MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Разумеется, задачами последней являются прежде всего достижение функционального оптимума, учет кривой напряженности в процессе работы и повышение способности к концентрации, в то время как отображение своей личности, особенно ее конфликтных психических аспектов, отходит на задний план.

Францке (Franzke, 1983) объединяет под понятием терапии творческим самовыражением изобразительное искусство, моделирование, музыкотерапию, танцевальную терапию, пантомиму, психогимнастику, кататимное переживание образа и др. Нельзя не признать его правоту в том, что в названных методах имеет место перенос творческих элементов. В последние годы все большее распространение получает работа с невербальными формами выражения, и потому все четче проявляется специализация и обусловленная ею дифференциация в терминологии. Согласно этой тенденции названия форм терапии соответствует используемым в них формам выражения: музыкотерапия, терапия движением, танцетерапия; а под терапией искусством и творческим самовыражением подразумевается наглядное и пластичное формирование образа в узком смысле слова.

Эта дифференциация необходима, вероятно, еще и потому, что названные методы - даже в тех случаях, когда они ориентированы на глубинную психологию, - все же характеризуются терапевтически разными принципами действия.

Так, Янссен (Janssen, 1981) совершенно справедливо указывает на одно существенное различие между музыкальным и художественным (образным) переживанием. Он отмечает, что «музыкальное переживание скорее актуализирует регрессивное оживление неразорванных связей мать - ребенок и желание слиться воедино. Формирование же творческого «Я», напротив, находится в тесной связи с моторным развитием и приходится на субфазы индивидуализации, различения себя и объекта, а также развития представлений о себе и константности объектов». Тем самым, творческое самовыражение стимулирует процесс индивидуализации, в то время как музыкальное переживание может способствовать, главным образом, возникновению симбиотических тенденций и решать проблемы пациента в этой области.

2. Из истории вопроса

Согласно Биниек (Biniek, 1982), искусство и терапия имеют общие корни. Это касается не только музыки, танца, актерского мастерства, но и изобразительных форм, с которыми мы сталкиваемся, рассматривая, скажем, наскальную живопись каменного века, которая воспринимается нами как «начало критически-созерцательного существования человека» (Narr, 1973; цит. по: Biniek, 1982, с. 9).

Формирование основ терапии творческим самовыражением связывается в настоящее время прежде всего с психоаналитиками и психотерапевтами, ограничившими при лечении своих пациентов сферу применения чисто вербальной терапии и каждый раз выносившими в своей технике на передний план определенное средство: Морено - психодраму, Пристли - музыку; если говорить о художественных образах и творческом самовыражении, то в немецкоговорящих странах они впервые стали использоваться в терапевтических целях в 20-х годах Хейером (Неуег, 1929); начиная с 60-х годов сфера их применения начала ощутимо расширяться (ср. Franzke, 1977; Biniek, 1982; Janssen, 1982). В англоязычных странах заслуги в развитии этих терапевтических средств принадлежат, главным образом, динамически ориентированной терапии искусством, по Наумбург (M. Naumburg, 1947).

В Германии начиная с середины 70-х годов, терапия творческим самовыражением стала приобретать все большее значение. После очень оживленных дискуссий, проходивших между двумя сторонниками двух направлений - тяготеющими к глубинной психологии и склоняющимися к арт-терапевтическим методам, - был найден компромисс, и оба направления объединились в профсоюз терапевтов искусством и творческим самовыражением.

3. О теоретическом концепте терапии творческим самовыражением. Художественные формы и терапия творческим самовыражением в психоаналитической трактовке

Художественные (изобразительные) работы душевнобольных (Prinzhom, 1923; Navratil, 1965) изначально рассматривались как возможный доступ к их бессознательному. При этом, помимо всего остального, отмечалась диагностическая функция этих работ, а также возможность запечатлеть развитие и течение болезни.

Такая точка зрения позволяет, по мнению Янссена (Janssen, 1982), принять во внимание конкретную терапевтическую ситуацию «творец - творчество - терапевт в области творческого самовыражения». Американский арт-терапевт М. Наумбург (M. Naumburg, 1966) рассматривала данный аспект как одну из важнейших составляющих этой терапии; под изобразительным искусством она понимала «символическую коммуникацию» и, как терапевт, ставила ее во главу угла. Крамер (Kramer, 1975) делал акцент на удавшихся формах продукта и считал их особенно подходящими для поддержки Я и стимуляции процессов самоидентификации и созревания.

Согласно Крафту (Kraft, 1993), терапия творческим самовыражением предоставляет в распоряжение пространство, содержимое которого создает атмосферу чувственности, соблазнов и побуждений к действию, оно включает в себя также и некое игровое пространство для ощущения, наблюдения, движения, раскрытия, встречи.

Это внутреннее игровое пространство и есть то, что понимается и переживается нами как креативность. Она раскрывается в процессе существующего в течение всей жизни противостояния между отторжением, самореализацией и приспособляемостью.

В отличие от здорового, у психически больного человека необходимая для творчества свободная энергия оттягивается патогенными процессами. Таким образом, у больного отсутствует возможность обойтись внутренними силами и восстановить креативную связь между этими внутренними силами и внешней инициативой.

Посредством творческого художественного процесса стимулируется способность к саморегуляции, научиться ей становится легче. С помощью творческого самовыражения и ориентированных на восприятие методов символизируются особенно значимые жизненные фазы. Таким образом, новые переживания, новый опыт могут получать наглядное выражение, прорабатываться, и ассимилироваться. Проекции, которые содержатся в плоскости картины или другого продукта творческой деятельности, позволяют достаточно беспристрастно выразить и переработать неосознаваемое и/или конфликтное содержимое. После такой переработки они наконец занимают прежнее место, но уже будучи измененными. В результате, в личность интегрируется расщепленный и вытесненный материал, который прежде, в своей изначальной форме, препятствовал процессам саморегуляции.

4. Проведение лечения

Каждая форма психотерапии проистекает в рамках профессионально организованной ситуации определенных отношений (Rudolf, 1993). Поэтому, чтобы осуществить каждый раз специфический, с методической точки зрения, процесс, требуется введение особых в каждом случае условностей в отношениях и конкретной терапевтической тактики. В этом смысле, согласно Шроде (Schrode, 1995, с. 17), основными факторами, определяющими процесс терапии творческим самовыражением, служат «перерабатываемая материя и место, в котором он [процесс] может без помех состояться». При этом предназначенное для терапии помещение должно соответствовать определенным критериям. Оно должно делать возможным и даже стимулировать формирование спонтанных образов, причем необходимо принимать во внимание страхи и возражения пациентов, связанные с выбором помещения и его отделки. Поле напряжения при терапии творческим самовыражением характеризуется достаточной стимуляцией, с одной стороны, но и одновременной защитой от чрезмерных требований, с другой.

Исключительно важным для терапии творческим самовыражением является «игровой подход» (Franzke, 1977) - все-таки едва ли можно говорить о необходимости проявления пациентом креативности как обязательного упражнения «в терапевтических целях». Скорее пациента нужно «соблазнить» (Janssen, 1987) В этом вопросе Шроде (Schrode, 1995, с. 20) делает акцент на принципиальном значении выбранного материала, «который должен особым образом стимулировать протекание желательных процессов и носить побуждающий характер. В техническом плане он должен быть легко изменяемым с помощью рук без обширной подготовки, инструментов и особых упражнений или пригодным к наглядному конструированию. При выборе должны учитываться моторные, тактильные и оптические аспекты привлекательности материала. Многообразие служит стимулом, а ограничение в количестве обеспечивает необходимую защиту».

В этих внешних рамках специалист в области терапии творческим самовыражением обладает «преимущественно чертами ободряющего, покровительственного визави» и вместе с тем играет роль нарциссически сопровождающего объекта; тем самым он формирует необходимое защитное пространство, одновременно обеспечивая атмосферу творческой регрессии.

Шроде видит различие между реальными творческими действиями и фантазиями, в которых удовлетворяются творческие потребности, так как в картине или в пластической форме мы наблюдаем никогда не существовавшую прежде составляющую действительности, которую можно посмотреть и потрогать, и которая является неким синтезом бессознательного и сознательного.

При этом в ходе терапии творческим самовыражением аспект реального действия играет значительную роль. Во-первых, потому, что пациенты, которые не могут достичь стабильной самоидентификации, настроены на конкретное восприятие и поступки и получаемый от них резонанс, во-вторых, вытесняемые и к тому же опасно переживаемые импульсы преобразовываются в оптическую картину. Поскольку такие материалы, как вода, краска, песок, клейстер, глина и т. п., являются субстанциями, находящимися в предобъектной стадии, то они не могут быть полностью уничтожены или разрушены, в отличие от уже имеющих структуру объектов. Так, скажем, пациенты, которые боятся собственной агрессии, так как опасаются потерять над собой контроль, ощущают свою энергию при переработке материала, причем параллельно перед ними ставится задача разобраться с границами, которые устанавливает материал.

При работе с творческим самовыражением первостепенной задачей терапевта является понимание и принятие пациента и его творчества.

«Не терапевт, а пациент направляет процесс посредством своих картин. Таким образом, наблюдая за созданием картины, словами и жестами пациента, терапевт получает возможность идентифицировать определенные образные структуры психического и Эго-структуру» (Schmeer, 1992, с. 110).

При этом в любом случае важную роль играют формальные критерии: учет и использование находящегося в распоряжении пространства, например сужение или, напротив, игнорирование границ, вид и способ организации художественного объекта на листе, вид и соотношение отдельных элементов картины, применение индивидуальных красок и символов.

В отличие от речи, изобразительный продукт содержит определенную символику, с помощью которой может передать различное и противоположное одновременно и параллельно. Таким образом, содержание переживаний и чувств, их взаимосвязь и соотношение могут быть объединены в систему, которая прежде не осознавалась пациентом, но в чьей власти пациент прежде находился. При этом «в ходе длительного контакта со своим творчеством пациент испытывает себя, знакомится с собой и, с помощью терапевта, учится иначе решать свои проблемы» (Kraft, с. 77).

Сложное взаимодействие психических сил и их противодействий, регрессивную и прогрессивную динамику, раздробленное и направленное движение - все это можно увидеть, почувствовать и проследить в картине. Картина предлагает ресурсы и решения помощнику, третьему, который осознает свою прежнюю невнимательность. Процесс окончательной интеграции завершается уже в языковой плоскости. Все-таки нельзя не отметить, что язык вынуждает пациента установить связь между логическим и пралогическим мышлением. В принципе, и без этой ступени творческий процесс сохраняет свою благотворную функцию, даже если не иметь в виду терапевтическую пользу. Пациент начинает с подробного рассказа о процессе создания картины или с ее описания, чтобы рассмотреть в динамике происходящее вне ее, воспринять вербальные компоненты, сопутствовавшие ее созданию, и заново, более осознанно установить связь с представленными в картине структурами. Лишь таким образом творческий процесс можно превратить в терапевтическое познание.

Пример 1 (см. рисунки 1 и 2):

Возможности терапии творческим самовыражением могут быть проиллюстрированы кратким примером из практики. К нам на стационарное лечение с жалобами на злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также на проявления аутоагрессии по отношению к самой себе поступила 19-летняя школьница.

Во всех тех случаях, когда рядом с ней не оказывалось важных для нее людей, девушка переживала тревожно-депрессивное эмоциональное состояние, которое не могла описать более определенно, чем «у меня все плохо». В подобных ситуациях она либо искала утешение в алкоголе и наркотиках, либо пыталась найти поддержку у более опытных женщин, вызывавших у нее ассоциации с образом матери, которых она моментально идеализировала. Таким образом она переживала некую потребность в зависимости, которая при малейших разочарованиях оборачивалась чувством ненависти. Это чувство самой пациенткой воспринималось как ненависть к себе, и в свою очередь вело к изоляции. Прерывать этот порочный круг ей удавалось только посредством нанесения себе порезов, в этом случае ненависть выливалась в действия по отношению к телесному Я, перемежавшимися кратковременными передышками с нарциссическим чувством собственного превосходства над другими.

Первый рисунок выполнен пациенткой на заданную тему, которая возникла в ходе разговора между ней и терапевтом. Пациентка получила следующее задание: «Нарисуйте что-нибудь, что приходит вам в голову при слове «окно». С помощью темы «окно» у пациентки должны были проявиться конфликты между тем, что внутри/снаружи, между отступлением и изоляцией/принятием отношений, а также ретроспективой/перспективой.

В картине пациентка ясно показала, как опасно переживает она эту конфликтную границу. Как птица, которая летит на невидимое для нее оконное стекло, она больно ранится на этой границе. В ходе беседы стало понятно, что окно видится ей только «имитацией свободы», стеной на пути к другим людям, которую ей никогда не преодолеть; в то же время, окно не предлагает и возможности к отступлению, во время которого она могла бы предугадать возможности, которые могут предоставиться ей в будущем. Разочарование сопровождается сильной болью, которую можно унять только с помощью нанесения себе порезов. Лишь ощущая боль, которой сопровождались кровопотери, девушка чувствовала себя живой.

Второй рисунок, созданный примерно через три недели после начала стационарного лечения, является примером «свободного творчества» (когда тема не указывается).

Изо рта неконтролируемо, отвратительно-мучительно выходят булькающие пузыри, источающие яд (в действительности, пациентка контролирует свою речь и избегает аффективных проявлений!). Глаз, расположенный значительно выше рта и превосходящий его по размерам, пытается его контролировать и дает выкатиться лишь нескольким (трех- и четырехугольным) замерзшим слезинкам. Глаз рассматривает рот злым и холодным взглядом! (Комментарии пациентки.) Очевидно, что с помощью глаза высказывается строгое осуждение неконтролируемых (речевых) импульсов.

Терапевт в разговоре может осторожно рассмотреть превратившиеся в лед слезинки как отказ от утешения; очень деликатно намекнуть пациентке, что «яд и желчь, источаемые ртом» символизируют злобу разочарования.

На обоих рисунках, в особенности на втором, для которого тема не указывалась, в полной мере раскрываются возможности терапии творческим самовыражением. Становится возможным удивительно быстрый доступ к неосознанным фантазиям и защитным импульсам, причем искусство терапевта заключается в том, чтобы воспринимать резонирующие с собственными импульсы и фантазии и одновременно оставаться очень сдержанным при их озвучивании. Те ассоциации и чувства, которые картина или рисунок вызывают у терапевта, то, что он видит, познает и воспринимает, преимущественно выражено на плоскости картины. При этом картина получает не зависящую ни от одного, ни от другого значимость и предоставляет пациентке свободу выбора, устанавливать ли, и если устанавливать, то в какой степени, какую-либо связь между высказываниями терапевта, относительно картины и самой собой, и интегрировать ли их в собственные ощущения и представления.

Пример 2 Второй пример должен прояснить значение самого процесса творческого самовыражения и возможности, которые предоставляет анализ содержания картины.

30-летний больной, страдающий комплексным расстройством личности, поступил на стационарное лечение по причине ярко выраженного депрессивного снижения настроения с обширными нарушениями социального характера в рамках отягощенного посттравматического расстройства.

В самом начале терапевтического лечения терапевт предложила ему изобразить «дерево». Сначала он нарисовал луг и небо, причем оставил свободное место для дерева. Само дерево он нарисовал на свободном месте, двигаясь от внешнего края листа к внутреннему, сначала крону, а затем ствол, делая сотни небольших штрихов, идущих сверху вниз. Во всем дереве не было ни одной единственной линии, которая проходила бы снизу вверх, в направлении естественного роста дерева.

В тот момент когда терапевт посчитала дерево завершенным, отметив про себя, однако, что цвета на рисунке недостаточно выразительны, пациент неожиданно начал еще раз подрисовывать линии, делать их более четкими.

Это наблюдение терапевт упомянула при обсуждении картины, на что пациент пояснил:

«У меня всегда так, я могу сотни раз вести линию туда-сюда, не в состоянии оставить ее в покое, и, наконец, от рисунка не остается и следа, так как все перечеркнуто».

В этот момент терапевт поняла и ощутила, как много энергии должен отдать пациент, чтобы создать такую картину, чтобы произвести воздействие, излучение вовне, однако, сам пациент не осознал своей причастности к этому открытию и был выжат как лимон. При общении с ним у терапевта постоянно возникало ощущение чего-то непостижимого, неясного, что очень скоро заменило первоначальную симпатию к нему на дружескую дистанцию и потерю интереса. При обсуждении этого переживания пациент неожиданно для себя приобрел возможность эмоционально осмыслить и переоценить многие ситуации, в которых раньше он ощущал себя беспомощным.

5. Показания к этому виду терапии

Терапия искусством и творческим самовыражением применяется в клинической психотерапии и, как правило, являет собой одну из альтернативных терапевтических форм. Это создает потребность в ее интеграции в единую терапевтическую концепцию; так как терапия творческим самовыражением ориентирована преимущественно на глубинную психологию, то и применяется она, главным образом, в рамках общего лечебного плана с учетом психоаналитической концепции.

Сферами применения этого вида терапии еще с появления работы Францке (Franzke, 1977) принято считать следующие:

• подготовка к аналитической терапии или терапии, ориентированной на глубинную психологию пациентов с недостаточной или плохой мотивацией к терапии; • работа с пациентами с так называемым «инициальным coпротивлением» аналитическому или ориентированному на глубинную психологию лечению; • вербальная индивидуальная или групповая терапия, при которой не наблюдается динамики; • наглядная демонстрация внутренних и внешних аспектов ситуации пациенту и терапевту в критические моменты терапии, а также перед ее окончанием.

Лечение с применением терапии творческим самовыражением может протекать особенно успешно у пациентов с нарушениями Эго-структуры, так как становится возможным желательный для этих пациентов разрыв переноса, в котором способствующие развитию позиции переносятся на терапевта, а оставшийся чрезвычайно противоречивый объектный опыт может быть материализован, символизирован, пережит и переработан в плоскости творческого самовыражения.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru