Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Кататимно-имажинативная психотерапия проводится под наблюдением терапевта в рамках, как ее называл Лейнер (Leuner, 1970, 1985), контролируемой регрессии. Последняя до некоторой степени является операционным базисом техники сна наяву, результатом переживания расслабленности, покоя и абсолютной преданности психотерапевту и представляет собой регрессию к фазе, предшествовавшей конфликту, к прежним удовлетворявшим Я позициям (Alexander, 1955; Spitz, 1956; Leimer, 1983). При этой анаклитической регрессии часто случается так, что в процессе имажинации происходят также и так называемые возрастные регрессии (Altersregressionen), при которых под наблюдением терапевта проживаются, претерпеваются и преодолеваются сцены, заключающие в себе конфликты (Barolin, 1961; Barolin et al., 1983). Таким образом, осуществляющаяся в рамках этой терапии контролируемая регрессия открывает возможность терапевтического процесса, она в любой момент обратима и относится к категории регрессии, состоящей на службе Эго (Kris, 1952; Leuner, 1970).

Для глубинно-психологической обработки содержания снов наяву этот метод наряду с уже упомянутыми стандартными мотивами имеет в своем распоряжении систему специфических техник вмешательства и руководящих принципов, которые будут представлены ниже. Метод обладает четкой структурой, заключающейся в делении на начальную, среднюю и высшую ступени, и применяется при чрезвычайно внимательном отношении к тому, какие нагрузки способен выдержать пациент, и к дозированию вызывающего аффект материала.

Кататимно-имажинативная психотерапия занимает среднее положение между раскрывающим психотерапевтическим методом, с одной стороны, и поддерживающим методом, с другой; раскрывающий компонент coстоит в дозированном самосопоставлении, поддерживающий и стабилизирующий компонент - в том, что присущая ему структура отношений между терапевтом и пациентом позволяет в большинстве случаев индуцировать анаклитическую ситуацию перенесения. Она одновременно и преобразует структуру Эго, и предлагает подход к его творческому расширению (Leuner, 1980, 1985; Wachter, 1984, 1986; Bartl, 1984).

Современное развитие кататимно-имажинативной психотерапии и ее будущие перспективы связаны с ее использованием в групповой психотерапии (Leuner, Kottje-Birnbacher, Sachsse, Wachter, 1986; Fikentscher, 1992; Rosendahl, 1992), в супружеской и семейной терапии (Kiessmann, 1982; Kottje-Birnbacher, 1981, 1982). Кроме того, имеется опыт применения этого метода и при уходе за пациентами со смертельными заболеваниями (Eibach, 1979). Новое направление в показаниях, при которых может применяться этот метод, намечается благодаря воодушевляющим результатам и опыту, полученным при лечении болезней психосоматического характера (Wilke und Leuner, 1990, ср. также раздел «Показания»).

1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее

Общим для обоих методов является использование основных психоаналитических или глубинно-психологических концепций с целью содействовать пациенту в его понимании бессознательных, конфликтных отношений к объектам, их ранних корней и актуальных проявлений, а благодаря этому открыть для него возможность нового корректирующего эмоционального опыта, равно как и изменений в мышлении и поведении.

Главная отличительная особенность кататимно-имажинативной психотерапии заключается в введении нового параметра - сна наяву - как материала, бессознательного в первую очередь для его носителя, параллели чему имеются прежде всего в аналитической игровой терапии. Результатом этого являются модификации в использовании основных известных аналитических понятий - регрессии, переноса и контрпереноса, сопротивления и рабочих отношений, которые будут коротко рассмотрены впоследствии.

Концепция регрессии, как она имеет место в снах наяву, уже была освещена в предыдущем разделе. К этому можно добавить только то, что оба метода, и психоанализ и кататимно-имажинативная психотерапия, при помощи различных техник индуцируют регрессию к ранним, свободным от конфликтов фазам (Spitz, 1954/1955; Leuner, 1980). При этом в процессе использования обеих техник происходит диссоциация уровня интеграции Эго. В психоанализе требуется вербализовывать конфликты и развивать их более зрелое понимание; это предполагает более высокую степень расщепления и гибкости Эго, а потому может быть достигнуто только определенной группой пациентов. При снах наяву таких ограничений не существует, на что указывал сам Фрейд (Freud, 1921). Даже очень простым, примитивно структурированным людям и детям без труда удается создавать непрерывный автономный сценарий имажинаций, следовать ему и его описывать (Leuner, 1980).

