Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

• специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой терапии; • взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой; • социально-динамическое распределение функций в группе; • роль терапевта; • регулирование регрессии в группе; • специфические механизмы групповой терапии и, наконец; • критерии показаний к психотерапевтическому лечению в условиях группы.

1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии

Специфические различия между аналитической групповой психотерапией и индивидуальной психотерапией были выявлены уже в работах Фолкеса (Foulkes, 1958), Гротьяна (Grotjahn, 1958), Куби (Kubie, 1958) и Загера (Sager, 1959) и детально разработаны в 1968 Хайгл-Эверс и Хайглом. Существенный признак группы - это множественность, (и здесь используются такие выражения как «быть среди многих», «быть единственным в своем роде членом группы» и далее, «не быть независимым»), а это означает, по мнению X. Арендт (1960), «относительную непредсказуемость последствий собственных действий», которая связана не с поступком как таковым, а с «тканью отношений», в которой находится каждый человек (ср. Heigl-Evers und Heigl, 1968, с. 22).

Оба автора анализировали то, какие следствия имеет ситуация множественности в группе, проверяли в этом отношении интроспекцию и интеракцию, реальность и регрессию, перенос и защитные механизмы и, наконец, перенос, который терапевт испытывает в группе.

«В той мере, в которой аналитическая индивидуальная терапия из-за своей приватности (как одного из механизмов действия) благоприятствует интроспекции, она препятствует интеракции как взаимной интерперсональной стимуляции эмоциональных и поведенческих реакций. И наоборот, для аналитической групповой психотерапии справедливо то, что она, вследствие того, что участники видят и слышат друг друга, стимулирует интеракцию именно в той мере, в какой она может ограничивать интроспекцию» (с. 30).

Присутствие гетерогенных объектов действия благоприятствует разнообразным интеракциям, причем группа как целое, как микросообщество включает в себя социальную сторону каждого конкретного человека. Сильные стороны групповой психотерапии заключаются, таким образом, в том, что она способствует актуализации интерактивных способностей и в меньшей степени поддержанию интроспективных возможностей. Что касается показаний, то по мнению Роггеманна (Roggemann, 1978), групповая психотерапия может быть рекомендована именно тем пациентам, интроспективный потенциал которых недостаточен для индивидуальной психотерапии (ср. Rueger, 1981, с. 5).

Группа делает возможной быструю и глубокую регрессию, которая часто воспринимается как менее угрожающая по сравнению с индивидуальной терапией так как группа расстается после окончания сеанса и затем встречается только на следующей сессии. Таким образом, смена регрессивных и прогрессивных переживаний более очевидна, чем при индивидуальной терапии. Терапевт имеет возможность акцентировать в группе различные уровни, на которых он работает: рациональный осознаваемый уровень, уровень переноса, связанный с эдиповым комплексом, и преэдипова переноса (Horwitz, 1994). Некоторые пациенты получают выгоду прежде всего от малой интенсивности переноса на рациональном уровне или уровне эдипова комплекса, на которых происходит многосторонний перенос. Другие извлекают выгоду из более глубокой регрессии и более интенсивного переноса в преэдиповом аспекте.

При умеренной регрессии в групповой терапии часто имеет место многосторонний перенос, при котором группа рассматривается как отображение семьи. Конфликты, возникающие на основе эдипова комплекса, могут быть проработаны следующим образом. При глубокой регрессии группа переживается как общность, частью которой является сам человек. Часто при этом группа воспринимается как материнский объект из раннего детства, так что могут быть проработаны образцы поведения этого периода. Многосторонний перенос в группе делает возможным по-настоящему стабильное деление объектов на хорошие и плохие. Поэтому те пациенты, которым такое деление необходимо для сохранения своих хороших объектов, могут с гораздо меньшим страхом прорабатывать и высказывать свои желания и фантазии в группе, чем в ситуации индивидуальной терапии.

Закрытые группы, если они не слишком сильно структурированы терапевтом, часто демонстрируют развитие от глубокой регрессии в начале терапии, которая характеризуется небольшим количеством информации о ходе групповой терапии и сильным страхом, вплоть до образцов поведения, возникающих на основе эдипова комплекса, в ее конце. С определенной точки зрения течение терапии может переживаться группой как индивидуальное человеческое развитие - от симбиотических способов сосуществования с группой до оральной зависимости от нее, поисков автономии и деятельности в связи с половыми различиями в группе.

В то же время группа предоставляет возможность использовать себя в качестве «полигона для пробных изменений в мышлении и прежде всего в представлениях и в поведении» (Heigl-Evers und Hcigl, 1968, с. 40). В связи с этим перевод приобретенного в группе опыта на внетерапевтические ситуации проходит легче, нежели перевод опыта, полученного благодаря индивидуальной терапии. В условиях индивидуальной терапии бывает так, что более зрелые возможности взаимодействия в социальных группах реализовываются гораздо позже, когда они начинают соответствовать вызванной терапией новой представленности объектов.

Однако вышеупомянутые утверждения несправедливы для тех психоаналитических концепций групп, в которых многосторонний перенос намеренно предотвращается. В этих подходах группа рассматривается исключительно как целое, и воздействие направляется всегда на эту целостность (ср. Argelander, 1969, 1972). В этой концепции отношения между многими в группе сводятся к отношению между двумя людьми, и групповая психотерапия сводится к этому специфическому основанию.

1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой

Механизмы защиты, которые наблюдаются в индивидуальной терапии, обнаруживаются также и в группах. Но здесь, помимо них, добавляются существенные и специфические для групп уровни защит, на которые многократно указывали Хайгл-Эверс и Хайгл (Heigl-Evers und Heigl, 1973, 1975, 1979b): «психосоциальные защитные маневры» или «психосоциальное образование компромиссов». Под этим следует понимать следующее: интрапсихические патогенные конфликты служат причиной межличностных или психосоциальных конфликтов при групповом взаимодействии; под психосоциальным образованием компромиссов имеется в виду преодоление опасностей, «которые могут проявиться под влиянием неосознанных внутриличностных конфликтов на взаимодействие с другими членами группы» (Heigl-Evers und Heigl, 1975, с. 244). Без преодоления этих конфликтов человек рискует быть исключенным из группы, и тогда группа на длительное время может потерять цельность:

«Психосоциальное образование компромиссов защищает единичного члена группы от потери принадлежности и общность участников группы от распада группы или от потери отдельных ее членов. То есть оно усиливает сплоченность группы» (Heigl-Evers und Heigl, 1979b, с. 322).

Классические механизмы защиты как результат деятельности Я представляют собой внутриличностное образование компромиссов, которое служит для поддержания индивидуального гомеостаза, тогда как психосоциальное образование компромиссов представляет собой межиндивидуальное достижение группы, которое гарантирует сохранение сплоченности группы.

Так, отвержение и злоба относительно одного особенно требовательного участника группы превратились в конце концов в конфронтирующую, но способствующую симпатии иронию по отношению к «нашему групповому малышу», к поведению которого тем самым группа начинает относиться терпимее. И наоборот, «малышу» удается чувствовать себя в достаточной мере окруженным вниманием вследствие этой полной любви иронии группы - несмотря на изначально намного большие ожидания от группы!

Значение концепции психосоциального образования компромисса нельзя недооценивать; ее необходимо учитывать и в том случае, когда речь идет о методах группой психотерапии, не ориентированных на психоанализ. Это обусловлено тем, что с помощью данной концепции лучше всего удается охватить взаимозависимость индивидуальных интрапсихических процессов, с одной стороны, и психосоциальных, с другой. В основе этой концепции лежит, таким образом, психоаналитическая модель описания, которая распространена на психосоциальную сферу. Иначе обстоит дело с концепцией развития социодинамического распределения функций (Heigl-Evers, 1972), на которой мы подробно остановимся ниже.

1.5. Социодинамическое распределение функций в группах

Исходя из социометрических исследований в группах, Шиндлер (1957) разработал концепцию «социодинамической ранговой структуры». На основании этой модели Хайгл-Эверс (1972) предложила концепцию «центрированной на действии группы с социодинамическим распределением ролей». Таким образом могут быть описаны актуальные позиции членов группы в отношении «типа участия в общей активности» группы, причем обычно выделяются следующие позиции.

Альфа - выразитель групповых действий и групповой воли (лидер или руководитель), Гамма с тремя вариантами ролей: идентифицировавшийся участник (адъютант), дополняющий участник («готовность и тенденция усовершенствовать имеющуюся частичную активность для преобразования ее в полное социального смысла целое в отношении участника или сподвижника») и критически настроенный Гамма как инквизитор или хранитель норм (позиция Суперэго).

Бета можно охарактеризовать как «участие с ограничениями» («да, но...»)......

Омега - это «представитель противника или анти-Альфа, причем Омега, как правило, не достигает успеха в своей противоположной позиции, а, наоборот, выступает в роли козла отпущения, отверженного и т. д. Если он отстаивает свою позицию силой, то он свергает Альфу, место которого он занимает и тогда перенимает позицию Альфы».

При этом следует принять во внимание, что «большинство и меньшинство участвуют в одной и той же конфликтной тематике» (Heigl-Evers, 1972, с. 77), и часто в явном поведении большинства друг другу противостоят собственные скрытые тенденции (реципкрокная скрытая представленность). Тем самым, модель рангового порядка Шиндлера распространяется на измерение бессознательного, скрытого, подвергнутого защите. В то же время становится очевидным, что в актуальном групповом действии в позициях отдельных членов группы разнообразным образом проявляется индивидуальное и внутрипсихическое, и тем самым оно становится более явным.

Итак, мы подошли к обсуждению роли терапевта в групповой психотерапии.

1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии

По мнению Хайгл-Эверс и Хайгла (Heigl-Evers und Heigl, 1972), аналитически ориентированная групповая психотерапия исходит из двух основных предпосылок: во-первых, терапевт, наблюдая и осмысливая ситуацию, ориентируется на группу в целом, и, во-вторых, он придерживается двух правил - свободного взаимодействия отдельных членов группы между собой и минимальной (относительно) структурированности терапевтической группы. Участвующее наблюдение терапевта направлено на понимание группового процесса и собственных актуальных эмоциональных реакций, причем об этих чувствах сообщается после соответствующей рефлексии («селективная аутентичность», R. Cohn, 1970). Используя социодинамическую терминологию, терапевт принимает на себя роль Беты (роль специалиста-терапевта и в то же время дистанцированного наблюдателя). Позиция Альфы, принятая терапевтом, будет восприниматься как более директивная и воспитательная. Идентифицированное участие в попытках решения группы (позиция Гаммы) может укрепить, по мнению Хайгл-Эверс и Хайгла, чувство защищенности группы, в то время как принятие роли Омеги помогает прояснить скрытое состояние большинства. Как правило, позиция Омеги может через противостояние ходу терапии мобилизовать объединяющие групповые силы.

Интерпретации, сфокусированные на двух точках, обладают значительной терапевтической важностью. Эти двойственные интерпретации, выдаваемые терапевтом, достигают обеих подгрупп одинаковым образом и могут не только прояснить по мере надобности скрытые состояния, но и благоприятно повлиять на сплоченность группы. В то же время они требуют актуализации интроспективных возможностей отдельного человека, так как он учится узнавать себя самого в других.

Посредством групповой терапии терапевт решает двойную задачу: он должен объединять группу и в то же время гарантировать процессы групповой динамики (сохранение группы и групповой динамики). Обе цели могут конкурировать друг с другом, и терапевт должен выбирать правильный путь между двумя крайностями. С одной стороны, он должен предотвратить фиксированное распределение ролей и сохранить возможность свободного взаимодействия между членами группы. В противном случае возможные действия и конфликты в группе прорабатывались бы не в рамках групповой динамики, а иерархически. Эта опасность должна быть предотвращена с помощью минимального структурирования группы, где нет места соглашениям на основе внешних условий и тем самым «отменяются повседневные нормы и определения ситуаций в рамках интерперсональных отношений» (Heigl-Evers und Heigl, 1979b, с. 781).

Наряду с этой функцией терапевт реализует и задачу сохранения группы как терапевтической матрицы. Здесь имеет значение как предварительное структурирование группы перед началом терапии, так и сам по себе характер действий терапевта в группе.

Предварительное структурирование начинается уже с момента составления группы. Здесь необходимо, среди прочего, принимать во внимание, что исхода из особенностей структуры, в одну группу следует объединять пациентов с приблизительно одинаковой способностью переносить нагрузки. Важным элементом предварительного структурирования является первичная беседа. Здесь пациент получает информацию о характере и способах работы группы. В то же время терапевт предварительно обсуждает с клиентом тот момент, что он окажется среди нескольких пациентов в рамках группы. Наконец, немаловажно, чтобы терапевт в течение первичной беседы «дал понять, что ему не безразличны способность пациента выдерживать нагрузки и его слабые стороны» (Koenig, 1974, с. 159). Тем самым он демонстрирует готовность защитить пациента в группе в случае необходимости и от чрезмерных требований к нему.

Если на первых этапах группа в целом получает опыт, который соответствует переносу на группу как на мать, на терапевта в группе часто переносят «отцовские аспекты». Он ограничивает переживания группы во времени и в регрессии и часто олицетворяет внешнюю реальность, которая оказывает влияние на жизнь группы. Возможно, что пациент в группе - в присутствии «отца» - может снова испытать переживание симбиотического отношения переноса на «мать». На глубоких стадиях регрессии проявляется, конечно, также и то, что терапевт воспринимается как часть «материнской группы» (Konig 1992, с. 67).

В начале существования группы (Dies and Dies, 1993), как правило, имеет место фаза переговоров, в которой на первый план выходят ожидания и страхи членов группы. После выработки или прояснения терапевтических целей устанавливаются терапевтические отношения или закрепляются те, которые были достигнуты в ходе первичной беседы. На следующей фазе - фазе остановки - делается акцент на мотивации участников группы к работе друг с другом. Необходимо, чтобы ранние тенденции к прекращению работы у отдельных членов группы были распознаны и проработаны. Параллельно с закладыванием основания для более крепких отношений друг с другом начинается фаза углубления и расширения, в которой группа работает над конфликтами, и участники группы достигают первых успехов в своей работе. Взгляд назад и оценка терапии характеризуют заключительную фазу течения терапии. Здесь терапевт должен принять во внимание, что в катамнезе при мобилизовавшем конфликты групповом лечении часто можно увидеть достаточно сильное возвращение симптоматики через некоторое время после окончания групповой терапии (Strauss und Burgermeister-Lohse, 1994, Kreische, 1992).

1.7. Регулирование регрессии в группе

Все методы психотерапии можно охарактеризовать также и через различия в рассмотрении регрессивных процессов в зависимости от обстоятельств. Возможность способствовать желательной регрессии или препятствовать неблагоприятным регрессивным процессам существует и в группе. Терапевт может давать меньше или больше информации, обращаться к осознанным уровням коммуникации, подчеркивать различия между членами группы или предлагать общие групповые темы. Так как для различных пациентов оптимальные условия работы обеспечивает различный уровень регрессии, Хайгл-Эверс и Хайгл (Heigl-Evers und Heigl, 1973, 1994) разработали в своей «геттингенской модели» последовательный дифференцированный подход к групповой терапии. Эта модель предлагает три метода лечения в групповой психотерапии, которые отличаются друг от друга регулированием регрессии и тем самым позволяют выявить дифференцированные позиции показаний для пациентов с нарушениями различной степени тяжести. Данная модель очень четко описана в приведенной ниже цитате (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 182-183). В психоаналитической групповой психотерапии, направленной на взаимодействие, «Внимание терапевта... направлено... на (в группе)... представленные объектные отношения, то есть на межличностную демонстрацию нарушений внутренних препятствий, с целью привести их к разрешению. Терапевт при этом, выполняя материнскую функцию защитного щита, следует принципу «ответа», то есть в смысле селективной экспрессивности он является эмоционально аутентичным, перенимает функцию помощи Я и демонстрирует при этом нормативность самопредставления. Он не способствует развитию в направлении регрессии и избегает толкования бессознательных составляющих переживаний».

Такое лечение в особенности показано пациентам со структурными нарушениями Эго (Streeck, 1980).

Основанный на глубинной психологии, этот метод «работает на уровне средней глубины регрессии». Воздействия терапевта направлены «на типы участия членов группы в образующих конфликты компромиссах, обусловленные различным акцентированием аффектов в подгруппах, и на относящиеся к этому изменения внешнего и внутреннего восприятия». «Цель этого метода - сделать возможными более зрелые формы психосоциального и внутреннего образования компромиссов и тем самым уменьшить напряжение вследствие конфликтов, а также связанные с ним симптомы».

Групповая терапия, основанная на глубинной психологии, особенно подходит для проработки неудачного образования компромиссов, которое проявляется как черта характера.

В аналитической групповой психотерапии по «геттингенской модели» «в центре терапевтического внимания находятся наряду с названным психосоциальным образованием компромиссов общие мечты как модифицированные Я проявления неосознанных фантазий». При этом речь идет «о восприятии тех фаз гомогенизации, которые Бион (Bion, 1981), Аргеландер (Argelander, 1963/64, 1968, 1972) и Олмайер (Ohlmeier, 1975) используют для того, чтобы понимать группу как квазиличность. Этот метод применим только для пациентов с относительно зрелым Эго, которые могут справляться с воздействием регрессивного процесса посредством регулирования Эго и переносить фрустрацию терапевтического поведения, которое характеризуется анонимностью, абстиненцией и нейтралитетом».

Запланированная продолжительность групповой терапии должна оказывать влияние на то, как будет интерпретироваться и регулироваться регрессия. В особенности при укороченном лечении пациентов с тяжелыми нарушениями интерпретации переноса - которые даже подчеркивают связь с терапевтом и группой - имеет место нападение на эту связь (Karpur, 1993) и усиление защиты. Хайгл-Эверс и Хайгл (Heigl und Heigl-Evers, 1994) предлагают модель терапевтического поведения по отношению к различным уровням регрессии. Однако глубина регрессии в группах существенно зависит и от предпочтений и опыта терапевта и от его принадлежности к определенной школе (Horwitz, 1994).