MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
<<< Назад Содержание Дальше >>>

Железы и лакуны в непораженной уретре видны плохо. Их легче заметить, если поставить тубус эксцентрично, чтобы его конец расправил складки слизистой оболочки. Тогда можно увидеть немногочисленные выходные отверстия желез мочеиспускательного канала в виде точек, чуть более темных, чем окружающий фон, и мелкие щелевидные лакуны Морганьи. Выводные протоки бульбоуретральных желез обычно незаметны.

При уретритах могут изменяться окраска, прозрачность, блеск и рельеф слизистой оболочки и деформироваться центральная фигура вследствие разрыхления, метаплазии и разнообразных разрастаний эпителия, расширения или, наоборот, сдавления сосудов, круглоклеточных инфильтраций либо вследствие возникновения очагов рубцевания в подэпителиальной ткани, поражений уретральных желез, лакун и семенного бугорка. Уретроскопическая картина довольно точно соответствует результатам морфологических (гистологические) исследований.

Рис. 15. Сухая уретроскопия а - простатическая уретра, нормальное состояние: виден семенной бугорок с щелевидной utriculus masculinus, б - перепончатая часть уретры, нормальное состояние, центральная фигура в виде точки, от которой радиально отходят красные и белые полоски (сосудистый рисунок в виде полосчатости), в - луковичная часть уретры, нормальное состояние; центральная фигура образована массивными вертикальными складками с выраженным сосудистым рисунком, г - висячая уретра, нормальное состояние, центральная фигура в виде замкнутой поперечной щели; д - мягкий инфильтрат висячей уретры справа, остальная слизистая оболочка нормальная; е - мягкий инфильтрат висячей уретры, образующий в верхнем сегменте грубую нависающую складку без сосудистого рисунка, видны устья воспаленных желез Литтре, ж - мягкий инфильтрат висячей уретры, так называемый кистозный эритематозный уретрит, з - переходный инфильтрат висячей уретры, слизистая оболочка бледнее, чем в норме, сосудистый рисунок утрачен, центральная фигура асимметричная, формирует 4 крупные складки, и - твердый инфильтрат висячей уретры, слизистая оболочка бледная, центральная фигура зияет, открытый морганит; к - стриктура уретры, л - простатическая часть уретры, колликулит, грануляционный уретрит, м - висячая уретра, инородное тело (камень уретры)

Уретроскопическая картина уретры в норме. Нижний край внутреннего сфинктера имеет форму тонкого гладкого полумесяца, обращенного вогнутой поверхностью кверху, серовато-красного цвета, с отчетливыми веточками кровеносных сосудов. Слизистая оболочка простатической части уретры собрана в продольные складки насыщенно-красного цвета. Семенной бугорок занимает 2/3 просвета тубуса № 23. Окраска его светлее окружающей слизистой оболочки уретры. На переднем скате бугорка расположена мужская маточка, по бокам и несколько вниз от него можно заметить маленькие участки семявыбрасывающих протоков. Перепончатая часть уретры по форме напоминает звездочку, покрыта серо-красной гладкой слизистой оболочкой с просвечивающими циркулярными кровеносными сосудами. Наружный сфинктер серповидной формы, резко очерчен, серовато-белого цвета.

Центральная фигура передней части уретры имеет форму щели, в луковичной части - в пределах головки полового члена, вертикальную - в области входа в ладьевидную ямку и в кавернозно-поперечной. Поверхность слизистой оболочки влажная, гладкая, блестящая, собрана в продольные и поперечные складки, обычно красная (интенсивность окраски подвержена колебаниям). Через прозрачный эпителий просвечивают кровеносные сосуды. Крипты Морганьи имеют вид точечных углублений в слизистой оболочке, железы Литтре не видны.

Распознавание патологических изменений в уретре облегчается в связи с тем, что они, как правило, имеют очаговый характер. Сравнение пораженных участков с нормальными позволяет выявить очаги пролиферации, лейкокератоза, аргироза слизистой оболочки, воспаление желез мочеиспускательного канала и крипт Морганьи, мягкую, переходную или твердую инфильтрацию подэпителиальной ткани. Так, гиперплазия и трансформация цилиндрического эпителия уретры в многослойный плоский характеризуются возникновением серебристо-белых участков; точко-образное набухание слизистой оболочки на передней стенке уретры, окруженное зоной гиперемии, иногда с гнойной пробочкой в центре, свидетельствует о литтреите, покрасневшее щелевидное углубление в отечной и воспаленной слизистой оболочке - о морганите. Мягкий инфильтрат, при котором в патологоанатомической картине преобладают сосудисто-экссудативные реакции, обращает на себя внимание прежде всего из-за резкой гиперемии, отечности и кровоточивости покрывающего его эпителия, исчезновения сосудистого рисунка в результате утраты им прозрачности, изменения рельефа слизистой оболочки вследствие набухания, неравномерности и грубости складок, иногда полностью маскирующих центральную фигуру.

При твердых инфильтратах круглые клетки в подэпителиальной ткани начинают замещаться соединительнотканными элементами, а эпителиальный покров утолщается за счет пролиферации и метаплазии. В этих случаях при эндоскопии выявляют ригидность уретры, оказывающей сопротивление продвижению тубуса, отсутствие блеска и прозрачности слизистой оболочки, которая становится матовой и серовато-бледной, грубую складчатость или даже полное исчезновение складок, деформацию и зияние центральной фигуры. Между наиболее выраженными, далеко зашедшими стадиями твердого инфильтрата, представляющими собой рубцовое сужение - стриктуру, и мягким инфильтратом уретры существуют различные переходные формы.

Грануляционный уретрит чаще поражает заднюю часть уретры и характеризуется гиперемией, разрыхлением, кровоточивостью слизистой оболочки. На ее поверхности видны рассеянные разрыхления разной величины.

При десквамативном уретрите слизистая оболочка уретры покрыта крупными островками бежеватого цвета (за счет эпителия).

Колликулит - воспаление семенного бугорка (colliculitis superficialis) - характеризуется значительным увеличением семенного бугорка (едва вмещается в просвет тубуса № 23 - 25), отеком, гиперемией (ярко-красного цвета). Слизистая оболочка над ним разрыхлена и легко кровоточит. Устья семявыводящих протоков не видны. При интерстициальном колликулите (colliculitis interstitialis) бугорок также увеличен, но его консистенция более плотная, поверхность шероховатая, цвет - бледнее окружающего фона. Видны отверстия мужской маточки и семявыводящих протоков. Иногда на переднем скате бугорка появляются мелкие (с конопляное зерно) образования, напоминающие пузырьки (colliculitis cyctosa) или полипозные разрастания (colliculitis papulosa). При атрофическом колликулите (colliculitis atrofica) бугорок значительно уменьшен (задняя стенка 1/3 тубуса), бледного цвета.

О важности уретроскопической диагностики свидетельствуют данные Н.П. Шамшина и Т.А. Кисловой (1977), которые, проводя переднюю уретроскопию, выявили очаговые изменения у каждого из 299 больных хроническим уретритом (у 80% были обнаружены выраженные явления мягкого инфильтрата, у 12,2% они носили умеренно выраженный характер, у 7% были отмечены явления переходного инфильтрата). О.Р. Зиганшин (1977) при проведении тотальной уретроскопии 122 больным хроническим простатитом у 117 обнаружил различные патологические изменения стенок уретры.

Только правильная трактовка эндоскопических данных обеспечивает выбор наиболее эффективных методов лечения.

6.1.6. Рентгеноурологическое исследование и ультразвуковое сканирование

У больных хроническими и осложненными НГУ рентгенографию применяют обычно тогда, когда уретроскопия не может дать нужной информации о состоянии уретры в застриктурном отделе или она вообще неосуществима из-за обширных врожденных либо приобретенных рубцовых сужений в передней части уретры. Практически речь идет лишь о ретроградной уретро- и простатографии, при которой больному в мочеиспускательный канал шприцем Жанэ с надетым на него резиновым наконечником Тарковского или коротким резиновым катетером вводят рентгено-контрастный раствор (20% раствор сергозина или 12-15% раствор йодида натрия). Наконечник шприца плотно прижимают к наружному отверстию уретры и рентгеноконтрастный раствор под давлением вводят в мочевой пузырь через уретру больному, лежащему на столе рентгеновского аппарата. Снимок производят в тот момент, когда контрастный раствор преодолевает сопротивление наружного сфинктера и попадает в заднюю часть уретры. При поражении заднего отдела уретры и предстательной железы показана нисходящая уретрография, при которой снимок выполняют во время выпускания рентгеноконтрастной жидкости, введенной предварительно в мочевой пузырь [Лопаткин Н.А., 1978]. Уретрография противопоказана при острых воспалительных заболеваниях уретры, яичка и добавочных половых железах.

Уретрография позволяет определить локализацию, протяженность и форму стриктур уретры, особенно множественных, и состояние застриктурного пространства, наличие опухолей, свищей, дивертикулов и других аномалий развития уретры, патологию заднего отдела уретры и предстательной железы. Очень ценные сведения дают уретро- и простатография при подозрении на туберкулез мочеполовых органов (каверны в предстательной железе), при дивертикулярном простатите, остаточных полостях после кавернита и др. В случаях тяжелых осложнений НГУ в виде деструктивного везикулита может понадобиться везикулография (пункционная, трансректальная, ретроградная или антеградная), осуществить которую можно лишь в специализированном урологическом стационаре.

Ультразвуковое сканирование (эхография, сонография) внедрено в урологическую практику сравнительно недавно. Этот доступный и безопасный метод позволяет получить изображение структуры и оценить топографию предстательной железы и семенных пузырьков. Применяют надлобковую, поперечную трансуретральную, поперечную и продольную трансректальную методики эхографии. При трансректальном ультразвуковом сканировании особенно хорошо определяются предстательная железа и семенные пузырьки. Нормальная предстательная железа при этом имеет вид симметрично расположенного по отношению к уретре образования неправильной треугольной формы с преимущественно однородной мелкогранулярной эхоструктурой и четко прослеживающейся во всех отделах капсулой в виде рефлекса повышенной эхоплотности толщиной 1 - 2 мм. Над краниальной частью предстательной железы видны подковообразные семенные пузырьки.

Трансабдоминальное УЗИ проводят для оценки формы и размеров предстательной железы, а также определения ее соотношения с другими органами малого таза (мочевым пузырем, семенными пузырьками, нижними отделами мочеточников), но УЗИ не позволяет детально исследовать структуру железы [Цыб А.Ф. и др., 1994].

Трансректальное УЗИ (TRUS) имеет в этом отношении большую информативность, так как позволяет оценить не только форму и размеры предстательной железы, но и выявить нарушения ее эхоструктуры, а также очаговые изменения.

Предстательная железа здорового мужчины при этом имеет вид симметрично расположенного по отношению к уретре образования неправильной треугольной формы с преимущественно однородной мелкогранулярной эхоструктурой и четко прослеживающейся во всех отделах капсулой в виде рефлекса повышенной эхоплотности толщиной 1 - 2 мм. Над краниальной частью предстательной железы видны подковообразные семенные пузырьки [Игнашин Н.С. и др., 1987; Цыб А.Ф. и др., 1994].

Акустические признаки хронического простатита во многом зависят от его формы. Так, при конгестивном простатите во время УЗИ отмечаются увеличение железы в объеме и снижение ее эхогенности (гипоэхогенная структура). При длительно текущем хроническом простатите эхогенность органа значительно повышается.

G.J. Griffiths и соавт. (1984) при TRUS выделяют 3 основных признака хронического простатита:

• венчик низкой эхогенности в периуретральной зоне предстательной железы;

• множественные низкоэхогенные участки, придающие железе гетерогенную эхоструктуру;

• участки с отсутствием эхосигнала по соседству с железой (за счет расширенных перипростатических вен).

A. Doble и S.S.C. Carter (1989), сравнив результаты сонографических и соответствующих гистологических данных, отмечают, что высокоэхо-генные участки при хроническом простатите ассоциируются с амилоидными тельцами, а низкоэхогенные представляют собой участки воспаления. Авторы также указывают, что эхогенная картина воспаленной предстательной железы меняется при ее динамическом исследовании: новые участки повышенной эхогенности появились у 40% больных, тогда как подобные участки исчезали у 47%. У 30% больных со временем также исчезали низкоэхогенные участки. В целом же при длительном наблюдении за такими больными появление новых эхосигналов отмечалось чаще, чем исчезновение ранее существовавших. Эти данные свидетельствуют о том, что повторные сонографические исследования могут повышать точность ультразвуковой диагностики хронического простатита.

Вместе с тем следует учитывать, что обнаруживаемые при TRUS участки пониженной и/или повышенной эхогенности в тканях предстательной железы не могут считаться критериями, достаточными для установления диагноза хронического простатита. Однородная структура, характерная для ультразвуковой картины нормальной предстательной железы, может определяться во время УЗИ и при наличии воспалительного процесса в ее ткани [Ludwig M. et al., 1994; Frentzel-Beume В., 1994].

Более информативным для диагностики хронического простатита является цветное допплеровское ультразвуковое исследование, позволяющее по изменению кровотока в тканях предстательной железы определить очаги хронического воспаления. По данным M.D. Rifkin и соавт. (1991), при хроническом простатите повышение кровотока отмечается вблизи уретры; очень редко фокусное усиление кровотока бывает в периферической зоне железы.

Информативность трансректальной сонографии также повышается при ее использовании в сочетании с рентгеновской компьютерной томографией органов малого таза. При расхождении клинических симптомов заболевания с результатами пункционной биопсии предстательной железы (в частности, при дифференциальной диагностике рака железы), когда требуется повторная биопсия, применяют компьютерную томографию или ядерную магнитно-резонансную томографию железы.

Таким образом, топическая диагностика больных хроническим уретрогенным простатитом должна основываться на распознавании характера патологических изменений в передней и задней уретре (очаговая инфильтрация, воспаление эндоуретральных желез и лакун Морганъи, семенного бугорка), обусловленных соответствующими патогенными микроорганизмами (хламидиями и др.), а также степени поражения предстательной железы, семенных пузырьков, булъбоуретралъных желез и т. д.

6.2. Этиологическая диагностика

Выявление возбудителя, непосредственно послужившего первопричиной воспаления предстательной железы, во многих случаях достигается с большим трудом либо не удается вовсе. Это может быть связано как с неинфекционными факторами хронического воспаления железы, так и с тем, что первоначально вызвавшие поражение железы микроорганизмы в силу тех или иных обстоятельств исчезают, а воспалительный процесс поддерживается другими причинами, о которых говорилось в главе 3.

Правда, при остром простатите или при обострении хронического простатита с формированием абсцесса относительно легко удается изолировать патогенные микроорганизмы в посевах, полученных путем трансперинеальной пункции гноя. Но и в этих случаях не исключена возможность выделения не того микроорганизма, который первично вызвал поражение предстательной железы, а бактерий, вторично присоединившихся к воспалению и обусловивших гнойное расплавление ткани этого органа.

При хроническом простатите, даже если он возник как осложнение уретрита с точно установленной этиологией - хламидийного, уреаплазменного, трихомонадного, кандидозного и т.п., зачастую нет возможности получить прямые доказательства того, что он обязан своим существованием тем же возбудителям, а не вторичной инфекции. Во всяком случае, при исследовании секрета воспаленной предстательной железы, например, гонококки или хламидии обнаруживаются лишь у части больных гонорейным или хламидийным уретритом.

Для бактериологического исследования секрет предстательной железы обычно берут после предварительного промывания мочеиспускательного канала последовательно каким-либо слабым антисептическим и стерильным физиологическим растворами и протирания наружного отверстия спиртом либо раствором сулемы 1:1000. Но и при этом нет уверенности в том, что рост в посевах не будет обязан единичным бактериям, сохранившимся в железах и лакунах уретры и загрязнившим секрет предстательной железы при его прохождении через мочеиспускательный канал. Даже забор секрета железы с помощью стерильных канюль, катетеров и других приспособлений, вводимых в простатическую часть уретры, не гарантирует от попадания в секрет уретральных бактерий, хотя и несколько уменьшает эту опасность. Конечно, наиболее надежно предохраняет от случайной примеси уретральных сапрофитов получение секрета путем чреспромежностного прокола предстательной железы. Впрочем, этот метод слишком сложен, чтобы его можно было бы рекомендовать для практической работы, не говоря уже о возможности нежелательных осложнений. Интересно, что немногие авторы, применявшие трансперинеальную и трансректальную аспирационную пункцию для бактериологического исследования секрета предстательной железы, в большинстве случаев находили его стерильным; реже вырастали условно-патогенные возбудители.

Е.М. Meares (1992) утверждает, что обнаружение в секрете предстательной железы гнойных клеток при отсутствии патогенных бактерий говорит против инфекционной этиологии простатита. Однако это не совсем так. Во-первых, далеко не все микроорганизмы, например вирусы, можно обнаружить обычными методами исследования. Во-вторых, патогенные микроорганизмы могут находиться в инфильтрате и не содержаться в секрете. И, наконец, при латентной инфекции число этих возбудителей бывает настолько мало, что их удается выявить только после многократных исследований или после искусственного обострения процесса (провокации). Мы наблюдали появление в секрете трихомонад, гонококков, грибов Candida у больных простатитами после внутриочаговых инъекций гидрокортизона, хотя у них раньше этих возбудителей обнаружить не удавалось. Для провоцирования латентно протекающей инфекции предстательной железы рекомендуется также проводить 1 - 2 сеанса ректальной диатермии.

Е.М. Meares и Т.A. Stamey (1968) предложили сравнительное культуральное исследование 3 порций мочи* и секрета предстательной железы, полученного после ее массажа**.

* Двух порций до массажа и одной - после массажа.

** Собирают на стекло.

Диагноз хронического простатита бактериальной этиологии устанавливают, если две первые порции мочи (первая - 10 мл, вторая - пузырная моча) стерильны, в секрете предстательной железы определяется рост микроорганизмов в количестве, равном или большем 104 КОЕ/мл, а в третьей порции мочи, полученной сразу после массажа, и в секрете железы наблюдается рост той же микрофлоры, но в количестве, которое в 10 раз больше по сравнению с обсемененностью первой порции мочи.

Если вторая (пузырная) порция мочи стерильна или почти стерильна, уретральное инфицирование предстательной железы подтверждается значительно (не менее чем в 10 раз) большим числом микроорганизмов в первых 10 мл мочи (первая порция), чем в секрете железы либо в 10 мл мочи, выделенной сразу после массажа железы (третья порция).

При высокой бактериурии в пузырной (вторая порция) моче Е.М. Meares и Т.A. Stamey (1968) перед сбором трехстаканной пробы мочи предлагают назначать в течение 2 - 3 дней антимикробные препараты, проявляющие свою активность в моче, а не в предстательной железе (например, пенициллин G внутрь по 500 мг 4 раза в сутки). При хроническом бактериальном простатите количество бактерий в простатической порции в 10 раз превышает их число в первой и второй порциях.

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru