Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Специфика активной музыкотерапии заключается в функционировании связи между пациентом и терапевтом. Контакт происходит в пространстве совместной музыкальной импровизации и в ходе разговора, имеющего место как до, так и после импровизации. При этом происходит постижение, озвучивание опыта, результатов, проявившихся в ее процессе и внезапного возникновения тех или иных интрапсихических и межличностных феноменов.

В триаде контакт - зарождение - реализация протекает процесс лечения, где интерактивное развертывание импровизации понимается как реализация сценария.

Главное правило сотрудничества в условиях музыкотерапии гласит: «Мы играем то, что придёт нам в голову, полагаясь на то, что идет изнутри, даже если это кажется нам абсурдным или бесполезным!» Вышеизложенное является модификацией основного аналитического правила, позволяющей реализовывать определенные возможности с помощью музыки. В результате, посредством метода свободной импровизации, возникает совместный музыкальный продукт, имеющий терапевтический эффект. В процессе возникновения таких произведений и вербализации полученных опытов участники процесса реализуют свои лечебные задачи.

В обстановке, в которой проходит терапевтическое лечение, можно выделить несколько составляющих, в том числе помещение, где находится главный терапевтический инструмент - пианино терапевта, которое отчасти освобождено от корпуса, так что звуки можно извлекать и не нажимая на клавиши - прямо изнутри. Кроме того, в распоряжении имеется довольно впечатляющий инструментарий, как бы приглашающий им воспользоваться, прикоснуться к нему и открыть для себя мир музыки (второе пианино, скрипка, виолончель, псалтырь, перкуссионные инструменты, хроматические ксилофоны, металлофоны, различные нехарактерные для Европы инструменты, флейты и т. п.). Музыкальная подготовка не требуется, но необходима готовность давать выход своим музыкальным импульсам, сохранять интерес к тому, что звучит, полагаться нa то, что приходит в голову, уметь ненадолго превратиться в ребенка.

Реальный процесс взаимодействия и образования взаимосвязей стимулирует возникновение эмоций, фантазий и образов, представляющих собой проявления инсценировки субъективно переживаемого интернализированного межличностного опыта отношений и конфликтов, имевших место на ранних фазах развития. В связи с переносом терапевтической ситуации, благодаря возможности осмысленно воспринимать прямой резонанс посредством звуков и совместной игры, происходит возникновение определенного личного качества. Появляется своего рода пространство, в котором можно услышать свои неосознаваемые фантазии и обрести психодинамическое понимание специфической ситуации взаимодействия.

Установка, при которой эта психоаналитически обоснованная музыкотерапия воспринимается как персональный инструмент, служащий целям связи и понимания, была обозначена в ранних работах как функция телесного резонанса (Langenberg, 1988). Наряду со способностью резонировать, быть слышимым и ощутимым в процессе взаимодействия, здесь содержится также идея об инструментальных мыслях, таким образом понятным становится другое качество переноса в музыкотерапии. Образование звуков и связей в музыке происходит одновременно с зарождением у взаимодействующих участников импровизации отчетливо воспринимаемых, слышимых и ощутимых отношений (Langenberg, 1994). В придающем уверенность пространстве импровизации можно пережить как возникновение определенных привязанностей, так и размолвки.

Терапевтический инструмент функции телесного резонанса предполагает наличие как физических, так и психических откликов в процессе лечения, значимость переживаний снов наяву, колебание между первичным и вторичным процессом при импровизации, находящееся в зависимости от внешнего и внутреннего, сейчас-немедленно-завтра, то есть течения времени в музыке, от Я и Ты, материального и идеального.

Специфичность музыкотерапии (помимо того, что она предоставляет пространство для импровизации и ее обсуждения) заключается в техниках реализации процесса импровизации, равным образом как и психотерапевтического процесса. Важную роль в развитии психоаналитически обоснованной психотерапии сыграл психоаналитический интеракционный метод (Heigl-Evers, 1994). Параллель с ним позволяет провести, в частности, участие в процессе терапии отчасти аутентичного, внимательного и импровизирующего вместе с пациентом музыкотерапевта.

4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики

К моменту начала лечения пациентке было 30 лет, она работала, была замужем, однако не имела детей. При общении с ней бросалась в глаза ее реакция на обсуждение неприятных или досадных вещей (она начинала бурно смеяться). В таких случаях тема быстро сменялась, а значение проявившихся эмоций умалялось.

Женщина страдала Colitis Ulcerosa, в рамках которого испытывала депрессивные состояния. У нее отмечались затяжные снижения настроения; пусковым механизмом для ухудшения симптоматики и поводом для обращения к психотерапевту явилась негативная характеристика на службе. В личностной структуре доминировали депрессивно-истерические составляющие. К вопросу о психодинамике заболевания можно упомянуть о том, что пациентка идентифицировала себя с матерью, которая чрезмерно интересовалась делами окружающих и, в частности, постоянно контролировала пациентку. Исключая сильную потребность в гармонии, амбивалентные чувства пациентки было сложно привязать к чему-либо конкретному. Испытывая комплекс Электры, пациентка чувствовала себя отвергнутой и ненужной. Во время своих первых отношений с мужчиной, в ходе которых у нее впервые проявилась Colitis Ulserosa, она боролась за признание, но пережила отвержение. Через всю ее жизнь тянулись борьба за признание, переживание собственной ненужности и отверженности, причем пациентка не отдавала себе отчет в том, что испытывала агрессивные и амбивалентные чувства.

Для начала, в рамках общего плана лечения, предложенного психотерапевтической клиникой (работающей по типу дневного стационара), я провел с пациенткой около 45 получасовых сеансов (два сеанса каждую неделю), используя музыкотерапию как средство индивидуальной психотерапии. На это ушло чуть больше полугода.

После этого, закончив лечение в дневном стационаре, пациентка возобновила свою профессиональную деятельность и я провел амбулаторно 50 индивидуальных сеансов музыкотерапии (по 50 минут). Это лечение было предписано коллективом терапевтов после длительных раздумий и окончательно утверждено после пробного сеанса. Имеющаяся проблематика обусловила необходимость предоставить в распоряжение пациентки пространство, которое в свою очередь из всего творческого предмета музыки предоставляет в распоряжение ориентированное на актуальные отношения поле напряженности. Взаимодействие в этом специфическом пространстве импровизации существует благодаря психологически сложной смене процессов обретения новых связей и расставания со старыми. То, что происходит в ходе лечения, колеблется между регрессивным и агрессивно-прогрессивным состояниями и подготавливает почву для формирования качеств, способствующих самоидентификации (Langenberg, 1988, 1994).

В организации звуков и отношений в пространстве музыки у взаимодействующих импровизаторов формируются осмысленно воспринимаемые, слышимые и ощущаемые отношения, которые переживаются ими посредством временной организации в ходе создания совместного продукта, находящегося в динамике и постоянном изменении. Лечебная задача для пациентки, разработанная на начальных сеансах в ходе музыкальных импровизаций и осмысления продуктов, созданных в ходе лечения как инсценировки и иллюстрации к специфике происходящего с отношениями пациентки, вырисовывалась как желание разработать собственные контуры. Проявить себя, отважиться открыто не согласиться с чем-либо, раскрыться с помощью звуков, передать полярность эмоций легче и безопасней возможно с помощью музыки, ее принципа временной упорядоченности.

Продукты музыкальной импровизации (Winnicott, 1979) предоставили в наше распоряжение пространство опыта и осмысления, в котором стала возможной работа над более подходящими отношениями. До этого момента казалось, что пациентка способна лишь на такие формы самовыражения, как показать себя чрезвычайно раскованной или, напротив, безвольно растекшейся, и что ей едва ли доступны слышимые музыкальные образы и их вербальные выражения. Переживание неудачной подачи себя сменялось архаичными вспышками агрессии, которые неотчетливо проявлялись в музыке и грубой речи. При инсценировке также отмечались характерный для этой пациентки анакликтический образец поведения, кроме того, уже на первых сеансах проявились подлежащие трактовке симптомы надвигающегося аффекта (Krause, 1988). В качестве подобных указаний во время импровизации то и дело всплывали аффективные проявления, причем это случалось чаще, чем возникновение во время вербальной части терапии определенных терминов и словесное осознанное отображение ситуации.

Работа над аффективным восприятием, прояснением и точной подстройкой к происходящему, учитывающая контакт с импровизирующим вместе с пациенткой, сопереживающим ей и в то же время отличным от нее терапевтом, и стала в данном случае основной целью музыкотерапии.

Процесс терапевтического лечения был интегрирован с этой, ориентированной на переживания, функционирующей в пространстве музыкальной импровизации главной задачей, находящейся в общем лечебном плане психотерапевтического дневного стационара. Способность разграничить и реализовать требовалась от пациентки прежде всего в психоаналитически-интеракционной группе, в ходе терапии творческим самовыражением и социальной психотерапии, это сопровождалось актуализацией агрессивных и связанных с либидо импульсов. Они могли быть дифференцированно обнаружены, организованы и выражены в виде пробных попыток импровизировать вместе с музыкотерапевтом.

Прежде чем нами будут изложены первые важные данные, полученные в процессе лечения, необходимо привести некоторые соображения, касающиеся исследований в области музыкотерапии, сопутствовавших клинической работе.

5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев

Рабочая группа «Качественное исследование в области музыкотерапии» начала свою деятельность в 1991 году, базируясь на собственных, ранее написанных работах (Langenberg, 1983, 1986, 1988), которые касались описания и оценки терапевтичвских продуктов и разработки специфики музыкотерапевтической работы как психоаналитически обоснованного метода. Взаимосвязанный с музыкотерапевтической импровизацией аффективный и интерактивный процесс переживаний и образования связей стал причиной возникновения соответствующего предмету описательного и интерпретационного метода. Хотя процесс создания музыки кажется мимолетным, при желании переживания, его сопровождавшие, можно снова ощутить при прослушивании данного произведения. Установка по восприятию функции телесного резонанса (Langenberg, 1988), персональный инструмент, служащий как целям терапии, так и установке взаимосвязей с окружающим, указывает помимо способности к резонансу и восприятию внутренних образов также на музыкально-инструментальные размышления. Это помогает овладеть ситуацией в том случае, когда происходит независимое прослушивании импровизации не задействованными в ней людьми в прямом процессе ее создания и последующее описание впечатлений от нее. Инструкция гласит: «Опишите настолько искренне, насколько это возможно, ваши впечатления касательно услышанной импровизации; выразите свои чувства, мысли, образы, истории - даже в тех случаях, когда они кажутся вам достаточно сумбурными!» В описаниях содержатся субъективные, преломленные через личность слушателя составляющие, в то же время здесь можно увидеть и указания на какие-то общие мотивы, позволяющие сделать вывод о том, что инструмент функции телесного резонанса по-новому настроен, благодаря процессу терапевтического взаимодействия в ходе импровизации. Если говорить о триангуляции точек зрения (Denzin, 1970; Flick, 1991), то пациентка и терапевт сразу после сеанса также составляют спонтанный протокол, после чего к работе привлекается музыкант/композитор и импровизация подвергается музыкальному анализу (описывается его форма). В ходе дискурсивно-диалогического процесса исследования материала индуктивно делается вывод о мотивах, осуществляется попытка вскрыть причинно-следственную связь. Для достижения понимания мотивов мы проанализировали произведения, созданные пациенткой за последний год во время терапии.

В течение 10 последних лет пациентка страдала от часто повторяющейся мигренеподобной головной боли на фоне депрессивно-обсессивного склада личности и весьма актуальной проблематики собственной значимости. Ее первичная отгороженность и эмоциональная холодность сменились в процессе музыкотерапевтического лечения способностью к контакту, которая может быть проиллюстрирована с помощью методики резонанса (Langenberg u. а., 1992, 1995). Примерно та же ситуация отмечалась и в другой работе - работе над конфликтом амбивалентности у нарциссического пациента, когда в ходе лечения диалектический процесс между состояниями единения и разобщенности выявил помимо противоречивых результатов (Fischer, 1989) типичные для этого пациента образчики отношений. По контурам направленности основного мотива, полученным в ходе резонанса на импровизацию, можно было судить о том, что хотя, с одной стороны, противоречия продолжают сосуществовать друг с другом, с другой стороны, движение, организация и новый порядок также переживаются пациентом и становятся неотъемлемой частью его жизни при использовании формирующего резонанс пространства метода музыкотерапии (Langenberg, 1994).

6. Некоторые результаты из сферы психосоматики

Наша методика осмысления произведений, создаваемых в процессе музыкотерапевтического лечения, преследует, главным образом, не цель укрепиться в своих предположениях, то есть подтвердить дедуктивно образованные на основе прежнего материала гипотезы (имеется в виду номологическое исследование), ее цель - расширить наше представление о ситуации (Juettemann, 1992).

Посредством сравнительного анализа данные, полученные эмпирически-герменевтическим путем, были обработаны и в конечном итоге внесли большой вклад в раскрытие важных внутренних взаимосвязей. Изучаемый материал составляли субъективные и интерсубъективные процессы, сопровождавшие музыкотерапевтические импровизации. В случае с пациенткой, страдавшей Colitis Ulserosa, было осуществлено исследование самого хода лечения; акцент в этом исследовании делался на сравнении терапии в условиях частичного стационара с терапией в амбулаторных условиях. При этом в проекте принимали участие пишущие диплом студенты и аспиранты, которые в одном и том же случае использовали различные методики и опросники.

При сравнении 3, 17 и 45-го сеансов характеристика музыкальных мотивов выявила прошедший у пациентки процесс изменений от судорожно цепляющейся, неуверенной неясности в поведении к ясному образованию очертаний в дифференцировании форм самовыражения. Если для 3-го сеанса этими мотивами являлись уклонение, сокрытие, план, отказ, открытие и бесконечность, то для 17-го - сила, сопротивление, единство/разделение, размежевание, общность, удовольствие, завершение. В ходе 45-го и последнего сеанса лечения в рамках дневного стационара проявились следующие мотивы: протекание обучения, воспоминания, риск, осведомленность и поддержка. Первые импровизации звучат очень сдержанно и путанно, хроматический ксилофон пациентки едва слышно за осторожным пианино терапевта. Цитата из одного из протоколов, описывающих сеансы: «Двое, которые очень бережно обходятся друг с другом»; или из другого: «Здесь кто-то есть, но я этого не ощущаю». В протоколе пациентки всплывает относящаяся к пубертатному периоду фантазия о собственной комнате, в которой она могла бы без помех играть на гитаре. 17-й сеанс отчетливо показывает стабилизацию собственной тональности при преподнесении себя и очерчивании контуров, установившиеся между пациенткой и терапевтом доверительные рабочие отношения. Люди, которые описывали импровизации, ничего не зная об этой пациентке и ситуации, ощутили не только решительность и силу, но и некий симбиоз обеих играющих, которые стремятся вперед и захватывают пространство. Цитата из протокола: «Чувствуем, здесь кто-то (Она) есть».

В рамках языкового анализа этого исследовательского проекта была выявлена несомненно отличающаяся от прежней аффективная манера импровизации.

Это значит, что после того, как пациентка приобрела в процессе музыкальной импровизации этот эмоциональный опыт, усиление ее аффективной сферы (речь идет об отношениях пациентки с самой собой и с терапевтом) может быть обсуждено и рассмотрено несколько более абстрактно.

Изменение отношений говорит о напряженной работе по подстройке обоих друг к другу, отражает реакцию на музыку, а также на обсуждение процесса терапии. В результате проработки проблемы пациентка сообщила: «Теперь я нуждаюсь в Вас несколько иначе, чем раньше» (неопубликованная рукопись Даля). После 45-го сеанса, мотивы которого были уже указаны выше, пациентка записывает в своем протоколе: «Музыка как будто является сокращенным изложением прошедших шести месяцев - сперва - распределение ролей, потом - мелодия и сопровождение».

7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию

На пути к теоретической концептуализации и профессионализации, в ходе реальной работы в клинике выделяются все более дифференцированные показания к музыкотерапии, что проявляется прежде всего в спецификации и отграничении от других креативных методов.

Сфера применения музыкотерапии как в активном, так и в рецептивном варианте очень широка. Для того чтобы достичь еще большего соответствия музыкотерапии научным стандартам, требуются эмпирические исследования ее эффективности. В рамках общих планов лечения как одного из методов лечения, или, как представлено в казуистике - как самостоятельного метода психотерапии, требуется также введение диагностической фазы в этот метод лечения. На пробных сеансах музыкотерапевты и пациенты пытаются включиться в совместный процесс игры, причем задачи лечения заключаются в рассмотрении и оценке возникших в его процессе продуктов. Эта близкая к искусству разработка терапевтических целей заключается в сочетании музыкальной импровизации и обсуждения, в обмене внезапно приходящими в голову идеями, образами и чувствами, переживании и приходе к представлению о интрапсихических и интерперсональных феноменах.

Как метод, основанный на психоанализе, музыкотерапия действенна при психоневрозах; также эффективна она для пациентов с невротической структурой характера. Особой сферой применения музыкотерапии является лечение при расстройствах психосоматического характера. В этих случаях посредством музыки активизируется восприятие и дифференцировка эмоциональности. В качестве невербального - нередко единственного доступа к пациенту - музыкотерапия может либо предварять, либо сопровождать дальнейшее лечение. Основная задача этого доступа заключается в получении возможности завязать отношения с пациентом еще в самом начале диалога.

Как показывает опыт, еще с большей точностью осуществляется назначение пробных сеансов терапии, в результате чего позже, в ходе музицирования и эмоционального переживания, проблема становится отчетливо видимой и ощущаемой, равно как и принятие метода пациентами. Дальнейшее исследование этих первичных этапов является существенной составляющей психотерапии и, кроме прочего, находится в соответствии с представленной выше качественной методикой.

Благодаря стремлению к теоретической концептуализации и профессионализации музыкотерапии с 1994 года с целью сотрудничества в сфере качественного исследования начинают завязываться интернациональные контакты. После первого международного симпозиума, посвященного качественным исследованиям в сфере музыкотерапии, прошедшего в 1994 году в Дюссельдорфе, и второго симпозиума, состоявшегося в 1996 году в Берлине и Зауене, музыкотерапевтическое исследование является предметом дискуссий, его техника сопоставляется со стандартами международных психотерапевтических исследований (Wheeler, 1995; Langenberg и. а., 1996).