Золотарева М. М. - Глазные болезни

Рис. 15. Соединение лучей света в фокусе на сетчатке.

По способности к восприятию цветов всех людей можно разделить на цветосильных (трихроматов), цве-тослабых (аномалов) и цветослепых (анопов). Нарушение цветоощущения на красный цвет называется прото-нопией, или протаномалией; на зеленый цвет — дейтеро-анопией, или дейтероаномалией. Практически слепоты на синий цвет не наблюдается.

Нарушения цветоощущения часто являются врожденными; они встречаются примерно у 8% мужчин и у 0,5% женщин. Цветослепые, а тем более цветоано-малы могут не подозревать о своем дефекте, потому что в жизни они в состоянии различать цвета по их насыщенности, яркости и другим косвенным признакам. Нарушения цветоощущения обнаруживаются при исследовании с помощью специальных таблиц, основанных на определенных сочетаниях цветов (основного и дополнительного) и уравнивании их насыщенности.

.Наиболее распространен метод исследования цветоощущения посредством специальных таблиц. Таблицы Е. Б. Рабкина состоят из разноцветных кружочков, расположенных так, что они образуют цифру или геометрическую фигуру, ясно различаемую при нормальном цветоощущении. Если оно нарушено, то вместо некоторых фигур испытуемый видит скрытые цифры, не видимые при нормальном цветовом зрении. Исследование цветоощущения производят при дневном свете. Испытуемого усаживают спиной к свету так, чтобы таблицы были хорошо освещены. Таблицы показывают с расстояния 1 м, причем каждую из них разрешают рассматривать в течение не более 10 секунд. Вначале показывают первые таблицы, которые служат для контроля и ознакомления; их расшифровывают и цветослепые. Остальные таблицы являются диагностическими, с их помощью определяют различные виды расстройств цветоощущения. Показания испытуемого по каждой таблице записывают и, пользуясь пояснениями к таблицам, устанавливают диагноз цветовой слепоты или аномалии. Исследование цветоощущения нужно при профессиональном отборе и освидетельствовании лиц, работающих на всех видах транспорта, в специальных родах войск и на производствах, где работа связана с необходимостью распознавания цвета. Бывают и приобретенные нарушения цветоощущения при некоторых заболеваниях зрительно-нервного аппарата.

Периферическое зрение и поле зрения

Периферическое зрение дополняет центральное воз-можностыо ориентировки в пространстве и своей функциональной деятельностью в сумерках — сумеречное эре-

Рис. 20. Простой периметр.

ние и ночью — ночное зрение. С помощью периферического зрения различается слабый свет и движение предметов в пространстве. Поэтому в сумерках или ночью не различают цвет и форму предметов.

Большое значение периферического зрения можно наглядно представить себе, приставив к глазам узкие трубки — например стетоскопы, выключающие периферическое зрение,— и попробовать передвигаться по комнате, это становится весьма затруднительным или просто невозможным.

При патологических изменениях периферических отделов сетчатки, а также при авитаминозе А, заболеваниях печени наступает ослабление ночного зрения, ге-

Рис. 21. Исследование поля зрения с помощью периметра.

мералопия, или куриная слепота. Больной плохо ориентируется в сумерках, а ночью становится беспомощным, несмотря на нормальную остроту зрения при хорошем освещении.

Нарушение периферического зрения возникает при некоторых заболеваниях сетчатки, зрительного нерва., проводящих путей и центральной нервной системы, глаукоме и др. Поэтому исследование поля зрения является весьма важным методом изучения функций зрительного нервного аппарата, которые часто страдают при внутриглазных заболеваниях и поражениях центральной нервной системы.

Исследование периферического зрения производится путем определения поля зрения — пространства, видимого одним глазом при его неподвижном положении. Наиболее часто поле зрения исследуют периметром, с помощью которого устанавливают границы поля зрения и дефекты в нем.

Рис. 22. Проекционный периметр.

