MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Точных данных о заболеваемости болезнью Рейтера не имеется. Однако очевидно, что болезнь Рейтера в настоящее время является одним из самых частых видов острых и подострых артритов у мужчин молодого возраста. Ю.И. Йели-Керттула и А.Х. Вилппула (1986) утверждают, что "...синдром Рейтера, приобретенный половым путем и таким же образом поддерживаемый, возможно, является одной из основных проблем современной ревматологии". Так, при обследовании 500 мужчин с негонококковыми уретритами в Иркутском ревматологическом центре у 62 (12,4%) был выявлен суставной синдром, связанный с урогенитальной инфекцией [Горячев Ю.А., Аспер Т.В., 1987]. Большинство авторов-венерологов сообщают, что среди больных негонококковыми уретритами мужчин болезнь Рейтера регистрируется в 1-4% случаев и чаще [Ильин И.И., 1991; Casterall R.D., 1975]. Следовательно, у мужчин с негонококковыми уретритами артрит развивается в 1,01% случаев, тогда как интенсивный показатель заболеваемости урогенными реактивными артритами в Англии был всего 1,19 на 100 000 мужчин, т.е. в 845 раз меньше. Эти цифры подчеркивают закономерность возникновения реактивных артритов (и болезни Рейтера в том числе) у больных негонококковыми уретритами. Впрочем, как пишет Д.А. Бревертон (1991), "Разграничение реактивных артритов и болезни Рейтера во многом является искусственным и, возможно, вскоре будет устранено", поскольку термин "реактивный артрит" обычно используют тогда, когда отсутствует "достаточный набор внесуставных проявлений для постановки диагноза болезнь Рейтера".

Группа экспертов ВОЗ (1980) утверждает, что примерно 10% больных с хламидийной инфекцией мочеполовых органов могут иметь поражение суставов, глаз и изредка сердца. Частота болезни Рейтера в СНГ, по-видимому, столь же высока, как и в других странах. Об этом убедительно свидетельствует тот факт, что в отечественной литературе только за один 1991 г. опубликованы сведения более чем о 2000 больных.

Однако это заболевание зачастую не распознается и больных лечат с разными диагнозами (ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтерева и др.). По данным Института ревматологии РАМН, правильный диагноз болезни Рейтера был установлен в дебюте заболевания только в 20% случаев. Если врачи хорошо знакомы с симптоматикой болезни Рейтера, то она распознается достаточно часто, а в ряде клиник (Челябинский медицинский институт, МОНИКИ) наблюдается большое число таких больных.

Среди 2045 больных болезнью Рейтера, данные о которых были опубликованы в СССР за 1981 - 1990 гг., 95,5% связывали заболевание с половым инфицированием и возникновением воспалительного очага в мочеполовых органах. Среди 660 мужчин с доказанной и около 250 - с вероятной (малосимптомной) формой болезни Рейтера, наблюдавшихся в 1966-1989 гг. в Белградском институте ревматологии, постэнтероколитический синдром диагностирован всего у 57 (6,3%) [Младенович В., 1991].

По данным Ю.Н. Ковалева (1987), только у 78 (12,8%) больных из 601 в дебюте заболевания имел место энтероколит или неспецифический энтерит. И лишь у 15 (2,5%) из этих больных в период, предшествующий возникновению артрита, были обнаружены в посевах кала иерсинии, сальмонеллы, шигеллы Флекснера или антитела к ним в сыворотке, однако наряду с хламидиями в уретре или антителами к хламидиям в сыворотке крови.

Болезнь Рейтера по результатам 2045 обследований встречается в 15 раз чаще среди мужчин, чем среди женщин. По данным отечественной литературы, удельный вес женщин среди больных болезнью Рейтера, описанных в отечественной литературе, составил 6,6%, по нашим данным,- 4,3%; по сводной статистике V. Wright и J. Moll (1976), включающей также случаи постдизентерийного синдрома Рейтера,- 4,9%; из 939 больных, наблюдавшихся M.Kousa (1978),- 3%. В Англии в 1980 г. среди больных, у которых реактивный артрит сочетался с неспецифическим воспалением половых органов, женщины составили всего 5%. Ряд авторов оценивают соотношение мужчин и женщин с болезнью Рейтера как 20:1 или даже 100:1, при постэнтероколитическом синдроме - как 10:1 [Бревертон Д.А., 1990; Miehle W., 1981].

9.1. Этиология и патогенез

В настоящее время многие авторы рассматривают болезнь Рейтера как мультифакторное (полиэтиологическое) заболевание со сложным патогенезом, в котором инфекционный агент играет роль пускового механизма, а затем включаются аутоиммунные и другие механизмы, причем дальнейшее течение заболевания и его рецидивы могут происходить после элиминации возбудителя. При болезни Рейтера возбудителей в суставной жидкости и синовиальной оболочке, как правило, не находят, хотя послужившая пусковым фактором инфекция обычно хорошо известна.

Большинство современных авторов считают, что симптомокомплекс венерического происхождения при болезни Рейтера в первую очередь обусловлен хламидиями*. Речь идет об урогенитальных штаммах C.trachomatis (серовары D-K), которые являются наиболее частыми возбудителями негонококковых инфекций мочеполовых органов у мужчин и женщин. Болезнь Рейтера возникает у 1 - 4% больных негонококковыми уретритами мужчин, но крайне редко регистрируется при отсутствии воспаления мочеполовых органов [Шубин С.В., 1984; Молочков В.А., Гостева И.В., 1996; Miehle W., 1981].

* Хламидии могут быть не только пусковым фактором болезни Рейтера с реактивным артритом, но иногда служат причиной септических воспалений суставов, непосредственно проникают в их полость или синовиальную оболочку [Шаткин А. А. и др, 1973]

Прямые (присутствие возбудителей в мочеполовых органах) или косвенные (положительные серологические реакции с хламидийным антигеном) доказательства наличия хламидийной инфекции имеются у большинства пациентов с болезнью Рейтера. Например, Ю.Н.Ковалев (1987) нашел хламидии у 41,9% больных, А.А.Тречиокас и соавт. (1985) - у 61,7% и т.д.

В клинике кожных и венерических болезней Челябинского медицинского института хламидии в соскобах из уретры были обнаружены у 32,7% больных болезнью Рейтера (при острой атаке - у 88,2%), в клинике дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ - в 45,6% случаев, однако следует учитывать, что многие из них до госпитализации длительно принимали различные антибактериальные препараты.

Специфическую сенсибилизацию к хламидиям при болезни Рейтера обнаруживают даже чаще, чем самих возбудителей в мочеполовом тракте. Так, С.П. Кяушас (1990) установил с помощью РПГА иммунологические признаки хламидиоза у 63% из 207 мужчин, больных болезнью Рейтера. Методом микроиммунофлюоресценции A.D. Vaughan-Jackson и соавт. (1972), М. Kousa и соавт. (1978) находили антитела к хламидиям у 80 - 87% больных болезнью Рейтера, a L.H. Silveira и соавт. (1993) - у 62,1% больных. Важно, что титр антител к хламидиям при болезни Рейтера всегда бывает существенно выше, чем при неосложненных патогонококковых уретритах, причем по мере развития активного суставного процесса уровень антител значительно возрастает [Martin J. et al., 1984].

Таким образом, болезнь Рейтера достаточно часто осложняет негонококковые уретриты хламидийной этиологии; примерно у 2/3 больных выявляются те или иные признаки хламидийной инфекции. В то же время при других воспалительных заболеваниях суставов хламидии обнаруживаются редко: по данным С.В. Шубина (1981),- только в 3,7% случаев.

Клинико-эпидемиологические наблюдения определенно указывают на инфекционную природу и высокую частоту заражения больных болезнью Рейтера половым путем. Почти у 90% женщин - половых партнерш больных болезнью Рейтера выявляют воспалительные поражения половых органов, нередко хламидийной этиологии [Клинышкова В.М., Титов Н.В., 1985]. Ю.Н. Ковалев (1987) среди 135 женщин - половых партнерш больных болезнью Рейтера обнаружил хламидии у 37,6 - 42,3%, хотя использовал и не самые чувствительные методы лабораторной диагностики. Нам приходилось наблюдать эпидемиологические "цепочки", в которых у одних лиц был диагностирован лишь хламидиоз половых органов, а у других - болезнь Рейтера в полной или неполной форме.

О хламидийной этиологии болезни Рейтера также свидетельствует обнаружение хламидии и их антигенов в суставной жидкости и периартикулярных тканях пораженных суставов, особенно в начальной стадии заболевания.

В соответствии с современными представлениями сустав можно рассматривать как структуру, которая по своему анатомическому положению и биологическим особенностям облегчает повторяющуюся фиксацию антигенного материала и тем самым может расцениваться как потенциальный очаг местной антигенной стимуляции [Сигидин Я.А., 1994]. Как подчеркивает N. Zvaifler (1985), суставы являются поверхностными структурами и в связи с этим часто подвергаются небольшим травмам, приводящим к незначительно выраженным воспалительным изменениям с вероятным поступлением в суставную полость компонентов плазмы и реакцией на них синовиальных клеток. Значительная часть покровных синовиальных клеток (синовиоциты А) являются активными фагоцитами и способны захватывать инфекционный или любой другой антигенный (либо аутоантигенный) материал, циркулирующий в крови, протекающей через синовиальную мембрану.

Впервые об обнаружении хламидии в пунктате из пораженного сустава сообщили J.Schachter и соавт. (1966). Позже А.А. Шаткин и соавт. (1973) изолировали хламидии из суставной жидкости у 1 из 4 больных (у 2 были неидентифицированные образования, похожие на хламидии). С.В. Шубин и соавт. (1986) выявили антигены хламидии в суставном выпоте пораженных суставов у 33 из 57 больных болезнью Рейтера. При этом лишь у 3 из этих больных хламидии имели типичные морфологические структуры, тогда как у 30 определялись мелкие образования, характерные для персистентной инфекции в культурах клеток (L-формы). А.С. Keat обнаружил антиген хламидии в биотипах синовиальной оболочки больных болезнью Рейтера с помощью иммунофлюоресцентной методики и электронной микроскопии после иммунопероксидантной обработки материала [Myint S., 1990].

M.U. Rahman и соавт. (1992) сообщили о выявлении интактной хламидийной РНК и ДНК в биоптатах синовиальной ткани у больных, тогда как роста хламидии в культуре клеток синовиальных оболочек и уретры у них не отмечено. На основании полученных данных авторы делают вывод о важной роли на любой стадии болезни Рейтера не только присутствующих в синовиальной ткани хламидийных антигенов, но и интактных клеток этих микроорганизмов. Такого же мнения придерживаются A.M. Bautler и соавт. (1994), подчеркивающие, что невозможность выявления хламидии при культуральном исследовании синовиальных тканей пораженных суставов объясняется локализацией закономерно обнаруживаемых ими хламидийных антигенов с помощью гибридомной технологии внутри клеток субсиновиального слоя.

Хламидийные артриты экспериментально воспроизведены у лабораторных животных. R.J. Gilbert и соавт. (1973) выделенными из сустава больного хламидиями интраартикулярно заразили кроликов и обезьян. Экспериментальные хламидийные артриты у животных чаще представляют собой септические артриты, отличаясь тем самым от артритов при болезни Рейтера, которые являются результатом "стерильного", реактивного воспаления.

Накопленные данные делают весьма вероятной гипотезу о хламидийной этиологии болезни Рейтера. Тем не менее все же возникают вопросы. В частности, почему это осложнение бывает у 1 - 4% больных негонококковым уретритом, тогда как хламидии служат его причиной в 50 - 60% случаев? Какие возбудители вызывают болезнь Рейтера в случаях, когда ни у самого больного, ни у его полового партнера нет хламидийной инфекции?

На первый вопрос частично отвечают полученные в последние годы данные о возникновении болезни Рейтера преимущественно у инфицированных хламидиями лиц, предрасположенных к суставным поражениям (см. далее). Кроме того, выдвинуто предположение, что не все серовары хламидии обладают артрогенными свойствами, т.к. все штаммы хламидии, полученные от больных болезнью Рейтера, принадлежат к одному иммунотипу. Эти штаммы в противоположность большинству штаммов хламидии при локализации поражений только в половых органах имеют некоторые биологические особенности, гетерогенность по типоспецифическим антигенным характеристикам и более высокие патогенные свойства [Шаткин А.А. и др., 1983].

