Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Телесное измерение в психоаналитическом диалоге (Г. Хайштеркамп)

1. Цель

Ницше решительно выступал против пренебрежительного отношения к телу в христианско-европейской традиции. Такие высказывания, как «В твоем теле больше разума, чем в твоем самом мудром изречении» (1898, 1980, с. 301) и «не следует... доверять той мысли, которая родилась не на воле и не в свободном движении» (1898, 1980, с. 1084), можно использовать как эпиграф к введению в телесно-ориентированную аналитическую терапию. Ведь она ставит для себя цель раскрыть телесное измерение происходящего между пациентом и терапевтом с психологической и психотерапевтической точки зрения. Когда спонтанные движения тела воспринимаются как такие же важные моменты психического, что и движения психики, и когда им дается такая же возможность формироваться в терапевтических рамках, тогда психоаналитическое «пространство возможности» (Khan, 1991) во многих отношениях расширяется. Праксеологические следствия описываются ниже с двух точек зрения: для терапевтов, которые работают в традиционной обстановке, и для терапевтов, которые включают в свою работу методы двигательной и телесной терапии.

2. Рамки

Не нужно подчеркивать, что и телесно-ориентированная аналитическая психотерапия осуществляется в определенных рамках ситуации, вырванной из непосредственной повседневной реальности. Несмотря на всю серьезность и глубину, эти рамки придают терапевтическому происходящему характер условности, привносят в него нечто смоделированное или игровое. Как и в семье, в телесной и двигательной аналитической терапии правит «эдипов запрет на прикосновение» (Scharff, 1994, с. 175).

Правила терапевтического взаимодействия между пациентом и терапевтом сформированы в рабочем соглашении. Это относится и к двигательной и телесной психотерапии. Кроме того, в действие вступают некоторые изменения, которые во многих отношениях еще больше подчеркивают характер терапевтической ситуации с ее категорическими правилами. В аналитическое правило свободных ассоциаций определенно будут включены и телесные ощущения. Здесь я следую за теми аналитиками, которые выступают за то, чтобы «Уже при формулировании основных правил уделять производным досимволического опыта должное внимание, то есть просить пациентов обращать внимание на собственное состояние, настроение, телесные ощущения, телесные раздражители» (Mertens, 1990, с. 29).

Во время телесно-ориентированной терапии пациента, по аналогии с подготовительными разъяснениями аналитических правил и рабочего соглашения, можно подготовить и к возможным двигательно- и телесно-психотерапевтическим методам. Для этого его спрашивают, согласен ли он, чтобы для более глубокого понимания его проблемы в психотерапевтическую работу были включены двигательные игры и/или телесные прикосновения. Ему сообщают о том, что эти включения будут все время комментироваться и подготавливаться. Кроме того, терапевт может указать пациенту на то, что сами по себе предполагаемые трудности при осуществлении или же отклонение такого предложения часто как раз и углубляют понимание и что пробы на движение и прикосновение используются не ради них самих, а только в качестве вспомогательного средства. Они предоставляют психическому свободное пространство для всеобъемлющего выражения и дают пациенту возможность глубже пережить и понять себя. Такое развитие событий требует постоянного обновления рабочего соглашения. Далее, это фокусирует взаимодействие между воображением и рефлексией. И то, и другое вместе служит углубленному участию в терапевтическом диалоге и содействует личной ответственности пациента за лечебный процесс. Отсюда следует также расширенное толкование обстановки. Психотерапевтическая ситуация определенно выходит за рамки двух квадратных метров кушетки, точнее, за рамки пространства между кушеткой и креслом, и распространяется на весь кабинет.

В этом заключается существенное различие между позициями Фрейда и Адлера, которому в истории глубинной психологии уделялось мало внимания. Адлер не считал, что необходимо принимать особые клинические меры против возникновения невроза переноса. С самого начала своей клинической деятельности он был убежден в том, что и в кабинете врача пациент не может сделать ничего другого, как создать типичную для его стиля жизни реальность. Поэтому он выступал за большую свободу движения и предостерегал против введения слишком строгих правил («например, выделения определенного места, дивана»), потому что из-за этого от терапевта многое ускользает: «Я вижу пользу в том, чтобы не прерывать движения пациента. Таким образом, каждый предстает в своем двигательном законе» (Adler, 1933, 1973, с. 173). При подобной прямо-таки двигательно-терапевтической позиции не удивительно, что он уже очень рано указывает на «диалект органов» и «язык тела» (например, 1912, 1973 или 1931, 1979):

«Мне кажется очень ценным и такой прием: вести себя как в пантомиме, некоторое время не обращать внимания на слова пациента и по его поведению и движениям читать его более глубокие намерения. При этом можно остро почувствовать противоречие между увиденным и услышанным и отчетливо увидеть смысл симптома» (Adler, 1920, 1974, с. 63).

3. Результат

Систематически принимая во внимание телесные и парателесные формы восприятия и отношения, психоаналитическое учение о неврозах и отношениях, по мнению психоаналитиков, имеющих опыт работы с движением и телом )Becker, 1986, 1989; Heisterkamp, 1994, 1996а и b; Moser, 1989, 1993, 1994; Peter, 1989, 1994; Reinert, 1995; Roth, 1986, 1991; Scharff, 1994; Stolze, 1978, 1992; Ware, 1984; Worm, 1990, 1992, 1994), существенно расширилось бы, а все соответствующие понятия получили бы более глубокое понимание. Это обогащение, которое я подробно обосновал в своей монографии и пояснил с помощью большого количества терапевтических примеров (Heisterkamp, 1993), можно описать следующим образом.

Расширение измерения «опыт». При работе с телом вместе с психическими выразительными движениями учитываются - специально и систематически - телесные выразительные движения, как такие же значимые моменты терапевтического процесса. При этом расширяется психическое пространство восприятия, понимания и отношения.

Ориентация в психическом происходящем. Когда организменные моменты спонтанного движения систематически оказываются в сфере неустанного внимания, терапевт, отдающийся на волю пациента, сохраняет надежную ориентацию в многомерном психическом происходящем. Он приспосабливается к актуальному генезису психического и находит кроме того вехи содвижения* в опустевших душевных ландшафтах, в которых уже иссякли языковые источники.

Расчленение потока переживаний. Через содвижение вместе с телесными и парателесными моментами собственного движения пациента психическая система разделяется в соответствии со всеобщим смысловым гештальтом. Фиксированные позиции вынужденного самоторможения перемещаются в телесное сознание. Стык между «со» и «движение» характеризует интерсубъективную компетентность терапевта, его умение проникнуться чувствами пациента, не потеряв при этом своих собственных переживаний, что означает умение четко различать первое и второе. (Heisterkamp, 1993, 1996b).

Содвижение. Через внимание, расширяющееся за счет организменного содвижения, терапевт получает естественный доступ к тем самым моментам собственного движения пациента, которые в противном случае остаются скрытыми. В особенности дыхательный диалог (см. ниже) расставляет наглядные, ощутимые и важные знаки препинания в психическом происходящем.

Углубление актуального опыта. В рамках двигательно- и телесно-ориентированных пробных действий можно глубже понять уже известные воспоминания детства, еще раз пережить более широкие и часто еще более ранние ключевые переживания («модельные ситуации») и инсценировать прототипические формы отношений.

Воплощение сопротивления и собственного движения. Обращение с сопротивлением и защитами организма в телесно-ориентированной аналитической психотерапии открывает новое измерение работы и анализа сопротивлений. Когда пациент телом понимает, как он «актуально» и «явно» воплощает себя в своей характерной манере, когда его индивидуальная форма сопротивления и обеспечения безопасности становится телесно постижимой, он получает пространство движения, чтобы заново отрегулировать конфликтные моменты и творчески преобразовать свой тип движения.

Постижение раннего травматического опыта. Подготавливая двигательно- и телесно-ориентированные пробы, можно еще раз пережить, проговорить, задним числом понять и интегрировать довербальные травматические переживания из продолжительной фазы развития доречевого опыта, перекодирование которых в символической форме стало жертвой ранних защит организма. Таким образом, мы выводим пациента на уровень коммуникации до возвращения к попыткам самолечения, недостаточным и преждевременным при актуальных расстройствах.

Прояснение отношений. Так же как телесные выразительные движения, телесно-ориентированный и/или телесный контакт способствует проясняющему и в значительной степени расшифровывающему воздействию. При парателесном или телесном прикосновении формируются прототипические гештальты отношений, которые обостряют восприимчивость терапевта к повторению в терапевтических отношениях ранних манипуляций и/или раннего пренебрежения.

Поддержка тенденций самостоятельного излечения у пациентов. У пациентов, чьи обычные собственные движения были очень заторможены и чьи редуцированные выразительные движения - это последняя возможность доступа, временное выполнение функций развития и функций Я (восприятие, удержание, реагирование, упорядочивание, подтверждение, обеспечение) часто осуществляется только с помощью тела. Тогда становятся необходимы телесносимвалические формы восприятия, понимания, постижения и обращения. Они не только расширяют традиционный репертуар речесимволических форм поддержки, но и существенно акцентируют тенденции развития пациента. Телесно-ориентированная психотерапия предлагает огромное количество методов страховки при поддержке, формировании, дальнейшем развитии и преобразовании заторможенных спонтанных движений.

Возвращение жизнерадостности. Через телесно- и двигательно-ориентированную терапевтическую работу аналитик может и при повседневном обращении с пациентом, чья жизненная сила оцепенела, сохранить значительную долю интерактивной ориентации для себя и пациента. Радостное участие терапевта во вновь пробуждающейся жизнерадостности пациента оказывается важным фактором психотерапии (Heisterkarnp, 1990, 1991).

4. Тело в аналитической психотерапии

Часто высказываемое терапевтами, занимающимися телесно-ориентированной терапией, утверждение, что психоанализ пренебрегает телом, не совсем верно, в особенности в последнее время, с тех пор как некоторые психоаналитики все больше чувствуют вызов со стороны своих коллег, которые включают в лечение двигательно- и телеснотерапевтические переживания, и теперь со своей стороны подчеркивают значение тела, телесного Я, телесного образа, нарушений телесного образа, субъективных представлений о теле и его болезнях, связанных с телом воспоминаний, расхождения между телом и душой и т. д. в психоаналитической теории и практике (Вittner, 1986, 1988, 1989; Hirsch, 1989, 1994; Kafka, 1992; Lehmkuhl, 1992; Plassmann, 1993, 1994; Thoma, 1992). Несмотря на это, исходя из моего опыта в телесно- и двигательно-ориентированной терапии, мне кажется, что концепции, рассматриваемые в этих публикациях, требуют уточнения. Хотя психоанализ и перестал пренебрегать телом и иногда упоминает ощущения тела, область телесного, точнее, телесного опыта по-прежнему остается в значительной степени нераскрытой.

Здесь психоанализ стоит на пороге следующей стадии развития. Он должен перенести знаменитое высказывание Фрейда (ПСС VIII, с. 374), согласно которому никого нельзя убить заочно, и на телесные формы индивидуальной защиты. Если пациент не ощущает, как он затвердевает, напрягается, зажимается, сдерживает, подавляет себя, то есть не замечает телесного воплощения своего сопротивления, эти организменные сопротивления или защитные механизмы остаются вне аналитической работы. К глубинному психологическому пониманию относится работа с организмом: то, что мы абстрактно называем «сопротивлением» и «защитой», - это процессуальные акты телесных форм Я. Когда что пациент чувствует, как он воплощается в актуальной реальности, его телесное существование снова становится ему доступно и поддается творческому преобразованию. Пациент постигает, как он формирует свои индивидуальные «расстройства» и для чего они ему служат.

Я описал подобный процесс у пациентки, страдавшей психосоматическим заболеванием, которая называла себя головоногим моллюском (Heisterkamp, 1994, 1996а). Переломный момент терапии наступил тогда, когда она смогла телом ощутить, как она сама снова и снова подавляла свои собственные жизненные движения ради вынужденной самозащиты, а, следовательно, как и для чего она воплощалась как головоногий моллюск. Как осознание эта психодинамика уже в первой фазе терапии поддавалась дифференцированному обсуждению. Но только через телесные переживания, которые возникали в результате многочисленных промежуточных шагов, она смогла осознать степень своей защиты и понять ее как защитный механизм, облеченный в телесную форму.

Описание длительного процесса, когда пациент постепенно ощущает свою защиту, едва ли можно встретить в психоаналитической литературе. Этот праксеологический пробел работы с организмом очевиден во всех известных мне психоаналитических публикациях на тему тела, когда выразительное движение тела каждый раз связывается с вытесненной агрессией, сгорбленная осанка - с депрессией, скованные движения - с непрожитыми аффектами, открытый рот - со страхом, жесткое положение предплечий - с тем, что ребенка крепко пеленали в детстве, и т. д. Ясно, что ни один из авторов не ведет себя так во время анализа, а значит, не отягощает выразительные движения малоубедительными толкованиями такого рода. Поскольку эта очень значимая с праксеологической точки зрения промежуточная область воплощения психического в теле и отдаления психического от тела не тематизирована, искусство обращения с этим феноменом остается исключенным из научного обсуждения, так же как и из психоаналитической теории и учения. В этой ситуации повышается вероятность того, что пропасть между выразительными движениями тела и пониманием будет преодолена с помощью когнитивного «короткого замыкания» или абстрактного вербального анализа. Лихтенберг (Lichtenberg, 1991) и Хирш (Hirsch, 1994) оба соглашаются с соответствующим примером, который принадлежит Кайзеру (Kaiser, 1977):

«Он описывает странный симптом у пациентки: она держала руки по-особому неподвижно. Из этого Кайзер заключил, что в грудном возрасте пациентке пеленали руки. Пациентка не могла вспомнить об этом событии, однако подтвердила это при прямом расспросе. Это знание сыграло полезную роль в анализе». Лихтенберг предполагает, что переживания этой пациентки «были закодированы только в перцептивно-аффективном модусе действия и позднее их нельзя было перекодировать в символические представления. Следовательно, их можно было постичь только аналитически, когда аналитик (по возможности) эмпатически постигает тот способ, каким состоянии тела, позы и аффекты переживаются грудным младенцем» (Lichtenberg, 1991, с. 182).

В этом примере разрыв между выражением тела и толкованием особенно очевиден. Поэтому я хотел бы использовать его, чтобы восполнить этот пробел с помощью своего опыта соответствующих лечебных ситуаций двигательно- и телесно-ориентированной терапии. Когда я наблюдаю нечто подобное у одного из моих пациентов, я спрашиваю его, не хочет ли он пройти соответствующую двигательную пробу (например, позволить рукам говорить, или медленно довести напряжение до максимума или до минимума, или в замедленном темпе поднять и опустить руки), чтобы таким образом подобрать ключ к языку кистей и рук. Тогда в этом пространстве возможностей для телесных ассоциаций и фантазий в подобных случаях часто возникают ранние воспоминания и картины, которые сопровождаются сильными вспышками ярости и отчаянным чувством бессилия. Благодаря этому ослабевают и очаги напряжения, которые в большинстве случаев распространены по всему телу. До сих пор они служили пациенту именно для защиты от чудовищной силы этих эмоций, угрожающих ему. На фоне моего опыта работы в области телесно-ориентированной терапии, я опасаюсь, что такие примеры, как вышеуказанный, который типичен для публикаций на тему психоанализа и тела, наводят на мысль, будто терапевтическая работа закончена, когда найдено правильное толкование, как будто с помощью правильного толкования нельзя обосновать даже сопротивление. Если в вышеуказанном примере не было уделено достаточного внимания часто очень затяжному процессу перехода от телесного оцепенения к телесному пониманию, о чем я не могу судить, тогда упомянутую пациентку еще раз успокаивали бы медицинскими препаратами.

Наконец, описанные выше неясные моменты связаны с тем, что психоанализ по-прежнему рассматривает выразительные движения как объектные феномены. Обращение с ними характеризуется принципом «распознать и объяснить». Однако при таком подходе невербальные выражения остаются в положении объекта. Их обходят вниманием как субъектные формы артикуляции и манифестации. Таким образом, вербальное вторжение прерывает диалог на языке тела прежде, чем он сможет развернуться. Субъектное выражение пациента ставится в положение объекта, и теперь его можно рассматривать и анализировать с диагностической дистанции. Есть опасность, что столь типичное для многих пациентов самоотчуждение скорее закрепляется, нежели излечивается в результате этого вторжения. Вместо того чтобы вести с пациентом диалог на языке тела, рассуждают о том, что означает данное телесное выражение. У двигательно- и телесно-ориентированной терапии аналитик мог бы научиться уделять больше внимания телесным «намекам», схватывать их и давать им свободу выражения, пока в присущей опыту форме не откроется содержательная картина. Рядом с типичным для психоанализа герменевтическим пониманием, которое нуждается в опосредованном представлении (репрезентирующее понимание), существует еще одна базальная форма понимания - или, лучше, узнавания, - в которой смысл раскрывается непосредственным и аффективным образом. Эта форма презентивного постижения смысла лежит в основе герменевтического понимания. Последнее вообще немыслимо без первого, и поэтому психоаналитическая теория и практика должны уделять ему больше внимания.

5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке

Как использовать и вести диалог между пациентом и терапевтом на языке тела? Ответ требует целого ряда соображений, которые я поясню на конкретном терапевтическом примере. Сначала я представлю этот пример с точки зрения терапевта как участника-наблюдателя и покажу, что использование телесного, прежде всего дыхательного, диалога ведет к прототипическому структурированию психического происходящего.

Мужчина примерно 30 лет, очень сдержанный и отчужденный, страдающий хроническим гастритом, после примерно 150 часов анализа во время сеанса начинает говорить на неопределенные и абстрактные темы, между которыми я не вижу никакой связи. Я не знаю, к чему он клонит, и начинаю терять терпение. Для описания моего состояния мне приходит в голову часто употребляемое в Рейнской области выражение «fickerig»*. Он сидит, положив ногу на ногу, с напряженным лицом и постоянно наблюдает за мной. Чем дольше он говорит, тем больше у меня повышается давление. Я чувствую явное ослабление напряжения, когда он заговаривает о конкретной ситуации в ванной комнате. Это было в пятницу вечером, он и его подруга находились в ванной: «Мы оба были...» Он запинается и задерживает дыхание. У него, очевидно, не поворачивается язык произнести слово «голые», которое я добавляю для себя. После короткого кашля он начинает заново: «Моя подруга мылась в ванне, а я только что вымылся. На нас ничего не было». Он опускает ногу, немного наклоняется вперед, его предплечья тоже немного подаются вперед: «Она стояла так... когда я ее увидел... я захотел... я...» Время от времени он сглатывает, его дыхание становится глубже, в глазах появляется огонек. «....Я так хотел... э... дотронуться до нее... вокруг... внизу живота».