Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

Подтверждением того, что описанные нами клетки действительно являются трихомонадами атипичной (амебоидной) формы, служат следующие факты:

• их находят одновременно с типичными паразитами, а также у тех больных, у которых подвижность трихомонад отсутствует, но которые явились источником заражения трихомониазом нескольких человек;

• они исчезают после противотрихомонадного лечения и появляются вновь лишь при рецидивах и реинфекциях;

• метронидазол (трихопол) эффективен при лечении больных, у которых в абактериальном отделяемом обнаружены такие клетки;

• при хроническом уретрите и рецидивах типичные трихомонады появляются у больных, у которых в острой стадии обнаруживаются только эти клетки;

• они отсутствуют у больных с другими формами уретритов, если нет смешанной инфекции;

• типичные трихомонады обнаруживают у большинства половых партнерш лиц, которым диагноз трихомониаза был установлен на основании обнаружения этих клеток;

• при посеве материала от больных, у которых выявлены такие клетки, нередко вырастают типичные трихомонады.

Представляет интерес то обстоятельство, что типичные, подвижные трихомонады чаще выявляют при хроническом и торпидном уретрите, нередко осложненном хроническим простатитом, тогда как при острых уретритах обнаруживают мало паразитов - в основном атипичные амебоидные формы [Ляховицкий Н.С., 1966].

Культуральное исследование служит важным звеном лабораторной диагностики трихомониаза у мужчин, особенно при распознавании атипичных форм паразитов и выявлении их у лиц, получавших противотрихомонадные препараты при трихомонадоносительстве. Разумеется, посевы необходимо проводить параллельно микроскопии нативных и окрашенных препаратов и повторять при отрицательных результатах.

Разноречивая оценка культурального метода диагностики трихомониаза связана в первую очередь с использованием нестандартных питательных сред, нередко обладающих низкими качествами. Наш многолетний опыт свидетельствует о высоком качестве среды СКДС, разработанной В.Н.Бедновой и соавт. в 1975-1980 гг. По данным литературы, высоким качеством обладают также среды "Diamond", "Kupferberg" [Sweet R.L., Gibbs R.S., 1995], "Asani" [Kawamura N., 1994], а также тест-система "Трихомона-Скрин" [Дмитриев Г.А. и др., 1997].

Иммунологические методы, неоднократно предлагавшиеся для диагностики трихомониаза, не дают удовлетворительных результатов [Доклад Научной группы ВОЗ, 1984]. Хотя у больных в сыворотке крови и секретах половых органов появляются различные антитела, определяемые с помощью РСК, РПГА, РИФ, ИФА, метода латекс-агглютинации и др., результаты этих реакций не заменяют непосредственного обнаружения возбудителя. Серологические реакции могут быть отрицательными у части больных, оставаться положительными после излечения трихомониаза и давать ложноположительные результаты у лиц, никогда не болевших им. Таким образом, они не могут быть использованы в качестве основного диагностического теста, хотя в некоторых случаях допустимо применять их как отборочный тест, особенно у женщин [Беднова В.Н., 1987].

6.2.5. Бактериальный уретрит полового происхождения

Далеко не всякие бактерии, выделенные из уретры, являются возбудителями уретрита, даже если они патогенные. Бактерии могут быть как комменсалами, так и спутниками воспаления, обусловленного другими агентами.

Признать изолированные в культуре микроорганизмы возбудителями уретрита можно только тогда, когда они принадлежат к высокопатогенным бактериям - возбудителям общих инфекций (менингококк и др.) или относятся к видам, не встречающимся в норме на слизистой оболочке половых органов здоровых людей.

Однако уретриты, обусловленные возбудителями общих инфекций, встречаются крайне редко. Культуральные исследования имеют ценность только для распознавания этих относительно редких форм. В таких случаях преимущество метода посевов бесспорно, поскольку многие из бактерий нельзя с уверенностью отличить от гонококков по морфологическим и тинкториальным свойствам в окрашенных мазках. Исключением являются уретриты, обусловленные гарднереллами, для распознавания которых в практической работе обычно используют симптом "ключевых клеток". В окрашенных и нативных препаратах они распознаются по большому скоплению гарднерелл на поверхности эпителиальных клеток, которые кажутся мелкозернистыми.

У большинства больных бактериальными уретритами полового происхождения посевы не позволяют установить причину заболевания. Не ведут к цели также посевы в анаэробных условиях, поскольку изолируемые у больных с негонококковыми уретритами анаэробы принадлежат к нормальным сапрофитам уретры.

Не нашел применения в диагностике негонококковых уретритов количественный метод посевов без учета видового состава бактерий, который используют для выявления бактериурии при пиелонефрите (наличие более 104 КОЕ/мл) и распознавания бактериальных простатитов.

Не говоря уже о том, что бактериурию обнаруживают примерно у 10% здоровых людей [Лопаткин Н.А., 1978], этот метод слишком сложен для практических лечебных учреждений. Кроме того, в посевах отделяемого уретры наиболее быстрый и обильный рост дают комменсалы, а патогенные бактерии чаще плохо растут на обычных питательных средах. Даже при хронических негонококковых уретритах разной этиологии на десквамированных клетках эпителия нередко размножается масса сапрофитов уретры. Часто отмечается несоответствие между микроскопической картиной уретрального гноя и видом высеянных бактерий. В мазках при определенных условиях можно обнаружить бактерии, вызывающие воспаление, а в посевах, как правило, изолируются наиболее быстро растущие микроорганизмы, т.е. сапрофиты.

Возбудители большинства бактериальных уретритов обладают низкой патогенностью и вызывают воспаление лишь при массивной инвазии. Так, стафилококки могут обусловить заболевание только "при достижении известного количественного и качественного уровня". При этом большое число возбудителей обнаруживают в мазках отделяемого уретры. Следовательно, для установления причинного значения обычных бактерий непосредственная микроскопия более ценна, чем посевы.

Однако большое количество бактерий в отделяемом само по себе еще не является доказательством их роли как возбудителей заболевания. Иногда сапрофиты сплошь покрывают клетки эпителия, не вызывая воспалительной реакции ("бактериорея" по G.Scherber, 1935). В скудном отделяемом почти нет лейкоцитов. В тех случаях, когда обнаруживаемая при микроскопии флора не является причиной заболевания, а имеет вторичный характер, в последовательно взятых через некоторые промежутки времени мазках видовой состав бактерий обычно изменяется: в один период преобладает бациллярная, в другой - кокковая или другая флора.

Постоянное выявление одного вида бактерий нередко указывает на их этиологическую роль.

Мономорфизм бактерий, по-видимому, служит дополнительным свидетельством их причинного значения: возбудители уретрита, активно размножаясь и вызывая воспалительную реакцию, вместе с тем подавляют развитие сапрофитов уретры.

Важным признаком служит расположение бактерий. Считают, что нахождение их внутри лейкоцитов указывает на патогенность бактерий для организма, отвечающего лейкоцитарной реакцией на обусловленное ими воспаление, тогда как сапрофиты не подвергаются фагоцитозу. Правда, единичные фагоцитированные бактерии можно обнаружить при уретритах немикробной природы, причем они явно не играют никакой роли, так как исчезают без антимикробной терапии. Внутриклеточное расположение бактерий при большом их количестве в отделяемом также не доказывает, что именно они вызвали заболевание, а лишь свидетельствует об их участии в воспалении, не определяя степени этого участия (первопричина уретрита, один из равноправных участников смешанной инфекции, вторичная инфекция). Это закономерно, поскольку "фагоцитарная реакция есть физиологическая функция клеточных элементов, которая имеет место не только при патологических, но и при физиологических условиях".

Вполне достоверные данные для распознавания бактериальных уретритов, по нашему мнению, можно получить при многократном микроскопировании отделяемого. Диагностика основывается на следующих показателях:

• количество бактерий;

• постоянство видового состава флоры и ее мономорфизм;

• наличие и выраженность фагоцитарной реакции;

• отсутствие других инфекционных агентов.

Указанные критерии можно использовать только в комплексе, поэтому в случае отсутствия хотя бы одного из них диагноз сомнителен.

Достоверность критериев подтверждают высокая эффективность антибактериальной терапии в неосложненных случаях, исчезновение возбудителей из мазков и посевов после лечения, результаты конфронтации. При этом бактериологическое исследование дополняет микроскопию, позволяя уточнить вид обнаруженных бактерий и их чувствительность к антибиотикам.

Поскольку в посевах обычно вырастают микробные ассоциации, содержащие наряду с возбудителем и сапрофитные микроорганизмы, для культурального изучения необходимо отбирать лишь колонии, состоящие из бактерий, морфологически идентичных обнаруженным при прямой микроскопии отделяемого. Уменьшается, но не устраняется контаминация сапрофитами при получении материала для посевов из глубины уретры через стерильные трубки и другие приспособления.

Вспомогательное значение имеют кожно-аллергические пробы с бактериальными аутовакцинами. Проба обычно положительна, если антиген приготовлен из бактерий, вызвавших уретрит и простатит, которые, кроме того, привели к специфической сенсибилизации организма.

6.2.6. Урогенитальный кандидоз

Установление диагноза затруднительно в связи с тем, что грибы рода Candida выделяются в посевах из уретры у 2 -4% здоровых мужчин, а также у больных хламидиозом, гонореей, уреаплазмозом, трихомониазом и другими негонококковыми уретритами. Само по себе обнаружение грибов в посевах не доказывает их этиологическую роль, так как они нередко сапрофитируют на здоровых слизистых оболочках и коже и могут попасть в посевы из внешней среды.

Кандиданосителъство и кандидоз дифференцируют с помощью количественного метода посева: изоляция более 10 КОЕ из 1 мл первой порции мочи свидетельствует о наличии кандидоза [Кашкин П.Н., Шеклаков Н.Д., 1978].

Диагноз кандидоза уретры может быть установлен на основании обнаружения характерного псевдомицелия и большого количества почкующихся клеток (бластоспор) в нативных препаратах или окрашенных мазках, приготовленных из ложнопленчатых белых налетов на слизистой оболочке уретры. Культуральное исследование необходимо лишь для уточнения видовой принадлежности грибов.

При микроскопии окрашенных мазков следует иметь в виду, что в долго хранящихся водных растворах красителей могут содержаться грибы. Следовательно, нужно пользоваться свежеприготовленным красителем. Иногда трудно отличить круглые непочкующиеся клетки грибов рода Candida от крупных капель жира, ядер разрушенных клеток и продуктов распада тканей. Необходимо найти типичные почкующиеся клетки с характерной оболочкой, впрочем, при кандидозе уретры таких клеток должно быть очень много. Выраженная фи ламентация и бурное формирование нитчатой формы гриба являются показателями его паразитарной активности [Holmes К.К., 1984].

Для диагностики урогенитального кандидоза применяют серологические реакции: реакцию агглютинации (РАГ), реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию преципитации (РП), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГ). Наиболее существенное значение среди них имеет РСК с дрожжевыми антигенами, которая у большинства больных бывает положительной в небольшом титре (1:10, 1:16). РАГ более специфична при использовании аутоштамма - культуры гриба, выделенного от больного. Диагностическим титром РАГ при кандидозах считается разведение сыворотки более чем 1:100.

С целью исследования состояния клеточного иммунитета при кандидозах используют реакции с грибковыми антигенами in vitro: показатель повреждаемости нейтрофилов, реакцию бласттрансформации лимфоцитов, реакцию Черне - Клемпарской - аутоиммунного локального гемолиза или бляшкообразующих клеток, тест Шелли - модификацию теста дегрануляции базофилов.

Методом ИФА определяют IgE-антитела против Candida albicans во влагалищных смывах у женщин. Наиболее высоким является титр IgE-антител к серотипу А, который составляет 83% всех штаммов С.albicans.

С помощью геномной дактилоскопии ДНК в ПЦР проводят идентификацию штаммов С.albicans.

6.2.7. Генитальная герпетическая инфекция

Выделение и идентификация вируса простого герпеса (ВПГ) могут проводиться лишь в специализированных лабораториях. "Золотым стандартом" в диагностике этой инфекции являются культуральные методы обнаружения и идентификации ВПГ. Их чувствительность составляет 80 - 100"%, специфичность - 100% [Lafberty W.E., 1987]. Использование этих методов особенно важно при бессимптомном и хроническом рецидивирующем течении инфекции, что характерно для хронического герпетического простатита.

Для выделения вируса используют различные объекты с целью заражения: 6 -8-граммовых белых мышей (в мозг), на хорионаллантоисную оболочку 12-дневных куриных эмбрионов и разнообразные клеточные культуры (перевиваемые культуры: почки обезьян, человека, кролика; куриные и человеческие фибробласты). Высокочувствительным и специфичным для ВПГ является метод заражения на скарифицированную роговицу кролика. Для выделения вируса лучше использовать 2 - 3 метода одномоментно. ВПГ вызывает в чувствительных клетках при их заражении характерные цитопатические изменения, наблюдаемые на 2 -3-й день. Идентификацию вируса проводят обычно в реакции нейтрализации на мышах, куриных эмбрионах и в клеточных культурах с использованием стандартных противогерпетических иммунных сывороток животных [Баринский И.Ф. и др., 1986].

Выявление антигенов ВПГ в биологических жидкостях и клетках организма служит прямым доказательством активной репликации вируса и подтверждает вирусную этиологию заболевания.

Антигены вирусов определяются с помощью следующих методов.

Метод иммунофлюоресценции (прямой, непрямой) с помощью специфических поликлональных или моноклональных антител. В целом этот метод, основанный на регистрации реакции антиген - антитело, достаточно специфичен, удобен (быстро позволяет получить результат), доступен и недорог. Этот метод, по данным W. Laffterty и соавт. (1987), не уступает по чувствительности и специфичности культуральному, однако недостатками его являются относительно невысокая чувствительность и значительный уровень субъективности при оценке результатов.

В последние годы для выявления антигенов ВПГ широко применяют методы иммуноферментного анализа, что обусловлено их высокой специфичностью, чувствительностью, доступностью диагностических наборов, простотой выполнения, невысокой стоимостью. Частота выявления герпес-вирусной инфекции в ИФА с использованием коммерческих МАТ в ее остром периоде составляет 50 - 75%, в хроническом рецидивирующем - 35-45% [Warford A.L. et al., 1986].

Инфекция ВПГ может быть заподозрена также с помощью цитоморфологических методов, которые позволяют выявить индуцированные вирусом морфологические изменения в клетках и тканях пораженных мочеполовых органов. При этом используется как световая, так и электронная микроскопия.

Диагноз подтверждается обнаружением многоядерных гигантских клеток, многоядерных включений, характерных для репродукции ВПГ в соскобах из уретры или секрете предстательной железы. С этой целью необходимо немедленно после получения материала фиксировать его абсолютным спиртом и окрашивать по Романовскому - Гимзе или Унна [Баринский И.Ф. и др., 1986] либо по Папаниколау [Sweet R.L., Gibbs R.S., 1995]. Эти методы менее чувствительны (от V2 до 2/3 от эффективности видимого в культуре), чем упоминавшиеся выше, но их можно использовать в любой лаборатории, где имеется врач-лаборант.

Электронно-микроскопическое исследование дает возможность обнаружить в материале соскобов уретры и секрете предстательной железы характерные по морфологическим признакам частицы ВПГ. Отличие ВПГ от других морфологически не отличимых представителей семейства герпес-вирусов может быть выражено при комбинации электронной микроскопии с использованием МАТ против соответствующих штаммов ВПГ, меченных пероксидазой.

Недостатком метода, ограничивающим его использование, является необходимость дорогостоящего оборудования и специально подготовленного персонала.

Весьма удобной благодаря высокой скорости получения результата, чувствительной и специфичной методикой, разработанной и используемой в последние годы для обнаружения генитальной герпетической инфекции, является ПЦР, способная определять ДНК вируса. Ее чувствительность и специфичность по сравнению с культуральной методикой составляют 100% [Hardy D.A. et al., 1990]. Внедрение этой методики весьма перспективно как для диагностики хронического герпетического простатита, так и для контроля за качеством его лечения.

В заключение раздела, посвященного этиологической статистике хронического уретрогенного простатита, необходимо особо отметить следующее.

С учетом концепции контагиозности этого заболевания помощь в установлении его этиологии может оказать обследование женщин - источников заражения и половых партнерш этих мужчин. Важность их обследования обусловлена и тем, что они подлежат обязательному лечению даже при обнаружении условно-патогенных микроорганизмов. Выявление же у половых партнерш гонококков, хламидий, уреаплазм, трихомонад следует безоговорочно принимать за причину хронического уретрогенного простатита.

Глава 7 Лечение хронического простатита

Содержание

7.1. Этиотропная (антимикробная) терапия

7.2. Патогенетическая терапия

Хронический простатит во многих случаях представляет трудную задачу как для диагностики, так и для лечения. Правда, в относительно свежих случаях у большинства больных энергичной терапией удается добиться временного или стойкого излечения. Но при лечении затянувшихся простатитов неудачи встречаются тем чаще, чем больше времени прошло от момента заболевания.

Возможно, некоторая часть сообщений о неудаче терапии простатита связана с тем, что под этим диагнозом ошибочно подвергались лечению лица с конгестивными изменениями в органах малого таза, с так называемой простатодинией, сексуальными неврозами, со следовыми реакциями после излечения воспаленной предстательной железы или другими заболеваниями, не связанными с ее поражениями.

Цель лечения хронического уретрогенного простатита - восстановление нормальной структуры и функции предстательной железы и связанной с ней уретры с обязательным устранением возбудителей заболевания. В то же время врач должен понимать, что само по себе лечение хронического простатита не может привести к быстрому восстановлению функций предстательной железы, нормализации ее микроциркуляции и секрета. Для этого требуется довольно продолжительный период реабилитации.

Уретрогенные простатиты служат причиной рецидивов уретритов и различных осложнений, поэтому лечение необходимо проводить всем больным хроническими простатитами.

Открытие антибиотиков в большой степени разрешило проблему терапии острых инфекционных воспалений предстательной железы, заметно уменьшило угрозу тяжелых септических осложнений и обострений хронического простатита (например, абсцессов, парапростатических тромбофлебитов и т.п.), но, к сожалению, не смогло существенно повлиять на исходы и продолжительность лечения затянувшихся случаев. По-прежнему, как и в доантибиотиковую эру, лечение хронического простатита обычно отнимает много времени и требует большой настойчивости от врача и терпения от больного.

Казалось бы, хронический простатит, считающийся большинством авторов одной из самых частых бактериальных инфекций мочеполовых органов у мужчин старше 35 лет [Bennett H.D. et al., 1993], должен хорошо поддаваться антибактериальной терапии, как и бактериальные поражения других органов, особенно если учесть, что некоторые антибиотики, в частности олететрин, ровамицин, рокситромицин, фторхинолоны и некоторые другие, быстро и в значительной концентрации проникают в секрет и ткань предстательной железы. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о противном: эффективность антибиотиков при хроническом простатите нередко оказывается весьма низкой.