Периметр (рис. 20) представляет собой черную дугу размером в половину окружности, вращающуюся вокруг своей оси. Дуга разделена на градусы — от 0'J в центре до 90° на периферии — и фиксирована на подставке. Положение дуги от горизонтального до вертикального меридианов определяют в градусах по шкале, находящейся в центре задней поверхности дуги. Подбородок исследуемого помещают на подставку, на один глаз накладывают повязку, другим глазом фиксируют белый кружок в центре дуги (рис. 21). По дуге периметра в его меридианах от периферии к центру передвигают темную палочку с белым объектом величиной от 1 до 10 мм (чаще всего 5 мм). Исследуемый, продолжая смотреть на центр дуги, должен отметить, когда он уви-диг белый цвет объекта, что в этот момент будет соот-

Рис. 23. Поле зрения.

/ — границы нормального поля зрения, получаемые при исследовании объектом белого цвета, синего цвета, красного цвета и зеленого цвета; 2 — концентрическое сужение поля зрения; 3 — выпадение отдельных участков поля зрения (затушеваны); 4 — выпадение половины поля зрения.

ветствовать границе поля зрения в данном меридиане. Данные исследования наносят на схему, где концентрические окружности в градусах показывают, на каком расстоянии от центра замечен объект,' а меридианы— положение дуги, в котором проводилось исследование. Таким же способом цветными объектами определяют границы синего, красного и зеленого цветов.

В последние годы для исследования периферического зрения широко применяется электрический проекцион-но-регистрационный периметр ПРП (рис. 22). По его ду- ге перемещается световой объект, величина, цвет и интенсивность которого могут изменяться врачом по показаниям. Результаты исследования полуавтоматически регистрируются на специальном бланке.

Нормальные границы поля зрения на белый цвет (с объектом 5—10 мм) следующие: кнаружи 90°, кнутри 60°, книзу 70°, кверху 60°. Границы цветового поля зрения более узки; шире всего поле зрения на синий цвет, уже — на красный и еще уже — на зеленый (рис. 23, /).

Для выявления дефектов поля зрения надо после определения его границ вести объект от периферии к центру дуги, одновременно осведомляясь, не пропадает ли объект или не изменяется его цвет. Обнаруженные выпадения наносят на схему.

Поле зрения может быть концентрически суженным например, при пигментной дегенерации сетчатки, заболеваниях и атрофии зрительного нерва (рис. 23, 2). При очаговых заболеваниях сетчатки, кровоизлияниях в нее, воспалении зрительного нерва и проводящих путей могут выпадать отдельные участки поля зрения — скотомы (рис. 23, 3), а при поражении зрительных путей определяются выпадения половин поля зрения — гемианоп-сии (рис. 23, 4).

Существует простой, но неточный «контрольный» способ определения поля зрения, когда сравнивают его границы у больного и исследующего. Последний садится против больного на расстоянии 50 см, на один глаз исследуемого накладывают повязку. Больной фиксирует противоположный глаз врача. Врач на середине расстояния между собой и больным показывает ему на черной палочке белый объект (диаметр кружка или сторона квадрата равна 1 см) или свои пальцы, постепенно удаляя их в сторону, кверху и книзу от глаза (рис. 24). Больной должен отметить момент, когда объект перестанет быть видимым, т. е. когда он выйдет из пределов поля зрения. Если это происходит одновременно у врача и больного, то поле зрения последнего считают нормальным, в противном случае следует предполагать, что у больного имеется сужение поля зрения.

Светоощущение

Светоощущение — способность восприятия света и различных степеней его яркости — зависит от функциональной деятельности всего зрительного аппарата, начиная от нейроэпителиального слоя сетчатки и до коры головного мозга. Светоощущение связано с фотохимическими процессами разложения и восстановления зрительного пурпура в сетчатке, которые происходят постоянно и одновременно и зависят от интенсивности освещения. Повседневный опыт показывает приспособляемость органа зрения к различным условиям освещения. Так, после пребывания в темноте свет вначале вызывает явления ослепления. Напротив, при переходе из светлого в темное помещение требуется некоторое время для того, чтобы стало возможным различие предметов. Эта способность зрительного анализатора приспосабливаться к освещению различной яркости называется адаптацией. Существует адаптация к свету и адаптация к темноте. Практическое значение имеет темновая адаптация, в случаях нарушения которой возникает невозможность видеть при слабых источниках света, в сумерки, ночью. Это состояние называется гемералопией («куриная слепота»).

Исследование темновой адаптации производят с помощью специального аппарата — адаптометра. При этом исследовании, после предварительного засвета глаз, вначале определяют минимальное (пороговое) световое раздражение, которое воспринимается глазом, а затем скорость и интенсивность восстановления светоощущеяия в норме (в течение 45 минут) в виде восходящей кривой (адаптационной). Порог раздражения, так же как и адаптационная кривая, зависит от многих причин, но прежде всего — от анатомического и функционального состояния зрительного анализатора.

Стойкая, прогрессирующая гемералопия наблюдается при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, глаукоме, некоторых болезнях центральной нервной системы, печени и др. Гипо- или авитаминоз А сопровождается временным нарушением адаптации, которая в этом случае быстро восстанавливается после приема рыбьего жира, витаминов Е и А или богатой ими пищи (печень, морковь, сливочное и кукурузное масло).

Исследование светоощущения имеет большое диагностическое значение при различных патологических состояниях организма и глаз и профессиональном отборе лиц, работающих в условиях различной освещенности: на транспорте, в специальных родах войск и др., так как эта зрительная функция нарушается раньше других и угасает позже, чем другие.

Бинокулярное зрение

Если смотреть на какой-либо объект обоими глазами одновременно, на сетчатке каждого глаза получается изображение предмета. Однако в норме оба изображения сливаются в единое, это и составляет сущность бинокулярного зрения, при котором создается возможность видеть объем и рельеф предметов, расположение их по отношению друг к другу в пространстве и к себе. Для осуществления бинокулярного зрения необходимо точное сведение зрительных осей обоих глаз на фиксируемом объекте — конвергенция. Стимулом для этого сведения, осуществляемого соответствующим сокращением внутренних и наружных мышц обоих глаз, является рефлекторное стремление к слиянию изображений (фузия) возникающих на строго соответствующих (идентичных) участках сетчатки каждого глаза. При рассматривании предметов на близком расстоянии одновременно с конвергенцией действует и а к ко м о д а ц и я — приспособление зрительного анализатора к рассматриванию предмета на нужном расстоянии. Бинокулярное зрение воз-

Рис. 25. Стереоскоп.

/—2 — изображение, видимое каждым глазом раздельно; 3 — слияние изображения при нормальном бинокулярном зрении.

можно благодаря сочетанному действию зрительно-нервного и мышечного аппаратов органа зрения.

И. М. Сеченов и И. П. Павлов установили, что эта совершенная функция зрительного анализатора основана на цепи условных рефлексов. Бинокулярное (пространственное, глубинное) зрение очень важно в жизни человека. Оно особенно необходимо представителям ряда профессий (летчики, мастера точной механики, дальномерщики и др.). Его исследуют на различных

Рис. 26. Четырехточечный цве-тотест для исследования бинокулярного зрения.

Рис. 27. Исследование стереоскопического зрения, опыт «с дырой в ладони».

приборах, в том числе и на стереоскопе (рис. 25). У лиц, обладающих нормальным бинокулярным зрением, при рассматривании в стереоскопе специальных картинок получается впечатление глубины и объемности предметов из-за слияния изображений левой и правой половины рисунка (рис. 25, 1, 2, 3). Наиболее точные данные о наличии бинокулярного зрения можно получить при исследовании на четырехточечном цветотесте (рис. 26). Ис- следование характера зрения имеет большое значение при лечении косоглазия у детей.

Простые методы исследования без приборов следующие.

1. Определение бинокулярного зрения с помощью двух палочек: сестра в вертикальном положении держит палочку, к кончику которой обследуемый, смотрящий двумя глазами, должен прикоснуться другой палочкой так, чтобы они составили вертикальную линию. При наличии нормального бинокулярного зрения это легко выполнимо, но если закрыть один глаз, то при этом может быть промахивание, свидетельствующее о нарушении бинокулярного зрения.

2. Опыт «с дырой в ладони». Перед одним глазом испытуемого ставят трубку из свернутой бумаги, через которую он смотрит вдаль. К противоположному концу трубки он приставляет свою ладонь, на которую смотрит вторым глазом. При наличии бинокулярного зрения он в ладони видит «дырку», на которую накладывается участок поля зрения, видимый через трубку (рис. 27).

Глава III Рефракция и аккомодация

Понятие о рефракции. Оптические стекла

Глаз можно представить себе сложным оптическим аппаратом с функцией собирающего лучи выпуклого стекла. Учитывая, что, проходя через призму, луч света отклоняется к ее основанию (рис. 28), то выпуклое собирающее стекло (convex, рис. 28, /) можно представить себе составленным из двух призм, сложенных основа-

Рис. 28. Преломление световых лучей.

ниями; пройдя через такое стекло, параллельные лучи света отклоняются к основанию этих призм и становятся сходящимися (рис. 28, 2). Такая линза обозначается знаком (+).

Вогнутое (рассеивающее) стекло (concav) действует, как две призмы, сложенные своими вершинами. Поэтому параллельные лучи после преломления в этом стекле примут расходящееся направление, фокус (мнимый) окажется по ту же сторону линзы, откуда падают лучи (рис. 28, 3). Такое стекло обозначается знаком (-).

Оптические стекла обладают различной преломляющей силой, измеряемой в диоптриях и зависящей от кривизны их поверхностей. Диоптрия (D) — это преломляющая сила стекла с фокусным расстоянием 1 м. Сила стекла обратно пропорциональна фокусному расстоянию. Другими словами, чем короче фокусное расстояние, тем сильнее стекло и, наоборот, чем длиннее фокусное расстояние, тем стекло слабее. Например, стекло в 5,0 D будет иметь фокусное расстояние, равное 100 см: 5 = 20 см; или стекло с фокусным расстоянием в 10 см будет обладать силой в 10,0 D (100: 10 = 10).

Нормальное, ясное зрение зависит от прозрачности преломляющих сред глаза и нормальной функции зрительного аппарата—условий, обеспечивающих получение четкого изображения предмета в области желтого пятна. Последнее возникает в том случае, если лучи света соединяются в фокусе в плоскости сетчатой оболочки, а это зависит от преломляющей силы оптического аппарата и длины оси глаза. Соотношение этих величин определяет его клиническую рефракцию (в отличие от физической рефракции — общей преломляющей способности всех оптических сред глаза, выраженной в диоптриях). От состояния этого соотношения зависит различное положение фокуса изображения объекта, находящегося на большом расстоянии от глаза (в «бесконечности»). Параллельные лучи, идущие от этого объекта, при различных условиях оптической системы (преломляющей способности и длины оси глаза) собираются в фокусе —на сетчатке, впереди или позади ее. Положение фокусов параллельных лучей определяет виды рефракции: эмметропию, или соразмерную рефракцию, при которой параллельные лучи после преломления соединяются на сетчатке; гиперметропию, или дальнозоркую рефракцию, если фокус оказывается «позади» сетчатки; близорукость, или миопию, если он находится впереди сетчатки (рис. 29).

Глаз, в котором имеется соответствие между силой его оптической системы и длиной оси, носит название соразмерного глаза; в нем параллельные лучи фокусируются на сетчатке. Такой глаз обладает соразмерной рефракцией — эмметропией. Глаза, в которых соразмерности нет, называются несоразмерными —аметропиче-скими, они либо близоруки, либо дальнозорки (миопия или гиперметропия); это аномалии рефракции. Близорукий глаз может иметь более длинную передне-заднюю ось, поэтому параллельные лучи света после преломления в роговице и хрусталике соединяются в фокус впереди сетчатки. Дальнозоркий глаз может быть более коротким и фокус параллельных лучей в нем возникает всего аномалии рефракции обусловливаются тем, что длина оси глаза и его преломляющая способность, находясь в пределах вариантов нормы, не соответствуют друг другу.