В отличие от преодолевающей вербализации психоанализа в кататимно-имажинативной психотерапии осуществляется перевод терапевтического процесса на довербальный, имажинативный уровень. Оба метода рассматривают фантазию и символику как зеркало бессознательных и предсознательных импульсов; как в обычном сновидении, так и в сне наяву символизация происходит преимущественно в архаичной, первично ориентированной среде. Но в направляемом сне наяву благодаря смещению энергетических зарядов становится возможным установление в регрессивной среде нового структурного порядка (Leuner, 1980). При этом символ выполняет функцию перевода примитивно-архаической первичной организации Эго в его зрелую вторичную организацию (Lorenzer, 1970), что соответствует процессу трансформации незрелых невротических структурных моментов Эго в зрелые. Этим, как представляется, и можно объяснить действенность кататимно-имажинативной психотерапии, которая на своих решающих этапах может проводиться на довербальном, имажинативном уровне (Leuner, 1980, 1985).

Анализ отношений переноса не играет в кататимно-имажинативной психотерапии такой центральной роли, как в психоанализе, так как в этом случае, как правило, не происходит развития невроза переноса. У этого имеются следующие основания:

1. Структурирование терапии, особенно на начальной ступени, посредством выделения поддерживающих мотивов и использования поддерживающих интервенций; 2. Развитие так называемого «двумерного переноса» (Leuner, 1985) путем введения компонентов регрессивно-анаклитической и прогрессивной партнерской позиции (Peer-Position). В осуществляющейся при поддержке терапевта контролируемой регрессии пациент находится с ним в отношении преданности (анаклитическая ситуация) и может при этом делегировать терапевту функции Эго (например, контроль над реальностью). Параллельно этому в силу расщепления Эго между терапевтом и зрелыми структурными моментами Эго пациента заключается рабочий альянс, который ограничивает инфантильно-анаклитическое эмоциональное отношение. Лейнер (Leuner, 1980, 1985) проиллюстрировал сосуществование обоих этих отношений на модели ныряльщика; 3. В символической драме осуществляется разгружающая терапевта проекция генетического переноса на имажинативный уровень, что обозначалось Лейнером как «невроз проекции» (Leuner, 1980, 1981). Проекция связанных с переносом эмоций на терапевта происходит достаточно поздно и лишь в незначительном объеме.

4. Краткость лечения (в двух третьих случаев меньше, чем 30 сеансов) также противодействует возникновению невроза переноса, что также известно на примере аналитической фокальной и экспресс-терапии (Malan, 1965; Loch, 1967). Как и психоаналитическая экспресс-терапия, характеризующаяся непродолжи– 516 – тельностью своего применения этот метод также позволяет избежать негативного переноса или же оно подвергается анализу тотчас, как превращается в сопротивление (Duhrssen, 1972; Leuner, 1967; Loch, 1967). В процессе повышения квалификации терапевт учится принимать во внимание значение переноса - контрпереноса, причем более тонкие феномены переноса, проявляющиеся в кататимно-имажинативных сценах, поддаются более или менее отчетливому «совместному прочтению». Но на протяжении продолжительных этапов терапии от терапевта не требуется активного внимания к эмоциям, связанным с переносом.

2. Методика и техника лечения

2.1. Метод в индивидуальной психотерапии

Использование кататимно-имажинативной психотерапии укладывается в систему действий и навыков, которая находится в рамках психотерапии, основывающейся на глубинной психологии. Это подразумевает тщательное формулирование глубинно-психологического анамнеза с целью прояснения картины показаний и прогноза лечения, далее, рабочий союз с пациентом и предварительное установление длительности лечения. Дополнительно согласовывается ведение протокола и при определенных условиях художественное изображение (например, рисование) отдельных сцен в промежутках между занятиями.

После соответствующих разъяснений относительно работы с имажинациями проводится вводный «цветочный тест», чтобы непринужденно познакомить пациента с неизвестным ему имажинативным уровнем. При этом часто возникают реальные образы цветов (маргаритка, подсолнух, роза, гербера). Пациенты, находящиеся под сильным актуальным воздействием конфликта, уже на этот цветочный мотив проецируют содержания, которые отражают эту актуальную конфликтную тематику; например, один депрессивный пациент воображал гнетущий образ быстро увядшей черной розы, которая являлась выражением его настроения. При помощи цветочного теста терапевт может проверить индивидуальную способность воображения конкретного пациента и решить, что именно особенно важно для начинающего. Опираясь на данные, полученные в результате цветочного теста, можно затем переходить к регулярным сеансам снов наяву (функция моста).

Длительность кататимной имажинации составляет от 15 до 35 минут при длительности обычного лечебного сеанса в 50 минут. В оставшееся время терапевтического занятия происходит глубинно-психологическая обработка имажинативного материала. В зависимости от структурного уровня и конфликтной ситуации пациента она может либо носить раскрывающий характер, либо проводиться с ориентацией на внутренние ресурсы, как это понимается в глубинно-психологической психотерапии. Следует еще раз указать на самостоятельную действенность, которой могут обладать имажинации. Наше бессознательное может использовать результаты собственного творчества как для смягчения конфликтов, так и для структурных преобразований.

Развитие и стимуляция творческой способности представляет собой значительный действенный фактор кататимно-имажинативной психотерапии. Так, пациента кроме ведения согласованного протокола, которое имеет место в течение сеанса, легко побудить к созданию художественных изображений (например, рисованию) вне рамок сеансов терапии. Эти картины или звуковые образы могут использоваться на следующем терапевтическом занятии и инициировать их дальнейшую обработку или даже новые имажинации.

В неделю проводится от одного до трех терапевтических сеансов, а частота посещений должна быть максимально приспособлена к индивидуальной ситуации пациента.

Обстановка и проведение: терапевт приступает к сеансу после вводной расслабляющей фазы: ее можно проводить при помощи упражнений аутотренинга, а проще - посредством чрезвычайно кратких указаний для самостоятельного расслабления пациента, лишенных даже призвука внушения. Возбуждение самих имажинаций, возникающих при сне наяву, происходит в результате того, что терапевт просит пациента представить себе какой-нибудь предложенный ему мотив, например луг (ср. «Стандартные мотивы»). Затем перед внутренним взором пациента разворачиваются кататимные образы, которые по своему характеру схожи с чувственным восприятием и сопровождаются корреспондирующими с ними эмоциями и аффектами. Пациент может как следовать за этими имажинациями, рассматривая их, так и ощущать себя совершающим в этом возникающем новом чувственно воспринимаемом мире некие квазидействия (пробное действие). При этом пациент лежит на кушетке или сидит в уютном кресле и докладывает сидящему рядом терапевту о событиях, происходящих в сне наяву. Терапевт надлежащим образом выслушивает его и пытается направлять детальное восприятие как «образов», так и сопровождающего их эмоционального тона.

Структурирование и деление на ступени: сон наяву может направляться терапевтом согласно определенным руководящим принципам и структурироваться посредством техник вмешательства, а также заранее заданных стандартных мотивов. Кататимно-имажинативная психотерапия методически подразделяется на ступени (начальная, средняя и высшая), ступеням подчинены различные заранее заданные мотивы, посредством которых внутренние проблемные поля затрагиваются в их аффективной энергетической заряженности (ср. «Стандартные мотивы»).

На начальной ступени метода более общие ландшафтные мотивы предстают как плоскости проекции, которые предлагают пациенту обширное пространство для символического изображения его состояния и конфликтной ситуации, при этом, однако, выделяются также и структурные признаки (например, защитные механизмы) и ссылки на историю ее развития. В руках терапевта находится своего рода оптический растр для структурирования сна наяву при помощи мотивов, при этом, впрочем, пространство для творческого развертывания имажинаций в достаточной степени находится в его распоряжении. Повторяя действия, характерные для начальной ступени, пациент учится воспринимать и вербализировать эмоции (а позднее также конфликтные уровни), причем терапевт занимает поддерживающе-покровителъственную позицию, частично принимая на себя функции помощи Эго и предоставляя «услуги переводчика».

На средней ступени пациент и прогрессивный терапевт получают возможность свободного ассоциативного развертывания сна наяву (ассоциативный образ действий), что подразумевает иные техники вмешательства и руководящие принципы. Мотивы средней ступени выступают в качестве кристаллизационных ядер для областей агрессивных и либидозных импульсов, а также для представления объекта и самого себя. Эта текучая форма предоставляет пациенту значительные возможности самостоятельного управления, много от него требует, а также вызывает у него более сильное эмоциональное смятение и беспокойство. Но при известных обстоятельствах психотерапевт может принять и решительные меры поддерживающего и структурирующего характера. Этот состоящий из двух фаз прием предлагает большую безопасность при «дозировании» конфликтного материала имажинаций, и он оказался пригодным для лечения болезней невротического и психосоматического характера.

Мотивы высшей ступени (для очень квалифицированных, опытных терапевтов) активизируют преимущественно сильно вытесненный архаический материал и делают возможной символическую обработку бессознательных глубинных конфликтных областей и их осознание.

В таблице 1 приведены терапевтические техники, стандартные мотивы и руководящие принципы кататимно-имажинативной терапии, соответствующие ступеням работы.

2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы

Лейнер (Leuner, 1970, 1985) развивал ряд повторяемых образных мотивов, которые клинически апробированы и пригодны для того, чтобы инициировать клинические проекции на центральные конфликтные области человека. При этом он исходит из общепризнанной глубинно-психологической символики, а также из того принципа, что значимые содержания образных символов должны коррелировать в частности с биографией индивида и пониматься вместе с его индивидуальной символикой (см. Учебник кататимного образного переживания. Leuner, 1985).

В следующем кратком описании приводятся стандартные мотивы и изображаемые при их помощи глубинно-психологические конфликтные ядра, расположенные в порядке возрастания степени их возможной заряженности аффектами и чувством страха.

1. Актуальные конфликты и существующее у пациента в данный момент настроение находят свое выражение в мотиве луга. Луг представляет собой сцену для символических образов, репрезентирует относительно нейтральную неструктурированную ситуацию и может рассматриваться как символ истока или нового начала. В силу своих приятных качеств он годится для того, чтобы быть вводным мотивом.

2. Оральное отношение к материнскому миру: мотив источника, коровы, кухни в воображаемом доме.

3. Тестирование по поводу проблем реализации, экспансивности и агрессивности:

• всеобщее экспансивное развертывание и развитие: мотив текущего ручья; • орально-агрессивная реализация в мотиве поведения льва; • анально-агрессивная тематика в архаической форме в мотиве лужи или вулкана.

4. Тематика достижения (уровень притязаний, поведение при выполнении задачи), но также и столкновение или отождествление с чаще всего отцовско-мужским миром: мотив горы, восхождение на нее, сопровождаемое открывающейся панорамой.

5. Сексуальная и эдипова тематика: мотив розового куста для мужчины, путешествия автостопом для женщин; для обоих - мотив яблони, с которой срывается плод. В особенности регрессивный материал мобилизуется мотивом лужи.

6. Диагностика самооценки:

• личности относительно готовности к контактам и импульсам (оральным, анальным, сексуальным), а также переживания собственной ценности: мотив осмотра дома; • исследование вытесненных тенденций поведения и освобождение интроецированных воображаемых отношений: мотив опушки леса, пещеры, лужи, служащих для изображения символических образов.

7. Исследование Эго-идеала или идентичности: в мотиве личности с однородным именем, которую воображает пациент, символически изображается некий образец и проясняются проблемы обретения идентичности.

8. Столкновение с личностями, связанными с пациентом определенными отношениями (интроектами), или с личностями, встречающимися ему в актуальных жизненных ситуациях, символически представленными в виде ландшафтных мотивов (растений, групп деревьев), животных (семейной группы животных) или как реальные персоны.

9. Исследование психосоматических симптомов:

• осмотр внутренних органов, возможный благодаря тому, что пациент превращается в сказочного гнома и предпринимает путешествие внутри тела; • осмотр больных частей тела снаружи.

10. Контрольный мотив для проверки хода терапии: мотив новостройки.

Таблица 1