MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
<<< Назад Содержание Дальше >>>

Спокойное течение с постоянством функциональных расстройств нехарактерно для хронического простатита. Так, С. Blumensaat (1961) утверждает, что не существует хронического простатита как длительного непрерывного воспалительного состояния. Обычно жалобы, сходные с теми, которые бывают у больных хроническим простатитом в период обострения, но постоянные и нередко более выраженные и разнообразные, предъявляют больные с колликулитом.

Итак, хронический простатит как длительный рецидивирующий воспалительный процесс в предстательной железе может периодически обусловливать возникновение или обострение различных болевых ощущений, парестезии и расстройств мочеиспускания и половой функции. Он также может вызывать и поддерживать различные невротические расстройства, характеризующиеся многообразными функциональными нарушениями. Однако хронический простатит представляет собой не только очаг хронического воспаления, раздражающий многочисленные интерорецепторы, заложенные в этом органе. Хронический простатит - это очаг дремлющей инфекции, из которого микроорганизмы или их токсины могут гематогенным путем попадать в любой отдаленный орган, даже если поражение предстательной железы клинически себя ничем не проявляет.

Хронический простатит может быть "фокусом" [Eberl R., 1964], т.е. исходным очагом метастатических (бактериальных, микотических и вирусных) и токсических повреждений суставов, глаз, кожи, слизистых оболочек, нервной системы и других органов и тканей, длительного субфебрилитета и т.п. В таких случаях лечение возникших осложнений без санации исходного очага, т.е. воспаленной предстательной железы, как правило, оказывается мало успешным. Кроме того, хроническое воспаление предстательной железы может, по-видимому, привести к развитию инфекционной аллергии. Так, при хроническом трихомонадном простатите, как правило, бывает положительной кожноаллергическая проба с трихомонадным антигеном. Поэтому не исключен сочетанный инфекционно-аллергический патогенез отдельных осложнений простатита.

4.4. Исход хронического простатита

Исход хронического простатита зависит от этиологии и формы заболевания, состояния макроорганизма и характера лечения. При раннем начале лечения с применением комплексных методов во многих случаях хронического простатита, особенно при катаральной форме его, достигается полное и стойкое клиническое выздоровление и восстановление всех функций этого органа. При более позднем начале терапии, особенно в случаях с выраженной инфильтрацией паренхимы железы, с помощью продолжительных и настойчивых лечебных мероприятий можно добиться гибели микроорганизмов, вызвавших первоначальное воспаление предстательной железы. Но излечение при этом не является полным, так как инфильтрат имеет выраженную тенденцию к организации, в результате чего наступают частичная гибель паренхимы органа и замещение ее рубцовой тканью. У одних больных это мало отражается на функции предстательной железы, у других сохраняются те или иные нарушения. В частности, иногда образуется стойкая обтурация семявыбрасывающих протоков с аспирацией или олигозооспермией.

Нередко клиническое выздоровление при хроническом простатите бывает нестойким. Это может быть связано с сохранившимися патогенными микроорганизмами в осумкованных очагах, окруженных мощным валом воспалительного инфильтрата, препятствующим проникновению антибиотиков в достаточных концентрациях в эти очаги. В других случаях обострение хронического простатита может быть обусловлено реинфекцией из соседних органов (семенные пузырьки, придатки яичек, задняя уретра). Наконец, измененная воспалительным процессом предстательная железа представляет удобную почву для внедрения и размножения условно-патогенных и ранее сапрофитных микроорганизмов, которые могут как поддерживать хроническое воспаление, так и вызывать острое воспаление вплоть до образования абсцесса, который особенно легко возникает при сочетании хронического простатита с диабетом.

Таким образом, исходом хронического простатита в зависимости от ряда факторов могут быть:

• полное и стойкое клиническое и бактериологическое выздоровление;

• этиологическое излечение с наличием остаточных изменений, обусловленных гибелью паренхимы предстательной железы и образованием рубцовой ткани в железе и соседних органах вплоть до исхода в атрофию или склероз железы;

• переход в более или менее длительное латентное состояние с последующим обострением воспалительного процесса.

4.5. Дифференциальный диагноз

Многообразие клинических проявлений хронического простатита весьма затрудняет его распознавание, так как подобные симптомы могут встречаться при других заболеваниях, зачастую совершенно не связанных с поражением предстательной железы. По данным J. Schnierstein (1964), только у V3 больных, направленных в урологическую клинику с ранее установленным диагнозом "хронический простатит", имелось на самом деле воспаление предстательной железы, у остальных 30 % был аногенитальный симптомокомплекс и у 30 -40 % - вегетативный урогенитальный синдром. Следовательно, не жалобы больного, а только объективные данные и особенно результаты повторного исследования секрета предстательной железы должны приниматься во внимание при постановке диагноза. Конечно, анамнез при учете прочих обстоятельств может способствовать правильной диагностике, но лишь с учетом того, что хронический простатит чаще возникает у лиц молодого возраста как осложнение уретрита и что он течет с ремиссиями и обострениями. У мужчин старше 45 лет в первую очередь необходимо исключить аденому и рак предстательной железы. Дифференциальный диагноз между ними и хроническим простатитом не всегда оказывается легким, так как и аденома, и рак могут осложняться вторичным воспалением предстательной железы.

Рак предстательной железы в ранних стадиях обычно протекает бессимптомно или сопровождается расстройствами мочеиспускания и различными болевыми ощущениями, которые, впрочем, могут быть и у больных хроническим простатитом. Чаще всего при раке больные отмечают затруднения мочеиспускания вплоть до кратковременной или полной задержки, боль при дефекации, общую слабость. Может появиться гематурия. За короткое время могут возникнуть костные метастазы (в большинстве случаев в кости таза и пояснично-крестцовый отдел позвоночника), позднее развиваются почечная недостаточность, раковая кахексия. При ректальном исследовании в предстательной железе (чаще на задней поверхности боковых долей) прощупываются хрящевой плотности, ограниченные, несимметричные узлы, а в более далеко зашедших случаях - разлитой плотный бугристый инфильтрат, иногда распространяющийся на соседние органы (семенные пузырьки и др.), характерно раннее ограничение подвижности железы. Ее пальпация при раке почти безболезненна.

Наибольшую настороженность в отношении рака предстательной железы у всех мужчин в возрасте старше 40 лет должно вызывать появление дизурии, учащенного или затрудненного мочеиспускания при отсутствии признаков механической закупорки мочеиспускательного канала [Сагаловский А.И., Валсон Д.Д., 1996].

Диагноз подтверждают рядом вспомогательных исследований: трансректальной сонографией, компьютерной томографией, ядерной магнитно-резонансной томографией [Варшавский С.В. и др., 1994], цитологическим исследованием секрета железы, определением концентрации ПСА, кислой фосфатазы сыворотки крови и т.д., среди которых решающим является трансректальная биопсия.

Особые затруднения в дифференциальном диагнозе рака и простатита представляет редкая форма хронического простатита - так называемый гранулематозный простатит [Presti В., Weidner N., 1991]. При этом заболевании из-за воспалительной облитерации выводных протоков предстательной железы вокруг задержавшихся в них простатических телец образуются очаги воспаления с туберкулоидной структурой (эпителиоидные и гигантские клетки), которые впоследствии ведут к разрушению паренхимы железы и замещению ее рубцовой тканью. Дифференциальный диагноз особенно сложен в случаях, когда гранулематозный простатит проявляется пальпаторными изменениями, сходными с наблюдающимися при раке предстательной железы, и лихорадкой.

Аденома предстательной железы, как и рак, развивается у лиц пожилого и старческого возраста. При ректальном исследовании выявляется увеличение железы, которая сохраняет упругую железистую консистенцию и четкие контуры. Поверхность железы гладкая, пальпация ее малоболезненна. Аденома предстательной железы может сопровождаться различными расстройствами, которые, однако, бывают и при хроническом простатите. Чаще всего обращает на себя внимание постепенно прогрессирующее нарушение мочеиспускания: от учащения ночных мочеиспусканий, уменьшения струи мочи и ее силы, затруднения начала мочеиспускания до отделения мочи в виде отдельных капель в конце его, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, задержки мочеиспускания. Увеличение количества остаточной мочи приводит к никтурии, недержанию мочи, ощущению тяжести внизу живота. Могут появиться признаки острой или хронической задержки мочи.

Диагноз аденомы предстательной железы, особенно в начальных стадиях, может вызвать затруднения, особенно в случае присоединения вторичной инфекции железы. Тогда распознаванию помогают дополнительные исследования: цистоскопия, УЗИ предстательной железы и т.д.

Некоторые признаки, отличающие хронический простатит от рака и аденомы предстательной железы, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика рака, аденомы и хронического воспаления предстательной железы

Признак

Хронический простатит

Рак предстательной железы

Аденома предстательной железы

Возраст, годы

Обычно 40 - 60

В большинстве случаев старше 45

Как правило, старше 50

Анамнез

В прошлом часто уретрит, реже острый простатит неуретрогенного происхождения

Иногда быстрое развитие полной задержки мочи; возможна сильная костная боль, потеря массы тела

Обычно постепенное учащение мочеиспускания и медленно нарастающая задержка мочи

Пальпация предстательной железы

Зачастую изменений нет. Железа неравномерно увеличена, в ней прощупываются плотноватые или, напротив, размягченные болезненные инфильтраты или отграниченные узлы

Отдельные хрящевой плотности узлы или бугристая плотная инфильтрация всей железы, отграниченная или переходящая на окружающие ткани. Железа неподвижна, пальпация ее безболезненна

Вся железа увеличена, центральная бороздка сглажена. Поверхность железы гладкая, консистенция плотноэластическая. Пальпация безболезненна

Секрет предстательной железы

Лейкоциты в скоплениях, их число превышает 10 в поле зрения. Количество липоидных зерен уменьшено. Иногда выявляются патогенные микроорганизмы. Количество секрета чаще уменьшено, реакция его щелочная

Иногда видны скопления злокачественных клеток в виде слепков протоков. Атипическим клеткам свойственны гиперхроматизм, полиморфизм очертаний и размеров клеток, вариабельность величины и форм ядер, митотические фигуры. При вторичной инфекции повышается число лейкоцитов

Количество секрета заметно увеличено. Число лейкоцитов и липоидных зерен при отсутствии вторичной инфекции соответствует норме. Реакция секрета нейтральная или слабощелочная. При вторичной инфекции состав идентичен секрету при хроническом простатите

Цистоскопия

Обычно нормальная картина, реже явления тригонита

При инфильтрации стенки мочевого пузыря видны бледно-розовые, бугристые массы, кольцом окружающие шейку пузыря. Часто развиваются отек и гиперемия слизистой оболочки

Характерная деформация шейки мочевого пузыря. Аденома вдается в полость пузыря в виде ярко-красных, слегка бугристых образований

Биопсия

Хроническое воспаление

Злокачественная пролиферация эпителиальных клеток

Доброкачественное разрастание железистых клеток краниального отдела предстательной железы

Ультразвуковое исследование

При конгестивном простатите - гипоэхогенная структура увеличенной в объеме железы. При хроническом простатите с преобладанием инфильтративных изменений – диффузные или очаговые изменения в структуре не увеличенной в объеме железы. При длительном течении простатита - значительное повышение эхогенности железы

Асимметрия и увеличение железы в ширину, деформация железы; иногда ее структурный рисунок не прослеживается; при инфильтрирующем раке границы железы не определяются

Увеличение железы в переднезаднем направлении. Структура аденомы гомогенная с участками затемнения правильной формы. При фиброаденоме - яркие эхосигналы от соединительной ткани

Камни предстательной железы нередко сопровождаются вторичным хроническим воспалением. При этом в секрете железы могут быть изменения, свойственные хроническому простатиту. Однако и неинфицированные камни железы вызывают расстройства мочеиспускания, боль и другие симптомы, встречающиеся при простатитах. При исследовании через прямую кишку определяется плотная бугристая железа, пальпация которой весьма болезненна. Иногда обнаруживается своеобразная крепитация из-за трения конкрементов друг о друга. Диагноз подтверждают рентгеновским исследованием, УЗИ и др. [Braekman J.C. et al., 1992, и др.].

Склероз сфинктера мочевого пузыря развивается изредка у мужчин старше 40 лет и может быть следствием ранее перенесенного воспаления предстательной железы [Blummensaat С., 1961]. Больные жалуются на учащенное, порой болезненное мочеиспускание. При исследовании прямым металлическим бужом можно обнаружить отчетливое поперечное препятствие, которое при уретроскопии видно как выпячивание внутренней запирательной мышцы.

Аноректальный варикозный симптомокомплекс одна из наиболее частых причин неправильной диагностики хронических простатитов. Распознавание его не всегда легко, так как варикозные узлы при внутреннем геморрое, как правило, не обнаруживаются ни при пальпации, ни при ректоскопии, поскольку от сдавливания исследующим пальцем или ректоскопом они уплощаются и становятся неразличимым. Специалист может их выявить только с помощью проктоскопа с боковым отверстием. Больных беспокоит боль в заднем проходе и промежности, иррадиирующая в крестец, паховую область, в область симфиза. Боль иногда усиливается после длительного сидения или дефекации. Нередко ремиссии чередуются с обострениями. Предстательная железа чаще не изменена и секрет ее нормален, но иногда отмечаются легкая пастозность и болезненность при давлении. Возможны также и различные половые нарушения, что объясняется большим числом анастомозов между венами прямой кишки и мочеполовым венозным сплетением [Куренной Н.В., 1968].

Аногенитальный варикозный симптомокомплекс поэтому иногда бывает причиной застойных явлений в предстательной железе, задней уретре, семенном бугорке. Нередко он также сопровождается трещинами заднего прохода, причем свежие трещины вызывают резкую болезненность при дефекации, тенезмы, задержку стула. Пальцевое исследование зачастую невозможно из-за спазма сфинктера. Но и длительно существующие неосложненные трещины приводят к неопределенным болевым ощущениям в промежности, в крестце, в области заднего прохода, что заставляет дифференцировать их от хронического простатита. В связи с тем что трещины располагаются обычно у задней спайки, на них иногда не обращают внимания при пальцевом исследовании предстательной железы.

Застойный, или конгестивный, простатит Познера не связан с воспалением уретры. Он чаще развивается у мужчин среднего и старшего возраста с нарушением ритма половой жизни или у молодых людей, не живущих половой жизнью (и не мастурбирующих). Конгестию также могут вызвать прерванные половые сношения, половые перверзии, длительное воздержание, неполная эякуляция при так называемом привычном половом акте, лишенном эмоциональной окраски [Тиктинский О.Л., 1990]. Симптомы заболевания сходны с жалобами, предъявляемыми больными хроническим простатитом: ноющая боль в промежности с иррадиацией в крестец, внутреннюю поверхность бедер, лобок. Интенсивность боли особенно увеличивается при длительном воздержании или после пролонгированного полового акта. Мочеиспускание учащено в первую половину дня, при этом отмечается незначительная странгурия [Тиктинский О.Л., 1990]. Однако если накануне ночью было половое сношение с психологическим оргазмом, то больной с утра мочится нормально, без странгурии и не учащенно. Из сексуальных симптомов выделяют снижение либидо, "бедность" оргазма с неприятными ощущениями, снижение эрекции. Эти жалобы также могут быть обусловлены колликулитом. Нередко в клинической картине преобладают вегетативные сдвиги, в частности, больные могут жаловаться на потливость мошонки.

Диагноз устанавливают на основании нормального количества лейкоцитов в секрете железы, отсутствия патогенной микрофлоры в третьей порции мочи (хотя у этих больных вследствие гипоандрогении отмечается нарушение кристаллизации секрета железы), данных тазовой флебографии, УЗИ (в период полового воздержания и после эякуляции, когда можно наблюдать эхографическое уменьшение железы).

С целью дифференциальной диагностики патологических процессов в предстательной железе воспалительного и застойного характера К.П Йоцюс (1984) предложил исследование с помощью агаромикроэлек-трофореза белковых фракций секрета железы и крови. При этом сывороточно-простатический коэффициент (соотношение содержания белков сыворотки крови и секрета железы) у здоровых в среднем составляет 1,97, при хроническом простатите - 1,17 и ниже, при застойной простате - 2,5 и выше.

Для диагностики лимфостаза А.Н. Акулович (1982) использовал внутрикожное введение 0,1 мл 0,4 % раствора индигокармина в область внутренней поверхности верхней трети бедер. Рассасывание пятен в норме происходит за 5 - 6 ч, увеличение сроков рассасывания свидетельствует о плохой резорбтивной способности лимфатических и венозных капилляров, что косвенно указывает на наличие застойных явлений в половом венозном сплетении.

Простатодиния рассматривается как приобретенное функциональное нарушение неясного происхождения [Blacklock N.J., 1986]. Нередко заболеванию предшествует нервный стресс, однако до сих пор не установлено, является ли он причиной или следствием простатодинии. Не исключено также, что выявляемый у таких больных интрапростатический мочевой рефлюкс во время акта мочеиспускания может привести к развитию "химического" простатита [Meares E.M., 1989]. При этом инфекционные причины простатодинии исключаются. Обычно страдают мужчины молодого или среднего возраста. Симптомы заболевания напоминают таковые при хроническом простатите. Однако наличие примерно у 25 % больных с диагнозом "простатодиния" повышенного числа лейкоцитов в секрете железы, по данным Е.М. Meares (1986), свидетельствует о том, что различия между этим заболеванием и хроническим простатитом не столь четки.

Обычно больные простатодинией жалуются на боль в промежности, внизу живота, над лобком, а также на боль при эякуляции. Большинство больных указывают на чувство тревоги и депрессию, нередко ассоциирующиеся с дисфункцией кишечника. Обычно при неврологическом обследовании патологии не обнаруживается, но видеоуродинамические тесты нередко выявляют у большинства из них "спастическую" дисфункцию шейки мочевого пузыря и простатического отдела задней уретры [Meares E.M., 1986].

Вялая струя мочи обычно связана с неполным расслаблением шейки мочевого пузыря и спастическим сужением уретры на уровне ее наружного сфинктера (несмотря на нормальные показатели электромиографии). N.J. Blacklock (1986) обнаружил у больных простатодинией низкое давление, низкую скорость мочеиспускания при мочевыделительной цистометрии, что обусловлено спастическим синдромом сфинктеров шейки мочевого пузыря и уретры. В таких случаях внутрь назначают ?-адреноблокатор празозин в постепенно повышающихся дозах, начиная с 1 мг в день (лежа в постели) в течение 7 дней, затем по 2 мг 2 раза в день до дозы 10 мг в день [Meares E.M., 1992]. У некоторых больных простатодинией обнаруживают миалгию тазового дна [Segura J.W. et al., 1979] иногда в сочетании со спазмом сфинктеров шейки мочевого пузыря и уретры [Meares E.M., 1986]. Обычно у таких больных отмечается выраженный эффект от диатермии, физических упражнений и приема транквилизатора реланиума (диазепама) по 5 мг 3 - 4 раза в день [Meares E.M., 1987].

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru