Золотарева М. М. - Глазные болезни

1 Такие шрифты есть в наборе вместе с таблицами для определения остроты зрения.

та, определяет ближайшую точку ясного зрения (РР — Punctum proximum). Чем дальше от глаза находится предмет, тем меньше потребность в аккомодации; наконец, на определенном расстоянии, зависящем от вида рефракции, аккомодация будет находиться в покое. Наибольшее расстояние, на котором глаз видит, называется дальнейшей точкой ясного зрения (PR — Punctum remotum). Ее положение зависит от вида рефракции. При эмметропии эта точка находит-

Рис. 31. Схема аккомодации.

хрусталик в состоянии покоя аккомодации; 2 — хрусталик при напряжении аккомодации.

ся в бесконечности, так как эмметропический глаз фокусирует на сетчатке параллельные лучи, идущие из бесконечности (учитывая малую ширину зрачка, можно считать параллельными лучи света, поступающие в глаз с расстояния 5 м). При близорукости дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном от глаза расстоянии; оно зависит от степени близорукости. При дальнозоркости эта точка находится в воображаемом отрицательном пространстве («за глазом»), ибо, как описано выше, дальнозоркий глаз приспособлен к преломлению несуществующих в природе сходящихся лучей.

Зная степень близорукости или дальнозоркости, легко определить положение дальнейшей точки ясного зрения на основании диоптрийного исчисления. Для этого нужно 100 см разделить на цифру, обозначающую степень близорукости или дальнозоркости. Например, при близорукости 4,0 D она будет находиться на расстоянии 1СО —г- (см) =25 см.

Деятельность аккомодации возможна в пределах от дальнейшей до ближайшей точек ясного зрения, что в линейных величинах определяет длину аккомодации. Сила, или объем, аккомодации определяется тем числом диоптрий, на которые глаз способен усилить свою рефракцию во время аккомодации.

Объем и длина аккомодации зависят от рефракции. Наименьший объем аккомодации наблюдается при близорукости, ибо рефракция такого глаза сильнее остальных, наибольший объем- при дальнозоркости; среднее место занимает эмметропия.

Приведем примеры.

1. У эмметропа ближайшая точка ясного зрения находится на расстоянии 10 см от глаза. Следовательно, в этот момент максимального напряжения аккомодации он стал миопом в 10,0 D, т. е. усилил свою рефракцию на 10,0 D, что и составляет объем его аккомодации. При чтении же на близком расстоянии (33 см) эмметропу требуется

/100 аккомодация силой в 3,0 D 1-оо- = 3,0).

2. При близорукости в 3,0 D и положении ближайшей точки ясного зрения на расстоянии 10 см напряжение аккомодации будет равно не 10,0 D, а лишь 7,0 D, так как при полном ее расслаблении уже была близорукость в 3,0 D. Следует отметить, что при подобной близорукости вообще не придется включать аккомодацию во время чтения, так как дальнейшая точка ясного зрения будет находиться в 33 см от глаза, т. е на расстоянии, удобном для чтения.

3. При дальнозоркости для ясного зрения на расстоянии ближайшей точки (10 см) аккомодация должна преодолеть степень самой дальнозоркости (например, в 3,0 D) и, кроме того, усилить рефракцию еще на 10,0 D. Следовательно, в этом случае необходимо напряжение аккомодации силой в 13,0 D. Человеку с такой гипер-метропией для чтения на обычном расстоянии в 33 см потребуется напряжение аккомодации силой в 6,0 D.

В приведенных примерах можно вычислить и длину аккомодации. Так, при эмметропии она будет лежать в пределах от бесконечности до 10 см; при близорукости в 3,0 D — от 33 до 10 см и при дальнозоркости в 3,0 D — от 33 см в воображаемом отрицательном пространстве (за бесконечностью) до 10 см перед глазом. Таким образом, наибольшей силой и длиной аккомодации обладает гиперметроп; наименьшей — миоп. Среднее место между ними занимает эмметроп. С возрастом аккомодация ослабевает в связи со склерозированием ядра хрусталика, нарушением его эластичности и способности к увеличению кривизны. Это проявляется отодвиганием от глаза ближайшей точки ясного зрения; практически это выражается в том, что после 40 лет мно- гие нуждаются в очках для близи, которые должны компенсировать ослабленную аккомодацию. Такое возрастное ослабление аккомодации носит название пресбиопии, или старческого зрения.

Из других изменений аккомодации следует остановиться на ее ослаблении — парезе и параличе, а также на усилении или спазме. Парез или паралич аккомодации проявляется расширением зрачка, ослаблением или отсутствием его реакции на свет и невозможностью чтения. Такое состояние возникает после закапывания атропина, может быть осложнением дифтерии, некоторых травм черепа, в случаях отравления метиловым алкоголем, плазмоцидом, антифризом, при ботулизме. Для спазма аккомодации типично сужение зрачка, при этом чтение возможно на более близком расстоянии из-за приближения ближайшей точки ясного зрения, зрение вдаль снижается и улучшить его можно вогнутыми стеклами (ложная близорукость). Спазм аккомодации возникает в случаях закапывания миотиков, а у некоторых школьников — при напряженной зрительной нагрузке в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях на фоне общих заболеваний и ослабленного состояния организма.

Клиника аномалий рефракции. Подбор очков

Клиника аномалий рефракции имеет определенные особенности. Дальнозоркие вынуждены все время аккомодировать и поэтому у них могут появляться признаки утомления зрения — аккомодативная астенопия: резь в глазах, боли в области орбиты и во лбу, при чтении буквы становятся нечеткими и т. д. Хотя это бывает резче выражено при высоких степенях гиперметропии, однако может произойти и у лиц с небольшой аномалией в результате напряженной работы или занятий в неблагоприятных условиях, а также с возрастом, когда скрытая гиперметропия из-за физиологического ослабления аккомодации переходит в явную. Вследствие постоянного напряжения аккомодации и связанной с ней конвергенции у детей возможно развитие сходящегося косоглазия.

Большинство людей — гиперметропы (50—55%), меньше эммегропов (30%), еще меньше миопов (15—• 20%). Почти все дети рождаются дальнозоркими. С рос- том организма растет и глазное яблоко, его передне-задняя ось удлиняется, гиперметропия уменьшается и переходит в эмметропию или миопию. При неблагоприятных условиях (недостаточное освещение при работе, усиленная зрительная нагрузка при занятиях на близком расстоянии, неправильное устройство парт для школьников, нарушение режима дня, ослабление организма в детском возрасте из-за инфекционных заболеваний и т. д.) возможно прогрессирование близорукости. Начавшись у детей в раннем школьном возрасте, она нередко увеличивается в дальнейшем. Определенное предрасполагающее значение имеет наследственность. Ввиду постоянного напряжения конвергенции при рассматривании предметов на близком расстоянии может возникнуть недостаточность внутренних прямых мышц глаз — мышечная астенопия и как следствие ее — расходящееся косоглазие. Устранение неблагоприятных условий, оздоровление организма ребенка, назначение очков и лечение необходимы для профилактики возникновения и прогрессирования близорукости, развития косоглазия у миопов и гиперметропов.

В связи с этим перед началом учебного года фельдшер или медицинская сестра обязаны проверить зрение у всех школьников. Для этого пользуются только десятым рядом букв таблицы для исследования остроты зрения. Учеников, имеющих остроту зрения ниже 1,0, заносят в специальный список и направляют на обследование к окулисту.

Дальнейшее диспансерное наблюдение предусматривает контроль за ношением школьниками корригирующих стекол, проведением назначаемого врачом лечения и выполнением санитарно-гигиенических мероприятий. К числу последних относятся создание достаточного и равномерного освещения в классах, размещение учащихся с ослабленным зрением на первых партах, а остальных — на соответствующих их росту, так как при неправильной посадке возможен излишний наклон головы к книге, тетради, вызывающий напряжение зрения.

Детям, страдающим прогрессирующей близорукостью, противопоказаны такие виды спорта, как тяжелая атлетика, бокс,_ борьба, прыжки с вышек, тяжелый физический труд; полезны более легкие виды спорта — гимнастика, плавание, ходьба на лыжах. 52

Во избежание напряжения зрения детям с ложной или истинной близорукостью необходим через каждые 45— 50 минут занятия 10—15-минутный отдых. Дома рабочее место должно быть равномерно освещено стоящей слева от ученика лампой с матовым или зеленым абажуром. Просмотр телевизионных передач длительностью 1—2 часа можно разрешить не чаще 2—3 раз в неделю при условии ношения корригирующих очков и на расстоянии 2—3 м от телевизора.

Очень важны хороший сон, пребывание на воздухе, легкие физические упражнения. Особое внимание следует уделять близоруким детям, перенесшим острые инфекционные болезни. Таких детей нужно временно по возможности разгрузить от занятий, так как после перенесенных заболеваний близорукость часто прогрессирует. Кроме того, необходимо оздоровление детей, страдающих ревматизмом, тонзиллитом, бронхоаденитом, глистной инвазией и другими заболеваниями, которые могут из-за ослабления организма способствовать про-грессированию миопии. Если зрение резко снижено из-за поражения желтого пятна и обычные очки не помогают, нужно попытаться применить телескопические очки, имеющие вид небольшого бинокля в очковой оправе, и другие специальные очки. Дети с высокой степенью близорукости, у которых зрение плохо корригируется очками, должны быть направлены в специальные школы слабовидящих.

Близорукость нередко прогрессирует у лиц любого возраста, достигает высокой степени и сопровождается рядом осложнений. В таких случаях она называется осложненной, или злокачественной. При этом возможны помутнение стекловидного тела с жалобами больных на ощущение летающих перед глазами мушек, воспалительные и дистрофические изменения сосудистой оболочки и сетчатки, кровоизлияния в нее, разрывы сетчатки и ее отслойка, осложненная катаракта и др.

Резкое снижение зрения вследствие прогрессирующей близорукости высокой степени, особенно злокачественной, приводит к ограничению в выборе профессий (противопоказан тяжелый физический труд, длительная зрительная нагрузка). Такие больные часто становятся инвалидами по зрению.

Для лечения близорукости и ее осложнений и профилактики прогрессирования назначают систематические курсы лечения с использованием тканевой терапии (по 30—40 внутримышечных инъекций экстракта алоэ или других препаратов) 3—4 раза в году, прием внутрь комплекса витаминов (Аь Вь В2, С и др.), хлорида кальция, а также санация организма больного —лечение туберкулеза, тонзиллита, диабета, гипертонической болезни и др.

Коррекция зрения при аномалиях рефракции производится с помощью очковых стекол. Набор таких стекол

Рис. 32. Пробный набор очковых стекол в футляре.

состоит из сферических выпуклых ( + ) и вогнутых (—) линз силой от 0,25 до 20,0 D, а также из цилиндрических стекол; кроме того, в набор входят призматические [ цветные стекла, очковые оправы и диафрагмы. На шраве стекол и около гнезд ящика, в которых помещаются стекла, обозначена сила каждого стекла в диоп-риях (рис. 32).

Для гиперметропов надо использовать собирающие положительные) линзы (convex), превращающие паэаллельные лучи в^ходящиеся. Близоруким необходимы

:сеивающие (отрицательные) линзы (concav), которые делают параллельные лучи расходящимися. Способ определения рефракции, основанный на подборе очков, дающих наилучшее зрение, называется субъективным, так как врач руководствуется показаниями больного.

Подбор стекол и субъективное определение рефракции начинают с выяснения остроты зрения больного. Затем к обследуемому глазу (другой глаз закрывают) приставляют сначала выпуклое стекло в 1,0 D, а затем вогнутое в 1,0 D. Улучшение остроты зрения выпуклым стеклом свидетельствует о гиперметропии, вогнутым -о миопии. Определив таким способом рефракцию, продолжают приставлять к глазу все более сильные стекла до появления наилучшего зрения. Гиперметропам назначают наиболее сильные, а миопам— наиболее слабые стекла из тех, с которыми достигается максимальное зрение. Это необходимо для того, чтобы у гиперметропов полностью расслабить аккомодацию, которая при этом виде рефракции участвует и при взгляде вдаль, а у близоруких — предупредить включение аккомодации, что возможно при гиперкоррекции.

Во многих случаях, особенно часто при небольших и средних степенях аномалии рефракции, острота зрения с помощью очков может быть доведена до 1,0.

При астигматизме сферические стекла часто не дают достаточного улучшения зрения. В этих случаях для коррекции нужны положительные или отрицательные цилиндрические стекла. Стекла эти представляют собой отрезки цилиндра и преломляют лучи света только в одном направлении. Второй оптический недеятельный меридиан — ось цилиндрического стекла (рис. 33). Такие стекла при простом астигматизме или в комбинации с сферическими стеклами при сложном астигматизме могут значительно улучшить зрение.

Более точные данные позволяет получить объективный метод определения рефракции — скиаскопия. Этот метод широко применяется для исследования клинической рефракции у детей.

Метод скиаскопии заключается в следующем. Освещая исследуемый глаз офтальмоскопом и наблюдая за красным свечением зрачка, вращают офтальмоскоп вначале вокруг его вертикальной оси, а затем вокруг горизонтальной. Эти движения сопровождаются появлением тени в области зрачка, которая следует за движением офтальмоскопа или перемещается в противоположную сторону. При исследовании вогнутым зеркалом офтальмоскопа с расстояния 1 м направление движения тени зависит от рефракции. Так, при миопии, равной 1,0 D, движения тени не отмечается, при близорукости более 1,OD тень будет двигаться в сторону, одноименную с движением офтальмоскопа, а при остальных видах рефракции (миопии меньше 1,0 D, гиперметропии, эмме-тропии) —'.в противоположную сторону. Обратное изложенному движение тени наблюдается при исследовании плоским зеркалом.

Для того чтобы выяснить степень аномалии рефракции, скиаскопию продолжают, приставляя к глазу больного стекла возрастающей силы до исчезновения движения тени или скиаскопическую линейку (рис. 34), в которой находятся стекла выпуклые или вогнутые возрастающей силы от 0,5 до 25,0 D. Последнее стекло, при котором прекращается движение тени, после поправки на 1,0 D покажет степень близорукости или дальнозоркости в диоптриях (при миопии к этому стеклу следует прибавить 1,00, при гиперметропии—вычесть 1,0 D). Таким же способом можно определить астигматизм с помощью нейтрализации тени (с приставлением стекол) в двух взаимно перпендикулярных меридианах.

Определение положения меридианов (осей) при астигматизме, так же как и сферической рефракции, производится и на специальном приборе — рефрактометре.

Для точного определения аномалии рефракции у детей и молодых людей исследование производят после расширения зрачка

0,5—1% раствором атропина, в зависимости от возраста больного, или другими подобными средствами (стр. 199) для выключения аккомодации.

При подборе очков для чтения или работы на близком расстоянии лицам пожилого возраста в случаях пресбиопии руководствуются назначением необходимой силы очкового стекла в зависимости от возраста и рефракции. Для этого больному вначале определяют остроту зрения каждого глаза, а затем — рефракцию с по-

Рис. 35. Измерение расстояния между центрами зрачков.

мощью корригирующих стекол. Людям с эмметропиче-ской рефракцией в возрасте 40 лет назначают стекла силой +1,0 D; 45 лет +1,5 D; 50 лет +2,0 D; 55 лет +2,5 D; 60 лет +3,0 D; 65 лет и старше +3,5 D. У ги-перметропов и миопов произведенный расчет берут за основу, но делают поправку на степень аномалии рефракции. Например, человеку 50 лет с гиперметропией в 1,0 D выписывают стекло не +2,0 D, как эмметропу, а +3,0 D. Близоруким, напротив, учитывая избыток преломляющей силы, уменьшают силу стекла соответственно степени близорукости. Человеку 50 лет с миопией 1,0 D выписывают для работы на близком расстоянии стекла +1,0 D. Если исследуемый пользуется стеклами для постоянного ношения, то для близкого расстояния уменьшают силу стекла в соответствии с возрастом. Например, человек с миопией 6,0 D в возрасте 50 лет будет пользоваться для чтения вогнутыми стеклами, на 2,0 D меньшими, чем для дали, т. е. стеклом —4,0 D. Правильность подбора очков проверяется по чтению больным шрифта для близи, соответствующего его остроте зрения с коррекцией. При выписке рецепта на очки необходимо указать еще расстояние между центрами зрачков, чтобы они совпадали с центром стекла. Для этого на переносицу больного ставят миллиметровую линейку и измеряют расстояние от наружного лимба одного до внутреннего лимба другого глаза (рис. 35).

С помощью набора стекол методом нейтрализации можно определить силу любого оптического стекла. Этот метод основан на том, что при движениях положительного стекла перед глазом исследуемого рассматриваемый через стекло объект кажется перемещающимся в сторону, противоположную этим движениям, а при отрицательном стекле — в ту же сторону. Определив вид стекла, следует приложить к нему стекло с противоположным знаком; сила стекла, при котором прекратится смещение объекта при одновременном движении приложенных друг к другу стекол, покажет силу определяемого стекла. Например, если перемещение объекта прекратилось при приставлении стекла +3,0 D, определяемое стекло —3,0 D.

Глава IV Устройство и оснащение глазного кабинета

Глазной кабинет

Глазной кабинет должен помещаться в светлой, просторной комнате длиной не менее 5,5 м (напомним, что исследование остроты зрения производят с расстояния 5 м). Таблицу для исследования остроты зрения в осветительном аппарате следует повесить на стене против окна на таком уровне, чтобы строка таблицы, соответствующая остроте зрения 1,0, находилась на уровне глаз сидящего у противоположной стены больного. Рядом со стулом для больного должен быть столик с набором очковых стекол и шрифтами для чтения. У окна или у другой стены ставят стол, желательно хирургический, покрытый стеклом (рис. 36). На нем помещаются склянки с глазными каплями, баночки с глазными мазями в определенном порядке, создающем удобство в работе, глазные ванночки (рис. 37,а). Глазные капли лучше всего хранить в склянках Штрошейна с притертыми пипетками (рис. 37, б), а если такорых нет, то в бутылочках из-под антибиотиков, в пробках которых проделано отверстие для пипетки. Капли необходимо не реже 1 раза в неделю заменять свежими и перед началом приема кипятить в бутылочках или склянках Штрошейна. Для кипячения ставят в кипящую воду, например в стерилизатор1. Жидкости для промывания и дезинфекции лучше всего держать в ундинках (рис. 37, в). Адреналин, физостигмин следует хранить в темной посуде, так как они разлагаются под действием света. Кроме медикаментов, на столе должны находиться: стаканчик со стерильными стеклянными палочками для мазей, лоток с влажными стерильными ватными

Рис. 37.

о — глазная ванночка; б — капельница с притертой пипеткой; в — ундинка.

шариками, бикс с перевязочным материалом, лоток со стерилизованными инструментами — пинцетами, веко-подъемниками, иглами для удаления инородных тел из роговицы и др.

У другого стола, на котором ведется запись больного, выписка рецептов и пр., друг против друга должны находиться два стула — для больного и для врача (фельдшера). Последнему удобнее сидеть так, чтобы стол находился по правую руку от него.

На специальном столике, освещенном дневным светом, помещают периметр для исследования поля зрения. Проекционный периметр должен находиться в темной комнате. В кабинете должна быть кушетка, на которую укладывают больного для измерения внутриглазного давления, снятия швов и т. д. Медикам-енты и инструменты следует хранить в специальном шкафу.