Так как в близоруком глазу фокус параллельных лучей находится впереди сетчатки, ясное зрение вдаль невозможно. В то же время при такой рефракции хорошо видны близкие объекты, так как от них идут расходящиеся лучи, соединяющиеся в фокусе на сетчатке близорукого глаза, как это представлено на рис. 28.

Рис. 30. Размеры глаз при различных видах рефракции. 1 — эмметропия; 2 — гиперметропия; 3 — миопия.

В дальнозорком глазу фокус параллельных и расходящихся лучей не находится на сетчатке, а собирается за сетчаткой, он приспособлен к восприятию сходящихся лучей (см. рис. 29), которых нет в природе, поэтому при дальнозоркости можно ясно видеть вдаль и вблизи только в условиях напряжения аккомодации или с помощью оптических стекол.

Есть и такие глаза, в разных меридианах преломляющих сред которых лучи преломляются по-разному. Такая рефракция носит название астигматизма и обусловлена она комбинацией в одном глазу разных видов рефракции или разных степеней одной и той же аномалии. В этих глазах лучи света фокусируются на сетчатке не в виде точки, а в виде линии, вследствие чего четкое восприятие предметов, а следовательно, и хорошее зре^ ние без корригирующих стекол невозможно. Астигматизм бывает трех видов: простой, когда в одном мери-

Рис. 29. Положение фокуса параллельных лучей в глазу при различных видах рефракции. Е — эмметропия; Н — дальнозоркость; М — близорукость; F — фокус лучей.

«позади» сетчатки. Различия в размерах глаз в зависимости от видов рефракции схематически представлены на рис. 30. Аномалии рефракции реже могут быть следствием усиленной или ослабленной преломляющей способности глаза при нормальной длине его оси. Чаще диане роговицы эмметропия, а в другом — миопия или гиперметропия, сложный, когда в обоих меридианах либо гиперметропия, либо миопия, но разной силы, и смешанный— комбинация миопии и гиперметропии.

Аккомодация

Если бы рефракция не могла изменяться, то при эмметропии были бы видны лишь далекие предметы, а чтение было бы невозможно, близорукий видел бы только на том расстоянии, которое соответствует его рефракции, например при близорукости 5,0 D — на расстоянии 20 см; при близорукости 10,0 D — на расстоянии 10 см и т, д. Дальнозоркий не мог бы ясно видеть ни вдаль, ни вблизи. Однако люди обычно четко видят предметы, находящиеся на различных расстояниях от глаз. Это осуществляется с помощью аккомодации, т. е. способности глаза,.путем усиления или ослабления_реф-ракции приспосабливаться к рассматриванию предметов на разных расстояниях. Такое приспособление происходит непрерывно" независимо от нашего сознания — автоматически— и является условнорефлекторным актом. Механизм аккомодации заключается в том, что под влиянием нервных импульсов, возникающих в глазу в соответствии с расстоянием до рассматриваемого объекта, происходит сокращение цилиарной мышцы и расслабление волокон цинновой связки, прикрепляющихся к капсуле хрусталика. Вследствие этого наступает расслабление капсулы и хрусталик благодаря своей эластичности становится более выпуклым (рис. 31). При этом увеличивается его преломляющая сила и, следовательно, преломляющая способность всего глаза. Чем ближе рассматриваемый предмет, тем больше глаз должен аккомодировать. Если человек, закрыв один глаз, другим будет читать соответствующий остроте его зрения мелкий шрифт для близи1 и постепенно приближать его к глазу, то наступит момент, когда буквы начнут сливаться, и при дальнейшем их приближении чтение окажется невозможным. То наименьшее расстояние, на котором при максимальном напряжении аккомодации еще возможно чтение одним глазом соответственно мелкого шриф-