MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Общественные изменения после «перелома» сказывались и сказываются также на применении и дальнейшем теоретическом развитии направляющей динамической групповой психотерапии. С одной стороны, этот метод закрепился в новых федеральных землях как признанный метод групповой психотерапии, с другой стороны, он бросает вызов и старается удержаться в совершенно изменившемся поле обеспечения и обучения в конкуренции с большим числом направлений индивидуальной и групповой психотерапии (Benkenstein, 1995; Froesee und Seidler, 1993; Hess, 1991; Maaz, 1995; Seidler, 1997).

2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии

Первые ориентированные на поведенческую психотерапию группы были проведены Лазарусом (Lazarus, 1961). Это были гомогенные в отношении симптоматики группы, в которых пациентов (например, страдающих фобиями или курильщиков) лечили с помощью методов классической поведенческой терапии. Взаимодействие между отдельными членами группы оставалось практически без внимания, работа группы почти полностью сводилась к занятиям с одним клиентом. Множественность группы использовалась как усиливающий фон для повышения уверенности в себе отдельных членов группы с помощью разработанного тем же автором групп тренинга уверенности в себе. Свободное взаимодействие, такое, как в описанных выше группах, в подобных условиях было еще невозможно. Поэтому вплоть до начала 80-х годов в рамках поведенческой терапии таких групп не было. Только введенная в 1980 году Лазарусом мультимодальная поведенческая терапия допустила свободное взаимодействие между членами группы (частично, правда, за счет использования других техник, таких как психодрама и гештальт-терапия). «Самый последовательный групповой метод поведенческой терапии» это, по мнению Хайгл-Эверс и Шульце-Дирбаха, разработанная Граве, Дзивасом и Веделем (Grawe, Dziewas und Wedel, 1980), «интерактивная группа по решению проблем», которая связывает образ действий поведенческой терапии с концепциями групповой динамики и принимает во внимание ситуацию множественности группы. Фидлер (Fiedler, 1986) говорит в своем обзоре поведенческой терапии в группах о «довольно существенном импульсе» поведенческой терапии для «культуры групп». Группы по решению проблем с открытой целью (Kammerer, 1986) делают возможным применение групп поведенческой терапии, так же как групп самопознания при обучении поведенческой терапии. Между тем во многом самопознание в процессе обучения поведенческой терапии происходит именно в группах. При этом проблемы средней сложности отдельных членов групп решаются в основном с помощью поведенческой терапии.

«Методы лечения в группах поведенческой или когнитивной терапии сознательно пренебрегают», по мнению Хайгл-Эверс и Шульце-Дирбаха (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 162), «измерением латентных переживаний, не работают с концепцией бессознательной реинсценировки детских конфликтов в «здесь и теперь» группового взаимодействия (перенос); они концентрируют свои терапевтические усилия на понимании и изменении сознательного или близкого к сознательному материала, который находится в причинной взаимосвязи с диагносцируемыми нарушениями».

Описание основных методов групповой поведенческой терапии и историю их развития можно найти у Фидлера (Fiedler, 1995, 1996), который различает превентивную групповую поведенческую терапию, специфическую для нарушений групповую поведенческую терапию и поведенческую терапию с открытой целью. Обзорные работы о классических показаниях к поведенческой терапии можно найти у Фальс-Стюарда и Лученте (Fals-Steward and Lucente, 1994, групповая терапия с пациентами, больными неврозами навязчивых состояний) и у Белфера (Belfer et al., 1995, групповая терапия при агорафобии и панических нарушениях).

2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию

Разговорная психотерапия была первоначально определена как индивидуальная психотерапия. С развитием групп встреч (Rogers, 1970) основные положения разговорной психотерапии были перенесены в групповую обстановку. Групповые процессы структурируются благодаря непосредственному выражению чувств в «здесь и теперь» группы и откровенной обратной связи, «которая, однако, часто превышает порог толерантности как членов группы, так и терапевта, и может иметь последствия в форме декларированных нерефлексивных поступков (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 177). Причем осложняющим фактором является отход от терапевтической ответственности, который пропагандировал Роджерс, веривший в здоровый потенциал саморазвития в каждом человеке. Вследствие этого в таких группах, по мнению Ялома, «примечательно число вредных эффектов» (Yalom, 1974, с. 188). Оказалось, что основные принципы («открытость, честность и т.д.»), имеющие терапевтический смысл в индивидуальной терапии, не могут быть перенесены на группы без дальнейшей модификации.

Ялом (Yalom, 1989) описывает развитие групп встреч, которые после изначально восторженного приема и больших ожиданий их дальнейшего применения были почти забыты.

Между тем были выявлены четкие различия между группами встреч для здоровых людей и терапевтическими группами (Yalom, 1989, с. 482). Точки соприкосновения и обмена были определены благодаря исследованиям Ялома и Майлза (Yalom and Miles, 1973), которые посредством факторного анализа изучили поведение терапевтов с различным образованием в группах встреч. Они показали наличие прямой взаимосвязи между способностью терапевта давать объяснения и интерпретации и позитивными событиями, происходящими в группе, тогда как эмоциональное возбуждение и структурирование (границы, рамки, нормы) напрямую с успешностью группы не связано. Оказалось, что наиболее эффективной является средняя активность терапевта, а частота негативных проявлений прямо пропорциональна силе эмоциональной стимуляции.

Такие результаты были получены на краткосрочных студенческих группах саморазвития. Результаты разговорной психотерапии в терапевтических группах представлены в работе Экерта и его коллег (Eckert et al., 1985). При этом разговорная психотерапия в группах показала в целом сравнимые результаты с проведенной в остальном в таких же (стационарных) условиях аналитически ориентированной групповой психотерапией. И различия находились «в рамках отношений, исходя из которых пациент судит о терапии и ее окружении». Рамки отношений пациентов, которых лечили с помощью психоанализа, сильнее определяются внутренней и внешней автономией, переживаемой пациентами. Рамки отношений пациентов, которых лечились с помощью разговорной психотерапии, больше обращают внимание на способность к контакту и связям.

Как и в индивидуальной терапии, в групповой разговорной психотерапии проводится тщательная разработка подходов лечения вплоть до специфических для различных нарушений. Тогда успешность становится такой же, как и при использовании других методов. Хорошие результаты достигаются и при супружеской терапии.

Чаще группы самопознания в рамках разговорной психотерапии применяются при обучении неклинических консультантов для изучения «ведения беседы» и в США при обучении психиатров (Gans, Rutan и Wilcox, 1995), При этом предполагается, что обучающиеся обладают соответствующими медицинскими знаниями.

2.5. Ролевые игры

«Под ролевыми играми мы понимаем спонтанные представления ситуаций из прошлого или будущего» (Rueger, 1986, с. 585). При этом речь идет о «сценическом представлении настоящего», в котором отдельный человек не говорит об отношениях и конфликтах, «а представляет их, непосредственно действуя» (Leutz, 1982, с. 74). Активное изложение является существенной характеристикой ролевой игры и отличает ее от большинства других методов психотерапии, в которых «отреагированное поведение» чаще всего рассматривается как мешающее лечению. Ролевая игра - это игровое поведение. Поэтому она допускает спонтанность, фантазию и смешение возможного и невозможного, в частности, повторение ролей и ролевой обмен. Это облегчает антиципированное предупреждение жизненных проблем, задач, внутренних и внешних конфликтов, а также дополнительную проработку предстоящих конфликтов.

Ролевая игра может быть проведена в рамках целого ряда самых разнообразных с теоретической точки зрения психотерапевтических методов. Причем терапевтическая ролевая игра по Корзини (Corsini, 1960) позволяет целостное понимание пациента, поскольку могут быть приняты во внимание одновременно как когнитивные аспекты, так и уровень чувств и поведения. Несмотря на это, целесообразно разделять в отношении различных моделей болезни и целей лечения психодинамически ориентированные ролевые игры (например, психодрама) и ролевые игры, ориентированные на поведенческую терапию (например, тренинг уверенности в себе).

Ролевая игра и психодрама изначально были концептуализированы именно как методы групповой психотерапии, в отличие от многих других методов, которые представляют собой применение опыта индивидуальной терапии в новых условиях. В связи с этим стоит отметить особенное акцентирование на «роли» в психодраме и связь с социологией и социальной психологией. Роль при этом понимается как характерное поведение человека, и в связи с этим принято исходить из того, что роли предшествуют самости и что самость состоит из ролей. Речь идет о «ролевом анализе», при котором игра облегчает идентификацию с представляемой ролью. Если в такой игре обнаруживаются аспекты, которые, исходя из аналитических позиций, понимаются как перенос, то они рассматриваются и описываются как смешение различных ролей.

Оценка и применение клинической ролевой игры зависит от теоретической ориентации терапевтов (Kipper, 1992). Здесь мы откажемся от подробного рассмотрения этого вопроса и сделаем ссылку на главу, посвященную психодраме.

В поведенческой терапии техники ролевой игры начал применять уже Вольпе (Wolpe, 1958). Элементы психодрамы могут целенаправленно использоваться для тренировки определенных способностей. Так, ролевые игры применяются в превентивной групповой поведенческой терапии, чтобы способствовать и укреплять социальную компетентность людей различных возрастных и профессиональных групп. Социальные страхи могут быть смягчены с помощью упражнения в ролевой игре, которая предлагает одновременно экспозицию и возможность приобретения компетенции. Также ролевые игры применяются в специфической для нарушений поведенческой терапии (Fiedler, 1996), например, при лечении нарушений личности или для улучшения социальной интеграции психотических пациентов.

Ролевая игра в поведенческой терапии проходит, как и все ролевые игры, в группе и чаще всего в виде чередования игры и обратной связи. Цели игры должны учитывать возможности пациентов и также то, ради чего проводится терапия. Проигрываемые ситуации, как правило, соответствуют актуальной реальности. Обратная связь должна быть объективна, так как, по мнению Макнейладжа и Адамса (Macneilage and Adams, 1979) она способствует, помимо укрепления уверенности в себе, готовности переносить негативную обратную связь, правильно оценивать и учиться отвечать без чрезмерной реакции. При этом благоприятным считается, как и в психоаналитической групповой психотерапии, ориентированной на взаимодействие, чтобы обратная связь начиналась с аспектов, которые относятся к тому, что пациенту удалось успешно, и только затем акцентировала то, что желательно было бы изменить (Gebhardt, 1982).

Для усиления может быть использовано сравнение с видеозаписью предшествующей ролевой игры. И здесь следует обратить особое внимание на вызванные этим эмоциональные реакции, в особенности сомнение и оскорбление: они должны отслеживаться и корректироваться.

2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии

Телесно-ориентированные методы могут применяться как в индивидуальной терапии, так и в группах.

Методы релаксации, как, например, аутогенная тренировка, проводятся индивидуально, но все же применимы и в групповой ситуации. Хотя аутогенной тренировке можно обучать индивидуально, механизмы действия, которые характерны для групп, облегчают обучение и способствуют переживанию различных аспектов тренировки. Обмен опытом, как совместным, так и индивидуальным, совместные регрессивные переживания, обучение у других членов группы и вербализация собственных телесных «чувств» приводят к более сильному переживанию метода релаксации. Широкий спектр показаний к аутогенной тренировки (обзор см.: Linden, 1994) может иметь причину именно в том, что группа оказывает содействие.

Элементы гипноза вводятся как «путешествия по снам» в терапевтических группах, а также в тренинге социальной компетентности и преодоления конфликтов.

Концентрированная двигательная терапия в групповых условиях демонстрирует, в сравнении с индивидуальной терапией, расширенный спектр эффектов. Измененный образ тела и повышенная готовность к активности в упражнениях концентрированной двигательной терапии конфронтируют с границами собственного тела, а также с «одиночеством, отдаленностью, отграниченностью от окружающего мира; преодолевается то, что можно взять у мира и отдать ему, исследуется владение, проникновение в рамки и т. д.» (Becker, 1981, с. 12).

Это отражается и на отношении к другим членам группы и благоприятствует способностям разбираться в следах комплементарных собственных и чужих потребностей, например, переносимом и перенесенном, чувствуемом и отчувствованном и т. д. (см. главу «Телесное измерение в психоаналитическом диалоге» в этой книге).

2.7. Социально-коммуникативные групповые методы

Элементы групповой психотерапии вливаются в ряд концептуально различных методов, с помощью которых развиваются и тренируются социальное поведение, коммуникации и креативные способности. Арт-терапия и музыкальная терапия (ср. соответствующую главу в этой книге) применяются в основном в групповых условиях и позволяют таким образом невербальное участие в групповой коммуникации, которое может оцениваться и использоваться в зависимости от приверженности той или иной теории.

В организациях, которые структурированы по модели «терапевтической общности», пациенты «являются носителями социальных ролей, принимают участие в процессе решения и в создании терапевтического климата, в котором они отказываются от нейтрализации аффектов и вследствие этого создается представление о том, что в каждом человеке может быть обнаружен и развит терапевтический потенциал» (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 166).

В сильно модифицированном виде основные положения терапевтической общности применяются при лечении наркозависимых пациентов (Casriel, 1979; Yablonski, 1975).

2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями

Тяжелые события (как, например, смерть близкого или развод), временные продолжительные трудности (например, жизненные сложности или партнер-алкоголик) или требования форсированного развития в определенных жизненных ситуациях (пубертат, середина жизни, уход на пенсию) часто стимулируют желание познакомиться с другими людьми, которые переживают или пережили подобное. Нередко такие группы организуются неформально и спонтанно, однако они могут быть и структурированными. В них задействуется широкий спектр выведенных Яломом терапевтических механизмов действия: групповая сплоченность, катарсис, межличностное научение, подражательное поведение, передача информации, универсальность страданий, а также внушение надежды и толкование экзистенциональных факторов.

Без притязания на полноту здесь следует упомянуть некоторые работы Кляйнберг (Kleinberg, 1995) описывает терапию взрослых в середине жизни, Шайбе и его коллеги (Scheibe et al., 1993) - поддерживающую групповую терапию пациентов со страхами, Прессман и Шепс (Pressmann und Scheps, 1994) -терапию мужчин, склонных к появлению насилия, Мак-Каллум, Пипер и Морин (McCallum, Piper and Morin, 1993) - групповую терапию с людьми, которые потеряли близких из-за смерти или развода, Грюн (Gruen, 1993) - групповую психотерапию для женщин с депрессией после рождения ребенка. В условиях стационара прошли испытание группы с пациентами, которые пережили вследствие какого-либо происшествия трансплантацию органов (Stewart et al., 1995). Очевидно, что все это имеет непосредственное отношение к копинг-стратегиям (например, Ruger et al., 1990).

2.9. Группы самопомощи

Группы самопомощи решительно отказываются от профессиональной помощи. Для большого числа заболеваний и проблем образовались группы, в которых предлагается и осуществляется взаимная помощь в рамках простой структуры.

«Регулярно вечером раз в неделю свои личные проблемы обсуждают по меньшей мере 6 человек без содействия терапевта-эксперта. Встреча группы продолжается приблизительно 2 часа. В качестве внешней обстановки группе требуется не больше чем средней величины помещение на один вечер в неделю. Каждый принимает участив в группе столько времени, сколько сам считает нужным» (Moller 1978, с. 75-76).

При этом группы самопомощи базируются «как терапевтические общности на принципе разделении судьбы (болезнь как общая судьба). Они используют «экспертность самообиженности» в том смысле, что участники встречаются исключительно по собственному желанию и полностью отказываются от профессиональной помощи (Heigl-Evers und Schultze-Dierbach, 1985, с. 167).

Группы самопомощи используют при этом элементы групповой психотерапии. Тиль (Thiel, 1993, с, 12) описывает их как «мастерские идентичности», в которых целью является «восстановление функциональной и удовлетворительной личностной и социальной идентичности». Улучшенное преодоление болезни, мобилизация собственных ресурсов и практическая помощь по обращению с обуславливающими заболевание повреждениями - это дальнейшие цели.

Объединение групп самопомощи в ФРГ и локальные группы самопомощи совместно работают в национальной службе контакта и информации в Берлине (NAKOS), в которые можно обращаться с вопросами.

3. Групповая психотерапия в клинике

Стационарная психотерапия всегда охватывает аспекты групповой психотерапии, так как пациенты проводят большую часть своего времени с другими пациентами и в это время многократно обсуждают свои переживания и опыт в рамках и вне терапии. В зависимости от клиники и концепции оценка этих факторов различна: они приветствуются или применяются или же рассматриваются как вредящие и ограничиваются правилами.

Групповая терапия в рамках клиники оказывает влияние и на то, как пациенты обращаются друг с другом в неформальных группах в свое свободное время. На фоне этого были разработаны две модели стационарной психотерапии, которые могут быть восприняты как полюса одного континуума (Konig, 1995): биполярная модель с различением «терапевтического пространства» и «реального пространства» (Enke, 1965, 1988) и модель, интегрирующая обе области (Janssen, 1987).

Для биполярной модели необходимо «терапевтическое пространство», где действуют «терапевтические» нормы, которые отличаются от норм повседневности. Так, например, в малой терапевтической группе желательным является открытое выражение собственных переживаний, и терапевт способствует этому.

В «реальном пространстве» клиники пациенты вместе со своими коллегами, сестрами и санитарами, посредством соблюдения правил внутреннего распорядка, получают опыт, который больше соответствует реальности, чем их повседневная жизнь. Так у них появляется возможность наблюдать за нарушениями межличностных отношений в рамках будней в клинике и в рамках малой группы. Знания из «реального пространства», например, последствия открытого выражения чувств в малой группе, затем могут быть проработаны снова в защищенном пространстве терапии. Это способствует проработке и облегчает перенос новых выработанных навыков на социальное окружение, семью и профессиональную сферу.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru