MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Золотарева М. М. - Глазные болезни

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Организация борьбы с трахомой в СССР

Одним из основных условий ликвидации трахомы является прекращение свежих случаев заражения, что может быть достигнуто только при раннем выявлении и лечении всех оставшихся больных и соблюдении здоровыми необходимых мер профилактики.

Рост материального благосостояния населения, повышение его культурного уровня, вся система лечебно-профилактических мероприятий, постоянное улучшение методов лечения, внедрение новых, более эффективных средств, а также санитарное просвещение явились основой профилактики и успешной борьбы с трахомой. Ведущую роль в этой работе играет сельский врачебный участок, персонал которого проводит комплексные мероприятия по выявлению и лечению больных на своей территории. Для этого медицине-кие работники, ознакомившись с трахомой на специальных семинарах, проводимых окулистом, обследуют все население участка. Выявленного больного показывают участковому врачу, а затем окулисту и только после подтверждения им диагноза на больного заполняют карточку специального извещения; ее заводят на каждого больного, впервые обратившегося за медицинской помощью в текущем году независимо от того, числился ли он на учете в прошлые годы.

Для учета динамики заболеваний в карточке указывается С1адия заболевания. Например, наличие больных с ос-розаразными формами трахомы (I—II) является показателем необходимости активного их лечения и госпитализации для ликвидации очага инфекции. Напротив, преобладание контингента больных, страдающих трахомой III, указывает на эффективность противотра-хоматозных мероприятий и перспективу ликвидации трахомы в данном участке.

Во всех лечебных учреждениях, в том числе на фельдшерско-акушерском или трахоматозном пунктах, на каждого больного трахомой должна быть заведена амбулаторная карточка, в которой отмечен диагноз, обязательно с указанием стадии процесса, регулярность лечения и эффективность применяемых мероприятий.

Регулярно, не менее 2 раз в год, должны проводиться профилактические осмотры населения, особенно школьников (дошкольников — ежеквартально), допризывников, а также членов семей больных трахомой. С целью повышения общей и санитарной культуры населения медицинские работники должны проводить активную санщтарио-просветительную р-аботу при обследованиях, приемах больных, беседах с населением, в школе, а также исп-ользовать плакаты, брошюры, кинофильмы и т. д. Работа осуществл.к«этс-я под контролем и руководством врача сельского врачебного участка, а также окулиста по составленному ими плану. Параллельно с лечением больного в амбулатории необходимо посещать его на дому, обследовать семью для вы-явлешя среди них больных и ознакомления с условиями быта. Особенно тщательно нужно следить за соблюдением правил личной гигиены в семьях бсшИых трахомой. Если все члены семьи здоровы, то для выявления больных с ранними формами заболевания, которые возможны при контакте с больным чл&ном семьи, за ними нужно установить постоянное наблюдение. Необходимо вести борьбу с мухами.

Таким образом, важнейшими мерами в ликвидации трахомы является максимальное приближение к населению лечебно-профилактической помощи, основу которой составляет диспансерный метод, т. е. раннее выявление больных трахомой, их строгий учет и полный охват лечением, проведение профилактических осмотров населения и санитарно-просветительная работа.

В настоящее время трахома ликвидирована как массовое заболевание, только в отдельных местах сохранилось еще небольшое число больных преимущественно III стадии, имеются все предпосылки для полной ликвидации этого заболевания в СССР. Эти достижения особенно заметны, если учесть, что в мире, преимущественно в колониальных и полуколониальных странах, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), насчитывается до 500 млн. больных трахомой и до 20 млн. слепых от нее, что еще раз подчеркивает социально-бытовое значение этой болезни.

Лечение трахомы

В лечении больных трахомой местно применяются 1% мази из антибиотиков (тетрациклин, о-кситетрацик-лина дигидрат, эритромицин, олеандомицин, дибиомицин и др.) и сульфаниламиды (5% этазоловая мазь, 10% раствор сульфапиридазина на 10% растворе поливинилового спирта и др.) и прием антибиотиков или сульфаниламидов во внутрь. Комитет экспертов по трахоме при ВОЗ в 1962 г. предложил схемы непрерывного или прерывистого дифференцированного индивидуального лечения больных.

Непрерывное местное лечение: закладывание за веки 1 % мази из антибиотиков 4—5 раз в день. Длительность лечения до 3 месяцев, в случаях благоприятного результата еще на протяжении 6 месяцев для долечивания и профилактики рецидива 1 раз в день, лучше на ночь, закладывают за веки 1% дибиомициновую мазь. Использование этазола рекомендуется в виде закладывания за веки 5% мази 3 раза в день или припудривание конъюнктивы век порошком этазола и ронидазы (фермент) в соотношении 1:1 2 раза в день с закладыванием 5°/о мази этазола на ночь; сульфапиридазин назначается в каплях 1—3 раза в день в течение 30 дней.

Непрерывное общее лечение применяется редко в виде приема внутрь сульфаниламидов, в том числе суль-фапиридазина, последний по 0,5 г для детей и 1 г для взрослых в день 2—3 недели.

Это лечение рекомендуется для достижения максимального эффекта при тяжелых формах трахомы, не поддающихся местной терапии. Схемы лечения подбираются индивидуально.

Прерывистое местное лечение— ежедневное 2—3-разовое закладывание за веки 1% мази хлортетрациклина по 3—6 дней подряд каждый месяц на протяжении 6 месяцев. Прерывистое общее лечение — прием внутрь сульфаниламидов длительного действия (сульфапиридазин и др.) 1—2 раза в неделю не более 3 месяцев.

Наиболее эффективным все же считается непрерывное местное лечение, в показанных случаях дополняемое общим и изредка — при вялом течении процесса — одноразовой экспрессией. Ее не следует производить до начала или в первые дни медикаментозного лечения, так как это может вызвать обострение трахоматозного процесса. Напротив, выдавливание после антибиотикотерапии обычно не дает обострений и рубцы конъюнктивы получаются нежными. Экспрессию можно производить лишь при наличии фолликулов, она не показана в случаях только инфильтрации подслизистой ткани, сосочковой форме трахомы, гнойном отделяемом, обострении паннуса и язве роговицы.

Техника выдавливания: кожу век обтирают спиртом, закапывают 3 раза 0,25% раствор дикаина, вводят подконъюнктивально 1% раствор новокаина в переходные складки, затем выворачивают веки и сдавливают конъюнктиву между браншами пинцета (рис. 72). Производят выдавливание по всей поверхности конъюнктивы обоих век. После выдавливания конъюнктивальный мешок промывают раствором антибиотиков, а затем закладывают мазь из них.

По назначению врача обученный фельдшер может самостоятельно производить выдавливание. При этом нужно надеть очки или специальную маску (А. В. Ро-славцев), так как попавшие в глаза брызги содержимого трахоматозных зерен создают опасность заражения трахомой.

При неподдающихся лечению, так называемых упорных формах трахомы следует перейти к другим медикаментам. При явлениях раздражения конъюнктивы хороший эффект иногда дает перерыв в местном лечении, спустя 2—3 месяца после его начала.

Больных с остро заразными и рецидивирующими формами заболевания паннусом и последствиями — ксе-розом, заворотом век и трихиазом, стационируют в глазное отделение, где проводится терапевтическое лечение, а при наличии показаний — и хирургическое. Последнее неизбежно при завороте и трихиазе для ис-праьления положения век.

Глава IX Болезни роговой оболочки и склеры

Болезни роговой оболочки

Роговая оболочка по своему положению наиболее доступна внешним воздействиям и часто повреждается. Ее анатомическая близость с конъюнктивой, склерой, сосудистой оболочкой, слезными путями нередко приводит к их одновременному заболеванию.

Серьезность заболеваний роговицы определяется тем, что как в остром периоде, так и особенно в его исходе нарушается ее прозрачность, изменяется форма, понижается острота зрения вследствие стойких помутнений от небольших полупрозрачных (облачко) до грубых рубцов — бельм, являющихся частой причиной слепоты.

Роговица имеет не совсем правильную сферическую форму. Она блестяща, зеркальна, прозрачна, очень чувствительна к прикосновению. Различные или соче-танные нарушения этих свойств определяют многообразие клинических проявлений ее заболеваний.

Для выявления патологических изменений роговицы пользуются простым осмотром при дневном освещении, исследованием в темной комнате при боковом или фокальном освещении с помощью бинокулярной лупы, изучением прозрачности роговицы в проходящем свете, а также в свете щелевой лампы (см. главу V). С целью обнаружения дефекта поверхности роговой оболочки в конъюнктивальный мешок закапывают 2% содовый раствор флюоресцеина, избыток которого смывают водой или физиологическим раствором. При этом дефект эпителия оказывается окрашенным в зеленоватый цвет. Исследование чувствительности роговицы производится прикосновением к ней нескольких волокон ваты, что в норме вызывает рефлекторное смыкание век. Осмотрев роговицу, нужно произвести исследование всего глазного яблока; особенно часто в заб'олевание вовлекается радужная оболочка. Для установления этиологии заболевания необходимо знание анамнеза и данных общего обследования больного в соответствии с предполагаемой этиологией.

Наиболее частым заболеванием роговицы является ее воспаление — кератит — экзогенной и эндогенной этиологии. Среди этиологических факторов экзогенных кератитов укажем на острые конъюнктивиты, блефариты, дакриоцистит, травмы и др., причиной эндогенных мо-

Рис. 73. Сосуды в роговице.

а — поверхностные сосуды, сообщаются между собой и образуют сеть ярко-красного цвета; б — глубокие сосуды имеют вид отдельных пучков.

гут быть туберкулез, сифилис, вирусные инфекции, расстройства трофической иннервации и др.

В зависимости от глубины воспалительного очага различают поверхностные и глубокие кератиты, обладающие различными клиническими признаками.

Общие признаки кератитов. Воспаление роговицы проявляется признаками раздражения глаза: спазмом век, слезотечением, светобоязнью, болями. Все эти явления значительнее выражены при поверхностных кератитах в связи с большим участием в процессе чувствительных окончаний тройничного нерва. Как правило, при кератитах наблюдается перикорнеальная или смешанная гиперемия из-за инъекции сосудов лимба и конъюнктивы и врастание в роговицу поверхностных или глубоких сосудов (рис. 73). Различие этих сосудов в том, что поверхностные (в случаях поверхностных кератитов) широко сообщаются друг с другом, продолжаются из сосудов конъюнктивы глаза, образуя сеть ярко-красного цвета; глубокие сосуды (при глубоких кератитах) становятся видными лишь у лимба, продолжаются в роговицу в виде «метелок» и между собой не анасто-мозируют. При всех кератитах возникает воспалительная инфильтрация, очаговая или диффузная, которая проявляется помутнением роговицы, нарушением обычных для нее блеска и зеркальности. Последнее часто выявляется при поверхностных кератитах, так же как и дефекты эпителия.

Цвет помутнений роговицы сероватый, помутнения не имеют четких границ с окружающей тканью вследствие развития воспалительного отека вокруг помутневших участков. Это является отличительным признаком кератита от рубца роговицы, имеющего белый цвет и четкие контуры без признаков воспаления. Кератиты сопровождаются роговичным синдромом — светобоязнью, слезотечением и блефароспазмом; эти явления отсутствуют при рубцах роговицы. Данные анамнеза при этом свидетельствуют о давнем процессе. Очень часто кератитам сопутствуют воспалительные явления радужной оболочки — ирит (см. стр. 155).

Течение кератитов может быть острым или хроническим, нередко рецидивирующим.

Поверхностные, или катаральные, кератиты Для этого заболевания характерно появление в поверхностных слоях роговицы, на границе с лимбом, небольших серых возвышений — инфильтратов (рис. 74). Они склонны к слиянию друг с другом и изъязвлению. Часто наблюдается сопутствующий ирит. В случаях изъязвления дефекты роговицы окрашиваются флюог ресцеином. Поверхностные кератиты возникают как осложнение острых конъюнктивитов, хронических блефаритов, дакриоцистита, после поверхностных травм роговицы с внедрением мелких инородных тел (см. стр. 188), при лагофтальме (см. стр. 109).

Лечение. Проводят лечение основного заболевания и, кроме того, назначают инстилляции мидриатиков, если есть признаки ирита, закладывание в конъюнктиваль-ный мешок мазей из антибиотиков и витаминов, криотерапию. Наличие ирита показывает тяжесть процесса, поэтому больного нужно сразу направить к окулисту, это тем более обязательно, если у больного есть дакриоцистит.

Ползучая язва роговицы (ulcus согпеае serpens).

Это дефект роговицы, чаще в центре с гнойной инфильтрацией и наклонностью к распространению по поверхности или в глубину. Язва серповидной формы с подрытым и выступающим над поверхностью краем (прогрессивным), который постепенно «ползет» по ро-

Рис. 74. Поверхностный кератит.

говице (рис. 75). Одновременно с другой стороны язвы происходит ее очищение. Дно язвы покрыто гнойным налетом, роговица вокруг нее мутна, отечна. На дне передней камеры возможно скопление гноя — гипопион. Цвет радужной оболочки изменен, зрачок неправильной формы вследствие образования спаек с передней капсулой хрусталика (задние синехии) из-за ирита. Спайки могут привести к нарушению оттока жидкости из глаза и вторичной глаукоме. Процесс в роговице сопровождается отеком и спазмом век, слезотечением, светобоязнью, а также значительным понижением остроты зрения. При благоприятном течении язвенный процесс ограничивается, постепенно очищается дефект роговицы от гнойной инфильтрации и наступает эпителизация ткани с образованием помутнения роговицы различно-й интенсивности в зависимости от степени изъязвления, неблагоприятных случаях язва прогрессирует по по ности или в глубину, вызывая разрушение рогови-веР Р поободение и распространение гнойного процес-Т на внутренний оболочки глаза (эндофтальмит) или ИРГЪ глаз и ретробульбарную клетчатку (панофталь-!LT В исходе^ наступает" атрофия глаза и слепота. ГЙ' может ослепнуть и от вторичной глаукомы.

Рис. 75. Ползучая язва роговой оболочки. В этиологии ползучей язвы имеют значение поверх-

Для профилактики ползучей язвы роговицы необходимо раннее и тщательное удаление мелких инородных тел из роговицы и последующее лечение по поводу травматического кератита. У каждого больного с повреждением роговицы обязательно нужно обратить внимание на состояние конъюнктивы и слезоотводящих путей. В случаях нарушения слезоотведения и особенно при обнаружении дакриоцистита, так же как и при всех случаях язвы, больного нужно немедленно направить к окулисту в глазной стационар.

Лечение. Наиболее эффективно применение мази из антибиотиков (5% левомицетиновая, 1% эритромициновая, 1% мономициновая и др.) 4—5 раз в день, инсталляции витаминов, растворов сульфата цинка или хинина, атропина для максимального расширения зрачка при условии наблюдения за внутриглазным давлением, криотерапия. При тяжелом течении язвы, плохо поддающейся лечению, местное лечение сочетается с приемом внутрь антибиотиков или сульфаниламидов, выбор которых (как и местного лечения) зависит от флоры и ее чувствительности к препаратам, прием витаминов внутрь, а также общая терапия в зависимости от состояния больного. В случаях наличия гнойного дакриоцистита — удаление слезного мешка или дакриоцисториностомия. В наиболее тяжелых случаях распространения язвы необходима кератопластика.

Еще более тяжелое заболевание — кератомаля-ция — гнойное расплавление обеих роговиц, развивающееся на фоне недостатка витамина А. Кероматомаля-ция чаще всеге наблюдается у маленьких детей после тяжелых источающих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Лечение. Кроме вышеописанного местного лечения, применяются переливание крови, витаминотерапия (особенно витамин А) и другие виды лечения по назначению педиатра. Исход процесса во многом зависит от общего состояния организма больного.

Скрофулезный кератоконъюнктивит

Скрофулезный кератоконъюнктивит, туберкулезно-аллергическое воспаление, чаще возникает у детей, страдающих активным туберкулезным процессом в ткани легких или лимфатических узлах. Его обострению и проявлению глазных симптомов способствует ослабление организма больного после гриппа, кори, коклюша, ветряной оспы. Заболевание имеет рецидивирующее течение, которое отягощает наличие глистов, недостаток витаминов, пища, богатая углеводами, плохие санитарно-гигиенические условия.

Основные признаки "•""""•"•ни скрофулезного керато-конъюнктивита: резкая светобоязнь, спазм век :(рис. 76), слезотечение. Нередко на коже лица, особенно у крыльев носа, а также на коже головы, за ушными раковинами, появляется экзематозная мокнущая сыпь. Лицо, особенно нос и губы, одутловаты, подчелюстные лимфатические узлы увеличены. При открывании судорожно сжатой из-за спазма век глазной щели вытекает обильное количество слезной жидкости, скопившейся в конъюнк-тивальном мешке. Вследствие светобоязни трудно рассмотреть глаза ребенка, поэтому приходится, фиксировав голову ребенка (см. рис. 40), раздвигать веки векоподъемниками. При этом обнаруживается гиперемия конъюнктивы, иногда небольшое отделяемое на конъюнктиве глазного яблока; у лимба (рис. 77, а см. вклейку) или в роговице (рис. 77, б см. вклейку) видны мелкие прозрачные узелки, состоящие из лимфоцитов, эпителиоидных, гигантских клеток — флик-тены, к которым подходит пучок сосудов конъюнктивы.

Фликтены бывают крупными, одиночными (соли-тарные) или мелкими, множественными (милиарные). В тяжелых случаях скрофулезного кератита вся роговица пронизывается поверхностными сосудами — скро-фулезный паннус (рис. 77, в см. вклейку), который отличается от трахоматозного тем, что может начаться в любом месте лимба и бывает круговым. Течение флик-тен различное: узелки могут рассосаться, вставив пофе себя только точечные помутнения или распространяться к центру роговицы вместе с пучком сосудов (фасцику-лярный кератит) или распадаться с образованием центральной или периферической язвы роговицы, при глубоком положении которой возчложно прободение роговицы и выпадение радужной оболочки. В исходе этого образуется бельмо, сращенное с радужкой. Нередко при этом нарушается отток жидкости из глаза и наступает повышение внутриглазного давления (вторичная глаукома). Глаз может погибнуть, если после прободения язвы присоединится вторичная инфекция, распространяющаяся на внутренние оболочки глаза (эндофталь-мит).

Лечение. Местное лечение заключается в закапывании капель стрептомицина 3—4 раза в день, а лучше вводить стрептомицин и хлорид кальция электрофорезом, проводить инстилляции растворов цинка с адреналином, взвеси кортизона или вводить его субъконъюнкти-вально. Нужны инстилляции раствора атропина для расширения зрачка в связи с сопутствующим притом.

Атропин противопоказан при глубоких язвах роговицы, склонных к прободению, расположенных близко от лимба. В таких случаях применяют эзерин или пилокарпин. При возникновении у углов глазной щели трещин кожи их следует прижигать 10% раствором нитрата серебра.

Общее лечение должно проводится с участием фтизиатров и педиатров, особенно эффективное в условиях специального детского санатория. Показано устранение аллергизирующих факторов. Это — диета с ограничением углеводов и солей, богатая витаминами, в холодное время года — приемы рыбьего жира; дегельминтизация, санация полости рта и носоглотки, лечение сопутствующих заболеваний. Необходима сразу десенсибилизирующая терапия: внутривенные инъекции 10% раствора хлорида кальция или внутримышечные 0,2% раствора (2,0—5,0 мл в нарастающей дозе на 0,5 мл ежедневно) либо приемы внутрь глюконата кальция по 0,3—0,5 3 раза в день, димедрола и др. Назначение специфических средств — стрептомицина, изониазида, ПАСК, облучение ультрафиолетовыми лучами, приемы кортикостероидов и др. — производится по назначению фтазиатра. Необходимо улучшение санитарно-гигиенических условий, длительное пребывание на свежем воздухе, особенно в лесу.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru