MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Значение неосознаваемых внутрипсихических процессов для динамики супружеских отношений еще больше проясняется в концепте проективной идентификации. Проективная идентификация, согласно М. Кляйн (М. Klein, 1946), представляет собой защитный механизм, с помощью которого субъект воображает, что вводит себя во внутренний мир объекта отношений (то есть партнера, супруга и т. п.), с тем чтобы нанести ему вред, обладать им или же контролировать его. В последующих разработках этого концепта (Ogden, 1979; Sandler, 1976; K. Koenig, 1982a, 1982b, 1991) было особо подчеркнуто значение интеракционной составляющей проективной идентификации.

С помощью «неосознаваемой манипуляции» (К. Koenig) объекту придаются личностные черты субъекта. Проективная идентификация мотивируется желанием избавиться от конфликта или желанием снова обрести доверие партнера. Последнее выявляется при проективной идентификации типа переноса. При этом партнер настолько находится под влиянием потребности в «семейности», что начинает напоминать близкого ему человека, который был с ним рядом, когда он переживал первичную социализацию. В ходе первичной социализации были сформированы определенные диспозиции аффекта и поведения, в которых мы неплохо разбираемся, но которые, однако, ограничены и приспособлены в большей степени для социального взаимодействия с людьми, напоминающими нам объекты ранней социализации.

Но это относится не ко всем людям, с которыми нам позже приходится иметь дело; мы (преимущественно бессознательно) оказываем влияние на тех, кто увеличивает это сходство.

Пример 6 Молодой мужчина подвергал в течение многих месяцев такому произволу свою отзывчивую и терпимую жену, мотивируя это несоблюденной договоренностью, невыполненным обязательством и т. п., что она стала все сильнее выказывать властность и враждебность, совершенно не свойственные ее натуре, в результате чего она сама уже «больше не могла». К этому моменту он был уже твердо убежден, что совершил ошибку, так как выбрал жену, в большей степени походившую на его мать, чем ему бы хотелось.

Психоаналитический концепт проективной идентификации и переноса исходит из того, что, особенно при невротическом развитии, отмечается ухудшение приспособляемости к меняющимся воздействиям окружающей среды, так что защитный механизм проективной идентификации может способствовать тому, чтобы сделать окружающую среду подходящей для ограниченного репертуара поведения. Это служит экономии внутренних сил индивидуума, однако ведет к нарушению отношений (Koenig, 1991). Как проективная идентификация, так и перенос содержат интеракционную составляющую, наблюдаемое поведение, которое может вызвать желаемую реакцию у партнера по общению. Эта интеракционная составляющая у пациентов со структурным нарушением Эго, обусловленным ходом их развития, является более выраженной, чем у пациентов с уже сформировавшимися неврозами. Например, мы можем отчетливо видеть, как влияет на окружающих поведение людей, страдающих пограничными нарушениями. Те, кто в результате сделанного ими переноса фигурируют как «отрицательные объекты», действительно становятся таковыми в результате непрекращающейся провокации. Потребность в семейности, в данном случае желание обладать близким отрицательным объектом проявляется в ходе этой интеракции сильнее, чем желание общаться с менее отрицательными людьми.

При пограничных синдромах оно подкрепляется тем, что пациенты не видят и не допускают сочетания плохого и хорошего в одном и том же человеке.

Интеракционная составляющая переноса бывает выражена только при самых близких отношениях, у супругов и в семьях. И добрая часть терапевтической работы с супругами, проводимой терапевтом-аналитиком, заключается в диагностике и оценке этих феноменов. При этом терапевт использует как анализ переносов и контрпереносов, так и собственные интуитивные представления о партнерах, с которыми он работает. Он рассматривает и сопоставляет наблюдаемые феномены интеракции и объясняет раскрытые взаимосвязи.

Понимание подобных взаимосвязей между интрапсихическими и ннтеракционными процессами является преимуществом психоаналитической системы взглядов.

2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии

При прямых коллюзиях супружеская терапия проводится чаще всего в форме одновременного лечения пары терапевтом мужского или женского пола. Тандемом терапевтов лечение проводится, главным образом, в институтах. В некоторых случаях также возможно, чтобы терапевт или терапевтический тандем осуществляли бы совместную групповую терапию с группой из трех-четырех пар.

При перекрестных коллюзиях рекомендуется последовательная терапия, сначала в условиях парной терапии с последующим продолжением лечения обоих партнеров в двух параллельных - аналитически или психоаналитически ориентированных группах (Kreische, 1986a, 1990). Здесь важное значение для терапии приобретают уже более конкретные показания, которые позволяют каждому из партнеров сделать для себя что-то, дестабилизирующее коллюзию. Кроме того проективные идентификации и психосоциальные компромиссные образования могут перейти в условиях группы и отношениях с посторонними в «statu nascendi», благодаря чему каждый партнер, лучше, чем в условиях совместной с партнером терапии, может осознать, каким образом он способствовал возникновению патологических отношений.

Пример 7 Г-жа и г-н Е. обратились к врачу, так как г-жа Е. регулярно переживала депрессивные кризы, что заставляло г-на Е. все больше ощущать на себе непосильный груз ответственности за это. В группе г-н Е. заметил, что очень скоро оказался в роли помощника по отношению почти ко всем остальным членам группы, которые пришли к убеждению, что у него нет собственных проблем. Он разуверился в себе и был неприятно поражен, когда узнал, что произвел на других впечатление не только высокомерного, но и чрезмерно сдержанного и дистанцированного человека. Г-жа Е., напротив, не только в браке, но и в своей терапевтической группе заняла инфантильно-регрессивную позицию, что привело к тому, что остальные участники группы ничего ей не доверяли, щадя ее. Терапевт был первым (затем его примеру, правда, стало следовать все больше участников группы), кто что-то поручил ей и, вследствие этого что-то от нее потребовал. Теперь все заметили, что г-жа Е. могла бы достичь гораздо большего, чем сама думает, если бы ей поручали больше дел. Так, мало-помалу, изменялись поведение и переживания обоих партнеров, сначала внутри этих групп, затем вне их - в отношении других людей и, наконец, в последнюю очередь в их супружеских отношениях (Koenig und Kreische, 1994).

3. Показания и противопоказания к супружеской терапии

Супружеская терапия показана в тех случаях, когда выраженные психосоциальные механизмы защиты в форме описанных выше коллюзий могут снизить эффективность индивидуальной терапии. Диагностический разговор с супругами, содержащийся в анамнезе, может внести здесь достаточную ясность. Также супружеская терапия показана в тех случаях, когда главным пациентом, нуждающимся во врачебном вмешательстве, является ребенок, собственно тогда, когда супругам становится понятно, что их родительский конфликт в значительной мере причастен к заболеванию ребенка. Я располагаю многочисленными примерами, когда лечение родителей, не страдавших никакими симптомами, вело к выздоровлению ребенка, у которого прежде отмечались какие-либо симптомы.

Столь же велико профилактическое значение супружеской терапии, поскольку она может помешать ситуации, при которой выздоровление одного члена семьи в рамках индивидуальной терапии может привести к возникновению заболевания у другого члена семьи.

Пример 8 Первоначально в семье заболела шестилетняя дочка, у которой развилась депрессивная симптоматика. Она была успешно вылечена с помощью детской терапии. Затем у сына возникли эндогенная экзема и депрессия, которые также были успешно вылечены силами детского терапевта. В ответ на это тяжелая симптоматика развилась у отца, в результате чего пара, по совету детского терапевта, отправилась на супружескую терапию, что сделало родителей несколько беспомощными, так как они жили в «абсолютно гармоничном браке», в котором никогда не случалось конфликтов. Наконец, в процессе супружеской терапии депрессивные настроения почувствовала жена. Ситуация имела место вплоть до того времени, пока терапевтическая работа с массивным, до этого момента успешно скрываемым конфликтом, не привела к выздоровлению всех членов семьи, общение которых друг с другом, правда, уже не было столь гармоничным. Зато все члены семьи стали активней и инициативней и чувствовали себя лучше, чем прежде (Koenig und Kreische, 1994).

В силу недостаточной эффективности супружеская терапия не показана при скрытых патологических проявлениях. Хотя в подобных случаях блокировка вторичных проявлений болезни в ходе супружеской терапии ведет к временному снижению симптоматики, улучшение в большинстве случаев недостаточно стабильно.

Супружеская терапия противопоказана в тех случаях, когда есть опасение, что одному из партнеров или другому члену семьи изменения могут навредить, например, когда социальное окружение на практике не может быть изменено достаточным образом и сложившаяся структура брака или семьи, принимая во внимание социальный контекст, представляет собой относительно удачный компромисс.

В этом случае лучше стабилизировать состояние симптомоносителя, помогая ему при этом самому лучше приспособиться к обременяющему социальному окружению, не вызывая реакций декомпенсации у других членов семьи.

4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии

Между тем существуют многочисленные работы, посвященные исследованию результативности супружеской и семейной терапии. Однако, согласно Кауфманну (Kaufmann, 1986), крайне редко можно встретить научные наброски, основывающиеся на безупречных с методологической точки зрения дополнительных исследованиях, а необходимые сравнительные исследования затрудняются слишком размытыми критериями успешности. Сегодня в этом отношении мало что изменилось, даже после того, как Граве и ряд его коллег предложили критерии эффективности для поведенческой терапии. При этом примечательно, что более обширные программы лечения вероятно действенней, чем терапии, преследующие исключительно цель улучшения коммуникативных способностей. Гурман и Книскерн (Gurman und Kniskern, 1981), рассмотрев свыше 200 описаний результатов супружеской и семейной терапии, пришли к следующему заключению.

Во всех тех случаях, когда подлежащие лечению проблемы и болезни тесно связаны с семейными или супружескими конфликтами, супружеская и семейная терапии различного характера по меньшей мере столь же эффективны и даже чаще эффективней индивидуальной терапии. Краткосрочная терапия (до 20 сеансов или до 4-5 месяцев) в целом не менее действенна, чем длительная супружеская или семейная терапия. Существуют результаты, характеризующие супружескую и семейную терапию как очень действенный метод для пациентов, страдающих определенными заболеваниями (в частности, психосоматическими заболеваниями в подростковом возрасте, нервной анорексией, определенными нарушениями поведения в детском возрасте, легкими формами делинквентного поведения, наркотической зависимостью, алкоголизмом, сексуальной дисфункцией). При других психических заболеваниях, например депрессиях, неврозах навязчивых состояний, неврозах страха, психозах, результаты скромнее. Не существует однозначных результатов касательно преимуществ определенной терапевтической техники при определенном типе семьи.

На данном этапе нет убедительных указаний на превосходство супружеской и семейной терапии с участием двух терапевтов (терапевтического тандема) над лечением, проводимым одним терапевтом (Gurman und Kniskern, 1981).

5. Повышение квалификации в области супружеской терапии

Повышение квалификации в области супружеской терапии, как правило, взаимосвязано в Германии с повышением квалификации в области семейной терапии.

Спектр предлагаемых вариантов очень широк и колеблется от организованных своими силами групп, ориентированных на социальных психологов, работаюших с семьями, до длящихся не один год программ повышения квалификации, заканчивающихся получением диплома.

Информацию о возможностях повышения квалификации можно обнаружить, например, в «Schwerpunkt Familientherapie der Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie» университета в Геттингене, в «Deutchen Arbeitgemeinschaft fuer Familientherapie» (DAF) Hauptstrasse 8, Freiburg, и в «Deutschen Arbeitskreis fuer Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik» (DAGG), организовавшем секцию семейной терапии.

Психодрама (Й. Пайхл, У. Рюгер)

1. Теоретическая часть

1.1. Историческое развитие

Психодрама является методом клинической психологии, социальной терапии и экспериментальной педагогики, представляющим собой драматическую игру, в ходе которой через вербализацию и непосредственные действия осуществляется выход конфликтов, фантазий и переживаний. В результате происходит концентрация эмоциональных переживаний, рационального осмысления и телесных действий в непосредственном жизненном опыте, благодаря чему становится возможным изменение собственного поведения (Petzold, 1978, с. 2751).

Развитие психодрамы в качестве метода психотерапии связано с именем ее основателя Якоба Леви Морено (родился 18 мая 1889 года в Бухаресте, скончался 14 мая 1974 года в Беконе, штат Нью-Йорк).

Впервые понятие «психодрама» встречается еще в 5-м издании большого энциклопедического словаря Meyers 1897 года. Этим термином обозначается вид драмы, в котором всех действующих персонажей представляет один-единственный актер.

«Нововведение, в котором налицо отказ от таких важных сценических компонентов, как разнообразие актеров и сценическое оформление, где не предполагается художественного наслаждения увиденным и услышанным» (цит. по: Meyers, Большой энциклопедический словарь, 6-е издание).

Первые описания процесса драматического отображения человеческих взаимоотношений уходят в античность, где достигают своего апогея в произведениях греческих драматургов Еврипида и Софокла. В истории медицины применение элементов психодрамы и ролевой игры встречается при описании лечения психических заболеваний и связывается с именами Саважа (ок. 1760) и Райля (ок. 1800). В педагогике о психодраматической инсценировке можно вспомнить, говоря о русском театральном эксперименте Станиславского и Ильина (ок..1910) (Petzold, 1975, 1978). В этой связи также нельзя не упомянуть о маркизе де Сад. Во время его пребывания в психиатрической клинике Шарантон ее пациентами под руководством маркиза де Сада было инсценировано преследование и убийство Жана Поля Хара. Позже на основе этих событий была написана книга (Peter Weiss, 1968).

Психодрама в том виде, в каком она представлена на сегодняшний день в качестве психотерапевтического метода для лечения психических расстройств, была разработана Морено после его эмиграции из Вены в Америку. Еще во время учебы в Вене, где он получал психиатрическое образование, Морено очень интересовался театром, философией и теологией; своими духовными отцами он считал Кьеркегора, Ницше, Бергсона и Шекспира (Ried, 1979; Schacht, 1991; Schmilz, 1991).

В 20-х годах XX века Вена была ведущим центром искусства, литературы и театра. После окончания Первой мировой войны в результате бурной реорганизации существующего строя и гибели монархии Вена стала местом множества инноваций. Сама идея психодрамы появилась у Морено в результате наблюдения за играми и инсценировками сказок обучавшихся у него (курс 1910-1917 года) студентов-медиков с детьми в парках Вены, а также в процессе проведения дискуссионных групп (1913/1914 г.) с проститутками и гражданами из низших слоев общества в социальных центрах Beны. При наблюдении за игрой детей внимание Морено привлекли элементы спонтанной импровизации и креативного сценического изображения, что впоследствии легло в основу его концепции ролевого обмена и психодраматической инсценировки.

В 1922 году в Вене Морено основал театр импровизации. Здесь он предлагал профессиональным актерам и любителям осуществлять свободную инсценировку как актуальных событий, происходящих в мире, так и их собственных проблем (Moreno, 1924).

После эмиграции в Америку (1925) Морено продолжал разрабатывать психодраму как метод психотерапии, и в 1934 году в Беконе, штат Нью-Йорк, основал свой первый институт психодрамы; этот институт представлял собой частную клинику, пациенты которой страдали психическими заболеваниями. Ведущая идея психодрамы - близкая философии столкновения Мартина Бубера - развивалась на основе интеграции социометрии, групповой терапии и психодрамы, и быстро получила признание в Америке. В 1931 году Морено впервые ввел в научную литературу понятие групповой терапии и групповой психотерапии, что впоследствие стало толчком к развитию гештальттерапии.

Научная деятельность Морено нашла свое отражение в 410 публикациях, по большей части вышедших в свет в американских научных журналах на английском языке. Ранние труды, написанные еще в Вене, едва ли известны современному читателю; по-видимому, самой ранней из известных работ стала книга «Театр импровизации» (1923), где описываются театральные опыты, проведенные в Maysedergasse. Эта книга была повторно издана в 1970 году в издательстве Beaconhouse. В Германии опубликованы лишь его «Групповая терапия и психодрама» (Gruppenpsychotherapie und Psychodrama, 1959/1973) и перевод 1954 года «Who shall survive?» (1934).

Две немецкоязычные публикации не могут отразить всю полноту творчества Морено: его работы касались множества проблем в области литературы, истории и психотерапии (см. Leutz, 1974, прил. 2), однако большую часть этих публикаций найти весьма непросто. Помимо этого, трудности в понимании идей Морено вызваны еще и широтой и своеобразием используемой им терминологии. Все эти особенности делают его одним из наименее изученных авторов. Наиболее полно и точно проанализировать творческое наследие Морено удалось Грете Лойц (Grete Leutz, 1974) и Фердинанду Бойеру (Ferdinand Buer), который в своих чрезвычайно содержательных публикациях (см. список литературы) старается сохранить философское богатство интеракционной герменевтики Морено.

Сам Морено всегда рассматривал психодраму в качестве контрапункта психоанализа и не упускал случая резко и иронично подчеркнуть их различия. И Морено и Фрейд видели главное различие своих концепций в своей жизненной философии, в понимании статуса терапевта и в форме научной работы: с одной стороны - харизматическая, увлекающая за собой и креативная личность Морено, главная форма работы у которого - самоинсценировка, с другой стороны - Фрейд, ставящий во главу скупость формулировок, тщательность работы и личностную дистанцию, у которого на первый план выдвигаются фобические жизненные ограничения. Пинес (Pines, 1986) характеризует психодраму как жизненно-оргиастический, а психоанализ - как созерцательно-упорядочивающий подход. Он описывает их различия, исходя из принципа функциональной асимметрии больших полушарий. Он пишет:

«Мир Морено, в противоположность миру Фрейда, не является ни классическим, ни научным. Это не мир, состоящий из консультационных кабинетов, формулировок свободных ассоциаций и самоанализа, основывающегося на канонах науки XIX века... Мир Морено представляет собой мир футуризма и сюрреализма, театральных и литературных экспериментов, динамично развивающегося общества, что позволило найти новые формы социального и художественного содержания, что дало возможность удовлетворить потребности человека XX века».

1.2. Современное состояние проблемы

Центральной идеей психодрамы стала идея встречи переживаемого мгновения (в смысле «Kairos», см. M. Buber, 1973) и «Locus nascendi» к чему-то новому, стоящему над мгновением. Данная концепция имеет два основных положения. Во-первых, индивид является целостным, неделимым, что воспринимается им как единство знаний, чувств и действий. Во-вторых, внутренние процессы каждого отдельно взятого человека соотносятся с процессами его партнера. В истинной встрече каждый из них имеет возможность хорошо узнать другого, и, в соответствии с приобретенными знаниями, повести себя эффективно и адекватно ситуации. Познание себя и своего партнера - неразделимый процесс, при котором происходит взаимное влияние этих двух компонентов (Buer, 1987).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru