MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
☺ | |||||
|
☺ | ||||
☺ | |||||
☺ |
Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии
<<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
Общественные изменения после «перелома» сказывались и сказываются также на применении и дальнейшем теоретическом развитии направляющей динамической групповой психотерапии. С одной стороны, этот метод закрепился в новых федеральных землях как признанный метод групповой психотерапии, с другой стороны, он бросает вызов и старается удержаться в совершенно изменившемся поле обеспечения и обучения в конкуренции с большим числом направлений индивидуальной и групповой психотерапии (Benkenstein, 1995; Froesee und Seidler, 1993; Hess, 1991; Maaz, 1995; Seidler, 1997).
Первые ориентированные на поведенческую психотерапию группы были проведены Лазарусом (Lazarus, 1961). Это были гомогенные в отношении симптоматики группы, в которых пациентов (например, страдающих фобиями или курильщиков) лечили с помощью методов классической поведенческой терапии. Взаимодействие между отдельными членами группы оставалось практически без внимания, работа группы почти полностью сводилась к занятиям с одним клиентом. Множественность группы использовалась как усиливающий фон для повышения уверенности в себе отдельных членов группы с помощью разработанного тем же автором групп тренинга уверенности в себе. Свободное взаимодействие, такое, как в описанных выше группах, в подобных условиях было еще невозможно. Поэтому вплоть до начала 80-х годов в рамках поведенческой терапии таких групп не было. Только введенная в 1980 году Лазарусом мультимодальная поведенческая терапия допустила свободное взаимодействие между членами группы (частично, правда, за счет использования других техник, таких как психодрама и гештальт-терапия). «Самый последовательный групповой метод поведенческой терапии» это, по мнению Хайгл-Эверс и Шульце-Дирбаха, разработанная Граве, Дзивасом и Веделем (Grawe, Dziewas und Wedel, 1980), «интерактивная группа по решению проблем», которая связывает образ действий поведенческой терапии с концепциями групповой динамики и принимает во внимание ситуацию множественности группы. Фидлер (Fiedler, 1986) говорит в своем обзоре поведенческой терапии в группах о «довольно существенном импульсе» поведенческой терапии для «культуры групп». Группы по решению проблем с открытой целью (Kammerer, 1986) делают возможным применение групп поведенческой терапии, так же как групп самопознания при обучении поведенческой терапии. Между тем во многом самопознание в процессе обучения поведенческой терапии происходит именно в группах. При этом проблемы средней сложности отдельных членов групп решаются в основном с помощью поведенческой терапии.
«Методы лечения в группах поведенческой или когнитивной терапии сознательно пренебрегают», по мнению Хайгл-Эверс и Шульце-Дирбаха (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 162), «измерением латентных переживаний, не работают с концепцией бессознательной реинсценировки детских конфликтов в «здесь и теперь» группового взаимодействия (перенос); они концентрируют свои терапевтические усилия на понимании и изменении сознательного или близкого к сознательному материала, который находится в причинной взаимосвязи с диагносцируемыми нарушениями».
Описание основных методов групповой поведенческой терапии и историю их развития можно найти у Фидлера (Fiedler, 1995, 1996), который различает превентивную групповую поведенческую терапию, специфическую для нарушений групповую поведенческую терапию и поведенческую терапию с открытой целью. Обзорные работы о классических показаниях к поведенческой терапии можно найти у Фальс-Стюарда и Лученте (Fals-Steward and Lucente, 1994, групповая терапия с пациентами, больными неврозами навязчивых состояний) и у Белфера (Belfer et al., 1995, групповая терапия при агорафобии и панических нарушениях).
Разговорная психотерапия была первоначально определена как индивидуальная психотерапия. С развитием групп встреч (Rogers, 1970) основные положения разговорной психотерапии были перенесены в групповую обстановку. Групповые процессы структурируются благодаря непосредственному выражению чувств в «здесь и теперь» группы и откровенной обратной связи, «которая, однако, часто превышает порог толерантности как членов группы, так и терапевта, и может иметь последствия в форме декларированных нерефлексивных поступков (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 177). Причем осложняющим фактором является отход от терапевтической ответственности, который пропагандировал Роджерс, веривший в здоровый потенциал саморазвития в каждом человеке. Вследствие этого в таких группах, по мнению Ялома, «примечательно число вредных эффектов» (Yalom, 1974, с. 188). Оказалось, что основные принципы («открытость, честность и т.д.»), имеющие терапевтический смысл в индивидуальной терапии, не могут быть перенесены на группы без дальнейшей модификации.
Ялом (Yalom, 1989) описывает развитие групп встреч, которые после изначально восторженного приема и больших ожиданий их дальнейшего применения были почти забыты.
Между тем были выявлены четкие различия между группами встреч для здоровых людей и терапевтическими группами (Yalom, 1989, с. 482). Точки соприкосновения и обмена были определены благодаря исследованиям Ялома и Майлза (Yalom and Miles, 1973), которые посредством факторного анализа изучили поведение терапевтов с различным образованием в группах встреч. Они показали наличие прямой взаимосвязи между способностью терапевта давать объяснения и интерпретации и позитивными событиями, происходящими в группе, тогда как эмоциональное возбуждение и структурирование (границы, рамки, нормы) напрямую с успешностью группы не связано. Оказалось, что наиболее эффективной является средняя активность терапевта, а частота негативных проявлений прямо пропорциональна силе эмоциональной стимуляции.
Такие результаты были получены на краткосрочных студенческих группах саморазвития. Результаты разговорной психотерапии в терапевтических группах представлены в работе Экерта и его коллег (Eckert et al., 1985). При этом разговорная психотерапия в группах показала в целом сравнимые результаты с проведенной в остальном в таких же (стационарных) условиях аналитически ориентированной групповой психотерапией. И различия находились «в рамках отношений, исходя из которых пациент судит о терапии и ее окружении». Рамки отношений пациентов, которых лечили с помощью психоанализа, сильнее определяются внутренней и внешней автономией, переживаемой пациентами. Рамки отношений пациентов, которых лечились с помощью разговорной психотерапии, больше обращают внимание на способность к контакту и связям.
Как и в индивидуальной терапии, в групповой разговорной психотерапии проводится тщательная разработка подходов лечения вплоть до специфических для различных нарушений. Тогда успешность становится такой же, как и при использовании других методов. Хорошие результаты достигаются и при супружеской терапии.
Чаще группы самопознания в рамках разговорной психотерапии применяются при обучении неклинических консультантов для изучения «ведения беседы» и в США при обучении психиатров (Gans, Rutan и Wilcox, 1995), При этом предполагается, что обучающиеся обладают соответствующими медицинскими знаниями.
«Под ролевыми играми мы понимаем спонтанные представления ситуаций из прошлого или будущего» (Rueger, 1986, с. 585). При этом речь идет о «сценическом представлении настоящего», в котором отдельный человек не говорит об отношениях и конфликтах, «а представляет их, непосредственно действуя» (Leutz, 1982, с. 74). Активное изложение является существенной характеристикой ролевой игры и отличает ее от большинства других методов психотерапии, в которых «отреагированное поведение» чаще всего рассматривается как мешающее лечению. Ролевая игра - это игровое поведение. Поэтому она допускает спонтанность, фантазию и смешение возможного и невозможного, в частности, повторение ролей и ролевой обмен. Это облегчает антиципированное предупреждение жизненных проблем, задач, внутренних и внешних конфликтов, а также дополнительную проработку предстоящих конфликтов.
Ролевая игра может быть проведена в рамках целого ряда самых разнообразных с теоретической точки зрения психотерапевтических методов. Причем терапевтическая ролевая игра по Корзини (Corsini, 1960) позволяет целостное понимание пациента, поскольку могут быть приняты во внимание одновременно как когнитивные аспекты, так и уровень чувств и поведения. Несмотря на это, целесообразно разделять в отношении различных моделей болезни и целей лечения психодинамически ориентированные ролевые игры (например, психодрама) и ролевые игры, ориентированные на поведенческую терапию (например, тренинг уверенности в себе).
Ролевая игра и психодрама изначально были концептуализированы именно как методы групповой психотерапии, в отличие от многих других методов, которые представляют собой применение опыта индивидуальной терапии в новых условиях. В связи с этим стоит отметить особенное акцентирование на «роли» в психодраме и связь с социологией и социальной психологией. Роль при этом понимается как характерное поведение человека, и в связи с этим принято исходить из того, что роли предшествуют самости и что самость состоит из ролей. Речь идет о «ролевом анализе», при котором игра облегчает идентификацию с представляемой ролью. Если в такой игре обнаруживаются аспекты, которые, исходя из аналитических позиций, понимаются как перенос, то они рассматриваются и описываются как смешение различных ролей.
Оценка и применение клинической ролевой игры зависит от теоретической ориентации терапевтов (Kipper, 1992). Здесь мы откажемся от подробного рассмотрения этого вопроса и сделаем ссылку на главу, посвященную психодраме.
В поведенческой терапии техники ролевой игры начал применять уже Вольпе (Wolpe, 1958). Элементы психодрамы могут целенаправленно использоваться для тренировки определенных способностей. Так, ролевые игры применяются в превентивной групповой поведенческой терапии, чтобы способствовать и укреплять социальную компетентность людей различных возрастных и профессиональных групп. Социальные страхи могут быть смягчены с помощью упражнения в ролевой игре, которая предлагает одновременно экспозицию и возможность приобретения компетенции. Также ролевые игры применяются в специфической для нарушений поведенческой терапии (Fiedler, 1996), например, при лечении нарушений личности или для улучшения социальной интеграции психотических пациентов.
Ролевая игра в поведенческой терапии проходит, как и все ролевые игры, в группе и чаще всего в виде чередования игры и обратной связи. Цели игры должны учитывать возможности пациентов и также то, ради чего проводится терапия. Проигрываемые ситуации, как правило, соответствуют актуальной реальности. Обратная связь должна быть объективна, так как, по мнению Макнейладжа и Адамса (Macneilage and Adams, 1979) она способствует, помимо укрепления уверенности в себе, готовности переносить негативную обратную связь, правильно оценивать и учиться отвечать без чрезмерной реакции. При этом благоприятным считается, как и в психоаналитической групповой психотерапии, ориентированной на взаимодействие, чтобы обратная связь начиналась с аспектов, которые относятся к тому, что пациенту удалось успешно, и только затем акцентировала то, что желательно было бы изменить (Gebhardt, 1982).
Для усиления может быть использовано сравнение с видеозаписью предшествующей ролевой игры. И здесь следует обратить особое внимание на вызванные этим эмоциональные реакции, в особенности сомнение и оскорбление: они должны отслеживаться и корректироваться.
Телесно-ориентированные методы могут применяться как в индивидуальной терапии, так и в группах.
Методы релаксации, как, например, аутогенная тренировка, проводятся индивидуально, но все же применимы и в групповой ситуации. Хотя аутогенной тренировке можно обучать индивидуально, механизмы действия, которые характерны для групп, облегчают обучение и способствуют переживанию различных аспектов тренировки. Обмен опытом, как совместным, так и индивидуальным, совместные регрессивные переживания, обучение у других членов группы и вербализация собственных телесных «чувств» приводят к более сильному переживанию метода релаксации. Широкий спектр показаний к аутогенной тренировки (обзор см.: Linden, 1994) может иметь причину именно в том, что группа оказывает содействие.
Элементы гипноза вводятся как «путешествия по снам» в терапевтических группах, а также в тренинге социальной компетентности и преодоления конфликтов.
Концентрированная двигательная терапия в групповых условиях демонстрирует, в сравнении с индивидуальной терапией, расширенный спектр эффектов. Измененный образ тела и повышенная готовность к активности в упражнениях концентрированной двигательной терапии конфронтируют с границами собственного тела, а также с «одиночеством, отдаленностью, отграниченностью от окружающего мира; преодолевается то, что можно взять у мира и отдать ему, исследуется владение, проникновение в рамки и т. д.» (Becker, 1981, с. 12).
Это отражается и на отношении к другим членам группы и благоприятствует способностям разбираться в следах комплементарных собственных и чужих потребностей, например, переносимом и перенесенном, чувствуемом и отчувствованном и т. д. (см. главу «Телесное измерение в психоаналитическом диалоге» в этой книге).
Элементы групповой психотерапии вливаются в ряд концептуально различных методов, с помощью которых развиваются и тренируются социальное поведение, коммуникации и креативные способности. Арт-терапия и музыкальная терапия (ср. соответствующую главу в этой книге) применяются в основном в групповых условиях и позволяют таким образом невербальное участие в групповой коммуникации, которое может оцениваться и использоваться в зависимости от приверженности той или иной теории.
В организациях, которые структурированы по модели «терапевтической общности», пациенты «являются носителями социальных ролей, принимают участие в процессе решения и в создании терапевтического климата, в котором они отказываются от нейтрализации аффектов и вследствие этого создается представление о том, что в каждом человеке может быть обнаружен и развит терапевтический потенциал» (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 166).
В сильно модифицированном виде основные положения терапевтической общности применяются при лечении наркозависимых пациентов (Casriel, 1979; Yablonski, 1975).
Тяжелые события (как, например, смерть близкого или развод), временные продолжительные трудности (например, жизненные сложности или партнер-алкоголик) или требования форсированного развития в определенных жизненных ситуациях (пубертат, середина жизни, уход на пенсию) часто стимулируют желание познакомиться с другими людьми, которые переживают или пережили подобное. Нередко такие группы организуются неформально и спонтанно, однако они могут быть и структурированными. В них задействуется широкий спектр выведенных Яломом терапевтических механизмов действия: групповая сплоченность, катарсис, межличностное научение, подражательное поведение, передача информации, универсальность страданий, а также внушение надежды и толкование экзистенциональных факторов.
Без притязания на полноту здесь следует упомянуть некоторые работы Кляйнберг (Kleinberg, 1995) описывает терапию взрослых в середине жизни, Шайбе и его коллеги (Scheibe et al., 1993) - поддерживающую групповую терапию пациентов со страхами, Прессман и Шепс (Pressmann und Scheps, 1994) -терапию мужчин, склонных к появлению насилия, Мак-Каллум, Пипер и Морин (McCallum, Piper and Morin, 1993) - групповую терапию с людьми, которые потеряли близких из-за смерти или развода, Грюн (Gruen, 1993) - групповую психотерапию для женщин с депрессией после рождения ребенка. В условиях стационара прошли испытание группы с пациентами, которые пережили вследствие какого-либо происшествия трансплантацию органов (Stewart et al., 1995). Очевидно, что все это имеет непосредственное отношение к копинг-стратегиям (например, Ruger et al., 1990).
Группы самопомощи решительно отказываются от профессиональной помощи. Для большого числа заболеваний и проблем образовались группы, в которых предлагается и осуществляется взаимная помощь в рамках простой структуры.
«Регулярно вечером раз в неделю свои личные проблемы обсуждают по меньшей мере 6 человек без содействия терапевта-эксперта. Встреча группы продолжается приблизительно 2 часа. В качестве внешней обстановки группе требуется не больше чем средней величины помещение на один вечер в неделю. Каждый принимает участив в группе столько времени, сколько сам считает нужным» (Moller 1978, с. 75-76).
При этом группы самопомощи базируются «как терапевтические общности на принципе разделении судьбы (болезнь как общая судьба). Они используют «экспертность самообиженности» в том смысле, что участники встречаются исключительно по собственному желанию и полностью отказываются от профессиональной помощи (Heigl-Evers und Schultze-Dierbach, 1985, с. 167).
Группы самопомощи используют при этом элементы групповой психотерапии. Тиль (Thiel, 1993, с, 12) описывает их как «мастерские идентичности», в которых целью является «восстановление функциональной и удовлетворительной личностной и социальной идентичности». Улучшенное преодоление болезни, мобилизация собственных ресурсов и практическая помощь по обращению с обуславливающими заболевание повреждениями - это дальнейшие цели.
Объединение групп самопомощи в ФРГ и локальные группы самопомощи совместно работают в национальной службе контакта и информации в Берлине (NAKOS), в которые можно обращаться с вопросами.
Стационарная психотерапия всегда охватывает аспекты групповой психотерапии, так как пациенты проводят большую часть своего времени с другими пациентами и в это время многократно обсуждают свои переживания и опыт в рамках и вне терапии. В зависимости от клиники и концепции оценка этих факторов различна: они приветствуются или применяются или же рассматриваются как вредящие и ограничиваются правилами.
Групповая терапия в рамках клиники оказывает влияние и на то, как пациенты обращаются друг с другом в неформальных группах в свое свободное время. На фоне этого были разработаны две модели стационарной психотерапии, которые могут быть восприняты как полюса одного континуума (Konig, 1995): биполярная модель с различением «терапевтического пространства» и «реального пространства» (Enke, 1965, 1988) и модель, интегрирующая обе области (Janssen, 1987).
Для биполярной модели необходимо «терапевтическое пространство», где действуют «терапевтические» нормы, которые отличаются от норм повседневности. Так, например, в малой терапевтической группе желательным является открытое выражение собственных переживаний, и терапевт способствует этому.
В «реальном пространстве» клиники пациенты вместе со своими коллегами, сестрами и санитарами, посредством соблюдения правил внутреннего распорядка, получают опыт, который больше соответствует реальности, чем их повседневная жизнь. Так у них появляется возможность наблюдать за нарушениями межличностных отношений в рамках будней в клинике и в рамках малой группы. Знания из «реального пространства», например, последствия открытого выражения чувств в малой группе, затем могут быть проработаны снова в защищенном пространстве терапии. Это способствует проработке и облегчает перенос новых выработанных навыков на социальное окружение, семью и профессиональную сферу.
<<< Назад | Содержание | Дальше >>> |