Золотарева М. М. - Глазные болезни

Колларголовая проба производится следующим образом: в конъюнктивальный мешок закапывают 2% раствор колларгола, через 2 минуты он всасывается в слезные канальцы и исчезает из конъюнктивального мешка. При надавливании на область слезного мешка из нижней слезной точки выделяется капля колларгола, что указывает на нормальную функцию слезной точки и канальца— положительная канальцевая проба. Если же колларгол остается в конъюнктивальном мешке дольше 2—5 минут или переливается со слезой через край века и не выделяется из слезной точки при надавливании на область слезного мешка, значит функции слезной точки и канальца нарушены — отрицательная канальцевая проба.

В целях выявления проходимости мешка и слезно-носового канала производят носовую колларголовую пробу. Для этого в нос под нижнюю носовую раковину вставляют ватный тампон и закапывают в конъюнктивальный мешок колларгол. Если слезные пути проходимы, то через 5 минут вата окрашивается колларголом (положительная проба). Отсутствие окрашивания тампона (отрицательная проба) бывает из-за непроходимости слезных путей. Носовую колларголовую пробу можно выполнить проще; предложить больному очистить каждую ноздрю через 5 минут после закапывания в глаз колларгола. В случае проходимости слезных путей отделяемое из носа будет окрашено.

Для определения места сужения или непроходимости слезных путей применяют их промывание и зондирование. С этой целью после предварительной анестезии конъюнктивы троекратным закапыванием раствора ди-каина коническим зондом расширяют нижнюю слезную точку, затем шприцем через специальную канюлю или обычную иглу с притупленным концом вводят в слезный каналец 5—10 мл физиологического раствора (рис. 60). При нормальной проходимости слезных путей жидкость может струей выливаться из носа. В случаях сужения или непроходимости слезных путей жидкость вытекает каплями, изливается через верхнюю или нижнюю слезную точку. Промывание их дезинфицирующими растворами применяют с лечебной целью.

Лучшим точным и безопасным методом определения состояния слезных путей является их рентгенография после введения в слезный мешок контрастного вещества.

Воспаление слезного мешка

Дакриоцистит (Dacryocystitis chronica) —хроническое воспаление слезного мешка — возникает вследствие сужения или непроходимости слезных путей из-за постоянного застаивания слез в мешке, что способствует инфицированию последнего микробной флорой. Основные симптомы заболевания: слезотечение и выделение гноя из слезного мешка при надавливании на его область. Постоянное поступление гнся в конъюнктивальный мешок ведет к хроническому конъюнктивиту и при малейшем повреждении роговицы создается опасность образования ее гнойной язвы.

Для предупреждения хронического дакриоцистита у больных, страдающих слезотечением (особенно если колларголовые пробы отрицательны), фельдшер или сестра должны направлять их к окулисту. Это обязательно в случаях уже развившегося гнойного дакрио- ~ цистита. Учитывая значение дакриоцистита в возникновении язв роговицы, нужно при обращении больного по поводу даже поверхностных повреждений роговицы или для удаления из нее инородного тела надавить на область слезного мешка. При наличии гноя или жалоб на постоянное слезотечение необходимо немедленно направить больного к окулисту.

Лечение. Операция образования соустья между слезным мешком и носом — дакриоцисторино-стомия, а у пожилых людей и в случаях грубых изменений мешка — его удаление.

Острое воспаление (флегмона) слезного мешка (Dacryocystitis acuta или phlegmona sacci lacrymalis, рис. 61) возникает при обострении хронического дакриоцистита и распространении гнойного процесса на окружающую слезный мешок клетчатку. Заболевание проявляется резким покраснением, припухлостью и болезненностью кожи в области мешка, общим недомоганием, повышением температуры. Далее постепенно наступает размягчение ткани, флюктуация, вскрытие флегмоны и выделение гноя наружу. В результате флегмоны может образоваться фистула, из которой постоянно выделяются гной и слезы. Иногда процесс разрешается постепенным рассасыванием инфильтрата и выделением гноя через слезные точки.

Лечение. Назначают внутрь сульфаниламиды или антибиотики, тепло, облучение кварцем, УВЧ. При наличии флюктуации гнойник вскрывают по ходу слезного мешка. Так как рецидивы этого заболевания неизбежны, больному должна быть произведена одна из указанных операций, предпочтительно после затихания острых явлений. Больного обязательно нужно направить к окулисту.

Дакриоцистит новорожденных характеризуется длительным, неподдающимся лечению конъюнктивитом, выделением гноя из слезных точек и слезного мешка при надавливании на его область, иногда слезотечением. Возникает вследствие закрытия слезно-носового канала не рассасавшейся желатинозной мембраной.

Лечение. Вначале рекомендуется производить массаж области слезного мешка сверху вниз, с целью прорвать мембрану и восстановить проходимость слезного канала. Если спустя несколько дней не наступит улучшения, показано зондирование слезных путей для восстановления оттока слезы. Это может сделать только опытный окулист, поэтому фельдшер или сестра должны направить новорожденного к врачу для профилактики флегмоны слезного мешка и ее осложнений.

Глава VIII Болезни конъюнктивы

Заболевания конъюнктивы весьма распространены. Наиболее часто наблюдаются воспаления слизистой оболочки — конъюнктивиты. По этиологическим факторам бывают конъюнктивиты экзогенные, вызванные бактериальными или вирусными инфекциями, физическими и химическими вредностями, чаще производственными, и конъюнктивиты эндогенные, возникающие при общих заболеваниях (метастатические, аллергические). Кроме того, известны дегенеративные изменения конъюнктивы, опухоли.

По течению конъюнктивиты бывают острыми и хроническими.

Для осмотра слизистой оболочки необходимо вывернуть веки, как это описано в главе V. При этом обращают внимание на характер гиперемии конъюнктивы. Нужно отличать поверхностную, или конъюнктивальную, гиперемию от глубокой, или перикорнеальной. Первая характерна для заболевания самой конъюнктивы, вторая указывает на поражение роговицы, радужной оболочки и ресничного тела, что важно для дифференциальной диагностики. Так, кенъюнктивальная гиперемия, обусловленная переполнением кровью поверхностных сосудов, проявляется покраснением слизистой оболочки век, переходной складки и прилежащей к ней конъюнктивы глазного яблока. Хорошо видны расширенные, налитые кровью поверхностные ярко-красные сосуды. При смещении веком конъюнктивы склеры перемещается и вся сеть сосудов. Перикорнеальная гиперемия возникает вследствие расширения глубоких сосудов (передних цилиарных). Просвечивающие глубокие сосуды придают слизистой оболочке вокруг лимба синюшный оттенок. При сдвигании конъюнктивы смещения сосудов не происходит. Возможна комбинация обоих видов инъекции конъюнктивы — смешанная гиперемия — при одновременном заболевании слизистой оболочки и глазного яблока.

Острые конъюнктивиты экзогенной этиологии

Началу острого конъюнктивита предшествует короткий инкубационный период. Заболевание часто двустороннее, но вначале может заболеть глаз, а затем —при отсутствии или несвоевременно начатом лечении — второй.

Субъективные жалобы больных острым конъюнктивитом, возникающим обычно внезапно, сводятся к ощущению рези в глазах, как при попадании инородного тела, слезотечению, светобоязни, появлению отделяемого. При осмотре обнаруживаются гиперемия, отек слизистой оболочки век и переходных складок, отделяемое различного характера и количества, иногда пленки на слизистой оболочке хряща. В зависимости от интенсивности воспалительного процесса и его этиологии наблюдается отек и спазм век. Острые конъюнктивиты могут осложняться поражением роговой оболочки.

Острый конъюнктивит вызывается микробами: палочками Коха — Уикса, дифтерии, пневмококком, стафилококком, стрептококком, гонококком, диплобациллой Моракса—-Аксенфельда и др. и вирусами (герпетический, аденовирусный и др.). В зависимости от этиологии проявляются некоторые клинические особенности.

Острый эпидемический конъюнктивит (Коха — Уикса) возникает преимущественно в летне-весенний период, а в странах с жарким климатом приобретает эпидемический характер. Заболевание вызывается грамотрицательной палочкой Коха — Уикса. Наиболее характерные симптомы этого заболевания: отек нижней переходной складки (рис. 62), гиперемия конъюнктивы и чаще гнойное отделяемое, нередки кровоизлияния под конъюнктиву (рис. 63), бывают пленки на слизистой оболочке век, напоминающие дифтерийные.

Наряду с этим встречаются и легкие формы заболевания, выражающиеся незначительной гиперемией конъюнктивы и скудным отделяемым. Этот конъюнктивит чаще наблюдается у детей младшего возраста, особенно у ослабленных, страдающих скрофулезом, кишечными заболеваниями, гипо- и авитаминозом; у них возможны общие симптомы, напоминающие гриппозные. Заболевание у лиц всех возрастов может осложняться инфильтратами или язвами роговицы. Болезнь очень заразна, инфекция передается через предметы общего пользова-

Рис. 62. Отек нижней переходной складки.

Рис. 63. Кровоизлияния под конъюнктиву.

ния, переносится мухами и др. Распространению заболевания способствуют плохие санитарно-гигиенические условия.

Лечение. Местно применяют растворы левомицетина цинка, фурацилина. Эти лекарства рекомендуют закапывать в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день. Лучшее действие, даже без местного лечения, оказывают приемы внутрь сульфаниламидов — в дозах соответственно возрасту — круглосуточно на протяжении 3—5 суток каждые 4 часа (до прекращения отделяемого). В результате лечения скоро исчезает патогенная флора и наступает выздоровление. Это уменьшает возможность распространения инфекции и избавляет от необходимости изоляции больных. В борьбе с эпидемиями конъюнктивита важно раннее правильное лечение больных, соблюдение ими правил личной гигиены, активная борьба с мухами.

Пневмококковый конъюнктивит вызывается грамположительным диплококком (пневмококком). Им чаще болеют дети, одновременно страдающие пневмонией. При этом обнаруживается интенсивный отек век, обильное гнойное отделяемое, пленки на слизистой оболочке хряща, легко снимающиеся ватой. Через несколько дней наступает значительное улучшение. В случаях экзогенного инфицирования только конъюнктивы у здоровых до того людей возможно более продолжительное течение заболевания с иными симптомами: покраснением краев век, резким отеком слизистой оболочки глазного яблока, скудным отделяемым, иногда появлением на роговице краевых инфильтратов или язв.

Лечение. Назначают закапывание растворов или закладывание за веки мазей из антибиотиков, к которым чувствительна выделенная флора в сочетании с их общим применением.

Угловой б л е ф а р о кон ъ юн кти в ит — это заболевание имеет подострое и хроническое течение, вызывается диплобациллой Моракса—Аксенфельда. Характерные особенности его: покраснение, зуд, нередко мацерация и трещины кожи у углов глазной щели. Слизистая оболочка век умеренно гиперемирована, отделяемое скудное, слизисто-гнойное. Возможно появление сероватых краевых поверхностных инфильтратов роговицы.

Лечение. Специфически действуют растворы сульфата цинка, которые закапывают 3—4 раза в день, края век у углов смазывают мазью (Ung. Zinc. oxyd.). Лечение эффективно, но заболевание может рецидивировать, поэтому рекомендуется после выздоровления на протяжении 10—14 дней продолжать закапывать цинко-. вые капли.

Гонобленнорея вызывается гонококком Нейссе-ра — грамотрицательным диплококком, находящимся внутри и вне лейкоцитов. Различают гонобленнорею новорожденных, заражающихся при рождении от матерей, и гонобленнорею детей, инфицированных матерями или ухаживающим персоналом, а также гонобленнорею взрослых. Последняя возникает у больных гонорейным уретритом или при попадании гноя от больного в глаза здорового, например у медицинского персонала.

Симптомы заболевания: через 1—2 дня после заражения наступают резкий отек и плотность век, гиперемия, появляется скудное отделяемое, серозно-кровяни-

Рис. 64. Гонорейный конъюнктивит.

стое. Через 2—3 дня веки размягчаются, отделяемое становится обильным, гнойным (рис. 64). Конъюнктива гиперемирована, разрыхлена, отечна. Отечная слизистая оболочка глазного яблока валом окружает роговицу. Возможно появление язвы, которая, распространяясь по поверхности и в глубину, в исходе завершается грубым бельмом, слепотой или разрушением глазного яблока. В царской России 4% слепых потеряли зрение от этой болезни. Гонобленнорея взрослых, как правило, имеет более тяжелое течение и чаще осложняется поражением роговицы.

Диагноз гонобленнореи подтверждается бактериоско-пическим исследованием отделяемого, в котором обнаруживаются гонококки и лейкоциты. Следует учитывать возможность гонорееподобных конъюнктивитов другой этиологии (пневмококковый, Коха—Уикса, аденовирусный и др.). диагноз которых устанавливается после исследования мазка, выявления других симптомов и анамнеза.

Для профилактики гонобленнореи новорожденных после рождения ребенка веки обтирают ватой, смоченной раствором борной кислоты, а затем в конъюпкти-вальный мешок закапывают 1—2 капли 2% раствора нитрата серебра. Необходимо постоянно иметь свежие растворы нитрата серебра, хранить его в темной посуде и темном месте, так как иначе препарат теряет лечебное свойство. Недостатки метода: наличие единичных случаев заболевания, резко раздражающее действие препарата на слизистую оболочку глаза, иногда симулирующее гонобленнорею, опасность ожога глаз, если по ошибке вместо 2% раствора закапывают 10% раствор нитрата серебра. Уже давно успешно применяют свежий раствор пенициллина в разведении 25000 ME в 1 мл, который закапывают в глаза ребенка дважды — тотчас после рождения и через 2 часа. Еще лучше использовать 1 % эмульсии синтомицина или 5% левомицетиновой мази по той же методике.

Это дает более выраженное антисептическое действие и не вызывает тех побочных явлений, которые возникают при применении ляписа.

Для профилактики гонобленнореи необходимы своевременное выявление и лечение больных гонореей, особенно беременных женщин, до родов и соблюдение ими гигиенических правил во избежание инфицирования конъюнктивы руками. Матери детей, страдающих го-нобленнореей, должны быть немедленно обследованы, и в случае выявления гонореи получить соответствующее лечение.

Лечение. Внутримышечное введение пенициллина, стрептомицина или прием внутрь синтомицина, тетрациклина и других антибиотиков в комбинации с промыванием глаз и частым закапыванием в глаза растворов антибиотиков. Лечение приводит к быстрому исчезновению гонококков из отделяемого конъюнктивы и выздоровлению и предупреждает осложнения роговицы.

Конъюнктивиты стафилококковой этиологии в последнее время очень участились, особенно в связи с резким уменьшением других форм (гонококковый, дифтерийный конъюнктивиты). Конъюнктивиты не имеют типичных клинических особенностей. Этиология и лечение устанавливаются после исследования флоры и чувствительности к определенным антибиотикам при их местном и общем применении.

Дифтерия конъюнктивы вызывается дифтерийной палочкой Леффлера. В типичных случаях у больных вначале появляются гиперемия и резкий отек век. Веки становятся настолько плотными, что их не удается вывернуть для осмотра слизистой оболочки. Одновременно появляется скудное слизисто-гнойное отделяемое. Через 2—3 дня веки становятся мягкими, количество отделяемого "^увеличивается. При выворачивании век на слизистой оболочке обнаруживают плотные, с трудом отторгающиеся некротические пленки, под ними нахо-

Рис. 65. Дифтерийный конъюнктивит.

дится язвенная поверхность (рис. 65). Обычно наблюдаются также некротические участки на коже век и отек слизистой оболочки глазного яблока.

При соответствующем лечении примерно через неделю количество отделяемого увеличивается, пленки отторгаются, дефекты конъюнктивы превращаются в гранулирующую поверхность, которая постепенно заживает звездчатыми рубцами. Иногда образуются сращения между слизистой оболочкой глаз и век. Дифтерия конъюнктивы может осложниться язвой роговицы с исходом в бельмо, а в особо неблагоприятных случаях закончиться гибелью глаза. Описанная форма заболевания называется дифтеритической в отличие от более легкой — крупозной, при которой имеются умеренный отек век и слизистой оболочки глазного яблока, скудное отделяемое и отложение на конъюнктиве хряща нежных, поверхностных, легко снимающихся пленок, под которыми кровоточит поверхность слизистой оболочки. Роговица не страдает. Исход заболевания благоприятный. Дифтерия конъюнктивы наблюдается чаще у детей и относится к разряду редких изолированных локализаций; поражение конъюнктивы обычно сопутствует дифтерии зева, носа и гортани. Однако она может возникнуть и как самостоятельное заболевание, сопровождаясь теми же признаками интоксикации и осложнениями, что и дифтерия дыхательных путей.

Следует учесть, что описанная картина может быть вызвана другими возбудителями: палочкой Коха -Уикса, пневмококком, стрептококком, вирусной инфекцией и т. д., особенно у ослабленных детей, перенесших инфекционные заболевания. Кроме того, возможны и нетипичные проявления дифтерии (особенно у вакцинированных детей) в форме катарального конъюнктивита. Диагностике данного конъюнктивита помогают другие проявления данного заболевания, а также эпидемиологическая обстановка, особенно в детских коллективах. Лечение. Ввиду серьезности заболевания в случаях, подозрительных на дифтерию, необходимо, не дожидаясь результатов лабораторного исследования, поместить больного в изолятор инфекционного отделения и ввести ему противодифтерийную сыворотку (6000—10000 единиц). В тяжелых случаях рекомендуется также общее применение антибиотиков. Местно при наличии отека век применяется тепло, а в дальнейшем — промывание глаз раствором перманганата калия, закладывание за веки левомицетиновой мази. В тех случаях, когда в процесс вовлечена роговица, показано то же лечение, что и при язвах роговицы.

Острый конъюнктивит аденовирусной этиологии сопутствует катару верхних дыхательных путей и может иметь различные клинические симптомы. Катаральный конъюнктивит проявляется легкой гиперемией слизистой оболочки век и скудным отделяемым; пленчатый — напоминает дифтеритическую или крупозную форму дифтерии. Характерным является частое заболевание детей грудного и младшего ясельного возраста, наличие у больного катара верхних дыхательных путей, высокая температура тела, сезонность заболевания (весенне-летний период), отсутствие других симптомов дифтерии, в том числе отрицательные результаты лабораторных исследований на палочки Леффлера, неэффективность противодифтерийной сыворотки. Возможна и фолликулярная форма конъюнктивита, клинически сходная с трахомой.

Лечение. Весьма эффективно закладывание за веки комбинированной мази 4—5 раз в день и приемы внутрь на протяжении неделя этазола 4 раза в сутки <�и глюко-ната кальция 3 раза в день. Рекомендованы противовирусные препараты — инстилляции идоксуридина, оксоли-на, ДНК-азы или интерферона.>

Герпесвирусные конъюнктивиты возникают на фоне герпетической лихорадки с повышением температуры тела, высыпанием пузырьков герпеса на губах, около носа, иногда на краю век и могут проявляться теми же симптомами конъюнктивита, что и аденовирусные.

Лечение — противовирусные препараты.

Кератиты, осложняющие описанные, заболевания конъюнктивы, и лечение их приведены на стр. 147, 148.

Конъюнктивиты, вызванные механическими, химическими и физическими факторами

Эти конъюнктивиты редко бывают острыми, чаще они имеют хроническое течение и возникают при длительном воздействии раздражающих факторов, с которыми соприкасаются больные на производстве. К ним относятся химические вещества, в том числе гербициды в сельском хозяйстве, некоторые фармакологические препараты, особенно антибиотики, табачная, мукомольная пыль и др., яркий свет или недостаточное освещение и т. д.