез, весенний катар, экзема кожи век и др.), туберкулезных заболеваниях, внутриглазных кровоизлияниях и т. п.

Хлорид кальция применяется в 10% растворе для внутривенного введения, внутрь назначают 5—10% раствор; при подкожном или внутримышечном введении — 0,25% раствор, причем дозу, начиная с 0,2 мл, ежедневно увеличивают на 0,2 мл и доводят до 2 мл. Для длительного применения назначают внутрь глюконат кальция в таблетках по 0,5—1 г 3 раза в день на протяжении 1—2 месяцев.

Димедрол используется как десенсибилизирующее средство и как антигистаминный препарат для снятия болей при глаукоме, острых воспалительных заболеваниях роговицы и сосудистого тракта. Назначают по 0,03—0,05 г 3 раза в день в течение 5—15 дней.

Для улучшения обмена веществ в глазу используется также глюкоза в 40% растворе, которая вводится внутривенно по 10—20 мл ежедневно или через день; на курс лечения 15—20 инъекций. При воспалительных заболеваниях роговицы, зрительнонервного аппарата, глаукоме и др. глюкозу обычно назначают в сочетании с аскорбиновой кислотой или тиамином.

Диуретические препараты — диакарб (фо-нурит) по 0,15—0,25 г, дихлотиазид (гипотиазид) по 0,025—0,05 г применяют для снижения внутриглазного давления, их назначают внутрь 2—3 раза в сутки в комбинации с инстилляциями миотиков. Препараты можно применять по назначению врача в течение 1—2 недель. Действие препаратов прекращается после их отмены.

С целью неспецифического противовоспалительного и обезболивающего действия, особенно v больных ири-доциклитами, назначают внутрь амидопирин, ацетилсалициловая кислота в дозах 0,25—0,5 г или бутадиен, реопирин по 0,15 г на прием 3 раза в день.

При глазных заболеваниях широко применяется рассасывающее лечение. Оно показано в сочетании с другими методами лечения у больных с помутнениями и кровоизлияниями в стекловидном теле, воспалительными заболеваниями сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва, проникающими ранениями и др. Внутривенно вводят 10% раствор хлорида или йодида натрия по 10 мл; хорошее действие оказывают аутогемотерапия или гомогемотерапия консервированной кровью (5 мл крови внутримышечно через день), повторное переливание крови по 100—150 мл с интервалом 10—14 дней, физиотерапевтические средства (см. ниже).

При нарушении трофики тканей глаза, в частности роговины (язвы, нейротрофические кератиты), а также при болях, сопровождающих заболевание сосудистого тракта, глаукому и др., применяют новокаиповую блокаду в различных видах. Так, новокаин вводят внутривенно (0,5—1 % раствор по 5 мл) по ходу круговой мышцы века (1% раствор по 5 мл), за глазное яблоко (ретро-бульбарно) или под конъюнктиву глазного яблока по 2 мл 1 % раствора.

Отвлекающая терапия — солевые слабительные, ножные ванны, пиявки — назначают в комплексе с другими средствами и методами лечения при острых воспалительных процессах сосудистого тракта и острой глаукоме. Пиявки ставят на висок; в случае их отсутствия можно сделать насечки на коже виска и отсосать 10—15 мл крови при помощи кровососной или обыкновенной банки, молокоотсоса или искусственной пиявки Гертлу (полый цилиндр с тугим поршнем). Предпочтение следует отдавать живым пиявкам, которые одновременно отсасывают кровь и уменьшают ее свертываемость.

Специфическое лечение назначается больным сифилисом, туберкулезом, бруцеллезом, токсо-плазмозом, ревматизмом, малярией, дифтерией и при многих других инфекционных заболеваниях, сопровождающихся патологическими изменениями глаз. Необходимо выявление заболеваний центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и эндокринной и соответствующее их лечение.

Нередко следует прибегать к санации полости рта, устранять заболевания придаточных пазух носа, проводить дегельминтизацию, десенсибилизирующую терапию и др. Немалое значение в лечении заболеваний глаз имеет общеукрепляющая терапия. С этой целью назначают приемы внутрь препаратов железа, мышьяка, а также диетотерапию, курортно-климатическое лечение, физкультуру и др.

Физиотерапия, рентгено- и радиотерапия

При лечении больных с заболеваниями глаз используют весь комплекс физиотерапевтических мероприятий, куда входит лечение теплом, ионизация, лучистая и УВЧ-терапия, парафинотерапия, холодом, массаж, диатермия, лечение ультразвуком и т. п.

Тепловую терапию — соллюкс, грелки, согревающие компрессы, парафиновые аппликации — применяют с целью расширения поверхностных и глубоких сосудов, что способствует рассасыванию инфильтратов при воспалительных процессах придатков и переднего отрезка глаз.

Электрофорез способствует быстрому проникновению лекарств в глубину тканей, их депонированию. Применяют таким путем введение многих веществ: хлорида кальция, йодида калия, атропина, этилморфина гидрохлорида, новокаина, антибиотиков, кортикостерои- дов и др.

Облучение ультрафиолетовым светом кварцевой лампы назначают больным туберкулезно-аллерги-ческими заболеваниями. Лечение противопоказано при лихорадочном состоянии больного, активном туберкулезе внутренних органов и желез, белокровии. Поэтому лечение назначается после консультаций с терапевтом или педиатром. При общем облучении кварцевой лампой глаза больного должны быть защищены от непосредственного действия ультрафиолетовых лучей.

У В Ч-т е р а п и ю — воздействие током ультравысокой частоты — назначают с целью глубокого прогревания тканей глаза при острых гнойных воспалительных процессах век, слезных органов, роговицы. Облучение производится- ежедневно или через» .день,, дллтельност* сеанса 4—15 минут; на курс 10—15 сеансов. Противопоказано лечение при лихорадочном состоянии больного, свежих кровоизлияниях в глазу, злокачественных опухолях, гипертонической болезни.

Рентген о- и радиотерапию назначают при злокачественных новообразованиях век, после удаления глаза и содержимого орбиты по поводу таких новообразований. Рентгенотерапия малыми дозами полезна при многих заболеваниях глаз: воспалении сосудистого тракта, абсолютной глаукоме, проникающих травмах глаза и др.

Ультразвуковая терапия оказывает мощное стимулирующее, рассасывающее, сосудорасширяющее влияние и применяется для лечения кератитов, рассасывания хрусталиковых масс, воспалительных и дегенеративных заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

Местное лечение

Открытое положение глаза дает возможность применять различные лекарства в виде промываний, капель, мазей, субконъюнктивальных и ретробульбарных инъекций; вводят их с помощью электрофореза.

Промывания — орошение конъюнктивального мешка струей жидкости — производят при ожогах глаз, наличии поверхностных инородных тел, отделяемого, а также для дезинфекции слизистой оболочки перед операциями на глазном яблоке. Применяют физиологический раствор и дезинфицирующие растворы антибиотиков, цианистой или оксицианистой ртути, борной кислоты, перманганата калия, чая и др. Промывание производят с помощью ундинки, резинового баллона или прикладывают к глазу глазную ванночку, наполненную каким-либо раствором. Можно просто выжимать над глазом вату, смоченную одним из упомянутых растворов. Перед промыванием раздвигают или выворачивают веки (по мере надобности то-смыкают их, то раздвигают). Под подбородком больного держат лоток или почкообразный тазик для стекания жидкости.

Чаще всего применяют впускание капель (рис. 49). Предложив больному смотреть кверху, оттягивают нижнее веко влажной ваткой, которую держат в левой руке. Указательным и средним пальцами правой руки-держат под углом к глазу пипетку и впускают в нижний свод конъюнктивы 1—2 капли лекарства; затем обтирают края век влажной ваткой. Нельзя касаться глаза или век, ресниц больного кончиком пипетки, чтобы не инфицировать ее и капли, куда она будет погружена. Если же это произойдет, пипетку нужно промыть и прокипятить, а капли вылить; после этого пипетку погружают в пузырек со свеженалитыми каплями. Во время впускания капель нельзя переворачивать пипетку для предупреждения попадания раствора в резиновый колпачок.

Частота впускания капель в конъюнктивальный мешок определяется видом препарата, характером заболевания и динамикой процесса. Назначение в виде мази некоторых препаратов — антибиотиков, сульфаниламидов, антисептических средств, мидриатиков, мио-тиков — обусловлено рядом обстоятельств: лучшей их всасываемостью через роговицу, а поэтому более продолжительным и эффективным действием сравнительно с каплями; иногда возможностью использовать большие концентрации плохо растворимого вещества; лучших условий для эпителнзации в случае ожогов, язвы роговицы. Основой мази служит смесь равных частей ланолина и вазелина. Мазь должна быть тщательно растерта, чтобы не вызывать раздражение. Кусочек мази, объемом в горошину, закладывают за нижнее веко стеклянной палочкой (рис. 50), больной при этом смотрит кверху; затем ему предлагают закрыть глаза, и в это время, продвигая палочку в сторону виска, извлекают ее из глазной щели, при этом мазь остается за веком. Верхним веком слегка массируют глазное яблоко для равномерного распределения мази.

Массаж век: большими пальцами обеих рук сближают края век до соприкосновения и слегка сдавливают их, передвигая пальцы в горизонтальном направ- лении, или вводят в конъюнктивальные своды стеклянную палочку и прижимают к ней края век (рис. 51). В обоих случаях этим удается удалить секрет мейбоми-евых желез хряща.

Смазывание краев век: кусочек стерильной ваты наматывают на конец стеклянной палочки, пропитывают лекарством и смазывают ресничный край век.

Рис. 50. Закладывание мази.

Рис. 51. Массаж века стеклянной палочкой.

Субконъюнктивальные инъекции — введение лекарственного раствора под конъюнктиву глаза после предварительной анестезии его трехкратным закапыванием раствора дикаина. Таким путем вводят растворы новокаина, кортизона, адреналина, антибиотиков и некоторых д4; гих средств.

Введение ряда средств электрофорезом успешно заменяет субконъюнктивальные инъекции (стр. 91).

Местно применяемые средства по их действию разделяют на вяжущие, прижигающие, дезинфицирующие, рассасывающие, раздражающие, анестезирующие, обезболивающие, расширяющие и суживающие зрачок. Многие вещества обладают комбинированным или различным действием в зависимости от концентрации. Например, слабые растворы сульфата цинка, квасцов обладают вяжущими свойствами, а их крепкие растворы — прижигающими. Лекарственные прописи этих средств даны в приложении.

Вяжущие и прижигающие средства

Вяжущие средства суживают кровеносные сосуды, уменьшают гиперемию тканей, понижают болевую чувствительность. В сильной концентрации они оказывают прижигающее и бактерицидное действие.

Серебра нитрат (Argenti nitras) в!—2% растворе обладает более выраженными прижигающими, чем вяжущими свойствами. Раньше этот препарат широко применялся при различных острых конъюнктивитах, а в настоящее время он заменен более эффективными сульфаниламидами и антибиотиками, к тому же свободными от побочных свойств ляписа: резкого раздражающего действия, вызывающего боли и при длительном применении почернение конъюнктивы (argyrosis), однако используется для профилактики гонобленнореи.

Протаргол (Protargolum) в 1—4% растворах и колларгол (Collargolum) 2—3%—белковые произ-^ водные серебра—не имеют побочных свойств ляписа. Используются изредка в лечении конъюнктивита, а колларгол— для диагностики состояния слезоотведения.

Цинка сульфат (Zinci sulfas) обладает вяжущим, дезинфицирующим, регенерирующим действием. В разной концентрации (0,25—2% раствора) назначается для лечения конъюнктивитов, язвы роговицы, ожогов. Выписывая крепкие растворы (1—2%), нужно подтверждать их правильность в рецепте восклицательным знаком. Вначале применяют растворы цинка слабой концентрации, затем ее усиливают, так как при длительном применении к препарату возникает привыкание, и он перестает действовать.

Квасцы (Alumen) обладают сл...^оприжигающим свойством, если используются в кристаллическом виде — карандаше — для туширования слизистой оболочки и вяжущим — в 0,5—1 % растворе. Их применяют при лечении хронических конъюнктивитов.

Антисептические средства

Антисептические средства назначают при явных признаках инфекции или с целью ее профилактики в случаях острых конъюнктивитов, при кератитах и язвах роговицы, блефаритах, травмах, в пред- и послеоперационном периоде с частотой от 2 до 8—10 раз в день по показаниям.

Антибиотики: в Vs% растворе используют лево-мицетин; в 1% растворе и в мази — эритромицин, моно-мицин, тетрациклин, в 1%—мазь дибиомициновую. Свежеприготовленные растворы пенициллина и стрептомицина в 1 мл физиологического раствора 10000— 20000 ЕД применяют в каплях, мази, субконъюнктивальных инъекциях, введении электрофорезом.

Из сульфаниламидных препаратов применяется суль-фапиридизин в 10% растворе и этазол в 5% мази, они рекомендуются в лечении больных трахомой.

Противовирусным действием обладают 0,5—1% раствор идоксуридина, 0,1% раствор и 0,25°/0 оксолиновая мазь и ферментный препарат дезоксирибо-нуклеаза — ДНК-аза—. 1% раствор для закапывания, 0,3% —для субконъюнктивальных инъекций. Применяют эти средства в лечении больных герпесвирусными и аденовирусными кератоконъюнктивитами.

Ртути оксицианид (Hydrargyri oxycyena-dum) в растворе 1 :5000: борная кислота (Acidum bori-cum) 2%, калия перманганат в растворе 1:5000 (Kalii permanganas) употребляются для промывания глаз.

Фурацилин (Furacillinum) используется в виде раствора 1 :5000 в каплях и для промываний и мази— 1 :500. Препарат не теряет своей активности при длительном хранении и стерилизации. Обладает и регенерирующими ткани свойствами.

Бриллиантовый зеленый (Viridis nitentis), 1% раствор на 70% спирту, применяют для обработки ран кожи век, смазывания краев век при блефаритах, для подготовки операционного поля, рук хирурга перед операцией.

Рис. 92. Воспаление зрительного нерва.

Хинин (Chinini hydrochloridum) в 1 % растворе или мази оказывает дезинфицирующее действие, способствует регенерации эпителия роговицы, поэтому применяется при нарушении его целости (эрозии, язвы роговицы, ожоги, ранения). Раствор надо готовить без кислоты (sine acido parata) и закапывать в теплом виде.

Мазь ртутная желтая (Unguentum Hydrargyri oxydi flavi) 1—2% обладает также рассасывающим действием. Применяется при помутнениях роговицы, в исходе кератитов, реже — при екрофулезных конъюнктивитах и кератитах, блефаритах.

Рассасывающие и раздражающие средства

Назначают их для усиления крово- и лимфообращения с целью рассасывания помутнений роговицы, кровоизлияний, экссудатов, хрусталиковых масс.

Этилморфина гидрохлорид (Aethylmorphini hydrochloridum) назначают для длительного применения в виде капель и мази в возрастающей концентрации (от 1 до 10%). Растворы этилморфина гидрохлорида 1—2% инъецируют под конъюнктиву. Препарат вызывает временный отек век и слизистой оболочки, боли. В последнее время применяется все реже, так как действует значительно слабее, чем ультразвуковая терапия, применяемая при тех же показаниях.

Калия йодид (Kali iodidum) применяется в каплях (3%) или вводится с помощью электрофореза (5— 10% раствор), на курс лечения 10—15 сеансов.

Глюкоза (Glucosa) используется в виде 40% раствора в каплях или для субконъюнктивальных инъекций (по 0,5—1 мл), глазных ванночек для лечения ожогов, кератитов, дефектов ткани роговицы с целью улучшения заживления тканей, а при свежих помутнениях роговицы— как рассасывающее средство.

Метилурациловая мазь 5—10% обладает регенерирующими и рассасывающими свойствами. Показано ее применение при кератитах, язвах роговицы, ожогах глаз, особенно в случаях дефектов тканей.

Анестезирующие и местно обезболивающие средства

Д и каин (Dicainum) в 0,25—0,5% растворе используется для анестезии конъюнктивы и роговицы при извлечении инородных тел из них, исследовании внутри-

Рис. 94. Атрофия зрительного нерва.

глазного давления и операциях. Обезболивание наступает после трехразового закапывания капель с интервалом в 2—3 минуты.

Новокаин (Novocainum) в 0,5, 1—2% стерильном растворе вводят под конъюнктиву, подкожно, ретробуль-барно для анестезии во время операции и для блокады ветвей чувствительных нервов при различных заболеваниях глаз.

Кокаин (Cocaini hydrochloridum) в 3% растворе обладает хорошим анестезирующим действием, но возможно слущивание эпителия роговицы, что может быть причиной ее изъязвления, вызывает расширение зрачка и повышение внутриглазного давления. Поэтому для анестезии обычно применяется дикаин, лишенный некоторых отрицательных свойств кокаина. В связи с мидриатическим действием кокаина его нередко назначают в сочетании в атропином для лечения иритов.

Расширяющие зрачок средства (мидриатики)

Мидриатики назначаются при иридоциклитах для уменьшения воспалительных явлений, предупреждения образования спаек радужки с хрусталиком или роговицей, для расширения зрачка в случае необходимости осмотра глазного дна, определения рефракции.

Атропин (Atropini sulfas) в 1% растворе или мази расширяет зрачок и парализует аккомодацию. В здоровом глазу мидриаз наступает через 15—30 минут после закапывания атропина и держится неделю или больше. При иридоциклитах, особенно осложненных спайками зрачка, приходится часто закапывать капли, закладывать мазь, комбинировать мидриатики, чтобы расширить зрачок и поддерживать его в этом состоянии. Препарат повышает внутриглазное давление, поэтому его нельзя применять у больных глаукомой. Об этом следует помнить, применяя атропин у лиц старше 40 лет, которые чаще ею болеют.

У некоторых больных, обладающих повышенной чувствительностью к препарату, он вызывает экзему кожи век, лица и конъюнктивы (атропиновый катар), сухость во рту, что может быть начальным признаком общего отравления. Детям назначают капли атропина слабой концентрации в зависимости от возраста (от 0,2 до 0,75%). Реакция на атропин у них иногда выражается резким покраснением кожи лица, повышением температуры, галлюцинациями. В таких случаях надо прекратить назначение препарата и заменить его другим. Обычно эти явления проходят без последствий. В общей терапевтической практике часто находит применение 0,1% раствор атропина. Следует быть осторожным, чтобы не дать больному выпить 1% раствор, используемый в офтальмологии.

Скополамин (Scopolamini hydrobromidum) в 0,25% растворе или мази действует аналогично атропину, но менее длительно, почти не вызывает аллергической реакции. Также противопоказан у больных первичной глаукомой.