MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Золотарева М. М. - Глазные болезни

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Новообразования сосудистого тракта — чаще всего злокачественные пигментные опухоли, которые могут локализоваться в любом его отделе. Если опухоль находится в радужной оболочке, она обнаруживается в виде темной пигментной массы, которая, увеличиваясь в размере, может прорасти за пределы глаза и орбиты. Опухоли в цилиарном теле и сосудистой оболочке рано сопровождаются метастазами в печень, легкие, мозг.

Лечение. В ранних стадиях опухоли цилиарного тела и сосудистой оболочки показано удаление глазного яблока. В запущенных стадиях, но до появления метастазов, необходимо удаление содержимого орбиты вместе с глазным яблоком (экзантерация орбиты), с последующей лучевой и химиотерапией.

Глава XI Заболевания хрусталика и стекловидного тела

Основным необходимым для хорошего зрения свойством хрусталика является его прозрачность; при этом условии зрачок черного цвета; в случаях помутнения хрусталика весь зрачок или его отдельные участки — в зависимости от интенсивности помутнения-—становятся серыми. В проходящем свете на красном фоне зрачка частичные помутнения имеют вид темных пятен, радиальных полос. Если весь хрусталик мутен, красного свечения — зрачка нет.

i Катаракта — это помутнение хрусталика; в большинстве случаев оно сопровождается понижением зрения, степень которого зависит от места расположения помутнения и его интенсивности. В случае полного помутнения хрусталика зрение равно светоощу-щению с правильном светопроекцией.

По консистенции катаракты могут быть мягкими или твердыми. Первые встречаются у лиц молодого возраста, так как у них отсутствует ядро хрусталика, вторые— после 30 лет, когда ядро формируется или сформировано. Характером катаракты определяется выбор метода операции.

Катаракты делят на врожденные и приобретенные. Врожденные катаракты, обычно частичные, не склонны к прогрессированию. Это дефекты внутриутробного развития; они носят разные названия в зависимости от локализации помутнения: передняя и задняя полярные катаракты — ограниченные помутнения в области переднего и заднего полюса; слоистая катаракта — чередование прозрачных слоев хрусталика с мутными; ядерная катаракта — помутнение центра хрусталика; корковая—• помутнение периферии; полная мягкая катаракта, если мутен весь хрусталик, и др. (рис. 87). Врожденные катаракты нередко сочетаются с другими врожденными изменениями, глаз — микрофтальм, аниридия, дефекты век и радужной оболочки.

Слоистая и особенно полная катаракта является частой причиной врожденной слепоты. В возникновении этих катаракт имеют значение внутриутробные заболевания плода. Установлено, что токсоплазмоз, некоторые вирусные инфекции, коревая краснуха, грипп, ветряная оспа, свинка, перенесенные матерями во время беременности, особенно в первые месяцы ее, могут быть причиной пороков развития глаз у плода, в том числе катаракты. Наличие у ребенка врожденной полной катаракты может привести к развитию косоглазия, нистагма.

Лечение. Назначают хирургическое лечение начиная с годовалого возраста и позже в зависимости от вида и распространения катаракты и зрения, но обязательно до школы. Не подлежат операции только полярные и некоторые корковые катаракты. Поэтому медицинские работники сразу же должны направить ребенка с катарактой к специалисту.

Приобретенные катаракты имеют прогрессирующее течение и приводят к полному помутнению хрусталика. Среди них чаще дрз н\ встречается старческая катаракта.

Рис. 88. Старческая катаракта.

а — начальная катаракта при фокальном освещении; § -— незрелая катаракта при фокальном освьщйнии; / — тень от радужки; в — зрелая катаракта.

Старческая катаракта наблюдается у лиц пожилого возраста и имеет четыре стадии развития.

Первая стадия — начальная катаракта— частичное помутнение периферических слоев хрусталика, которые в проходящем свете на красном фоне зрачка имеют вид спиц., не доходящих до центра хрусталика (рие. 88, а). Зрение при этом понижено незначительно. Но у некоторых больных помутнение начинается в центре и тогда острота зрения резко падает. Жалобы больных при начальной катаракте сводятся к появлению перед глазом темных пятен и к понижению зрения.

Вторая стадия — набухающая, или незрелая, катаракта — помутнения доходят до центра зрачка и сливаются. В проходящем свет.е только местами виден красный рефлекс глазного дна. Острота зрения резко понижена. Поверхностные слои хрусталика сохраняют прозрачность, поэтому при боковом или фокусном освещении у зрачкового края видна тень радужной оболочки

(рис. 88, б).

Третья стадия — зрелая катаракта — весь хрусталик мутен, зрачок серый (рис. 88, в), тень от радужной оболочки исчезает, зрение падает до светоощущения с правильной проекцией.

Четвертая стадия — перезрелая катара-кта— наступает разжижение периферических хруеталиковых волокон, ядро сморщивается и опускается на дно сумки.

Лечение. В начальной стадии, когда зрение не ниже 0,1, назначают витаминные капли в сочетании с цистеи-ном (вйцеин, витандурол, капли Смирнова), прием внутрь комплекса витаминов, йодистых препаратов, тканевую терапию. Незрелые катаракты, резко снижающие зрение, зрелые и перезрелые подлежат удалению.

Перед назначением на операцию, как и при всяком хирургическом вмешательстве, сопровождающемся вскрытием глазного яблока, больного нужно тщательно обследовать (см. главу IV) и, если нужно, применить соответствующее общее лечение. Об уходе за больными до и после операции ем. в главе V.

Удаление хрусталика производится экстракапсуляр-но, т. е. после вскрытия его сумки, или интракапсуляр-но, когда хрусталик удаляют вместе с сумкой. Последний способ технически сложнее, он обладает теми преимуществами, это дает лучшие функциональные исходы и возможность удалять незрелую катаракту.

После операции ыа месте разреза роговицы по верхнему лимбу остается нежный рубец, передняя камера углубляется; при движениях глазного яблока радужная оболочка дрожит из-з.а отсутствия опоры. В верхней части радужки виден дефект (колобома); зрачок черного цвета. Состояние глаза после удаления хрусталика называется афакмей.

После операции больному нужно прописать очки с положительными стеклами силой 10,0—12,0 D для постоянного ношения. При такой коррекции зрение может достигать нескольких десятых и даже единицы. С удалением хрусталика глаз больного теряет способность аккомодации; поэтому для чтения и работы на близком расстоянии прописывают очки на 3,0—4,0 D сильнее, че-м для дали. Тем, кто был гиперметропом до операции, назначаются более сильные стекла, соответственно степени гиперметропии, а миопам — более слабые в зависимости от степени аномалии рефракции. Очки не назначают, если операция произведена на одном глазу, а второй глаз имеет хорошее зрение, так как больной не сможет перенести сильное стекло, резко увеличивающее изображение в одном глазу. В настоящее время после удаления катаракты на одном глазу йачинают применять контактные линзы, которые надевают прямо на роговицу («невидимые» очки). Линзы не изменяют величины изображения.

Однако это не означает, что при односторонней катаракте не следует делать операцию, так как оперированный глаз даже без стекла обладает небольщим зрением, благодаря которому расширяется поле зрения, в случае же потери зрения другим глазом оперированный глаз становится основным. Это очень важно для больного, так как старческая катаракта чаще всего является двусторонним процессом, но не обязательно одновременно развивающимся на обоих глазах.

Вторичная последовательная, или пленчатая, катаракта возникает в исходе операций при недостаточно тщательном удалении масс хрусталика или его сумки, после рассасывания травматической катаракты, а также как следствие послеоперационного иридоциклита, когда зрачок и область образованной колобомы закрываются организовавшейся экссудативной пленкой. В результате острота зрения падает; возможно также повышение внутриглазного давления.

Лечение. Хирургическое удаление пленки. Травматическая катаракта возникает вследствие нарушения целости капсулы хрусталика при проникающей травме глаза или контузии. У молодых людей быстро наступает помутнение хрусталиковых масс, сопровождающееся понижением остроты зрения, вплоть до светоощущения. В некоторых случаях, особенно у детей, хрусталиковые массы могут рассосаться. Если этого не происходит, а особенно при повышении внутриглазного давления или при резком раздражении радужной оболочки, проводят операцию — выпускают хрусталиковые массы.

Осложненные катаракты возникают после заболевания других отделов глаза (глаукома, увеит, пигментное перерождение сетчатки, отслойка сетчатки, высокая осложненная близорукость и др.), а также нередко на почве общих заболеваний (диабет, тетания, действие лучистой энергии и др.).

Лечение. При этом виде катаракты производят ее удаление, но предварительно проводят лечение соответственно этиологии процесса.

Смещение хрусталика бывает врожденным или следствием травмы. При осмотре видна глубокая передняя камера, дрожание радужной оболочки,^а при исследовании в проходящем свете виден черный край смещенного хрусталика. Врожденное смещение хрусталика обычно бывает на обоих глазах.

Лечение. В случаях резко пониженного зрения или вторичной глаукомы назначают хирургическое лечение.

Болезни стекловидного тела

В норме вследствие прозрачности стекловидного тела лучи света свободно достигают сетчатой оболочки. При воспалении сосудистого тракта, кровоизлияниях внутрь глаза, его травмах и инфекции внутренних оболочек в стекловидном теле наступает деструкция, что проявляется его помутнениями, имеющими вид хлопьев, нитей, передвигающихся даже при спокойном состоянии глаза, которые замечаются больным и беспокоят его.

Лечение зависит от основной причины заболевания. Для рассасывания помутнений применяют электрофорез с йодидом калия, ультразвуковую терапию, вливание в вену 10% раствора хлорида натрия по 10 мл через день (10—15 инъекций), тканевую терапию в виде подсадок консервированных тканей или 45 подкожных инъекции алоэ по 1 мл ежедневно, повторные переливания крови.

Глава XII Глаукома

Глаукома одна из наиболее частых причин неизлечимой слепоты. Больные глаукомой составляют около 4% страдающих заболеваниями глаз. Глаукомой болеют преимущественно люди пожилого возраста, реже она поражает юношей и детей.

Термин «глаукома» происходит от греческого слова «глаукос» — зеленый; это название объясняется тем, что при остром приступе заболевания зрачок кажется желтовато-зеленоватым. Народное название глаукомы — «зеленая вода».

Основной симптом глаукомы, определяющий все остальные ее проявления,— это повышение внутриглазного давления, приводящее к постепенному понижению остроты зрения, сужению поля зрения, ухудшению адаптации, атрофии зрительного нерва.

Внутриглазное давление обусловливается правильным соотношением между продукцией и оттоком внутриглазной жидкости, а также кровообращением в капиллярах глаза. Нормальное внутриглазное давление колеблется в пределах от 18 до 25 мм рт. ст.; чаще утром оно выше, а вечером ниже, причем разница составляет 3—5 мм рт. ст. Более высокое внутриглазное давление, а также увеличение разницы между его утренним и вечерним уровнем свидетельствует о нарушении его регуляции, характерном для глаукомы.

Глаукома может возникнуть без видимых причин в ранее здоровом глазу (первичная глаукома) или в результате каких-либо заболеваний глаза (вторичная глаукома)— изменений, вызывающих нарушения оттока жидкости из глазного яблока, например спаяния радужной оболочки с роговицей или хрусталиком, смещение хрусталика и др.

Основное значение в патогенезе глаукомы придают нарушению обмена внутриглазной жидкости, ее образованию и оттоку, сосудистой регуляции.

Возникновению глаукомы и отягощению ее течения способствуют различные неблагоприятные факторы: заболевания сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, инфекции и интоксикации, некоторые производственные вредности, тяжелый физический труд, умственное перенапряжение, отрицательные эмоции и др., а также наследственность.

Клиника и классификация глаукомы

Первичная глаукома может проявляться по-разному. В одних случаях наблюдаются признаки расстройства кровообращения глаза с выраженными явлениями застоя в сосудах. Такая форма называется застойной. При ней больные жалуются на прогрессирующее падение зрения, туман перед глазами, затруднение ориентировки в пространстве, особенно в темноте, на боли в голове и глазу. Одна из характерных жалоб — возникновение радужных кругов при взгляде на источник света. Наиболее ранними, не специфическими жалобами являются беспричинно наступающее слезотечение, утомляемость глаз при чтении и необходимость в связи с этим частой смены очков.

При осмотре больного отмечается расширение венозной сети вокруг роговицы, уменьшение глубины передней камеры, расширение зрачка, атрофия радужной оболочки, изменение ее рельефа. По мере развития процесса появляются атрофии и экскавация (углубление) соска зрительного нерва. Острота зрения понижается, а при аномалиях рефракции плохо корригируется стеклами. Поле зрения сначала оказывается суженным с носовой стороны и постепенно суживается концентрически; темновая адаптация ухудшается. Производимая дважды в день тонометрия (см. стр. 83) показывает повышение внутриглазного давления, иногда до 40— 50 мм рт. ст., и большой размах колебаний между утренними и вечерними показателями (более 10—

15 мм рг. ст.).

При другой форме глаукомы — простой — больные жалуются только на постепенное ухудшение зрения. Со стороны переднего отрезка глаза изменений может не быть, и только на дне глаза обнаруживаются характерные изменения диска зрительного нерва. Ранний диагноз простой глаукомы, необходимый для оказания своевременной и эффективной помощи больному, можно поставить лишь путем исследования внутриглазного давления остроты зрения и поля зрения и офтальмоскопического исследования.

В соответствии с общепринятой классификацией (Б. Л. Поляк) различают, помимо формы, также стадии глаукомы. Начальная стадия глаукомы характеризуется описанными жалобами больных, выраженными в умеренной степени и имеющими нестойкий характер, Так, затуманивание зрения и головная боль могут внезапно появляться, а затем исчезать. Изменения в переднем отрезке глаза можно обнаружить у больного только во время такого легкого приступа, затем они проходят. Острота зрения и поле зрения, а также глазное дно могут не изменяться, однако систематическое измерение внутриглазного давления позволяет установить его повышение и выявить глаукому.

Развитая глаукома выражается стойкими изменениями переднего отрезка глаза и начальными признаками экскавации соска зрительного нерва. Внутриглазное давление повышено, острота зрения падает, поле зрения с носовой стороны стойко сужено. При далеко зашедшей глаукоме острота зрения еще более снижается, резко суживается поле зрения со всех сторсн, выражена экскавация и атрофия зрительного нерва.

Описанные изменения являются следствием повышенного внутриглазного давления и трофических расстройств. В дальнейшем наступает падение остроты зрения до светоощущения— почти абсолютная глаукома— и, наконец, наступает абсолютная глаукома, при которой отсутствует светоощущение и зрение равняется нулю. Ослепший глаз может длительно не давать болезненных ощущений, но нередко боли возникают вследствие нарушения питания роговицы, когда ее эпителий отслаивается, образуя пузырьки (буллезный кератит). Они лопаются, остаются эрозии и образуются изъязвления, при которых возможно прободение роговицы и выпадение внутренних оболочек глаза.

В классификации отмечают еще состояние компенсации глаукомы под влиянием применяемого лечения мио-тиками. Различают компенсированную глаукому, при которой внутриглазное давление нормальное, субком* пенсированную, характеризующуюся колебанием внутриглазного давления в пределах от 29 до 35 мм рт. ст., некомпенсированную, при которой давление превышает 35 мм рт. ст., и декомпенсированную, или острый приступ глаукомы, с резко выраженными признаками глаукомы и очень высоким (50 мм рт. ст. и выше) внутриглазным давлением.

Описанные стадии глаукомы наступают последовательно при отсутствии компенсации внутриглазного давления. Это чаще случается при несвоевременном обращении больного за помощью, неправильном или нерегулярном лечении.

Острый приступ глаукомы. Он может возникнуть внезапно, часто в связи с нервными потрясениями, после охлаждения или перегревания организма, физического переутомления, перенесенных заболеваний и т. п. Острый приступ редко представляет собой первое проявление глаукомы, чаще он развивается уже в течение заболевания.

Во время приступа у больного возникают мучительные боли в глазу и соответствующей половине головы, иррадиирующие в челюсть, часто бывает рвота, иногда повышается температура. Эти симптомы нередко могут быть причиной ошибочного диагноза, вследствие чего больных с острым приступом глаукомы госпитализируют в терапевтическое или неврологическое отделение больницы. Во время приступа отмечается значительный отек век и слезотечение. Слизистая оболочка глаза резко гиперемирована вследствие застоя в передних цили-арных венах, образующих венчик, окружающий тусклую, отечную, шероховатую роговицу; чувствительность ее резко понижена или отсутствует. Передняя камера очень мелкая. Зрачок приобретает желтовато-зеленый цвет, расширен, вяло или совсем не реагирует на свет. Глазное дно не офтальмоскопируется вследствие отека роговицы и стекловидного тела. Внутриглазное давление резко повышено — «глаз тверд, как камень», острота зрения снижается, иногда до светоощущения. Описанная картина характерна именно для острого приступа глаукомы, однако при недостаточном внимании могут быть допущены диагностические ошибки, когда вместо глаукомы ставят диагноз ирита и назначают инсталляции атропина, противопоказанные при повышении давления в глазу. Следует еще раз подчеркнут^ что при малейшем подозрении на глаукому ни в коем случае нельзя впускать в глаз атропин.

Акад. М. И. Авербах рекомендует следующую схему дифференциальной диагностики глаукомы и ирита1.

Острый приступ глаукомы Острый ирит

Внутриглазное давление повы- Внутриглазное давление нормально или чуть понижено. Иногда может быть повышенным Роговица не изменена

Роговица диффузно мутновата, до полной матовости. Поверхность ее точно истыкана

Глубокая инъекция слабо выра- Значительная инъекция артежена. Преобладает застойная риальных сосудов вокруг гиперемия передних цилиарных лимба вен

Зрачок шире, чем на другом Зрачек уже, чем на другом глазУ глазу (если он еще не расширен атропином)

Чувствительность роговицы по- Чувствительность роговицы нижена нормальна

Преобладают иррадиирующие Преобладают боли в облаболи в области лба, челюсти, сти глаза затылка

Жалобы на радужные круги и Радужных кругов нет. Пони-туман в глазу; резко понижено жение зрения возможно зрение

Передняя камера мелкая Глубина передней камеры не изменена

Исход острого приступа глаукомы зависит от своевременного и рационального лечения и стадии процесса. В начальной стадии глаукомы возможно исчезновение всех явлений и восстановление зрения, однако первый приступ может привести к полной и безвозвратной слепоте. Обычно после острого приступа внутриглазное давление остается повышенным и глаукома приобретает хроническое течение, иногда чередуясь с повторными острыми приступами.

Еще чаще случаются ошибки в диагностике простой глаукомы, ибо внешне такой глаз кажется здоровым. Пожилой возраст больного, отсутствие других жалоб, кроме понижения зрения, сероватый цвет зрачка приводят к тому, что иногда ставят диагноз катаракты и советуют больному терпеливо дожидаться ее созревания, т. е. полного помутнения хрусталика для направления на операцию. Этот совет является гибельным, так как при слепоте, наступившей от глаукомы, лечение безуспешно. Однако при внимательном осмотре обнаруживаются симптомы простой глаукомы в виде небольшого уменьшения глубины передней камеры, несколько более широкого сероватого зрачка, не свойственного возрасту больного (у пожилых людей зрачок обычно уже, чем у молодых), экскавации соска зрительного нерва. Особенно убедительно повышение внутриглазного давления и изменения поля зрения, не характерное для катаракты. Кроме того, отличить катаракту от глаукомы просто, пользуясь исследованием больного в проходящем свете, так как при катаракте не будет красного свечения зрачка.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru