MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Системные терапевты, техника которых заключается в изменении присущих браку стереотипов, с тем чтобы свести на нет порожденные этими стереотипами симптомы, также работают над такими компромиссными образованиями. Концепт психосоциальных компромиссных образований, правда, пока выходит за рамки системного подхода, когда речь заходит об интрапсихических представлениях при восприятии и описании исследованных межличностных феноменов. Системные терапевты, напротив, направляют свое внимание на ярко выраженные феномены социального взаимодействия. Этим подход системных терапевтов напоминает феноменологически-описательный психиатрический подход. Психоаналитический концепт психосоциальных компромиссных образований не находится в противоречии с этими углами зрения, а расширяет их за счет интрапсихического измерения.

2. Методы лечения

На практике среди терапевтов, занимающихся супружеской и семейной терапией мы видим много эклектиков. Так, скажем, Шперлинг (Sperling, 1982, с. 13) в своей книге, посвященной семейной терапии, ориентированной на несколько поколений, подчеркивает: «Мы не верим в справедливость одной какой-то одной теории, но используем другие, в которых можем ее применить». Гипнотерапевт Эриксон, который никогда не участвовал в разработке какой-то определенной теории и осложнил тем самым попытки причислить его к какому-либо направлению, эмоционально обращается к «верующим» и приверженцам тех или иных школ среди психотерапевтов. «Я излечил уже много недугов и при этом каждый раз изобретал новый способ лечения», - рассказывает он участникам своего знаменитого обучающего семинара (Zeig, 1980, с. 133). А на другом полюсе терапевтического спектра представительница психоаналитического направления Баурильд (Baurield, 1980) критикует все терапевтические техники как манипулятивные и постулирует вместо этого диалектически-терапевтическую установку для аналитиков, работающих с парами и семьями.

В поведенческой супружеской терапии используются следующие терапевтические техники: поведенческий анализ системы супружеских отношений (взаимодействие с проблемами, идентификация сильных и слабых сторон партнера), повышение психологической грамотности, тренинг коммуникативных способностей, содействие специфической поведенческой компетенции (Bornstein und Bornstein, 1993; Falloon, 1989, 1993). Подробней эта тема рассматривается в главе, посвященной поведенческой терапии.

Ниже, в общих чертах, и согласно двум важнейшим базисным учениям (психоанализу и теории систем), мы рассмотрим некоторые важные концепты и лечебные приемы, применяемые в супружеской терапии. Разумеется, сделать в рамках этой книги хоть сколько-нибудь полный обзор не представляется возможным. Вероятно, заинтересованному читателю было бы полезно обратиться к цитируемой нами литературе.

2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию

Установка системного терапевта, в противоположность психоаналитическому, характеризуется попытками не дать себе втянуться в систему, с которой он работает. Он заботится о соблюдении «нейтралитета», под которым понимается не столько «внутреннее самообладание», сколько «техннческий маневр» (Simon und Stierlin, 1984, с. 256) терапевта, «который дает терапевту возможность неизменно выступать в роли авторитета по отношению ко всем членам семьи». Миланский коллектив ученых под руководством Сельвини Палаццоли в первые годы своего существования старался обеспечить этот нейтралитет следующим образом: одна часть коллектива непосредственно работала с супругами или семьями, а другая наблюдала за сеансами через односторонне проницаемое стекло, таким образом коллектив наблюдателей пытался предотвратить интеракционное влияние семейной системы.

Пользуясь психоаналитической терминологией, мы могли бы сказать, что супервизор или наблюдатель, находящийся за этим стеклом, в меньшей, чем терапевт, степени подвержен реакции контрпереноса, в то же время остаются сомнения в его нейтралитете (полном отсутствии контрпереноса).

Эта форма нейтралитета, впрочем, и не подразумевается миланскими учеными. Сельвини Палаццоли и ряд его коллег явно определяют «нейтралитет» не как внутреннее состояние терапевта, а как «специфическое прагматическое воздействие на семью, оказываемое его манерой держаться во время сеанса» (Selvini Palazzoli et al., 1980, с. 137). В психоанализе под нейтралитетом также подразумевается не какое-либо внутреннее состояние, а поведение терапевта. В концепте контрпереноса подчеркивается, что сохранение внутреннего нейтралитета является нереальным. Контрперенос не нейтрален.

В ходе системной супружеской терапии предпринимается попытка достичь нейтральности поведения терапевта с помощью использования принципа чередующегося участия. В то время как терапевт говорит с одним партнером и настоятельно призывает его высказаться о другом, кажется, что он находится на его стороне. Когда же он переходит к общению с другим партнером и интересуется его мнением, это кладет конец союзу с первым партнером и рождает новый союз - со вторым. Результат этих поочередных союзов заключается в том, что терапевт оказывается на стороне каждого из партнеров и в тоже время ни на чьей стороне.

Ученые-психотерапевты выдают все новые гипотезы о круговых процессах социального взаимодействия в системах семьи и супружеских отношений, которые подтверждаются или отвергаются терапевтами с помощью созданной в Милане методики круговых вопросов (Selvini Palazzoli et al., 1980). При работе в обстановке супружеской терапии во внимание принимаются также неприсутствующие на сеансе члены семьи.

Пример 1 Партнеры живут вместе уже около пяти лет. Партнерша хотела бы завести ребенка, партнер не хочет детей, «по крайней мере, пока». В то же время пара не распадается. Партнерша страдает депрессивным снижением настроения, партнер - расстройством половой функции.

Терапевт (партнеру): Что, по вашему мнению, предположила бы ваша партнерша, если бы вы вдруг разделили ее желание завести ребенка?

Партнер: Я полагаю, что она уже совершенно не допускает подобной возможности.

Терапевт (партнерше): Какую реакцию, на ваш взгляд, ваш партнер предполагает у вас, на наблюдение, что он не изменил своей позиции по отношению к детям?

Партнерша: Он думает, что, несмотря на это, я останусь с ним.

Терапевт (партнеру): Что, по вашему мнению, сказала бы ваша мать, если бы вы стали отцом?

Партнер: Это было бы для нее ударом. Ведь она совершенно ничего не знает о нашей связи.

Терапевт: После пяти лет? Совершенно ничего не знает?!

Партнерша: Его мать больна. Депрессия. Его отец расстался с ней и с тех пор она говорит, что брак может принести только одни несчастья.

Перед окончанием терапевтического сеанса собирается консилиум из проводивших сеанс и наблюдавших его терапевтов, на котором формируется окончательная гипотеза касательно семейной интеракции, ведущая к определению комплекса необходимых лечебных мер. Под ним структурные и системные терапевты подразумевают своего рода интервенцию, в рамках которой пара получает домашнее задание, которое необходимо выполнить к следующему сеансу. Параллельно терапевтом даются пояснения относительно его цели, что должно способствовать переосмыслению семьей определенного образца поведения. В качестве особой формы подобных заданий можно выделить задания, ориентированные непосредственно на симптом. В этих случаях парам предписывается совершать именно те действия, которые кажутся им симптоматичными или болезненными. С помощью этих интервенций симптом выставляется в другом контексте и, таким образом, приобретает другое значение. Задание, ориентированное на симптом, является уже, по сути, формой парадоксальной интервенции, которая принимает в расчет сопротивление пациента терапии и ставит его в такую ситуацию, что сопротивление терапии может осуществляться только при отказе от своего симптома, а симптом может удерживаться только в том случае, если пациент прекращает свое сопротивление терапии.

Пример 2 В качестве примера можно привести интервенцию Винна в рамках супружеской терапии, проводившейся со зрелой женщиной, страдавшей нервным расстройством аппетита. Она регулярно поглощала огромное количество продуктов питания, после чего вызывала у себя рвоту, что рассматривалось ее мужем и отцом как непомерное расточительство. Женщина испытывала огромное чувство вины перед своим мужем и дочерью из-за причиняемого им этой «расточительностью» ущерба. Терапевт предложил следующую парадоксальную интервенцию: «Мне бы не хотелось, чтобы вы что-либо предпринимали в отношении своей расточительности, связанной с продуктами питания. Вместо этого мне бы хотелось постепенно произвести некоторые незначительные изменения. Я бы хотел, чтобы впредь вы готовили точно такое же количество еды как и прежде».

Дальше Винн сообщает:

«Я велел предоставить мне список блюд, приготовленных ею накануне. В тот день она приняла пищу на сумму около 30 долларов, после чего вызвала у себя рвоту. Я поручил ей приготовить точно такое же количество еды, но на этот раз сразу же вылить ее в туалет, не совершая окольного пути через рот и желудок. Как ни странно, ни она сама, ни ее муж не выразили по поводу этого предложения особого удивления, единственным ее возражением было опасение, что пища может засорить унитаз. Поэтому мы разработали подробные инструкции: она должна была раскрошить еду на мелкие кусочки, с тем чтобы ее легче было спустить. Ее муж не был до конца спокоен, так как при реализации этого плана должно было пропасть столько же продуктов, как и днем раньше. Я возразил ему: «Я сожалею, но пока мы вынуждены мириться с этой проблемой. Позже мы посмотрим, можно ли что-нибудь изменить. Сейчас мы должны поступить лишь единожды таким образом, чтобы пропало такое количество пищи. После этого мы выработали план, согласно которому муж, уже основательно вовлеченный в проблемы своей жены, должен был позаботиться, чтобы она приготовила точно такое же количество еды, как и прежде. К примеру, накануне это были семь порций цыплят, свыше двух с половиной литров картофельного пюре, целый яблочный пирог и, в качестве десерта, около двухсот пятидесяти граммов мороженого, и все это через двадцать минут оказалось в туалете, так как после еды она, как обычно, вызвала у себя рвоту. При этом муж должен был следить за тем, как его жена спускает всю эту пищу в туалет. Вместе они должны были составить точный список всех спущенных в туалет продуктов с указанием их стоимости. Параллельно я обронил замечание, что если женщина не осуществит, как обычно полный цикл "приступ обжорства/рвота", то сможет позволить себе небольшое количество пищи по своему выбору. Этим я завершил первый сеанс».

Результатом явилось то, что женщина, вызывавшая у себя рвоту трижды в день на протяжении 13 лет, в течении 10 дней, прошедших до следующего сеанса, ни разу не прибегла к этому приему.

Это, должно быть, «стало самым запоминающимся опытом в ее жизни, который как никогда раньше раскрыл ей глаза». Это переживание было «резко противоположно действию, которое на нее оказывали интерпретации ее аналитика». Она постоянно отметала разумность этих интерпретаций, так что они никогда не имели действительного влияния на ее поведение. Однако, когда она своими глазами увидела в туалете груды еды, еды, которую она сама осознанно и умышленно туда спустила, без «необходимости» вызывать у себя рвоту, она впервые уяснила для себя, что же она делала все эти годы.

Автор резюмирует: «с моей стороны не потребовалось никаких интерпретаций. Она сама дала их себе».

Понятие предписания (то есть комплекса мер, предлагаемых терапевтом) настолько расширяется некоторыми терапевтами, занимающимися супружеской и семейной терапией, что оно теряет всякую ясность. Теперь супругам (или семье) может быть «предписана» интерпретация сама по себе, в смысле позитивной оценки симптома, с помощью которой всей семье становится понятной стабилизирующая функция симптома (Simon und Stierlin, 1984).

С метафизиологической точки зрения, в основе этой терапевтической стратегии лежит кибернетическая теория «изменения первого или второго порядка» (Ashby, 1952, 1956). При «изменении первого порядка» меняются отдельные параметры системы с целью поддержания стабильного гомеостатического состояния. При «изменении второго порядка» речь идет о качественных структурных изменениях системы, в результате которых такие системы могут приспособиться к условиям окружающей среды. Изменение первого порядка вызывается преимущественно кругом негативных правил, компенсирующим отклонение от должной величины. Новая информация системой не воспринимается. Научение не происходит. Изменение второго порядка вызывается кругом позитивных правил, усиливающим отклонение и тем самым стимулирующим развитие новых структур, как правило, более сложных. Информация воспринимается, происходит научение.

Вацлавик и ряд его коллег объясняют большую действенность целенаправленного вмешательства в ходе краткосрочной системной супружеской или семейной терапии тем, что здесь, в результате терапевтического вмешательства в семейную систему происходит изменение второго порядка, которое ведет к процессу переструктурирования семейной системы, осуществляющемуся в паузы между терапевтическими сеансами, длящиеся несколько недель.

Такое изменение второго порядка происходит при всех успешных терапиях, и не только в рамках супружеской или семейной терапии. Психоаналитики уделяют большее внимание интрапсихическим конфликтам (если не сказать, что это единственная сфера их интересов) и противодействуют таким образом первичным проявлениям болезни. Системные терапевты большее внимание уделяют межличностным конфликтам и вторичным проявлениям болезни, с тем чтобы сделать возможным изменение второго порядка. Это изменение может осуществиться в ходе краткосрочной терапии только в том случае, если система уже сильно дестабилизирована своей дисфункциональностью и когда в результате «помех», причина которых лежит извне, например в результате терапевтического вмешательства, происходит все большая дестабилизация.

Ведет ли такое вмешательство к стабильному структурному новообразованию или к «побегу» (имеется в виду прокручивание системы «вхолостую» на основе беспрерывных позитивных механизмов обратной связи), зависит от качества и силы вмешательства и от вида и резервов стабилизирующих сил в организме. Для «хаотичных» супружеских отношений и семей, например, подобные парадоксальные интервенции противопоказаны.

Примечательно, что ориентированная на супружеские пары гипнотерапия по Эриксону, анализ которой группой ученых Пало Альто под руководством Бейтсона стимулировал, в значительной мере, коммуникационные системно-теоретические исследования пар, является куда менее директивной, чем ранее описываемые техники. После индукции состояния транса терапевт включает у пациента процесс поиска, не оказывая прямого влияния на выбор способа решения проблемы. Гипнотерапевт старается мобилизовать позитивные ресурсы системы, с которой он работает, побуждая индивидов, как сказал бы психоаналитик, вести внутренний диалог между здоровой и больной Я-составляющими.

Пример 3 Эриксон: «Вы будете очень удивлены новым и приятным благоразумием, которого вы достигнете» (Erickson, 1979).

Интервенции Эриксона являются примером исключительно чуткого и проницательного понимания значения симптомов для психодинамических процессов. Однако он не объясняет этих симптомов, а с помощью техники конфузий дестабилизирует невротическую, интрапсихическую и/или интеракционную системы, которые побуждают индивидуума или пару разрушить новый порядок, который часто менее дисфункционален, чем прежний невротический порядок. Эриксон использует тот факт, что симптомы, как правило, представляют собой субоптимальные проявления анахронистического характера. В определенный период жизни они помогли адаптироваться, однако впоследствии они оказываются дисфункциональными, так как парализуют творческие ресурсы индивидуума и пары. Если удается мобилизовать эти ресурсы, симптом становится ненужным и может быть отвергнут.

Эриксон, как, впрочем и подавляющее большинство «стратегических терапевтов» (ср. Watzlawick and Coyne, 1979), работал не только с супругами и семьями, но и с индивидами, всегда принимая во внимание аспекты, связанные с теорией систем и теорией коммуникации («семейная терапия без семьи»).

2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ

Терапевт-психоаналитик, занимающийся супружеской терапией, является, по сути, включенным наблюдателем. Он беспокоится скорее не о том, чтобы занять место вне супружеской системы, а о том, чтобы позволить возникнуть реакциям переноса и контрпереноса как у партнеров, так и у себя, с тем чтобы потом диагностировать их и использовать для терапевтических интервенций.

Пример 4 Терапевтическое вмешательство показано г-ну и г-же Б., после того как терапевт узнал в ходе телефонного разговора, что г-жа Б. уже назначила дату прерывания беременности, но она и ее супруг хотели бы обсудить это решение еще раз. В непосредственной беседе, которая была назначена терапевтом на следующий же день, партнеры сообщили о том, что дата аборта уже определена. Годом раньше они уже производили прерывание беременности, после чего г-жа Б. в течение длительного времени пребывала в депрессии. Этот опыт был одной из причин, побудивших супругов прийти на консультацию. В этот раз супруги хотели лучше подготовиться к прерыванию беременности, чтобы не допустить повторения подобной депрессии.

Первые сомнения зародились у терапевта еще во время телефонного разговора: почему оба партнера так хотят проконсультироваться, если они все уже для себя решили? И что, собственно, значит, что дата уже определена? В ходе терапевтической беседы оба партнера произвели впечатление чрезвычайно привязанных и зависимых друг от друга. У терапевта возникла мысль: а чего, собственно, желает каждый из них в отдельности? На этой мысли он и построил свое вмешательство, попросив обоих супругов Б. спокойно подумать, какое решение они бы приняли, если бы должны были решить все по одиночке и не могли бы принять во внимание позицию партнера. Когда оба партнера дали понять, что приняли решение, он попросил их его озвучить. Ни один из них не желал прерывать беременность.

В дальнейшем стало понятно, что оба партнера были твердо убеждены, что другой хочет прервать беременность, и считали, что в такой ситуации необходимо поступиться собственными желаниями. Им хотелось завести ребенка только тогда, когда этого будут желать оба будущих родителя.

В ходе психоаналитически ориентированной супружеской терапии речь в большей степени идет о том, чтобы пробудить разговор между партнерами о хотя и осознаваемом, но тщательно замалчиваемом, нежели о том, чтобы помочь человеку осознать бессознательное. В качестве примера приведем контекстуальную терапию (Boszormenyi-Nagy und Ulrich, 1981), при которой внимание уделяется лояльности и ее нарушениям в семье и браке, которые могут привести к такой непомерной требовательности отдельных членов семьи, что другие будут вечно находиться у них в долгу. Здесь речь идет, по сути, о «Суперэго-центрированной» терапии, которая и с теоретической и с практической точек зрения близка к психоанализу. Босормени-Надь работает во время своих семейно-терапевтических сеансов, как правило, с несколькими поколениями, однако его модель подходит и для работы с парами.

Пример 5 Супружеская терапия предписана молодому супругу, который очень зависим от своих родителей, так как постоянно испытывает неистребимое чувство благодарности, чувство, что всем им обязан. Причину этому следует искать не только в том, что родители пытались дать ему наилучшее воспитание, но и в том, что в детстве он был неисправимым хулиганом, которого отец был вынужден неоднократно выгораживать перед лицом суда, в полиции и в школе. Эта ситуация волновала его молодую жену: «Веришь ли ты, что наши дети будут нам столь же благодарны?» Следует упомянуть, что в случае этой пары речь шла об одном из вариантов конфликта лояльности, который другие пары осознают лишь постепенно: партнер разрывался между обязанностями по отношению к своим родителям и обязанностями по отношению к собственной жене. К тому же между семьями обоих супругов имелись открытые и довольно острые трения. У жены конфликт лояльности выражался чуть более комплексно - она жаждала войны с тестем и с тещей, параллельно осознавая, что испытывает чувство фрустрации в результате замкнутости семьи, в которой воспитывалась сама (Boszormenyi-Nagy, 1973).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru