Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

диться на самых разных стадиях, острым состояниям страха и паники, скрывающимся под различными масками, алкогольным или медикаментозным интоксикациям и реакциям зависимости, аномальным эмоциональным реакциям и агрессивному или необычному поведению.

Если врач диагностировал суицидальную угрозу, у него есть несколько способов воспрепятствовать ее исполнению. В случае наличия тяжелого динамического сужения личности в результате нуждающегося в психиатрическом лечении депрессивного заболевания необходимо направить пациента на стационарное лечение. Однако в большинстве случаев следует оказывать воздействие на суицидальное настроение непосредственно на месте.

Установка самого врача по отношению к смерти и умиранию может существенным образом определить характер его вмешательства. Так, если эта проблема для него табуирована, он будет поспешно реагировать при помощи мер, связанных с изоляцией и охраной пациента, вместо того чтобы поговорить с ним о его желании смерти и его проблемах. Однако меры по его охране усиливают тенденции больного к обоснованию своей капитуляции перед реальностью фантазиями о некоем вечном покое, отдыхе от этой реальности. Ибо врач уходит в сторону и тем самым придает этим фантазиям реальность.

Вследствие этого первым и самым важным шагом в этой ситуации является нейтральное восприятие потребности пациента в покое, уходе прочь, нежелании-больше-здесь-быть, которая содержится в желании смерти. Лишь на этой основе во втором шаге удается идентификация подлинного желания, которое, как правило, имеет очень конкретный образ: «я не хочу быть покинутым», «мои родители должны оставаться вместе», «разрешение конфликта принесет мне успокоение» и т. д. Путь от первого шага ко второму идет через жалобу пациента, расслышать которую можно лишь с большим трудом и которая при первом контакте должна быть представлена в более отчетливой форме. В этот момент врачи, которые, услышав эту тихую жалобу, тотчас выносят ценностные суждения, прекращают всякие действия и, следовательно, оказываются неспособны к эмпатической коммуникации. Поэтому для врача чрезвычайно важно стимулировать жалобы пациента, поскольку лишь таким путем можно воздействовать на аутоагрессивные тенденции. Таким образом неопределенная жалоба превращается в жалобу на конкретное затруднение. Лишь такая жалоба может затем обозначить проблему: симптом (суицидальность, депрессивность) превратился в проблему (конфликт с партнером), которую можно обсуждать.

Если исходить из той точки зрения, что главным является ликвидация динамического сужения личности посредством терапевтической интервенции, то задачи врача таковы:

• расшифровка коммуникативного значения попытки суицида; • содействие иной форме реакции на ситуации, нежели попытка суицида.

Этот путь облегчается, если поведение врача будет включать в себя:

• неограниченное признание личности пациента; • создание у пациента впечатления, что проблема понята; • сообщение ему надежды, что кризис когда-нибудь закончится, а до тех пор ему гарантирована поддержка; • непосредственное осуществление этой поддержки в той или иной уместной форме (например, проявление в его отношении заботы, обсуждение терапевтических мероприятий с указанием конкретных сроков, содействие проясняющему отношения разговору с важными для пациента референтными лицами, проведение терапевтических мероприятий, например попутного медикаментозного лечения и т. д.).

Каждая связанная с беседой кризисная интервенция должна по возможности представлять собой последовательность шагов, которая хорошо зарекомендовала себя как в специальных центрах кризисного вмешательства, так и в ситуациях, когда врач вынужден оказывать неотложную помощь (Aquilera and Messick, 1977).

Первый шаг: создание возможности для беседы.

Сюда относятся такие медицинские меры, как детоксикация, инъекция успокоительного средства, но также и преодоление сопротивления пациента беседе.

Второй шаг: необходимое для идентификации кризисной ситуации прояснение следующих вопросов.

1. Почему помощь стала необходимой в этот момент времени?

2. Что же произошло, что изменило прежнюю жизненную ситуацию?

3. Когда именно она изменилась?

Третий шаг: поиск людей, которые могут оказать поддержку и помощь.

1. Есть ли у пациента близкие, которые, возможно, отсутствовали лишь временно, родственники, которые могли бы проявить о нем заботу, коллеги, которые ранее уже помогали, соседи, которые демонстрировали понимание?

2. Существуют ли источники помощи, которые не были задействованы из гордости или стыда?

3. Привязывают ли личность пациента к реальности, к жизни какие-либо конкретные цели и задачи, стоящие перед ним благодаря наличию у него детей или людей, которых он не хотел бы покидать или разочаровывать?

4. Как можно мобилизовать таких помощников?

Четвертый шаг: прояснение вопроса: какие формы разрешения ситуации и формы защиты избираются или избирались ранее для преодоления трудностей?

1. Как в большинстве случаев пациент реагирует на стрессы и конфликты? Как они разрешались ранее?

2. Почему в настоящий момент нельзя разрешить их тем же способом, если ранее ему сопутствовал успех?

Пятый шаг: обобщение результатов уже состоявшихся бесед, вопрос, который врач должен обратить к самому себе. Представляет ли пациент опасность для самого себя или для других? Планирует ли он самоубийство? Мог бы он быть опасен для других?

Если из ответов на эти вопросы не вытекает необходимость немедленных действий, осуществляется следующий, (шестой) шаг.

Шестой шаг: планирование терапевтических действий.

Он учитывает следующие обстоятельства: как велико на данном этапе влияние кризиса на жизнь пациента? Трудоспособен ли он, может ли он посещать школу, высшее учебное заведение? Может ли он заботиться о домашнем хозяйстве, о других, о самом себе? Вредят ли его проблема и его состояние окружающим? Что думают важные для него референтные лица о том, как он ведет себя, о том, разрешима ли его проблема? Они агрессивны, раздражены, озабочены, испуганы и т. д.? С учетом этих обстоятельств планируется терапевтический подход, который должен быть как можно в большей степени адаптирован к особенностям данного случая.

Седьмой и дальнейшие шаги: специфические терапевтические вмешательства.

Совместно с пациентом очерчивается проблема и вырабатывается стратегия решения, которая предусматривает одно или несколько альтернативных решений. Для этого заключаются конкретные соглашения, даются конкретные указания, которых пациент должен придерживаться, чтобы произошло изменение его ситуации. Важно, чтобы это произошло уже при первом контакте; при втором контакте проверяется достигнутый результат и в зависимости от него по-новому определяются проблема и возможности ее решения.

3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих

3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных

Стабилизирующая терапевтическая интервенция, которая выходит за рамки обычной поддерживающей функции, присущей любому врачебному мероприятию, показана при всех нарушениях, которые связаны с отчетливой «слабостью Эго» и/или регрессивным поведением (ограниченный самоконтроль, рецидив незрелого поведенческого образца и психотического поведения). Гораздо большее количество нуждающихся в поддержке непсихиатрических пациентов составляют тяжелобольные отделений интенсивной терапии, пациенты, ожидающие и перенесшие операцию, а также хронически и смертельно больные. При этом речь идет о пациентах, чьи необходимые для преодоления ситуации функции дестабилизированы болезненными процессами, оказывающими влияние на мозг, сознанием присутствия угрозы его жизни, плохим физическим состоянием, чрезвычайной душевной ситуацией, а зачастую сразу несколькими факторами одновременно.

Для кратковременного лечения тяжелобольных с целью спасти их от грозящей смерти решающими оказываются соматические факторы (возраст, функциональные параметры сердечной деятельности). Для долговременного лечения и последующей реабилитации более надежными в прогностическом отношении являются психологические параметры. Наихудшие прогнозы у пациентов, которые до операции подпадали под категорию депрессивных или потерявших всякую надежду (Kimball, 1973, 1976; Morgan, 1971). Эта взаимосвязь между депрессивно окрашенной оценкой собственной ситуации (так называемой капитуляцией) и более высокой смертностью прослеживается в многочисленных исследованиях (обзоры: Engel, 1976; Schmale, 1964). Таким образом, совокупность того, в чем нуждаются тяжелобольные, всегда определяется сплетением психореактивных форм разрешения ситуаций и форм защиты и декомпенсаторных психических и соматических процессов. Тем самым психологически поддерживающая терапия становится принципиально более значимой (таблица 2).

Таблица 2

Цели и способы осуществления поддерживающей терапии в отношении тяжелобольных Однако только внимание медицинского персонала к психологической ситуации как результату краткой беседы и ее ежедневная оценка уже влечет за собой значимое снижение уровня психопатологических нарушений, например возникающих после оперативного вмешательства (Joraschky et al., 1979; см. также Kohle et al., 1990). Уже на этом основании наблюдение психической ситуации (при этом ни в коем случае не нужно подниматься до уровня психиатрии; оцениваться должны лишь настроение, удовлетворенность, тревожность, отношение к реальности) должно обладать значением, аналогичным измерению кровяного давления и температуры.

Установление отношений, дающих пациенту чувство уверенности Стабильность личности решающим образом зависит от наличия чувства безопасности и доверия в ситуации, в которой она испытывает нагрузки. Понятный для нее характер этой ситуации, ясное и простое структурирование пространственных и временных отношений, достаточная информация и осведомленность, а также определенное постоянство личных контактов, образуют основу такого чувства безопасности и доверия.

Требование постоянного, стабильного, эмоционально позитивно окрашенного отношения к врачу и медицинской сестре может реализовываться в зависимости от обстоятельств. Обычно пациент в экзистенциально критической ситуации испытывает дающую ему чувство уверенности потребность идеализировать того, кто оказывает ему помощь и демонстрировать в своем поведении агрессивную зависимость. Поэтому относительно высокая степень идеализации и связанное с ней чрезмерно некритическое отношение временно допустимы.

Удовлетворение типичных потребностей тяжелобольного Общепринятая и в целом вполне приемлемая точка зрения, что тяжелобольным в первую очередь должен быть предоставлен покой, нуждается, по крайней мере, в определенной дифференциации. Можно однозначно констатировать, что у тяжелобольных по сравнению с легкими больными и здоровыми более сильно выражена потребность в эмоциональной помощи.

Предотвращение ненужной лабилизации На тяжелобольного пациента оказывает воздействие ряд значительных лабилизирующих воздействий и фрустраций. Как его общее физическое состояние, связанное с болями, беспомощностью и подавленным самочувствием, так и специфические психологические реакции на травму или удаление какого-либо органа, вызывающего особенно аффективно окрашенное отношение, являются поводом для актуализации типичных личностных конфликтов. В качестве таковых можно указать на недостаточное усвоение наркоза из-за опасения подобной смерти, неограниченной потери контроля, сопровождающие определенные переживания отклонения в сердечной деятельности, вызванные особенной предрасположенностью к психотическим реакциям на вмешательство в «жизненный центр», специфические аномальные эмоциональные реакции на потерю органов чувств и т. д. (Engel, 1976). Факт вручения себя некой не поддающейся контролю и манипуляции инстанции при определенных личностных предпосылках пациента инициирует мощные параноидальные идеи, которые при определенных, обусловленных заболеванием обстоятельствах могут достичь психотических размеров. Переживание разлуки с близкими людьми, усиленное ввиду болезни, операции или наркоза фантазиями о смерти как об окончательной разлуке, провоцирует соответствующие депрессивные настроения и страх разлуки, выводит невротические предрасположенности из латентного состояния (Morgan, 1971).

В этой ситуации не следует проводить обработку даже очевидных невротических позиций, так как в случае, например, прослеживания истории возникновения аффектов следует ожидать их дальнейшей мобилизации, которая усилит и без того имеющую место слабость Эго, а психологические корреляты аффектов будут способствовать организмическим декомпенсациям. Однако в отдельных случаях психическое воздействие раскрывающего типа является в процессе реабилитации необходимой предпосылкой реинтеграции (Gaus und Kohle, 1979).

3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных

В добавление к уже описанным целям поддерживающей терапии в качестве типичной цели воздействия на хронических больных следует рассмотреть содействие адаптации к хроническому болезненному состоянию (Heim, 1981; Heim et al., 1983) и достижение удовлетворительного уровня готовности пациента к осуществлению предписаний (таблица 3).

Поддержка при адаптации к хроническому болезненному состоянию Для того чтобы упорядочить многочисленные явления, возникающие в процессе адаптации к состоянию хронической болезни, рекомендуется ориентироваться на то, каким образом формы психической защиты и разрешения ситуации проявляют себя в конфронтации индивида с не поддающейся изменению угрожающей жизненной ситуацией, как - это было описано, например, Кюблер-Россом (Kubler-Ross, 1973) и Вайсманном (Weismann, 1979) в отношении столкновения с онкологическим заболеванием («psychosocial staging»).* Для хронических больных без неблагоприятного прогноза в зависимости от рода болезни и формы конфронтации с нею важными являются следующие стадии адаптации:

• стадия отрицания, наступающая после столкновения с фактом хронического болезненного состояния; • стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивных и депрессивно-ипохондрических реакций; • стадия относительного признания своего состояния и ориентированного на реальность, направленного на сотрудничество, поведения.

Таблица 3

Принимая во внимание то, что хронические заболевания протекают постоянно изменяясь, проходя различные фазы, испытывая толчки, прогрессируя и принимая разные формы, приведенные стадии адаптации могут сосуществовать, многократно повторяться, а также развиваться в обратном направлении. Довольно часто пациент в силу резкого ухудшения или же удивительного улучшения состояния утрачивает свою направленность на сотрудничество, отчаивается или отвергает лечение и ставит его под угрозу. Присутствие субдепрессивной ипохондрии даже при относительно легких хронических заболеваниях точно так же представляет собой предмет ежедневной заботы врача.

Стадия отрицания. Адаптирующая терапия в этой фазе предполагает постепенное ознакомление пациента с реальностью его заболевания и его привыкание к терапевтическим нагрузкам, не отнимая у пациента надежды на полноценную жизнь. Следовательно, врач не должен поддаваться искушению воспринимать отрицающую стратегию своего пациента как своеобразный результат терапии, поскольку в таком случае следующая стадия - разочарования - обычно дает более проблематичные результаты: чем эмоционально более ярко окрашена первая стадия, тем больше раздражения, гнева, депрессии на следующей. В соответствии с этим беседа с пациентом должна быть направлена на преодоление переживаемой каждый день болезненной ситуации, на связанные с ней проблемы жизненной перестройки и на решающей для этой и следующей стадии необходимости изменения ценностного масштаба (в особенности в связи с вопросом: «чем теперь я, больной, могу представлять ценность для себя и других?»). Именно в начале обсуждения болезни зачастую определяется направление дальнейшего процесса адаптации: более наступательное, активное преодоление или в большей степени оборонительное, пассивное предоставление себя в распоряжение терапевта.

Стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивно-резигнативных и депрессивно-ипохондрических реакций. Вместе с ростом ощущения масштабности вреда, нанесенного болезнью привычной жизни, с увеличением физических функциональных ограничений и изменений схемы тела, с потерей многочисленных возможностей удовлетворения своих потребностей, а также вместе с появлением связанных с этим зависимостей, с утратами связей и негативными социальными изменениями, появляются более или менее отчетливые реакции, которые по любому поводу могут приводить к буйному, раздраженному поведению. В таких случаях возмущение может быть направлено против родственников, врачей и сестер, против терапии. Иногда, когда какая-нибудь иная форма обсуждения не приводит к успеху, мероприятия саботируются с полным сознанием негативных последствий для здоровья (диабетик «грешит» с шоколадом, пациент отделения диализа слишком много пьет и т. д.).

Для врача может быть чрезвычайно сложным понять и осмыслить прорывающиеся из стадии хронической депрессивности выступления против режима питания и поведения, имеющие при известных обстоятельствах суицидальный характер, как выражение протеста против болезни. Следовательно, основная установка по отношению к такого рода агрессивным импульсам в общем и целом должна состоять в усилиях врача объяснить пациенту, что они принципиально не угрожают отношениям врач-пациент. Если это принимается пациентом, его поведение подчас молниеносно изменяется.

Уже при относительно легких хронических заболеваниях с незначительным воздействием на ожидаемую продолжительность жизни больного часто развивается хронически-субдепрессивное состояние с сопутствующими явлениями в форме ипохондрических идей и жалоб, которые иногда более неблагоприятно воздействуют на общую ситуацию больного, нежели на саму основную болезнь.