Сложнее ответить на второй вопрос. Высказывается гипотеза о возможном развитии болезни Рейтера под влиянием гонококка, генитальных микоплазм или еще не выявленного передающегося половым путем возбудителя [Pollock P.S., Handsfield H.H., 1984; Liebling M.R. et al., 1994]. Известно, что примерно в 15 - 20% случаев болезни Рейтера предшествует гонорейный уретрит. Сообщалось также об обнаружении с помощью ПЦР в синовиальной жидкости гонококков у 9 из 311 больных с этим заболеванием [Liebling M.R. et al., 1994]. Однако болезнь Рейтера, как правило, возникает тогда, когда гонококки полностью элиминированы из организма, причем противогонококковая терапия не может предотвратить развития болезни Рейтера, даже если она начата в первые дни после появления симптомов уретрита. Чтобы отграничить такие случаи от типичного септического гонорейного артрита, был предложен термин "постгонорейный артрит". Многочисленные наблюдения показали, что "постгонорейные артриты" по клиническим проявлениям, течению и лабораторным показателям (в том числе по частоте признаков хламидийной инфекции) ничем не отличаются от обычных форм болезни Рейтера, возникающих после негонококковых уретритов [Порудоминский И.А., 1958].

Известны случаи появления болезни Рейтера на фоне гонорейного поражения уретры [Топоровский Л.М. и др., 1984] или глаз [Bork К., Kunde G., 1972], но противогонорейные препараты, устраняя симптомы гонореи, не влияют на течение болезни Рейтера. Если болезнь Рейтера можно расценить как закономерное осложнение негонококковых уретритов, то у больных гонореей она регистрируется в виде исключения. Так, И.И. Ильин (1966) среди 2109 больных негонококковыми уретритами мужчин наблюдал развитие болезни Рейтера в среднем у 2% (среди больных хламидийным уретритом - у 7,56%), среди 2141 больного гонореей - лишь у 0,16%. Э.Р.Агабабова и соавт. (1984) отмечают, что "возможность развития при гонорее реактивного артрита в настоящее время у подавляющего большинства исследователей вызывает сомнение". Не исключается возможность того, что гонококки способствуют активации, обострению ранее существующей у больного латентной инфекции другого рода, в частности хламидиоза, которая становится пусковым фактором болезни Рейтера. К сожалению, эту инициирующую инфекцию не всегда удается выявить.

В последние годы вновь в качестве агента, способного стимулировать развитие болезни Рейтера, стали называть один из видов генитальных микоплазм - U.urealiticum. Гипотеза о причинной роли микоплазм в развитии этого заболевания в прошлом имела отдельных сторонников [Шахова Ф.Б., 1963].

Микоплазмы обнаруживали в половых органах и суставном выпоте больных и их половых партнеров; проводились успешные эксперименты на зараженных лабораторных животных. Ряд авторов вызвали у животных микоплазменные артриты с отложением иммунных комплексов в синовиальной оболочке. Роль M.hominis и других классических микоплазм в отношении негонококковых уретритов и болезни Рейтера была затем отвергнута, но это не относится к уреаплазмам, которые способны вызвать первичное воспаление мочеполовых органов человека при половом инфицировании. Поэтому D. Taylor-Robinson и соавт. (1994) и др. допускают, что уреаплазмы могут быть пусковым фактором болезни Рейтера. S. Horowitz и соавт. (1994), исследовав отделяемое уретры, цервикального канала, синовиальную жидкость у 31 больного соответствующим заболеванием, используя культуральные, иммунофлюоресцентные и гибридомные методы исследования, в 74% случаев выявили наличие U.urealiticum. Авторы отметили также способность клонов мононуклеарных клеток синовиальной жидкости и периферической крови к пролиферации в ответ на стимуляцию антигенами уреаплазм. В то же время у 11% больных выявлены C.trachomatis (в культуре клеток) или их антитела в синовиальной жидкости. Эти данные, по-видимому, указывают на то, что иногда болезнь Рейтера может быть обусловлена и уреаплазменной инфекцией.

В патогенезе болезни Рейтера имеется ряд невыясненных вопросов. Неясно, почему инфекционное воспаление слизистых оболочек мочеполовых органов обусловливает системное заболевание, если гематогенное распространение возбудителей не доказано, а возникающие экстрагенитальные поражения имеют, как правило, реинфекционную, возможно, аутоиммунную, природу, и играет ли оно роль в развитии его обострений. Резистентность к антибиотикам, подавляющим все микроорганизмы, считающиеся пусковыми факторами болезни Рейтера, некоторые особенности течения и результаты параклинических исследований дают возможность полагать, что в патогенезе болезни Рейтера большую роль играют неинфекционные факторы.

В первую очередь имеется в виду предрасположенность к заболеваниям суставов. О случаях болезни Рейтера у родственников сообщали K.R.Gougb (1962) и др. G.W. Csonka (1969) установил, что 15% близких родственников таких больных страдали различными ревматическими заболеваниями, тогда как среди родственников больных гонореей и неосложненными негонококковыми уретритами они наблюдались лишь у 2%. J.C. Lawrence (1974), обследовав 110 близких родственников больных болезнью Рейтера, установил, что у них клинически выраженный сакроилеит встречался в 8 раз, а псориаз - в 14 раз чаще, чем в популяции. Эти данные, как и более упорное течение болезни в "семейных" случаях, позволили предположить роль генетических факторов в патогенезе болезни Рейтера.

Открытие лимфоцитарных антигенов гистосовместимости у человека (система HLA) подтвердило это предположение. Антигены, располагаясь на поверхности мембраны большинства клеток, являются иммунологическими и генетическими маркерами, тесно связанными с 6-й хромосомой человека. В 1973 г. D.A. Brewerton и соавт. в Лондоне и К. Aho и соавт. в Финляндии обратили внимание на то, что антиген HLA-B27 встречается у 90% больных болезнью Рейтера, тогда как в соответствующих популяциях он выявляется лишь в 8- 14% случаев. Дальнейшие наблюдения в разных странах показали, что этот антиген закономерно (в 80 - 95%) обнаруживается у больных болезнью Рейтера, анкилозирующим спондило-артритом, иерсиниозным реактивным артритом, но редко встречаются у здоровых людей и при других видах патологии [Ковалев Ю.А. и др., 1983; Kousa M., 1978].

Болезнь Рейтера и анкилозирующий спондилоартрит часто диагностируются в Скандинавии, где антиген В27 имеется у 14% населения, реже - в Англии и других странах Европы, среди белого населения США, у которых средняя частота В27 в популяции составляет 7 - 8%. В средней полосе России и на Южном Урале этот антиген обнаруживается у 7- 12% населения, у аборигенов Центральной Австралии он совсем не выявляется, но у них не встречаются ни болезнь Рейтера, ни анкидозирующий спондилоартрит.

Предполагают, что связь между болезнью Рейтера и антигеном В27 состоит в наличии у некоторых людей аномального гена, который определяет неспособность иммунного ответа (или неадекватную иммунную реакцию) на некоторые бактериальные антигены, в том числе на хламидии. Недавно было высказано предположение, что антигены В27 сами ограничивают синовиальные цитотоксические СД4+ Т-клетки со специфичностью к бактериальным антигенам или аутоантигенам [Hermann E. et al., 1994], а также что В27-ассоциированные артриты опосредуются иммунным ответом, осуществляемым белками вызывающих артрит бактерий против комплексов антигена HLA-B27 [Kollner N. et al., 1994].

Выдвигают и другое объяснение: антиген В27 настолько схож с предполагаемым возбудителем болезни Рейтера, что организм не вырабатывает защитных антител, предшествующих диссеминации инфекции [Svejgaard A. et al., 1974].

Нельзя не заметить, что гипотеза об "антигенной мимикрии" противоречит как предположению о полиэтиологичности болезни Рейтера и сходных с нею синдромов дизентерийного, иерсиниозного, сальмонеллезного и другого происхождения, так и современной концепции о патогенезе реактивных артритов и болезни Рейтера, которые не являются следствием гематогенной диссеминации бактерий, а представляют собой результат иммунного воспаления. В.А. Насонова и соавт. (1981) считают, что наличие общей антигенной детерминанты у возбудителей болезни и антигенов HLA ведет к слабой элиминации микроорганизмов, возникновению латентной инфекции и формированию аутоиммунного процесса. Роль латентной хламидийной инфекции в рецидивировании болезни Рейтера поддерживают также M.U. Rahman с соавт. (1992).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru