MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

2.3. Терапевтические техники

В распоряжении кататимно-имажинативной психотерапии имеются эффективные терапевтические интервенции, с помощью которых удается вмешиваться в символический процесс сна наяву и фокусировать центральные конфликты пациента, благодаря чему облегчается их позднейшая проработка. Из разнообразного репертуара терапевтических техник и руководящих принципов (см. таблицу 1) ниже будут кратко объяснены лишь наиболее важные; подробное изложение можно найти у Лейнера (Leuner, 1983, 1985).

(1) Творческое разворачивание сна наяву: творческая широта содержания имажинаций возрастает от сеанса к сеансу и может считаться критерием прогресса терапии, на что указывали Ландау и Лейнер (Landau und Leuner, 1978). Творческому обогащению образного материала может содействовать терапевт.

(2) Ассоциативные приемы (Leuner, 1964, 1985) соответствуют рыхлой, минимальной структуризации сновидения наяву. Терапевт отказывается от своей покровительственной установки, интервенции ограничиваются содействием ассоциативному потоку имажинаций. Процесс ассоциации происходит здесь по аналогии со свободным ассоциированием классического психоанализа, только не на вербальном, а на имажинативном уровне. При этом возрастная регрессия часто выступает таким образом, что пациент интенсивно переживает содержащие конфликты или даже полные гармонии сцены своего детства. Кроме этих регрессивных установок, понимаемых как генетические вторжения, у пациента благодаря инициированию вторжений из его повседневного мира возникает определенное отношение между центрированными на конфликте имажинациями и аналогичными констелляциями соответствующей по времени реальности. Эта техника по своей сути предназначена для проработки адаптационных нарушений, коренящихся в характере пациента.

(3) Введение обычного сновидения: обычные, прежде всего незавершенные, сновидения могут возобновляться и продолжаться в качестве сна наяву; это ведет к выработке творческих решений и облегчает процесс глубинно-психологической обработки сновидения.

(4) Специфические руководящие принципы используются в важных ситуациях терапевтического процесса для прояснения, а частично для нейтрализации аффектов. Они служат для обработки инфантильных отношений е объекту. Так, например, при помощи техники «питания и преумножения» (Leuner, 1957) происходит примирение с отщепленным интроектом, который воплощается при помощи враждебного символического образа (начальная ступень). На средней ступени техника «символического сопоставления» (Leuner, 1955) делает возможным прояснение отношения к переживаемому как враждебному символическому образу. Посредством этой и других техник происходят преобразования сцены сна наяву, причиной которых является разрешение бессознательных конфликтов и изменение актуального настроения пациента. Здесь также следует указать на специальную литературу (Leuner, 1955, 1982, 1985).

(5) Проработка в кататимно-имажинативной терапии относится к сопротивлениям и невротически обусловленным навязчивым повторам. Сложная техника напоминает психоанализ, однако в большей мере использует воображение, для содержания которого зачастую характерна тенденция расшифровывать также и самого себя. Проработка включает в себя следующие шаги (обозначенные здесь лишь в самых общих чертах):

• прояснение (например, эмоций), • ассоциация, отражение и сопоставление с имажинированными содержаниями, ассоциация сценических образов, • проживание и переживание негативных аффектов, • наблюдение за поведением и содействие экспансивным действиям и • самоинтерпретация имажинированных содержаний, спонтанная или стимулированная терапевтом.

Как правило, лишь в конце этого ряда находится разъясняющая помощь терапевта, предложение которой должно обуславливаться способностью пациента к рефлексии.

Все описанные до сих пор техники служат для обработки конфликтов (а в итоге психоанализу) и составляют первое измерение кататимно-имажинативной терапии, которое делает возможным терапию на конфликтно-невротическом уровне.

(6) Терапия в рамках «второго измерения кататимного переживания» открывает в аналитическом окружении возможность регрессии к фазе основного нарушения (Balint, 1970; Leuner, 1978a) в первично-нарциссической и ранней оральной области. При этом происходит удовлетворение архаических потребностей, например в орально- или анально-центрированных сценах. Первично нарциссическое переживание (например, единения с природой) при чрезмерной экстатичности также может вести к «нарциссической компенсации» в понимании Когута (Kohut, 1973). Это регрессивное дополнение нарушенных эмоциональных фаз развития ведет к усилению Эго, образует относительно стабильный базис для столкновения с конфликтным миром прошлого и оказывается важным при лечении основных нарушений и психосоматических состояний (Leuner, 1981, 1985; Pahl, 1980; Wachter, 1982, 1984; Wilke, 1983, 1990).

Следующие очень краткие примеры должны проиллюстрировать практическое применение кататимно-имажинативной психотерапии.

Пример I У 35-летнего заводского мастера после обычной производственной аварии, вызвавшей у него состояние ужаса, развилась ярко выраженная кардиофобия, приведшая к потере трудоспособности. Позже добавились и другие фобические симптомы и реактивный депрессивный синдром. Анамнез содержал только некоторые поверхностные данные; пациент представлял собой простую, не очень способную к интроспекции личность.

Терапия началась спустя приблизительно год после проявления симптомов и заняла 26 отдельных сеансов (по одному в неделю). Пациент прошел все существенные фазы лечения на начальной ступени и по прошествии шести месяцев был практически здоров и трудоспособен.

Комментарий: хотя пациент не был в состоянии ввести свои спонтанные идеи в содержание сна наяву, в рамках тренировочных приемов начальной ступени он мог воспринимать свои эмоции и совершать пробные действия, которые оказывали обратное воздействие на его поведение. Он отказался от своей позиции пассивного ожидания и смог лучше проявить себя на своем рабочем месте. Таким образом наряду с исчезновением симптомов были достигнуты также определенные изменения поведения, сопровождавшиеся отсутствием рецидивов в течение 8 лет (Leuner, 1985).

Пример II 27-летняя медицинская сестра страдала невротической депрессией, сопровождавшейся склонностью к суициду, которая проявлялась в течение двух месяцев до консультации типичным образом как конфликт разлуки (утрата объекта, нарциссическое заболевание). Анамнез подтвердил первое клиническое впечатление преимущественно депрессивно структурированной личности с элементами нарциссизма. Кроме этого выявилась эдипальная фиксация, влиявшая на все партнерские отношения.

Терапия состояла из 28 сеансов (по два в неделю), длилась около четырех месяцев и продемонстрировала, что символическая драма представляет собой чрезвычайно убедительное направление лечения. На первом плане находилась работа с нарциссическим заболеванием и темой «одиночества и брошенности», а также прояснение эдипальной фиксации. В процессе контролируемой регрессии пациентка ощущала поддержку и ободрение; появившиеся позднее нарциссическо-симбиотические сцены внесли свой вклад в дальнейшее усиление Эго. В ходе последовавшего затем столкновения с архаической агрессивностью и идеализированным объектом (отцом, мужем, другом) произошло обращение направленной на самость регрессии вовне и было осуществлено последовательное пробное действие «отделения от отца». Наконец, открылась возможность для интенсивной работы со скорбью (Trauerarbeit) для предвосхищения разрыва и связанного с этим переживанием нового эмоционально корректирующего опыта.

После завершения терапии депрессия, включая телесную симптоматику, исчезла, пациентка смогла порвать со своим другом и по-новому организовать свою жизнь.

Комментарий: пример демонстрирует использование кататимно-имажинативной психотерапии на высоком уровне средней ступени (и с использованием техник высшей ступени) при остропроявляющейся симптоматике. Прием контролируемой депрессии стимулирует архаический конфликтный материал, дальнейшая проработка которого предоставляет пациентке возможность преодолеть свою депрессию. Наряду с исчезновением симптомов здесь в ограниченном объеме имело место также и воздействие, преобразующее характер пациентки, например изменение ее поведения. Пациентке была оказана столь значительная помощь, что она смогла сама справиться со своими проблемами, и на основании полученного опыта решиться на необходимую аналитическую психотерапию, для которой прежде она не имела мотивации (Wachter, 1982).

3. Показания и противопоказания

Кататимно-имажинативная психотерапия обладает относительно широкой областью применения (ср. «Теоретический фундамент»). Она показана при всех формах психоневрозов и неврозов характера, причем применяется также и к пациентам, для которых неэффективны классические глубинно-психологические методы: пациентам с прочными защитными структурами (в смысле патологии характера), пациентам с затрудненным доступом к собственному эмоциональному состоянию, очень просто структурированным и неопытным в интроспекции и терапевтическом расщеплении Эго пациентам.

Существенную особенность кататимно-имажинативной терапии составляют кризисное вмешательство и краткость периода терапии (максимум 30 сеансов). При большей длительности лечения метод открывает возможность регрессии вплоть до основного конфликта и тем самым может приниматься в расчет и как метод лечения пациентов, которым необходима более глубокая регрессия. Его действенность исследована в фундаментальных научных работах, которым посвящено более 100 публикаций. Речь идет здесь о статистическом контроле эффективности (Kulessa und Jung, 1983; Wachter und Pudel, 1980; Wilke, 1983; Roth, 1983), специальных областях применения, а также анализе отдельных случаев, которые - упомянем лишь некоторые - изложены в двух томах, содержащих результаты, достигнутые при помощи этого метода (Leuner, 1983; Leuner und Lang, 1982). В последние годы были выработаны возможности и специфические стратегии лечения для терапии психосоматических заболеваний (Wilke, 1982; Kiessmann, 1978; Wachter, 1984; Sachsse und Wilke, 1987), результаты применения которых сведены вместе в одном томе (Wilke und Leuner, 1990). С небольшими модификациями метод может быть с успехом применен к детям и подросткам (Leuner et al., 1978).

Опыт лечения с особенно благоприятными результатами имеется для следующих показаний:

• кризисное вмешательство (Leuner, собрание описаний историй болезни, 1982; Bagdy, 1992); • экспресс-терапия, в том числе депрессивных неврозов и фобий (Wachter, описание истории болезни, 1982; Wachter und Pudel, контрольное исследование, 1980; Soyka, описание истории болезни, 1990); • адаптационные нарушения, вызванные невротическим характером (Horn, описание истории болезни, 1978; Leuner, собрание описаний истории болезни, 1982, 1985); • неврозы принуждения (Koch, описание истории болезни, 1969; Salvisberg, собрание описаний историй болезни, 1982; Schendl, описание истории болезни, 1989); • кардионеврозы (Eibach, описание истории болезни, 1982; Wilke, описание истории болезни, 1990); • colitis ulcerosa (Wilke, контрольное исследование, 1979, описание истории болезни, 1982; собрание описаний историй болезни, 1990); • anorexia nervosa (Kiessmann и Kiessmann, собрание описаний историй болезни, 1978; Seithe, описание истории болезни, 1982; Sachsse, описание истории болезни, 1990); • asthma bronchiale (Wilke, собрание описаний историй болезни, 1984, 1990); • психогенные функциональные расстройства органов (Wachter und Pudel, контрольное исследование, 1980; Kulessa und Jung, общее исследование, 1983; Wilke und Leuner, 1990); • психогенные генитальные нарушения у мужчин и женщин (Roth, собрание описаний историй болезни, 1983, 1990); • супружеская терапия (Henle, описание истории болезни, 1982; Kottje-Birnbacher, описание истории болезни, 1981, 1982); • семейная терапия (Kiessmann, собрание описаний историй болезни, 1982); • крайне ограниченное показание при конверсионной симптоматике и моносимптоматических органических симптомах, таких как «раздражение мочевого пузыря», заикание (Leuner, 1985; Wilke und Leuner, 1990).

Показание к применению кататимно-имажинативной терапии существует также и там, где сопротивление психотерапии выражается в соматических симптомах и потому может переживаться пациентом не как конфликт.

Опасности, сопровождающие применение кататимно-имажинативной терапии: иногда она является очень интенсивным, стимулирующим регрессию методом. Опасности заключаются в некритическом (поскольку оно несложно) применении и в значительной терапевтической действенности, благодаря чему, особенно при тяжелых психических расстройствах, актуализируются конфликты, принимающие характер экзистенциальной угрозы.

По этим причинам терапевт нуждается в основательной подготовке (см. раздел 4). Серьезные инциденты у опытных терапевтов не известны. Опасности возникают прежде всего там, где использованием кататимно-имажинативной терапии могут быть ослаблены хрупкие защитные механизмы Эго, так что Эго угрожает опасность быть внезапно затопленным избыточным количеством импульсов: это имеет место в случае, например, крайне депрессивных состояний, у крайне истерически структурированных личностей и при пограничных структурах. Такие ослабления Эго имеют тенденцию к фиксации контролируемой регрессии в ходе сеанса лечения и поэтому обычно их следует лечить по возможности комплексно и избегая регрессии.

Противопоказания • Недостаточное умственное развитие (IQ меньше 85) является ограничением, как и при всяком индивидуальном психотерапевтическом методе; • острые и хронические психозы - из-за их дестабилизирующего воздействия (см. выше); • пациенты с ярко выраженными неврозами характера, особенно с односторонней шизоидной, истерической или депрессивной структурой, требующие длительного анализа характера; • тяжелые социальные адаптивные нарушения; • тяжелые аффективные нарушения на почве расторможивания, обусловленного церебральной системой; • недостаточная мотивация для психотерапии.

Относительные противопоказания Относительные противопоказания представляют собой формы ярко выраженной слабости Эго, при которых существует опасность дестабилизации вследствие ослабления хрупкой защиты Эго (ср. выше):

• тяжелые депрессивные неврозы; • ярко выраженные истерические расстройства; • пограничные нарушения, • частично - нарциссические нарушения.

Избранные случаи заболеваний с такой картиной, однако, могут излечиваться, иногда с некоторыми модификациями, опытными и специально обученными терапевтами (Pahl, I980; Lang, 1982; Wachter, 1982, 1989; Rust, 1989; Sachsse, 1987).

4. Подготовка

Подготовка (повышение квалификации) для кататимно-имажинативной психотерапии происходит без отрыва от профессиональной деятельности врача, занимает, как правило, в среднем 3 - 4 года, причем ее длительность может индивидуально варьироваться.

К специальной подготовке допускаются врачи, стремящиеся к дополнительной специальности «психотерапия» или «психоанализ» или к работе в области, обозначаемой как «психотерапевтическая медицина», дипломированные клинические психологи, детские и подростковые психотерапевты.

В полный курс специальной подготовки входят следующие основные моменты: общие основы глубинной психологии, специальная подготовка к проведению кататимно-имажинативной терапии, получение собственного опыта, практическое лечение больных под руководством специалистов.

Полный курс специальной подготовки предлагается на межрегиональных и региональных семинарах по повышению квалификации в течение 20 академических часов, в группах приобретения самостоятельного опыта и группах работающих под руководством специалистов. В Федеративной республике ежегодно проводится 10 учебных семинаров, которые организует для AGKB* и своих преподавателей Геттингенский институт кататимного образного переживания. Кроме этого требуется фундаментальная, основанная на глубинной психологии, специальная подготовка для получения звания «психтерапевта»; однако специальное обучение методу кататимно-имажинативной терапии не может быть достаточным основанием для получения добавочного звания «психотерапевт» для врача и основанием для психолога получить доступ к снабжению через врачебную кассу. Курс завершается терапевтическим коллоквиумом.

Кататимно-имажинативная психотерапия, «осуществляемая в рамках общей, обоснованной в глубинной психологии концепции психотерапии» (Faber und Haarstrick, 1991, с. 74), может проводиться, обеспечиваясь через врачебную кассу в том случае, если для пациента в силу его структуры или характера его нарушения затруднен доступ к нерациональным, внутренним душевным процессам (с. 48). По причине предлагаемой в кататимно-имажинативной терапии концентрации терапевтических действий различные направления психотерапии предусматривают ее использование лишь при ограниченном количестве сеансов (как правило, 30 - 40) и в рамках глубинно-психологически обоснованной терапии. В соответствии с этим на первый план выступает вербальная проработка центральных конфликтов.

* Рабочее общество кататимного образного переживания и имажинативного метода в психотерапии. Геттинген, Фридландер Вег, 30.

Arbeitsgemeinschaft fur Katathymes Bilderleben und imaginative Verfahren in der Psychotherapie (AGKB) e.V., Gottingen, Friedlander Weg 30.

Терапия искусством и творческим самовыражением (И. Бонштедт-вильке, У. Рюгер)

1. Обзор

Терапия искусством и творческим самовыражением представляет собой психотерапевтическое вмешательство, осуществляемое с использованием творческих средств. При этом по Францке, (Franzke, 1983, с. 9), совершается попытка «в лечебных целях сделать плодотворным творческое действие (речь может идти как о самом акте творения, так и об оценке уже существующего произведения). Творческое переживание должно способствовать притоку эмоциональности и являться в дальнейшем первой ступенью показанной психотерапии».

По Черни (Czerny, 1985, с. 37), терапия творческим самовыражением преследует цель «помочь пациенту при восстановлении его расстроенной или разрушенной личности», укрепляя в пациенте созидательные импульсы; при этом по Янссену (Janssen, 1981).

«производимое действие, рассматриваемое как работа Я, играет само по себе столь же большую роль, как и возникший продукт. Терапия творческим самовыражением может к тому же содействовать возрождению старых или развитию новых творческих функций Я».

При этом наглядный художественный образ возникает, главным образом, в терапевтическом пространстве (Kraft, 1995). Процесс его возникновения, его форма и структура являются выразителями внутреннего мира пациента. Он становится видимым благодаря возникшему художественному образу и доступным благодаря терапевтической переработке. Творческий процесс понимается при этом как процесс психической структуризации и самоорганизации.

Понятие терапии творческим самовыражением было предложено Клаузером в 1960 году. В немецкоязычных странах утвердилось еще и понятие терапии искусством (Kunst-therapie), ведущее свое начало от английского названия «art-therapy», оба термина чаще всего применялись как синонимы. Правда, Францке не рекомендовал употреблять термин «терапия искусством», так как с ним у пациента могли бы ассоциироваться чрезмерно высокие эстетические запросы и к тому же при таком названии интерес был бы слишком смещен с процесса формирования художественного образа на конечный результат. С другой стороны, понятие терапии искусством могло бы четче разграничить терапию творческим самовыражением и эрго-терапию, то есть терапию занятостью (поскольку в ней также большое внимание всегда уделялось цвету и звуку).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru