MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Золотарева М. М. - Глазные болезни

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
СодержаниеДальше >>>

М. М. Золотарева Глазные болезни

Учебник содержит сведения по анатомии, физиологии органа зрения, зрительным функциям и методам их исследования.

Большое внимание уделяется разбору наиболее часто встречающихся заболеваний глаз, методам общего и местного лечения.

В учебнике имеется отдельная глава, посвященная повреждениям (травмам) органа зрения.

Учебник написан в соответствии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения СССР, и предназначен для учащихся медицинских училищ.

Введение

Офтальмология — раздел медицины, посвященный глазным болезням. В него также входит изучение анатомии и физиологии органа зрения — зрительного анализатора, его оптических свойств и функций. Под зрительным анализатором понимается совокупность всех частей органа зрения: его воспринимающей части — сетчатой оболочки, проводников — зрительных нервов, которые после перекреста в полости черепа переходят в зрительный тракт, а также подкорковых и корковых центров в головном мозге.

Офтальмология в середине XIX столетия выделилась в самостоятельную отрасль медицинской науки, а до этого больных с заболеваниями глаз лечили хирурги. Такое выделение офтальмологии вызвано особым значением зрения в жизни человека, сложностью строения зрительного анализатора, многообразием его функций,, особенностями — условиями, вызвавшими необходимость в выработке специальной методики исследования больного и способов лечения. Огромная роль зрения в жизни человека определяется тем, что оно имеет основное значение в восприятии и познании внешнего мира, необходимо при выполнении трудовых процессов, для чтения и письма, в общении с людьми, в быту. Поэтому заболевания глаз и связанное с этим понижение зрения могут быть причиной временной нетрудоспособности, а стойкие анатомические и функциональные изменения — основанием для инвалидности.

Орган зрения нередко вовлекается в заболевания систем и отдельных органов, так как неразрывно связан многими анатомическими путями и физиологическими механизмами со всем организмом. Кроме того, его патологические изменения могут своевременно сигнализировать о наличии или угрозе возникновения некоторых заболеваний центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндокринной и многих других.

В возникновении, течении и распространении глазных болезней имеют значение бытовые и социальные факторы, профессиональные вредности, общая и санитарная культура населения. По данным С. С. Головина (1910), в дореволюционной России насчитывалось 300 000 слепых и 7000000 больных трахомой. Причинами слепоты была трахома, гонобленнорея, оспа, сифилис и другие заболевания. К 1917 г. в России было только 300 глазных врачей и всего 2000 глазных коек. После Великой Октябрьской социалистической революции наряду с коренным изменением экономики страны произошел огромный рост общей и санитарной культуры населения, улучшилась медицинская помощь населению, в частности специализированная. Так, еще в 1967 г. насчитывалось более 13 000 окулистов и 35 000 коек для глазных больных.

Профилактическое направление советской медицины, плановые мероприятия по активному выявлению и лечению больных привели к резкому уменьшению или ликвидации многих заболеваний, особенно инфекционных, в том числе и глазных. Так, в СССР больше не встречается слепота на почве оспы, дифтерии, гонобленнореи, кори и др., почти повсеместно ликвидирована заболеваемость трахомой. Потеря зрения от трахомы, стоявшая на первом месте среди причин слепоты в царской России, в настоящее время встречается почти исключительно у стариков, заболевших трахомой в детстве и не получавших своевременное лечение. С применением необходимых мер охраны труда и техники безопасности уменьшилась опасность повреждений глаз на промышленных предприятиях. .

Большое значение в успешной борьбе со слепотой имеет развитие медицинской науки в СССР, ее неразрывная связь с практикой, непрерывное совершенствование. Успехи советской офтальмологии тесно связаны с именами выдающихся представителей этой науки, таких, как Л. Г. Беллярминов, М. И. Авербах, В. П. Филатов, В. В. Чирковский, В. П. Одинцов, М. И. Меркулов, A. Я. Самойлов, А. Б. Кацнельсон, Н. И. Медведев, С. Ф. Кальфа, Т. И. Брошевский, Н. А. Пучковская, B. Н. Архангельский, М. Л. Краснов и др.

В развитии советской офтальмологии и внедрении ее достижений в практику большую роль сыграла сеть офтальмологических научно-исследовательских институтов и клиник, глазных больниц, глазных отделений, диспансеров и кабинетов. В настоящее время офтальмологическая помощь максимально приближена к населению. Так, глазные отделения имеются в каждой областной, городской и многих районных больницах, а в поликлиниках организованы глазные кабинеты. В районах специализированную помощь возглавляет районный окулист, он ведет прием больных, оказывает стационарную помощь в глазных отделениях, руководит лечебной и методической общемедицинской сетью на врачебных участках. В ряде мест, где не полностью ликвидирована заболеваемость трахомой, есть специализированные фельдшерские или сестринские глазные пункты.

Роль общемедицинской сети, особенно сельской, в борьбе с заболеваемостью глаз и слепотой велика. Медицинские работники всех специальностей должны быть ближайшими помощниками врачей-окулистов. Они обязаны распознавать наиболее частые заболевания глаза и его придатков: поражения век, слизистой оболочки, роговицы, иметь представление и об основных симптомах глаукомы, катаракты, иридоциклита и других заболеваний, имеющих значение в этиологии слепоты. В их обязанности входит оказание доврачебной помощи при заболеваниях и травмах глаз, а также своевременное направление больного к окулисту, точное выполнение его назначений по уходу и лечению больных.

Не менее важно систематическое проведение профилактических осмотров населения с целью выявления глазных больных, в сочетании с санитарно-просвети-тельной работой, направленной на ознакомление населения с причинами слепоты и мерами ее профилактики.

В настоящее время перед медицинскими работниками поставлены серьезные задачи — раннее выявление и диспансеризация больных глаукомой — самой частой причиной абсолютной слепоты, полная ликвидация заболеваний трахомой и ее профилактика, предупреждение глазного травматизма, школьной близорукости.

Участие фельдшера в лечении и предупреждении глазных заболеваний имеет немалое значение в борьбе за сохранение полноценного зрения.

Глава 1 Основные сведения об анатомическом строении органа зрения и его развитии

У живых существ под влиянием условий внешней среды орган зрения развивался и приспосабливался к лучшему восприятию внешнего мира. Простейшим восприятием — светоощущением — обладают дождевые черви, орган зрения которых состоит из отдельных светочувствительных клеток, расположенных на поверхности их тела. Группы клеток в виде особых зрительных углублений или ямок, способных уже к различению падающего на них света, есть у морских звезд или улиток. Уже у кольчатых червей глаза имеют пузыреобразную форму и способны к ощущению света и оптического изображения.

Полного развития орган зрения достигает у поззо-ночных, птиц и наиболее совершенного — у млекопитающих.

У человека развитие глаза начинается появлением у плода выпячивания по обеим сторонам промежуточного мозга первичного глазного пузыря. Позже, с вдав-лением его поверхности, происходит превращение глазного пузыря в глазной бокал, из которого постепенно развиваются все оболочки глазного яблока и его содержимое. Таким образом, эмбриональное развитие глаза показывает, что он образуется из промежуточного мозга и является частью мозга, выдвинутой на периферию.

Орган зрения состоит из глазного яблока, защитного аппарата (глазница и веки) и п р и-датков (слезный и двигательный аппарат), нервных путей и центров.

Защитный аппарат и придатки глаза

Глазница (орбита) ограничена четырьмя костными стенками; она имеет форму пирамиды с вершиной, обращенной в полость черепа, и открытым основанием, обращенным кпереди.'Глубина орбиты около 5 см (рис. 1, 2). В глазнице различают четыре стенки: верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю.

Верхняя стенка глазницы образована лобной костью спереди и малым крылом основной кости-сзади; наружная — скуловой и лобной костями и большим крылом/ основной кости; внутренняя стенка — слезной костью,

Рис. 1. Вертикальный разрез через глазницу и ее содержимое.

I — роговица; 2—радужная оболочка; 3 — передняя камера; 4 — хрусталик; 5 — ресничное тело; 6 — циннова связка; 7 — склера; 8 — стекловидное тело; 9 —мышцы; 10 — зрительный нерв;

II — веки; 12, 13 — придаточные пазухи носа; 14 — кости орбиты и орбитальная фасция; 15 — жировая клетчатка; IS — мышца, поднимающая верхнее веко; 17 — слизистая оболочка века; 18 — слизистая оболочка глазного яблока; 19 — тенонова фасция; 20 — тарзо-орбитальная фасция.

передней частью основной кости и бумажной пластинкой решетчатой кости; нижняя — верхней челюстью, отростком скуловой кости и орбитальным отростком небной кости.

У вершины глазницы в малом крыле основной кости находится зрительное отверстие (foramen opticum), через которое в полость глазницы входит глазничная артерия (art. ophthalmica); через это же отверстие в полость черепа проходит зрительный нерв (nervus opticus).

Остальные нервы: глазодвигательный, блоковой, отвоДя-щий, глазничная ветвь тройничного нерва проходят в орбиту через верхнюю глазничную щель, верхняя глазничная вена выходит из орбиты через эту щель. Снаружи _ снизу орбиты—находится нижняя глазничная щель, через которую в нее входит веточка верхнечелюстного нерва. Глазница выстлана надкостницей. В верхне-на-ружном углу глазницы находится углубление для слезной железы; на внутренней стенке — ниша для слезного

Рис. 2. Костные стенки глазницы. Вид спереди.

/ — лобная кость; 2 — канал зрительного нерва; 3 — верхняя глазничная щель; 4 — ямка слезного мешка; 5 — нижняя глазничная щель; 6 — верхняя челюсть.

мешка, переходящая в слезно-носовой канал. В верхневнутреннем углу глазницы имеется костный выступ (блок), через который перекинуто сухожилие верхней косой мышцы.

Глазное яблоко занимает только переднюю часть орбиты, остальное ее пространство выполнено жировой клетчаткой, мышцами, нервами, сосудами, связочным аппаратом, соединительной тканью (см. рис. .1). От содержимого орбиты глазное яблоко отделяет тенонова фасция, охватывающая задний отдел глазного яблока. Фасция (или сумка) покрывает мышцы и вместе с ними прикрепляется к глазному яблоку и стенкам орбиты. Спереди глазница прикрыта веками, которые вместе с примыкающей к их хрящу тарзо-орбитальной фасцией (см. рис. 1) образуют плотную перегородку, защищающую глаз спереди.

Плотные нижний и верхний края орбиты защищают глазное яблоко от повреждений. Орбита граничит с при- даточными пазухами носа — лобной, решетчатой и гайморовой; верхняя стенка орбиты отделяет ее от полости черепа. Это топографическое положение орбиты имеет большое значение в ее патологии. Так, возможен переход воспалительного процесса или прорастание опухоли из придаточных пазух носа на стенки орбиты и ее QO-держимое. При травмах верхней стенки орбиты может произойти повреждение лобной доли мозга. Связь сосудистой сети орбиты, особенно венозной, с венами лица и мозга создает возможность распространения инфекции по лицевым и орбитальным венам в полететь орбиты и мозг. Вследствие этого заболевания орбиты нередко могут угрожать не только зрению, но и жизни больного.

Веки (palpebrae) представляют собой две кожно-мышечные складки, соединяющиеся под углом у носа снутри (внутренняя спайка) и снаружи (наружная спайка). Они образуют глазную щель. Веки защищают глаза во время сна, предохраняют от влияния яркого света, пыли и повреждений. Мигание содействует удалению попавших в глаз мелких инородных тел, а также равномерному увлажнению поверхности глазного яблока. У внутреннего угла глазной щели расположено небольшое возвышение —слезное мясцо, ограниченное полулунной складкой конъюнктивы. Это место называется слезным озером. Кожа век очень тонка, нежна, почти лишена жировой клетчатки. Под кожей расположена круговая мышца века (musculus orbicularis) (рис. 3), которая, беря начало у внутреннего угла глазной щели, описывает круг и соединяется с внутренней и наружной спайками век и краями орбиты. Мышца обеспечивает смыкание век; иннервируется она лицевым нервом (пег-vus facialis).

При параличе этого нерва веки не смыкаются и глазная щель зияет (лагофтальм). Нарушения формы и функций век, особенно вызывающие невозможность их смыкания, могут быть причиной высыхания слизистой и роговой оболочек, ее изъязвления, образования бельма, снижения или потери зрения.

За круговой мышцей расположен хрящ —плотная выпуклая соединительнотканная пластинка. В его толще в виде вертикальных полос перпендикулярно краю век заложены мейбомиевы железы; их жировой секрет, выделяясь на краях век, способствует плотному прилеганию век друг к другу и к глазному яблоку, а также пре- пятствует переливанию слезы через край века. Хрящ имеется только у его ресничного края, противоположные края хрящей обоих век соединяются с краями орбиты — тарзо-орбитальной фасцией. К верхнему краю хряща, слизистой оболочке века и к коже прикрепляется мышца, поднимающая верхнее веко (musculus levator palpeb-гаё), которая начинается у зрительного отверстия орбиты и идет вдоль ее верхней стенки. Мышца иннервируется веточками глазодвигательного и симпатического нервов. На краю века различают переднее и заднее ребра; пространство между ними носит название интермаргинального. У переднего ребра находятся 2—3 ряда ресниц, около которых располагаются сальные железки; в волосяные мешочки ресниц открываются выводные протоки видоизмененных потовых желез.

Сосуды век, которые являются ветвями глазничной и лицевой артерий, образуют в толще век верхнюю и нижнюю дуги. Артериям сопутствуют вены, часть которых несет кровь в полость черепа, в пещеристый синус (sinus cavernosus), находящийся по обе стороны турецкого седла, а часть— в вены лица. Обильное артериальное снабжение век имеет большое значение для их регенеративных процессов при повреждениях. Наличие венозных анастомозов между венами глазницы, мозга и лица может быть причиной распространения инфекции с кожи лица и век в глазницу и це-

Рис. 3. Сагиттальный разрез верхнего века.

/ — круговая мышца; 2 — кожа века; 3 — ресницы; 4 — переднее ребро века; 5 — межреберное (интрамаргинальное) пространство; 6 — заднее ребро века; 7 — слизистая оболочка; 8 — мейбомне-ва железа; 9 — мышца, поднимающая верхнее веко; 10 — хрящ века.

щеристую пазуху. Этому способствует отсутствие в этих венах клапанов, дающее возможность циркуляции крови в разных направлениях.

С внутренней стороны веки выстланы слизистой оболочкой — конъюнктивой века, переходящей на глазное яблоко — конъюнктиву глазного яблока, покрывающую его; она простирается до края роговицы — лимба. Поверхностные слои роговицы являются продолжением конъюнктивы. Место ее перехода с века на глазное яблоко—конъюнктива свода, или переходная складка. При закрытых веках конъюнктива образует замкнутую полость — конъюнктивальный мешок — узкую щель между веками и глазным яблоко^ Слизистая оболочка века покрыта цилиндр'ическим эпителием с бокаловидными клетками, выделяющими слизь, которая увлажняет конъюнктиву. Сквозь нее просвечивают мейбо-миевы железы хряща в виде вертикальных полос. В переходной складке и конъюнктиве глазного яблока эпителий кубический с тонкой, рыхлой соединительнотканной основой, содержащей лимфоидные скопления— фолликулы, особенно развитые в переходной складке. Слизистая оболочка имеет большое число сосудов, участок вокруг роговицы получает снабжение от сосудов самого глазного яблока — передних цилиарных артерий, а остальная часть оболочки — от сосудов век. Конъюнктива обладает большой чувствительностью, при прикасании к ней возникает защитный рефлекс — смыкание век. Она иннервируется первой и второй ветвями тройничного нерва.

К придаткам глаза относится также слезный аппарат, который состоит из слезной железы и слезоот-водящих путей (рис. 4). Слезная железа (glan-dula lacrimalis), находящаяся в костном углублении верхне-наружной стенки орбиты, состоит из орбитальной и пальпебральной частей. Последняя видна при вывернутом верхнем веке и резком отведении глаза кнутри книзу.

Выводные протоки железы открываются в верхнем своде, в толще которого рассеяны добавочные слезные железы. Железы вырабатывают в сутки около 1 мл слезной жидкости, содержащей до 99% воды, некоторое количество белка, около 1% хлористого натрия и особое вещество лизоцим, обладающее бактерицидным действием. Слезы увлажняют поверхность глазного яблока и способствуют освобождению конъюнктивального МеШ-ка от микробов, пыли, инородных тел.

Слезоотводящие пути состоят из следующих частей. На краю обоих век вблизи внутренней спайки находятся возвышения — слезные сосочки — со слезными точками, которыми начинаются слезные канальцы. На протяжении 1,5 мм канальцы идут вертикально, затем принимают горизонтальное направление и впадают в слезный мешок, лежащий в слезной ямке на внутренней стенке носа. Верхний, слепой, конец мешка расположен немного выше внутренней спайки век; его нижний

Рис. 4. Слезный ап-5 парат.

] I — слезная железа; 2 — пальпебральная часть слезной железы; 3 — орбитальная часть слезной железы; 4 — наружная " спайка век; S — внутренняя спайка век; 6 — слезный мешок; 7 —слезный каналец; 8 — слезные точки; 9 — слезно-носовой канал.

конец открыт и переходит в слезно-носовой канал, открывающийся под нижней носовой раковиной.

Механизм слезоотведения заключается в следующем: слезная жидкость из верхнего свода опускается в нижний под влиянием силы тяжести, а также благодаря мигательным движениям век. Последние, так же как и всасывающее действие воздуха при носовом дыхании, способствуют току слезной жидкости по слезному ручейку-пространству между глазным яблоком и нижним веком— к внутреннему углу глазной щели — слезному озеру. Далее жидкость через слезные точки поступает в канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал и изливается в нос через нижнее отверстие носового хода вследствие сифонного действия слезоотводящей системы.

Глазное яблоко

Глазное яблоко диаметром около 24 мм имеет форму почти правильного шара (рис. 5), его передняя часть более выпукла. В глазном яблоке различают 3 оболочки и содержимое.

Рис. 5. Горизонтальный разрез глаза.

/ — зрительный нерв; 2 — кровеносные сосуды; 3 — склера; 4 — конъюнктива склеры; 5 — роговая оболочка; 6—сосудистая оболочка; 7 — ресничное тело; 8 — радужная оболочка; 9 — сетчатка; 10 — центральная ямка сетчатки; 11 — зубчатый край ресничного тела; 12 — хрусталик; 13 — стекловидное тело; 14 — передняя камера; 15 — задняя камера; 16 — циннова связка; 17 — лимб; 18 — решетчатая пластинка.

Наружная оболочка (капсула) глазного яблока образована плотной непрозрачной оболочкой— склерой (sclera) и прозрачной выпуклой роговой оболочкой — роговицей (cornea). Наружная оболочка придает форму глазному яблоку. Склера толщиной в 1 мм, занимающая Б/6 наружной оболочки, состоит из плотной волокнистой соединительной ткани. Впереди она переходит роговицу. Место перехода называется лимбом (lim-bus). Внутри глаза ему соответствует угол передней камеры, в котором расположен кольцевой венозный СИНуС__шлеммов канал, соединенный венозными ветвями с передними ресничными венами. Это основной путь оттока жидкости из глаза. Сзади склера переходит в твердую оболочку зрительного нерва. В месте выхода нерва из глазного яблока склера имеет вид решетчатой пластинки, сквозь отверстия которой из глаза в орбиту выходят нервные волокна, образующие зрительный нерв. Склера более тонка и в области экватора. У заднего полюса глаза, через склеру, в него входят задние цилиарные короткие и длинные артерии, у экватора выходят вортикозные вены, вблизи лимба — передние ^ЛЙ^/^'Я цилиарные артерии вены. Между внутренними слоями склеры и сосудистой оболочкой находится узкая капиллярная щель — супра-хориоидальное пространство, которое также является путем оттока внутриглазной жидкости.

СодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru