Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Посредством терапии творческим самовыражением пациенты, которые из-за недостаточной выраженности у них способности к вербализации и интроспекции еще не готовы к чисто вербальной терапии, становятся доступны психотерапевтическому лечению. Помимо этого терапия творческим самовыражением может выполнять важную функцию при лечении больных психосоматического профиля, подвергая соматические симптомы процессу интрапсихической символизации. Так, пациенты, чьи защитные механизмы заключаются в интеллектуализации, приобретают при переживании терапевтического процесса эмоциональный опыт и тем самым знакомятся с собственными аффектами. И наконец, неискусный, проблемный в вербальном отношении пациент получает с помощью конкретного креативного занятия и его обсуждения время и хорошую возможность для самовыражения, для того, чтобы «найти себя» и раскрыться. В силу своей структуры, терапия творческим самовыражением может в зависимости от целей применяться в комбинации с другими методами лечения или предварять основное лечение.

Кроме того, терапия искусством и творческим самовыражением приобретает все большее значение для амбулаторного психиатрического и психотерапевтического лечения, главным образом когда речь идет о продолжении предшествовавшего стационарного психотерапевтического лечения; возрастает также и ее роль как самостоятельного метода психотерапии. На необходимые для этого профессиональные навыки, в особенности клинический опыт, требуемый от терапевта, нами уже указывалось во введении.

6. Успешность применения метода

Поскольку терапия творческим самовыражением применяется к находящимся на стационарном лечении пациентам с психическими нарушениями, как правило, в рамках общего лечебного плана, включающего и другие методы, очень сложно проверить ее изолированные эффекты. В последние годы возрастает число исследований, посвященных единичным случаям амбулаторно проводившейся терапии творческим самовыражением, в которых не только отслеживается ход лечения, но и на фоне соответствующей методической осведомленности анализируются связи и принципы действия данного терапевтического метода. Еще десять лет назад, рассуждая о состоянии исследований в этой области, мы говорили о плохо подлежащих сравнению исследованиях отдельных случаев и сборной казуистике (см. Aissen-Crewett, 1986). Вследствие этого, при оценке исследований, проводимых в этом направлении, Мейер и ряд его коллег приходят к мысли о необходимости поставить вопрос о психотерапевтических законах и утверждают, что терапия искусством еще не может рассматриваться в качестве научно обоснованного терапевтического метода, а эмпирические исследования здесь находятся лишь на начальном этапе.

Следовательно, с одной стороны, для терапии творческим самовыражением совершенно необходимым является развитие соответствующих терапевтических инструментов. Дискуссия, посвященная этому вопросу, получила в последние десять лет дальнейшее развитие (см. Tuepker, 1990). С другой стороны, хотя и кажется, что утверждение Петерсена о том, что «предметом арт-терапевтического исследования является не успешность терапии (под которой подразумевается устранение симптомов), а ее процесс» предполагает неоднозначный взгляд на проблему, все же необходимо доказательство действенности и эффективности этого вида терапии при преодолении болезненных состояний, поскольку метод претендует на значимое место в ряду клинических методов.

Однако повторимся: терапия творческим самовыражением до сих пор применялась к пациентам, страдающим психическими расстройствами, как правило, лишь в рамках общего плана лечения, включавшего и другие методы. В силу этой причины ее изолированные эффекты, равно как и ее заслуги в успешности лечения, часто практически невозможно проверить. Здесь полезными могут оказаться исследования отдельных случаев, разумеется проводившихся в соответствии с методическими стандартами.

7. Образование и повышение квалификации в этой области

Терапия искусством и творческим самовыражением может быть освещена в рамках четырехлетней программы по повышению профессиональной квалификации. В некоторых университетах она служит также предметом специализации. При этом акцент делается как на теоретические, методико-практические, так и на личностные способности и навыки.

В частности, уделяется внимание:

• приобретению личного опыта; • тренингам восприятия и понимания интрапсихических и групповых процессов; • получению базисной информации о глубинной психологии и психодинамическом взгляде на болезнь; • получению знаний о различных психотерапевтических методах лечения; • изучению специальных методов и техник терапии творческим самовыражением, а также приобретение опыта в этой сфере; • анализу собственной практики под руководством специалистов.

Музыкотерапия (М. Лангенберг)

1. Определение и историческое введение

С исторической точки зрения музыкотерапия в современном понимании восходит к существующим уже более ста лет рецептивным формам (не включающим в себя музыкальную импровизацию) и уже с давних пор известна нам как эффективная терапевтическая техника. Гармонизирующее действие музыки, спокойствие ее устойчивых и уравновешенных сил еще много лет назад применялось целителями в качестве терапевтического средства (Simon, 1980).

В развитии системы методов музыкотерапии нельзя не отметить заслуги Кристофа Швабе, который, начиная с 60-х годов вел в восточной Германии работу по созданию музыкотерапевтических моделей, которые могли бы эффективно выполнять ряд специфических терапевтических задач (Schwabe, 1978). При этом необходимо подразделить музыкотерапевтические методы на активные и рецептивные, выделить индивидуальные и групповые формы музыкотерапии, каждой из которых соответствуют определенные приемы. Самой известной рецептивной методикой, включенной в эту единую теоретическую систему, стала в психотерапевтической практике регулятивная музыкотерапия (Schwabe, 1978).

Согласно казуальному принципу многогранность процесса музыкотерапии можно рассматривать как систему:

«Музыкотерапия проистекает как процесс совершения действий, который происходит согласно определенным, присущим ему закономерностям, направлен на реализацию целей действия; он осуществляется согласно принципам действия и применяет для этого определенные средства действия» (Schwabe, 1995).

Помимо методов, включенных в систему Швабе, можно выделить относящуюся к рецептивным методам функциональную музыкотерапию, которая применяется прежде всего в медицине, в частности в болетерапии и анестезии (Spintge und Droh, 1992).

В США Хелен Бонни была разработана рецептивная методика Guides Imagery And Musik (GIM), включавшая в фантазийное путешествие музыку как проективное средство. Эта методика получила международное распространение и дальнейшее развитие (Bonny, 1980; Goldberg, 1991; Summer, 1988). Как рецептивная психотерапия посредством музыки GIM работает с техниками «сна наяву» и способствует возникновению измененных состояний сознания, находящихся тесной связи с кататимным переживанием образа (Leuner, 1969).

В последние годы в Германии все большее внимание привлекает к себе понятие звукотерапии, охватывающее различные спиритуальные направления музыкотерапии, возобновляющие существовавшие за пределами Европы традиции введения пациента в состояние транса (DGMT, тематическая тетрадь «Звук и транс», 1993).

Немецкое общество музыкотерапии (Die Deutsche Gesellschaft fuer Musiktherapie, DGMT), являющееся на данный момент в Германии самым многочисленным объединением по интересам для терапевтов, специализирующихся в области музыкотерапии, дает следующее определение:

«Музыкотерапия - это целенаправленное применение музыки или музыкальных элементов для достижения терапевтических целей, а именно, восстановления, поддержания и содействия психическому и физическому здоровью. С помощью музыкотерапии пациент должен приобрести возможность лучше понимать себя и окружающий мир, свободней и эффективней в нем функционировать, а также достичь большей психической и физической стабильности. Для реализации всего этого квалифицированный музыкотерапевт решает терапевтические задачи, которые были выработаны им совместно с командой терапевтов или лечащим врачом, обязательно при участии пациента» (DGMT, 1991).

Абстрактная формулировка понятия музыкотерапии требует субъективного принятия соответственной научной точки зрения и не может быть окончательно утверждена из-за разнообразия трактовок и неточности термина. Но это не мешает выделению в ней отдельных направлений, что, по-видимому (учитывая психоаналитическую обоснованность метода), и случится в скором времени.

2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении

Будучи одновременно клинической, творческой и научной дисциплиной музыкотерапия как предмет, преподаваемый в высшей школе, находится сейчас на пути к завоеванию все большего научного значения. Как дисциплина, относящаяся к области терапии и обладающая опять же статусом предмета высшей школы, музыкотерапия предоставляет музыкантам, педагогам, психологам, научным работникам социальной и гуманитарной сфер и медикам возможность получить государственное дополнительное образование, а также повысить квалификацию с присвоением по окончании диплома высшей школы. В высшей школе музыки и театра в Гамбурге, высшей школе искусств в Берлине, университетах в Виттене/Хердеке и Мюнстере предлагаются как разнообразные варианты дополнительного обучения, так и полноценное высшее образование. Полный курс обучения в Хайдельбергском институте также заканчивается получением государственного диплома.

Кроме того, некоторые учебные программы, в том числе и социально-психологические, включают музыкотерапию как одну из важнейших составных частей. К тому же помимо государственных существуют и частные образовательные программы, предлагающие повысить квалификацию в области музыкотерапии.

Широкий спектр возможностей практического применения музыкотерапии позволяет реализовывать здесь все многообразие теорий, в том числе теории психоаналитического, гуманистического, бихевиорального, коммуникативного направлений.

Еще одно видение музыкотерапии предлагает нам Тиммерманн (Timmermann, 1990). Автор рассматривает научные взгляды, существовавшие на момент зарождения этого предмета, ссылаясь на подборки Штробеля и Хуппманна (Strobel und Huppmann, 1978, 1991).

Попытка произвести сравнение различных форм мета-музыкотерапии, практикуемых в мире, была предпринята Руудом и Мансом (Ruud und Mahns, 1992). Шмейстерс (Smeijsters, 1994, 1995) разработал классификацию различных психотерапевтических методов в музыкотерапии. При этом терапевтические техники были сопоставлены четырем парадигмам: магической, математической, медицинской и психологической.

Естественно-научные пути рассмотрения предмета музыкотерапии можно встретить в некоторых современных номологических исследованиях, проводящихся в поисках регулярно и закономерно проявляющихся взаимосвязей. В качестве прецедента для исследований в области воздействия музыки, следует назвать.работу Мекеля, в которой было доказано, что музыка выполняет стрессоредуцирующую функцию в сердечно-сосудистой, гормональной, интеллектуальной областях (Moeckel, 1995). Научные работы, касающиеся эмоциональных реакций на музыку, выраженных изменениями на ЭЭГ, также указывают на зарождающийся (прежде всего, у медиков) интерес к психофизическим изменениям, происходящим у человека, слушающего ту или иную музыку.

С помощью статистического анализа производится попытка доказать биологическое воздействие музыки (Brueggenwerth u. a., 1994).

Не отрицая отдельных интересных результатов, следует заметить, что в ходе этого исследования из контекста исчезало значение специфических для личности или терапии факторов. Интеракция, терапевтическая диада отступает перед значимостью связанных с пациентом индивидуальных факторов. Во время психотерапевтического исследования все в большей степени уделяется внимание инсценировке субъективно переживаемого интернализированного межличностного конфликта, берущего свое начало в ранних фазах и перенесенного на существующую ситуацию. Это затрагивает методическую проблему и ведут к необходимости проводить ту стратегию исследования, которая согласуется с этими факторами.

Сравнительная оценка терапевтического эффекта с помощью схожих методических инструментов является слишком грубой, чтобы дифференцированно рассматривать, какие явления фактически имеют место при терапевтической интеракции (Langenberg u. а., 1992, 1994, 1995). Многочисленные исследователи придерживаются той точки зрения, что показатели распределения, основанные на статистическом групповом анализе, лишь уводят нас от действительности и предлагают вместо этого возврат к максимально дифференцированному анализу отдельных случаев (Tress, 1988, 1990; Grave, 1988, 1992).

В настоящее время разными специалистами музыкотерапия трактуется и реализуется по-разному, но все больше выделяются единые терапевтические учения, которые развивают дидактические модели и программы и, используя интердисциплинарность предмета музыкотерапии, находят возможности включаться в различные университетские исследовательские программы и, используя полезную информацию из смежных предметов. Ими отмечается необходимость развивать культуру исследования, соответствующую стандартам психотерапевтического исследования, которая, сочетаясь с эмпирическим клиническим знанием, ускорила бы теоретическую концептуализацию музыкотерапии как клинической, творческой и научной дисциплины.

В трех немецких университетах исследования в области музыкотерапии были интегрированы в исследовательские проекты, посвященные медицине, психосоматической медицине и психотерапии.

Клиническим основанием для «Креативной музыкотерапии», проводимой исследовательской группой университета в Виттене/Хердеке служит терапевтический концепт Нордоффа/Роббинса (Nordoff/Robbins, 1977), который для терапевтических целей использует творческие коммуникационные возможности музыкальных импровизаций. Музыкальное воздействие, оказанное на пациентов, как правило не включающее вербальной переработки пережитого, является центральным звеном терапии. В ходе исследования уделяется внимание факторам времени, фразообразования, высоты тона, ритма и мелодического контура, которые оцениваются как с биологической, так и с музыкальной точки зрения. Так, скажем, исследованию подвергаются физиологические изменения, наблюдающиеся при музыкальных импровизациях.

Антропософические концепции, которые определяют человека как целостную структуру, указывают на качественную значимость данного фактора. При анализе физиологических параметров, таких как изменение кровяного давления или частоты сердечных сокращений, в процессе импровизации, музыкальные и физиологические процессы рассматриваются как равноценные компоненты, составляющие единое целое (Aldridge, 1992).

В сотрудничестве с исследовательским центром Штутгарта, специализирующимся в области психотерапии (Stuttgarter Forschungsstelle fuer Psychotherapie) и отделением психотерапии университета в Ульме, был основан Хайдельбергский институт исследований в области музыкотерапии (HEIM). В качестве «объединяющего исследования» запланирована задача совместить исследовательский процесс с клинической практикой и образованием; для этой цели была разработана интегративная система документации в области музыкотерапии (IMDos), служащая задачам научного развития (Czogalik u. a., 1995). Благодаря группе исследователей из университета в Ульме, на феномены музыкотерапии стали смотреть как бы с естественно-научной точки зрения. Развитие описательных систем, позволяющих идентифицировать типичные с точки зрения специфики диагноза образцы импровизации, сделать возможными и репродуцируемыми изменения, направлено на объективную реконструкцию. (Timmermann, 1990, 1991).

Исследовательский центр качественных методов психотерапии посчитал нужным интегрировать разработанные в Дюссельдорфе базисные основы метода в психотерапию (Frommer et al., 1992). В соответствии с постулатом предметного соответствия, который неоднократно пытались соотносить со специфическими особенностями области, в которой его применяли, между предметом и методом, а также клиническими буднями и исследованием терапевтической ситуации существует тесная связь (Langenberg u. a., 1992).

Начиная с 1995 года коллектив берлинских специалистов, занимающихся качественными исследованиями в области музыкотерапии, пытается обеспечить взаимодействие между дополнительным образованием и повышением квалификации в области музыкотерапии, проводимыми высшей школой искусств в Берлине, клинической психотерапевтической практикой и отделениями психотерапевтической медицины и психосоматики, а также психологии (Smeijsters u. a., 1995; Langenberg, 1996).

Следует упомянуть еще два, не связанных с университетами, интересных направления, предлагающих свои музыкотерапевтические концепции.

Морфологическая исследовательская группа применяет к феноменам музыкотерапевтического действия разработанные Зальбером герменевтические описательные и реконструирующие методы (Tuepker, 1988; Weymann, 1989).

Интеграция музыкотерапевтических возможностей в психоаналитически-психотерапевтическую компетенцию без создания единой обширной самостоятельной терапевтической формы является целью Нидекена (Niedecken, 1988, 1989).

Необходимость комбинировать психотерапевтические методы все в большей степени усиливается условиями клинических будней, поскольку многообразие требующих лечения нарушений вынуждает более дифференцированно подходить к назначению лечебных мер и разрабатывать общие планы работы с больным. В стационарных, полустационарных и амбулаторных условиях в результате применения методов, ориентированных на пассивные переживания и активные действия, психотерапия является достаточно многообещающим средством, обеспечивающим в ходе лечения доступ к внутреннему миру пациента.

Как психотерапевтический метод, связанный со сферой психогенных заболеваний, музыкотерапия преследует цель утвердиться в здравоохранении как самостоятельный и признанный метод лечения.

На пути к профессионализации и разработке клинических стандартов этого интердисциплинарного предмета, от музыкотерапии требуется также доказательство ее научности и практической значимости (Grave, 1994).

Помимо проводившихся различными институтами работ, посвященных интеграции музыкотерапии в общие схемы лечения (Heigl-Evers, 1986; Janssen, 1982), появились клинические данные и исследования, связанные с потребностями и профилем деятельности соответствующих медицинских институтов (Langenberg, Frommer, Tress, 1992, 1994, 1995, 1996).

Музыкотерапевты, врачи, терапевтические коллективы, занимающиеся лечением, разрабатывают диагностические и модификационные критерии лечения, относящиеся к специфическим случаям; таким образом становится возможной организация процесса общего лечения, который был бы ориентирован как на особенности индивидуума, так и на специфику протекания болезненных симптомов (Langenberg, 1986).

3. Музыкотерапия. Как психоаналитически обоснованный метод

Музыкотерапия понимается нами как модификация аналитической психотерапии, которая возникла в связи с разработками, производимыми какими-либо институтами или учреждениям и, например клиникой психосоматической медицины и психотерапии в Дюссельдорфе. Данный метод лечения берет свое начало от психоаналитической музыкотерапии Мэри Пристлис (Mary Priestleys, 1975, 1983) и Йоханнеса Эшенса (Johannes Eschens, 1983, 1983), а также музыкального анализа новой музыки. В, силу своей все возрастающей профессионализации психоаналитически обоснованная музыкотерапия (Langenberg, 1988), осуществлявшаяся в рамках общего плана лечения (Heigl-Evers u. a., 1986), в условиях клиники смогла приобрести статус самостоятельного метода психотерапии.