Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Из моего терапевтического опыта я бы хотел обратить внимание на еще одно дополнительное различие. Такие добросовестные предварительные диагностические рассуждения могут значительно ограничить пространство возможного собственного движения, которое нередко можно открыть с помощью простой воображаемой пробы. Благодаря этому моя терапевтическая работа все больше переходила от раскрытия к открытию. Это требует от терапевта готовности отправиться в экспедицию по неисследованному континенту, при этом он отдается на неуверенное управление пациента и полагается на свою собственную аналитическую компетентность, как на компас. Наконец - и в этом заключается коренное различие - при этом дается ответ на телесные выражения как исконные проявления Я (Kuhn, 1994), как собственные движения. Таким образом терапевт, специализирующийся на телесно-ориентированной терапии, отказывается от своей объектной позиции по отношению к телесным движениям. В этом случае пациент и терапевт фактически позволяют своим рукам говорить друг с другом на присущем им языке органов. Тому, кто принимает в этом участие, открываются базальные формы непосредственного понимания.

Эпизодический отказ от вербального обмена не означает отказа от типичного для психоанализа герменевтического понимания. Речесимволическое понимание в известной степени идет параллельно с действием, но оно не просто работает по инерции, но сопровождает первоначальные аффекты Я в телесном диалоге, следовательно, оно постоянно наполняется через жизнь и переживания. За счет того что язык время от времени выносится за скобки, внимание сосредоточивается на первичных процессах переживания. Когда пациент и терапевт не погружаются опрометчиво в абстрагированные рассуждения, и оба начинают говорить на диалекте органов, тогда разворачивается диалог на языке тела, в котором пациент на базальном уровне проникает в суть своего характерного пространства движения. Разрешая выразительным движениям играть роль субъекта, терапевт преодолевает стадию «психологии одного человека» и в отношении телесного измерения.

Вышеуказанным образом пациент и терапевт могут вести разносторонний диалог на языке тела и использовать презентивное понимание для основополагающего процесса лечения пациента. Они могут, например, позволить говорить только глазам и вступить в визуальный обмен, они могут вести дыхательный или вокальный диалог или ассоциативно «просто делать что-то вместе без слов». Эта проба действием оказывается особенно эффективной, когда, например, запутавшиеся в словах участники группы или пары таким образом очевидно и телесно выражают неосознанные трудности своих отношений. В свете этих примеров становится понятно, что от психотерапевта, занимающегося телесно- и двигательно-ориентированной терапией, особенно требуется способность уступать и способность разграничения, хотя в психоанализе эта диалектика несколько отстраненно характеризуется как абстинентность. Поскольку этот принцип в его сегодняшнем психоаналитическом понимании нельзя определить через физически измеримую дистанцию, я выразил понимаемое под этим терапевтическое состояние как форму со-движения (Heisterkamp, 1993, 1996). В заключение я хотел бы привести пример того, как в телесно- и двигательно-ориентированной терапии, основанной на психоанализе, идет работа над вынужденным самоторможением пациента и обращается внимание на то, чтобы рефлексивное понимание происходило на основе аффектов Я. Таким образом, репрезентативное и презентивное понимание могут плодотворно взаимодействовать.

В примере речь идет о моей коллеге, которая в ходе бракоразводного процесса, воскресившего в памяти ранние травматические переживания, еще раз прибегла к анализу и для этого раз в неделю приходила ко мне. Спустя примерно два года она приняла участие в моем курсе по введению в телесно-ориентированную аналитическую психотерапию. На индивидуальном сеансе после группы пациентка обратилась со следующей проблемой.

Она шла на вечеринку по случаю дня рождения, когда она почувствовала, как у нее снова появилась потребность в партнере, и она представила себе, как она встречает мужчину, который ей понравился. Но эти побуждения сразу же стали поводом для того, что она показалась себе смешной, ей стало стыдно, и она замкнулась в себе. Ей и мне пришли на ум ряд мыслей, которые объясняли ее чувство стыда и ее сдержанность. Мы заговорили о ее страхе признаваться в интимных потребностях и потом чувствовать себя пристыженной. Она высказывала предположения, когда она могла чувствовать себя пристыженной в родительском доме и во время анализа, откуда мог появиться ее страх в отношении своих подлинных побуждений. Наконец, мы смогли найти в ее стыде неудовлетворенную детскую потребность в безусловном принятии, которая в зрелом возрасте привела к страху, потребность оправдывать ожидания и оценки в отношении собственной позиции. Постепенно я почувствовал, как становится все труднее отличать аналитические рассуждения от переживаний, как у меня повышается давление и возрастает напряжение.

Когда пациентка почувствовала нечто подобное, она заговорила о том, как ее проблема проявлялась телесно: сидя в кресле, она поняла, как выглядели ее движения на празднике:

«Когда я шла и стояла, у меня всегда было такое чувство, будто меня тянет назад. Даже когда я шла вперед, я как бы скрывалась за стеклом и таким образом создавала дистанцию. В институте, на сессиях или в моей психотерапевтической работе я чувствую себя хорошо, этой дистанции нет, и я могу свободно смотреть и свободно идти вперед».

Чтобы предупредить переход к вербализации, я поддержал двигательный аспект и спросил ее, не хочет ли она пройти через лечебный кабинет двумя этими способами, какие она описывала. Она могла бы представить себе отдельные сцены, в одной из которых она шла закомплексованно, а в другой раскрепощенно. Она с интересом отнеслась к моему предложению. Ей сразу же пришла в голову сцена на заседании, когда она чувствовала себя по-настоящему свободно в противоположность своим ощущениям на празднике. Еще в то время как она говорила это, я заметил, как она оживилась. Она выпрямилась, подняла голову, расправила плечи и грудь. Глубоко вдохнула и легко, с сияющими глазами прошла через комнату. Я видел, что она очень привлекательна, и чувствовал, что она мне нравится. Я был поражен, какой оживленной она казалась. Я ясно ощущал эротическую привлекательность, которая исходила от нее в этот момент.

При переходе в другое состояние у нее на глазах выступили слезы. Она сразу же проявила совершенно иное настроение, и теперь казалась очень скованной и отстраненной. Ей все (например, картины на стене) казалось далеким. Ее походка очень явно изменилась. Она двигалась неуверенно и спотыкалась, почти падала, бедра были скованы, плечи снова ссутулились. Она стала грустной, остановилась и заплакала. Она чувствовала себя угнетенной и подавленной. В промежутках она то и дело начинала плакать. Затем она ухватилась за стеллаж и сама испугалась от того, как скованно, как неуверенно и испуганно она чувствовала себя в этом втором состоянии. И я чувствовал себя совершенно по-другому. Я чувствовал себя в положении отца и ощутил порыв защитить ее, взять ее за руку, не оставлять ее одну.

Главные переживания этого сеанса в протоколе она описала так:

«Я встаю и иду. Эти два способа идти и быть я ощущаю совершенно по-разному. Бытие на празднике ощущается как приглушенное, мое дыхание замирает, оно стеснено, я чувствую хандру, становится грустно, все мое бытие заторможено, несвободно, мои шаги становятся меньше, когда я иду вперед, кажется, что меня что-то тянет назад. Мне боязно, я взглядом прощупываю пространство перед собой, что же там, критично, скептически, на ощупь, несколько нерешительно. Я иду тихо-тихо, как будто мне вообще не следует идти. Переход к ситуации в профессиональном пространстве ощущается очень резко. Я свободна, я могу дышать, мои шаги свободны, ноги идут будто сами собой и в суставах нет ничего похожего на тормоз. Я вижу картину на стене и могу свободно и открыто подойти к картине, все светло и ясно, мое дыхание льется свободно, и вообще такое ощущение, что во мне что-то течет. Я чувствую радость, я чувствую, что просто могу быть. Когда я перехожу к походке на празднике, меняется и мое настроение. Мрачность, печать, даже какой-то ужас, затем что-то ужасное во мне. Время от времени начинают литься слезы, Я больше не могу выносить эту походку с такой четкостью и ясностью. Я лучше буду ходить и быть по-другому - как в другом теле, в другом туловище. Я чувствую себя настолько по-разному, что я с трудом осознаю тот факт, что это все я. Я еще никогда так ясно не чувствовала в себе эти два ощущения бытия рядом».

На этом сеансе пациентка телесно-сценически представила свою главную проблему структурирования. Она с достоверностью тела почувствовала две фундаментальные потребности. Одна толкала ее в регрессивном направлении (опереться на что-либо, получить мучительно необходимую поддержку), а другая - в прогрессивном направлении (самой представлять себя, быть самой собой). Интенсивно и последовательно пережив обе эти тенденции, которые она до сих пор должна была удерживать бессознательными и разделенными, она совершила в двигательной пробе важный шаг к внутренней интеграции. В биографическом отношении она припомнила целый ряд связанных с разводом травматических переживаний, которые она уже проработала в своем учебном анализе и которые теперь были оценены заново на основе опыта. Она растерянно реагировала на факт, что ее мать вела дневник, к котором детально описывала развитие ее трех старших сестер, и прекратила писать непосредственно после ее рождения, факт, хотя и давно доступный, но впервые установленный на данном этапе анализа. При этом наблюдении воскресло ее прежде неосознаваемое сомнение в том, что она вообще была желанным ребенком. В качестве компенсации за это глубинное сомнение в себе, она взяла на себя исполнение надежд родителей и превратилась в явную «радость семьи». Соответственно этому усилилась ее потребность в значимых лицах, которых она воспринимала и принимала бы даже с их «теневыми сторонами».

В пробе действием особенно отчетливо проявляется процесс переноса. Я чувствовал, что пациентка затрагивает меня на многих уровнях регрессии. Один раз - как отца влюбленного ребенка на доэдиповой стадии развития, который еще хочет, чтобы его держали и поддерживали, и ищет мучительно необходимый «объект Я». Мы также обнаружили девочку на эдиповой стадии, которая еще пытается связать сексуальное желание с детской потребностью в заботе. Из-за этих бессознательных тенденций она еще в ранних отношениях оказывалась в конфликтных ситуациях, которые обычно возникают между партнерами, взаимно нуждающихся друг в друге, как в стабилизирующем объекте Я. Связанную с этим неуверенность в себе она не переживала в профессиональных контактах, так как в профессиональной сфере она всегда «блистала»и находила признание, сверх того, заранее сформированная модель движений в профессиональной области давала ей достаточную уверенность в общении. Кроме того, я чувствовал себя как отец дочери-подростка, которая в рамках безопасной семейной/терапевтической ситуации хочет испытать силу своей привлекательности на отце и счастлива от того, что он может любоваться ее независимым развитием.

7. Метод

Аналитическая двигательно- и телесно-ориентированная терапия осуществляется в рамках ситуации, организованной с помощью аналитических соглашений. Терапевтическая область выходит за пределы кушетки и распространяется на весь кабинет. Аналитические правила дополняются с помощью соглашений и информации о смысле и форме возможной работы с телом.

Предложение провести пробу действием касается формирующегося собственного движения пациента, а также жесткой позиции его вынужденного самоподавления. Оно подхватывает доступные пациенту рудименты движения.

Через содвижения терапевта в ответ на телесные жизненные движения пациента инсценируются неразрешенные моменты развития. Эта картина структурирует множество актуальных жизненных проблем пациента по универсальному двигательному образцу.

Уже в тот момент, когда пациент обдумывает предложение провести пробу, пробуждается множество личностно значимых фантазий и чувств, с помощью которых индивидуальным образом формируется пока еще смутный объяснительный образ. Обсуждение этого представления дает дальнейшее прояснение в отношении того, хочет ли пациент реализовать воображаемую сцену и как он хочет это сделать, и будет ли ему полезна эта попытка.

Когда подготовленная и проработанная таким образом проба действием реализуется, пациент моделирует ее еще раз с точки зрения своего бессознательного закона движения. Здесь пациенты могут с большой интуитивной достоверностью определить терапевту нужную роль в диалоге действия.

После того, как испытание закончится, пациент и терапевт еще раз рассматривают организованную сцену. Часто подведение итогов стимулируется результатами нынешнего понимания и сопутствующей рефлексии. При этом новое понимание, основанное на переживаниях тела, связывается с предшествующим. Пациент может еще раз охватить намеченные в общих чертах комплексы и далее проработать их.

Методы групповой психотерапии (У. Рюгер, Г. Штаатс)

1. Основные положения

Когда говорят о групповой психотерапии, имеют в виду (Heigl-Evers, 1972) «психотерапию как метод лечения, который обращен с помощью психологических средств к душе». Групповая психотерапия - в то же время и терапия группы: «Она применяется в рамках отношений множественности». Но при этом психотерапия всегда остается лечением одного-единственного человека ориентированным на его индивидуальные жалобы. То есть объектом групповой психотерапии, как и ранее, является отдельный человек. Но в множественности отношений группы он получает возможность изучить существенную часть своего человеческого бытия: «как член множества он остается единственным в своем роде» (Heigl-Evers, 1967). Тем самым демонстрируется, что множественность и автономия противостоят друг другу диалектически.

Групповая психотерапия отличается от индивидуальной психотерапии ситуацией множественности. От подхода, ориентированного на групповую динамику, она отличается тем, что внимание концентрируется на одном человеке, то есть решаются задачи индивидуальной терапии (ср. Fengler und Rueger, 1978). И даже с учетом этих ограничений можно выделить ряд направлений групповой психотерапии.

Ялом (Yalom, 1989, с. 13) описывает многообразие методов групповой терапии:

«Группы сопровождения хронических больных, группы помощи больным раком, группы для людей с нарушениями аппетита, группы бесед для ветеранов вьетнамской войны, группы для пациентов, перенесших инфаркт, пациентов с параплегией (двусторонний паралич), с потерей зрения и отказом почек вследствие диабета - все разновидности групповой психотерапии. Кроме того, групповая психотерапия используется для лечения хронических или острых госпитализированных психиатрических пациентов, а также для относительно хорошо адаптированных людей, имеющих невротические или характерологические нарушения и ищущих помощи психотерапевта».

1.1. Историческое развитие

Уже во многих древних культурах - на это в своем историческом обзоре указывают Хайгл-Эверс и Шульце-Дирбах (Heigl-Evers und Schultze-Dierbach, 1985) - больные люди лечились в группах, при этом священник или шаман как носители общих ожиданий выздоровления группы играли попутно и руководящую роль. При этом интуитивно использовались феномены, которые проявляются исключительно в группах, например, углубленное переживание аффектов или отмена старых и создание новых норм.

Возникновение современной групповой психотерапии в целом единодушно относят к началу нашего века (ср. Heigl-Evers, 1972), когда Пратт (Pratt, 1906) в санатории лечил туберкулезных больных с помощью психотерапии в группах. Представляя себя в виде идеализированного образа отца, он пытался способствовать формированию такого поведения, которое будет благоприятствовать процессу выздоровления. Надо отметить, что обычно он набирал большие группы (80-100) пациентов с одинаковой проблемой.

Вторым здесь следует назвать Марша (Marsch, 1931), который, в отличие от Пратта, делавшего акцент на объединение группы вокруг лидера, проводил групповые сессии для страдающих психозами, структурированные по типу братских отношений. Тем самым он спроектировал такую структуру группы, которая сохранила свое значение до сегодняшнего дня и, в частности, является базовой структурой групповой динамики «анонимных алкоголиков» (это движение было основано в 1935 году в США). Наконец, следует упомянуть Шилдера (Schilder, 1928), который был первым психоаналитиком, проводившим групповое лечение, опять же преимущественно для страдающих психозами.

По мнению Хейгл-Эверс и Шульце-Дирбах (Heigl-Evers und SchulzeDierbach, 1985), общим для первых групповых методов является смешение дидактики и дискуссии, хотя в целом созданные групповые структуры были весьма различными. Сравнить хотя бы типы руководства группой: у Пратта - идеализированный лидер типа отец-Бог, у Марша, напротив, функция руководителя группы была почти ликвидирована.

Таким образом, ранняя фаза развития современной групповой психотерапии обозначила по сути весь спектр основных тенденций дальнейшего развития.

Одним из подлинных отцов групповой психотерапии считается Морено (см. главу 4.6, который после своего переезда в США в 1925 году преобразовал свои венские опыты с театром спонтанности в терапевтический метод. Морено стал известен не только как основатель психодраматического метода, но и как создатель концепции социометрии: этим он внес свой вклад в развитие групповой динамики и социальной психологии.

В 40-е годы многие психиатры и психоаналитики (отчасти сказалось влияние войны и послевоенного времени) обратились к групповой психотерапии и связали между собой самыми различными способами психоаналитические и социодинамические концепции (см. обзор Heigl-Evers, 1972). Среди прочих имен нужно упомянуть Фолкеса (Foulkes, 1957) и Бион (Bion, 1961) в Англии, Витакера и Либермана (Whitaker and Lieberman, 1965) в США; в немецкоговорящих странах следует особенно отметить работы Аргеландера (Argelander, 1968), Шиндлер (Schindler, 1957) и Хайгл-Эверс и Хайгла, положивших начало развитию психоаналитических групповых методов.

Геттингенская модель, ведущими разработчиками которой были двое последних из упомянутых нами авторов, связывает аналитические и социально-психологические теории. Кроме того, ее можно сопоставить с моделью Фолкеса (Konig, 1992). В настоящее время в Германии можно пройти обучение обеим этим моделям (Heigl-Evers und Heigl, 1994; Foulkes, 1992).

В целом можно говорить о том, что концептуализация как аналитически ориентированной групповой психотерапии, так и неаналитических методов завершена (например, Fiedler, 1996).

После относительно спокойного развития этого направления вплоть до 60-х годов, в 70-е и в начале 80-х годов в рамках общего «психологического бума» последовал еще больший «групповой бум», который к настоящему моменту сократился (по подсчетам Хайгла, в середине 70-х годов в немецкоязычных странах использовалось более 100 методов, имеющих слово «группа» в названии). Между тем необходимо определить, какие из имеющихся методов действительно эффективны, а какие сомнительны и недолговечны; для этого нужно осуществить критическую проверку процесса и результата использования этих методов. Сейчас, прежде всего в Америке, исследователи снова указывают на возможности групповой терапии, ссылаясь на экономию средств в здравоохранении (например, Rosenberg und Zimet, 1995; Gans, Rutan und Wilcox, 1995).

1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии

Даже если различные методы групповой психотерапии сильно отличаются друг от друга по своим теоретическим подходам и их влиянию на практику лечения, они все же имеют ряд общих особенностей в сравнении с индивидуальной терапией. На этом следует остановиться подробнее, причем тщательному рассмотрению будут подвергнуты следующие позиции: