Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

Гепарин в дозе 5000 ЕД, вводимый внутримышечно ежедневно, дает обнадеживающие результаты при комплексной терапии больных с аденомой предстательной железы и сопутствующим хроническим простатитом [Зунихис Э.А., 1984]. При этом значительно уменьшалось количество тромбогеморрагических осложнений после аденомэктомии железы.

Назначение витаминов при хроническом простатите обычно обосновывают необходимостью повышения сопротивляемости организма к инфекциям, в том числе к грибам рода Candida, и предотвращения развития дисбактериоза. Больным хроническим простатитом показан витамин Е. Он влияет на функцию половых желез, а также на процессы воспаления: снижает реактивность капилляров к действию медиаторов воспаления и уменьшает миграцию форменных элементов крови в экссудат, одновременно повышая скорость резорбции из очага воспаления и уменьшая скорость нарастания отека; стимулирует выработку глюкокортикоидов корой надпочечников; обладает выраженным антигистаминным и антибрадикининовым действием. Кроме того, назначают витамины Вь Вь, С [Кан Д.В. и др., 1980], а также комплексные витаминные препараты - супрадин, декамевит, токсофит, центрум и др.

В комплексной терапии хронического простатита благоприятное действие оказывают тепловые процедуры: теплые микроклизмы с лекарственными веществами (антипирином и др.), лекарственными травами (ромашка, шалфей и др.), теплые ванны [Ткачук В.Н. и др., 1989]. С.Р.Исраилов (1989) сообщил о высокой эффективности в комплексной терапии хронического уретрогенного простатита локальной гипертермии* мочеиспускательного канала с плавным повышением температуры в его тканях с помощью эндоуретрального зонда до 40 - 60°С. При лечении (8 - 10 сеансов по 20 - 60 мин) прекращались рези во время мочеиспускания, зуд и выделения из уретры, пиурия. Автор отмечает, что локальная гипертермия уретры способствует разрешению инфильтративных изменений в уретре, открытию выводных протоков эндоуретральных желез и удалению из них гнойного секрета, повышению концентрации лекарственных препаратов в тканях желез Литтре, куперовых (бульбарно-уретральных) желез семенного бугорка, предстательной железы, семенных пузырьков.

* Повышение температуры органов и тканей до 38 - 40 °С ведет к увеличению кровотока, интенсификации обменных процессов, ускорению переноса метаболитов через клеточные мембраны, усилению клеточного и гуморального иммунитета, активации естественных киллеров и ускоренному выведению продуктов обмена веществ [Sidi L. et al., 1989]

По данным О.И. Аполихина и соавт. (1995), к уменьшению болевого синдрома, дизурии, никтурии, императивных позывов и частоты мочеиспускания, а также значительному повышению концентрации антибиотиков (в частности, фторхинолонов и гентамицина) в ткани предстательной железы также приводит трансректальная микроволновая гипертермия предстательной железы.

Основным методом электролечения больных хроническим простатитом вместо ректальной диатермии в настоящее время стала более эффективная и менее опасная микроволновая терапия в сантиметровом диапазоне (СВЧ). Отечественный аппарат "Луч-2" снабжен керамическим контактным ректальным излучателем со специальным съемным чехлом. Он создает электромагнитное поле по всей длине, причем средняя глубина поглощения энергии составляет 4 - 6 см. СВЧ-терапиия повышает температуру в предстательной железе, расширяет ее сосуды, повышает проницаемость клеточных мембран и усиливает ферментативные процессы, облегчая выведение патологического секрета. Обычно назначают 12-15 процедур через день, чередуя их с массажами. В.М. Боголюбов и соавт. (1987) сообщили, что при облучении микроволнами области щитовидной и вилочковой желез (аппарат "Волна-2") у больных хроническим простатитом эффект отмечен в 75% случаев без дополнительной терапии.

В комплекс терапевтических мероприятий (в перерывах между курсами массажа предстательной железы) включают индуктотермию, обеспечивающую глубокое и равномерное прогревание тканей и противоболевой эффект. Используют аппарат ДКВ-2, индуктор-диск которого, обернутый полотенцем, прикладывают к промежности больного. Всего назначают 10-14 процедур по 20 - 30 мин ежедневно. Л.Г. Барабанов и И.М. Пыжик (1989) отмечают, что при комплексном лечении больных хроническим гонорейным простатитом индуктотермия промежности (10 сеансов) в сочетании с этимизолом (по 0,1 г внутрь 3 раза в день, 10 дней) может использоваться для коррекции гормонального фона.

При хроническом простатите с явлениями конгестии назначают диадинамические токи, способствующие, как и аппарат "Интратон", активному электромассажу железы с выделением ее секрета наружу. Многие авторы успешно сочетали диадинамические токи с микроволновой терапией (СВЧ) и электрофорезом лекарственных веществ.

Среди прочих видов электролечения при хроническом простатите используют электрофорез (антибиотики с димексидом и новокаином), магнитотерапию ("Полюс-2"), вибромассаж [Горпинченко И.Н. и др., 1992], разные формы электростимулирующей терапии. А.Ф. Афонин (1991) получил хороший эффект при использовании в комплексной терапии хронического простатита внутриуретрального (введенного в задний отдел уретры) электрофореза ионов серебра с применением прибора "Лотос-1".

B.C. Рябинский и соавт. (1983) сообщили, что прямая электрическая стимуляция предстательной железы с помощью монополярного электрода, введенного в уретру до семенного бугорка, была эффективной у 81,7% больных хроническим простатитом, ранее безуспешно леченных обычными методами.

Электроимпульсная терапия синусоидально-модулированными токами с использованием аппарата "Амплипульс-ЗТ", импульсная УВЧ-терапия с применением аппарата "Импульс-3" и т.д. эффективны при хронических простатитах, сопровождающихся половыми нарушениями.

Особенно популярна ультразвуковая терапия. Для ее проведения используют аппараты "Ультразвук Т-5", "Стержень" и "Гамма", имеющие ректальные и уретральные излучатели, а также урологический аппарат для ультразвуковой терапии УЗТ-103 с набором излучателей. Ультразвук оказывает противовоспалительное, обезболивающее, стимулирующее обменные процессы и способствующее рассасыванию инфильтратов и рубцов действие. При этом ультразвук направлен на область промежности по лабильной методике в непрерывном режиме или ректальный излучатель непосредственно контактирует с дорсальной поверхностью предстательной железы через стенку прямой кишки (10 - 12 процедур по 5 мин). Возможно сочетание ультразвука с введением в ткани предстательной железы лекарственных препаратов (фонофорез) - фурацилина, гидрокортизона, антибиотиков, димексида, новокаина.

Ю.А. Кобзев и соавт. (1996) при воздействии на область промежности электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия) с использованием аппарата "Явь-1" при длине волн 5,6 и 7,1 мм и потоке подающей мощности 10 мВт/см2, а также аппарата "Интрамаг", позволяющего наряду с магнитотерапией выполнять электрофорез лекарственных препаратов, микромассаж в бегущем магнитном поле и вводить магнитоуправляемые суспензии, наблюдали после 4 - 5 процедур исчезновение боли в железе, значительное уменьшение количества лейкоцитов в ее секрете, восстановление половой функции. Параллельно исчезновению клинических признаков простатита происходили положительные сдвиги во всех звеньях системы гомеостаза (прокоагулянтном, антикоагулянтном, фибринолитическом). В периферической крови нормализовалась активность протеаз, приближались к норме соотношение числа Т- и В-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов, снизился уровень ЦИК и повысилась бактерицидная активность сыворотки.

По данным С.А. Суворова (1998), КВЧ-терапия больных хроническим простатитом (по 20 - 25 мин ежедневно в непрерывном режиме с использованием аппарата "Явь-1", курс лечения 8-10 процедур) сопровождалась восстановлением фибринолитической активности периферической крови (повышение суммарной фибринолитической, плазминовой активности и активности активаторов плазминогена, снижение антиплазминовой активности), исчезновением боли в железе, нормализацией ее поверхности, уменьшением количества лейкоцитов и увеличением содержания лецитиновых зерен в секрете предстательной железы.

Среди методов физического воздействия, применяемых при лечении хронического простатита, в последние годы стало популярным низкоинтенсивное лазерное излучение, которое наряду с биостимулирующим оказывает выраженное противовоспалительное действие, стимулирующее общий и местный иммунитет, улучшающее микроциркуляцию в очаге воспаления, действующее на проницаемость сосудистой стенки, дающее анальгетический и даже бактериостатический эффект.

Первые успехи лазертерапии при хроническом простатите были связаны с лазерной рефлексотерапией*, так как излучение гелийнеонового лазера, применяемого наиболее часто, не способно в достаточной мере проникать в ткани предстательной железы. Тем не менее ряд авторов еще раньше отмечали, что применение низкочастотной лазертерапии в комплексном лечении хронического простатита позволяет добиться довольно высокой эффективности лечения и сократить сроки лечения [Калугин В.В., Садыков Г.А., 1989]. Л.Я.Резников и соавт. (1990) также включали низкочастотное лазерное излучение в комплекс терапии резидуальных уретритов различной этиологии, в том числе осложненных хроническим простатитом. В качестве источника излучения при этом использовались гелий-неоновые лазеры ЛГ-75 (длина волны 0,632 мкм, мощность излучения 28 мВт), оснащенные кварцевым моноволокном в пластиковой оболочке с диаметром сердцевины 0,6 и 0,4 см (мощность излучения на выходе соответственно 12 и 9 мВт). Эндоуретральная лазертерапия, проводимая ежедневно в течение 10-14 дней, оказывала лечебное воздействие не только на слизистую оболочку переднего и заднего отделов уретры (уменьшение отека и гиперемии слизистой оболочки и др.), но также на ткани семенного бугорка и предстательной железы (снижение ощущений тяжести в промежности, исчезновение к 3 -4-му дню лечения ноющей боли с иррадиацией в прямую кишку, паховые области, мошонку). На фоне лечения у больных отмечались усиление утренних эрекций и восстановление потенции.

* М.М. Васильевым и соавт. (1991) на основании анализа литературы и собственного опыта предложены следующие корпоральные и аурикулярные биологически активные точки (БAT), а также их сочетание в зависимости от клинико-лабораторных показателей. Первый курс: первая неделя - корпоральные БАТ (36111, 40(54)У11, 53(48)У11, 60У11, 61Х, 2X111); аурикулярные БАТ (АТ80, АТ92, АТ93, АТ120); вторая неделя - корпоральные БАТ (61У, 11У111, 61Х, 12X11, 13X11, 6(3)Х111, 1Х1У); аурикулярные БАТ (АТ13, АТ93, АТ95, АТ96, АТ120); третья неделя -корпоральные БАТ (36111, 61У, 22-24У11, 61Х, 12X11); аурикулярные БАТ (АТ22, АТ28, АТ93, АТ97, АТ120). Схему второго курса составляли с учетом оставшейся симптоматики. Процедуру проводили 5 раз в неделю ежедневно; воздействия гелий-неонового лазера осуществляли на симметричные точки. Продолжительность воздействия на корпоральную точку не превышала 10 - 15 с, на аурикулярную 5-10 с.

А.Л. Шабад и соавт. (1994) для лазертерапии больных хроническим простатитом применили лазерный терапевтический аппарат "Узор" с длиной волны А, = 0,89 мкм, генерирующий низкоинтенсивное лазерное импульсное излучение ближней инфракрасной области спектра с помощью полупроводниковых излучателей на GaAs с частотой повторений импульсов 80, 150, 300, 600, 1500, 3000 Гц. Главные преимущества этого аппарата - способность к более глубокому проникновению в биологические ткани (на 6 см) инфракрасным излучением и отсутствие побочных эффектов. В первые 3 - 5 дней курса лечения авторы проводили монотерапию низкоинтенсивными лазерными аппликациями предстательной железы, затем в комплексе с другими методами лечения - антибиотиками, массажем предстательной железы, микроклизмами и др. При этом в качестве антиоксиданта для элиминации продуктов распада вследствие активации метаболизма под влиянием лазерного излучения больным назначали аевит по 1 мл внутримышечно или по 1 капсуле 2 раза в день. Аппликации проводили с помощью излучателя, установленного на проекцию предстательной железы через промежность и последовательно через стенку прямой кишки; использовали частоту излучения 80 Гц. Продолжительность одного сеанса составляла в начале курса 256 с, плотность мощности не превышала 0,02 Дж/см2 с последующим динамическим увеличением продолжительности сеанса до 5-12 с, что повышало дозу лазерной аппликации, но не выше 0,06 Дж/см2. Курс состоял из 8-12 ежедневных сеансов. Лазерное воздействие при лечении хронического простатита в этих случаях применяли целенаправленно на выявленный при УЗИ очаг поражения. С этой целью использовали усовершенствованную лазерную ректальную насадку, позволяющую направлять излучение на одну из долек железы.

Электролазерная терапия с применением аппарата АЭЛТУ-01 "Ярило" осуществляется комбинированным воздействием на предстательную железу уретрального облучения гелий-неоновым лазером и электростимуляцией [Калинина С.Н., Мишанин Е.А., 1996]. При этом излучение гелий-неонового лазера через оптический световод, вводимый в катетер, освещает поверхность уретры и за счет рассеяния проникает во внутреннюю часть предстательной железы, что в свою очередь способствует уменьшению воспаления в уретре и железе, а также ведет к улучшению кровотока в этих зонах. Комбинация этого типа облучения с воздействием излучения инфракрасного лазера, идущего через кожу, позволяет не только обеспечить более однородное облучение предстательной железы, но и за счет изменения положения уретрального световода и излучателя инфракрасного лазера проводить селективное облучение патологических зон органа.

Кроме того, во время сокращения гладкомышечной мускулатуры под действием электрических импульсов улучшаются условия для лазерной терапии: в частности, электростимуляция приводит к освобождению ацинусов от застоявшегося секрета, ослабляющего действие лазерного излучения. Такое сочетанное воздействие улучшает кровоток органа и позволяет усилить действие медикаментозных средств за счет их более эффективного проникновения в патологический очаг. Плавное изменение режима электростимуляции в широком диапазоне частот позволяет избирательно воздействовать практически на все участки предстательной железы с различными порогами электровозбудимости. Тем самым создается биологический дренаж органа и ликвидируется застой секрета в тубулоальвеолярных железах. При этом ацинусы железы начинают выделять гормоноподобные вещества - простагландины. Все это благоприятно влияет на восстановление половой функции, обусловленное сексуальной абстиненцией. Электролазерная терапия оказывает противовоспалительное, болеутоляющее, противоотечное действие на предстательную железу и другие добавочные половые железы, а также повышает показатели иммунитета, улучшает микроциркуляцию крови и лимфы, повышает их антибактериальную активность. Электролазерное лечение проводят 2 - 3 раза в неделю или ежедневно, курс лечения состоит из 8 - 12 процедур. Продолжительность первой процедуры 9 мин, второй и третьей - 12 мин, остальных - в зависимости от клинической картины и динамики процесса.

При затихании воспалительного процесса в железе, если нет угрозы обострения латентной инфекции (после адекватной химиотерапии), полезно грязелечение в виде сидячих грязевых полуванн, аппликаций на промежность или впрыскиваний нагретой лечебной грязи в прямую кишку. Противопоказаниями к ректальной грязетерапии являются все воспалительные и язвенные процессы в прямой кишке, новообразования ее, абсцессы и аденома предстательной железы, туберкулез мочеполовых органов. Особенно полезно грязелечения при индуративных и фиброзных изменениях в железе, трудно поддающихся массажу и диатермии [Пору-доминский И.М., 1960]. По данным А.П. Цулукидзе (1959) и др., грязелечение активно способствует рассасыванию инфильтратов и размягчению склерозированной ткани в железе, улучшает отток секрета и облегчает субъективные расстройства. Менее эффективна в этом отношении парафинотерапия.

При лечении затяжных форм хронического простатита, особенно в условиях курорта, может оказаться полезной общая гидротерапия (радоновые, углекислые, сероводородные, йодобромные и минеральные ванны, кишечные промывания). И. Матэс (1966) при неспецифическом воспалении предстательной железы считает полезным углекислые ванны, значительно улучшающие функцию мочевого аппарата. Гидротерапия в сочетании с седативными средствами благоприятно влияет на состояние больных простатитами при наличии невротических расстройств, вегетативных нарушений и т.п.

Массаж предстательной железы издавна считается одним из основных лечебных мероприятий при хроническом простатите. Б.Н. Хольцов утверждал, что в значительном числе случаев можно достигнуть с помощью продолжительного массажа, в течение нескольких месяцев, полного излечения процесса. В других случаях удается достигнуть значительного улучшения. И.М.Порудоминский видел в массаже самый эффективный метод терапии хронического простатита. Механизм лечебного действия массажа состоит прежде всего в опорожнении железы от застоявшегося секрета и продуктов его распада, улучшении лимфо- и кровообращения в этом органе, повышении тонуса мышечной ткани, стимуляции обменных процессов.

Массаж предстательной железы в большинстве случаев проводят через день курсами продолжительностью 3 - 4 нед. Обычно массаж чередуют с диатермией железы. Однако А.П. Цулукидзе (1959) и О.Л. Тиктинский (1990) считают возможным массировать железу даже ежедневно. В.И. Жуков (1983) советует делать массаж 2 - 3 раза в неделю, a A.J. Leader (1958) - вначале через 4 - 7 дней, а затем еженедельно до ликвидации симптомов простатита. Напротив, М.О. Лихтенштейн (1937) подчеркивает, что длительный непрерывный массаж вреден. J.J. Rodale (1967) допускает выполнение легкого массажа не чаще одного раза в 2 нед. Е.М. Meares (1989) назначает его только при отсутствии половой активности. Н. Stabler (1955) вообще не рекомендует массаж при хроническом простатите, а С. Blumensaat (1961) относит массаж к вмешательствам, противоречащим основным принципам хирургии. Он допускает эту процедуру только при конгестии и ретенции, т.е. при состояниях, которые нельзя считать истинным воспалением предстательной железы.

Столь разное отношение к массажу отражает различное понимание того процесса, который обозначается термином "хронический простатит". Действительно, если расценивать хронический простатит только как рецидивирующий инфекционный воспалительный процесс, склонный к образованию инфильтратов и очагов гнойного расплавления в предстательной железе, ведущий при неблагоприятных условиях к парапростатиту, тромбофлебиту и т.д., тогда, действительно, массаж противопоказан. В таких случаях он опасен возможностью тяжелых осложнений вследствие активации латентной инфекции, перфорации абсцесса, тромбоэмболии. Осложнения эти, однако, наблюдаются крайне редко, в то время как число больных, получающих массаж предстательной железы, чрезвычайно велико. И нет оснований думать, что все эти успешно или, во всяком случае, без осложнений леченные больные - это лица с неправильно установленным диагнозом.

Мы подчеркивали, что под влиянием химиотерапии или спонтанно с течением времени патогенные микроорганизмы могут либо совсем исчезнуть из железы, либо заместиться банальными сапрофитными бактериями. Но воспалительный процесс нередко будет продолжаться, поддерживаемый уже неинфекционными факторами. Такое состояние, характеризующееся воспалительными патологоанатомическими изменениями в железе, высоким числом гнойных клеток в ее секрете, функциональными расстройствами, многие авторы вполне закономерно также считают хроническим простатитом [Порудоминский И.М., 1955, Ляховицкий Н.С., 1968; Кобелев А.А., 1968; Ильин И.И., 1991, и др.]. Впрочем, даже те исследователи, которые отвергают возможность "асептических" простатитов и не упоминают о постинфекционной стадии или фазе инфекционного воспаления предстательной железы, все же косвенно выделяют такую форму хронического простатита, когда говорят, что лечение антибиотиками показано лишь в случаях простатита с наличием в секрете патогенных возбудителей [Цулукидзе А.П., 1959; Blumensaat С., 1961]