MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
☺ | |||||
|
☺ | ||||
☺ | |||||
☺ |
Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит
<<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
Для лимфотропной терапии больных хроническим простатитом имеются также патофизиологические предпосылки:
• эндотелиоциты лимфатических капилляров обладают способностью синтезировать белки из аминокислот, полиаминов, олигопептидов и других предшественников белкового синтеза [Цамерян А.П., 1970]. Связь этих белков с введенными в лимфатическую систему антибиотиками меняет фармакокинетику этих препаратов в противоположность внутримышечному или внутривенному введению, когда фармакокинетика антибиотиков не меняется;
• интранодулярное (эндолимфатическое) и лимфотропное введение придает антибиотикам как низкомолекулярным соединениям совершенно новые свойства, благодаря которым антибиотические препараты легко проникают через биологические барьеры.
Изменения кинетики лекарственных средств при эндолимфатическом и лимфотропном введении позволяют по-новому оценить фармакокинетические характеристики применяемых антибиотиков.
П.Т. Зоиров и соавт. (1990) в эксперименте на собаках, изучая в динамике концентрацию новокаиновой соли бензилпенициллина в биологических жидкостях и тканях организма при лимфотропном и внутримышечном введении, выявили следующие особенности. Уже через 12 ч после лимфотропного введения антибиотика его уровень в крови был в 2,8 раза выше, чем при внутримышечном введении (контроль). Через 18 и 24 ч после внутримышечного введения препарат определялся лишь у 3 из 10 собак, тогда как при лимфотропном - у всех животных, причем его концентрация была в 4,6 и 5,4 раза больше, чем в контроле. Через 36 ч пенициллин в сыворотке крови животных контрольной группы уже не обнаруживался, тогда как в опытной группе он определялся у 4 из 10 собак. Динамика изменений уровня пенициллина в лимфе у этих же животных имела несколько иной характер. Начальные концентрации в опытной группе были в 4,1-4,5 раза выше, чем в контрольной, максимальный уровень определялся после лимфотропного введения через 1 ч, после внутримышечного - через 3 ч, составляя в среднем соответственно 5,22 и 2,2 мкг/мл. Содержание антибиотика в лимфе животных опытной группы оставалось на высоком уровне в течение 24 ч, превышая его содержание у животных в контрольной группе через 12 ч в 2,4 раза, а через 18 и 24 ч - в5,4и5,8 раза соответственно. К исходу суток препарат обнаруживался в лимфе всех животных опытной группы и у 5 из 10 - контрольной. Через 36 ч пенициллин в контроле не определялся, а в опытной группе был обнаружен у 5 из 10 собак.
По данным П.Т. Зоирова и соавт. (1990), концентрация пенициллина после внутримышечного введения на ранних этапах во всех органах была выше, чем в лимфатических узлах, в которых отмечено повышение содержания препарата после лимфотропного введения. Однако к концу суток более высокий уровень антибиотика во всех исследованных внутренних органах (легкие, печень, селезенка, почки) свидетельствовал о явном преимуществе лимфотропного введения. Так, через 24 ч пенициллин в контрольной группе был обнаружен в мышце бедра у 3 из 5 собак, в паховых и парааортальных лимфатических узлах - у 2 из 4 соответственно. После лимфотропного введения препарат определялся у всех животных, причем уровень его был выше: от минимума в 3,1 раза (в легких) до максимума в 18,8 раза (в лимфатических узлах).
Р.Х. Чилингировым (1992) в экспериментах на собаках была изучена фармакокинетика ряда антибиотиков - гентамицина, кефзола и др. - в органах и тканях при различных способах их введения (антибиотики являлись низкомолекулярными препаратами и вводились в дозе 1 мг/кг, что соответствовало их минимальной разовой дозе у взрослого человека). Методы введения - интранодулярный, лимфотропный в голень, забрюшинный и загрудинный. Контролем служили подкожный, внутримышечный, внутривенный, забрюшинный и загрудинный нелимфотропные способы введения. Концентрацию антибиотиков определяли методом диффузии в агаре [Навашин С.М., Фомина И.П., 1982].
Изучение распределения гентамицина в крови и центральной лимфе показало, что концентрация его в лимфе при интранодулярном и лимфотропном способах введения существенно превышала таковую при внутримышечном и подкожном введении. При лимфотропном (в голень) введении антибиотика была обнаружена важная особенность: его концентрация в крови и центральной лимфе в течение всего периода наблюдения в 3 - 4 раза превышала его концентрацию после внутримышечного и подкожного введения. Однако наиболее высокое содержание гентамицина в крови и лимфе отмечалось при интранодулярном введении. При этом высокие концентрации препарата определялись как в лимфатических узлах, так и в органах и тканях (в месте введения и далеко за его пределами). Этот факт имел фундаментальное значение для теоретической и практической лимфологии. Известно, что у здорового человека лимфа движется центрипетально, и только при патологии, по мнению ряда авторов [Панченко Р.Т. и др., 1984], центрипетальное движение лимфы нарушается с развитием коллатерального или ретроградного распространения.
Полученные факты позволили выдвинуть гипотезу о том, что в физиологических условиях одновременно с центрипетальным движением лимфы существует и сегментарное, позволяющее лимфатической системе иметь постоянную связь с органами и тканями, осуществляя гуморальный и клеточный иммунный контроль, интегрируя их в единое целое.
Концентрация гентамицина во внутренних органах и тканях при интранодулярном введении оказалась в 5,5 раза выше, чем при внутривенном, в 12,5 раза выше, чем при внутримышечном, в 10 раз выше по сравнению с подкожным и в 2 раза - по сравнению с лимфотропным введением в голень. Лимфотропное введение антибиотика в голень обеспечивало в 3 раза большую концентрацию его во внутренних органах и тканях по сравнению с внутримышечным, в 6,4 раза большую - по сравнению с внутривенным и в 5,3 раза большую - по сравнению с подкожным введением.
Кроме того, удалось установить, что электрофорез ферментного препарата террилитина способен усиливать лимфоотток в 2 - 4 раза, т.е. с его помощью может быть осуществлена управляемая стимуляция лимфатического дренажа тканей. Гальванизация же тканей вызывает, наоборот, замедление лимфооттока. Это дает возможность регулировать контакт пораженных тканей с лекарственным препаратом, введенным лимфотропно в область воздействия электрического поля.
Полученные результаты послужили Р.Х. Чилингирову (1992) основанием для неинвазивной лимфотропной антибиотикотерапии 21 больного острым эпидидимитом. Больные получали электрофорез террилитина и антибиотика (1 г ампициллина или 80 мг гентамицина) на область голени. При этом выраженный клинический эффект удалось получить в более короткие сроки с использованием в 3 - 4 раза меньшей курсовой дозы антибиотика.
Результаты экспериментальных исследований Р.Х. Чилингирова (1992) и материалы методических рекомендаций И.Я. Шахтмейстера и соавт. (1988) "Лимфотропная терапия в практике дерматовенеролога" послужили для нас основанием к применению в комплексной терапии 32 больных хроническим хламидийным простатитом (30 из них в прошлом безуспешно лечились различными методами) лимфотропного введения антибиотика-макролида ровамицина. Выбор этого антибиотика был обусловлен его высокой активностью против C.trachomatis, а также его способностью проникать внутрь клеток, в частности макрофагов и нейтрофилов, что способствовало активности фагоцитоза. Кроме того, ровамицин отличается высокой степенью проникновения в эпителий уретры и предстательной железы; имеет наилучшие по сравнению с другими антибиотиками-макролидами показатели переносимости: отсутствие ототоксичности, влияния на сердечный ритм, низкую частоту желудочно-кишечных нарушений и др.
Методика лимфотропного введения заключалась в следующем: на границе нижней и средней трети голени больному подкожно вводили раствор лидазы в дозе 32 ЕД. Для разведения использовали 0,25% раствор новокаина из расчета 3 - 4 мл на инъекцию. Через 3 - 4 мин, не вынимая иглы, вводили 1,5 г ровамицина, разведенного 7 мл 0,25% раствора новокаина. Иногда вместо лидазы применяли трипсин или химотрипсин по 5 г на инъекцию. Первые 5 дней лимфотропную антибиотикотерапию проводили ежедневно, а начиная с 7-го дня лечения - через день. Курс лечения состоял из 12 - 15 инъекций.
У всех больных, получавших лимфотропную антибиотикотерапию в комплексной терапии хронического хламидийного простатита, наступило клиническое и микробиологическое излечение, о чем свидетельствовали результаты контрольных исследований. В целом переносимость такого метода введения антибиотика была удовлетворительной. Из побочных явлений следует отметить болезненность и красноту в месте введения препаратов, которые продолжались от 2 до 6 ч. Эти явления исчезали после полуспиртового компресса на область соответствующей икроножной мышцы.
Таким образом, лимфотропная антибиотикотерапия является эффективным методом в комплексном лечении больных хроническим хламидийным простатитом.
При антибиотикотерапии больных хроническим простатитом необходимо учитывать следующие особенности. Так, М. hominis обладает чувствительностью к препаратам тетрациклипового ряда, которые наиболее часто используются для ее подавления. Однако в мире растет частота тетрациклин-резистентных штаммов этого возбудителя. В таких случаях рекомендуется использование клиндамицина [Cummings M.S., McCormask W.M., 1992]. М.hominis также умеренно чувствительна к фторхинолонам, но резистентна к эритромицину и рифампицину (табл. 5).
Таблица 5 Антибактериальные препараты, применяемые для лечения больных хроническим простатитом, обусловленным Mycoplasma hominis
Название препарата
Доза, мг/сут
Способ введения
Тетрациклиновые препараты
Окси- и хлортетрациклин
Внутрь
Доксициклин (вибрамицин)
Миноциклин
Антибиотики-макролиды
Клиндамицин (далацин)
1200-1800
Внутрь
Фторхинолоны
Пефлоксацин
Внутрь
Офлоксацин
Ломефлоксацин
U.urealiticum чувствительна к тетрациклинам, однако в 10% случаев отмечается резистентность возбудителя к препаратам этой группы [Cummings M.S., McCormask W.M., 1990]. U.urealiticum также чувствительна к антибиотикам-макролидам, аминогликозидам, в частности гентамицину [Евстигнеева Н.П., 1987]. Наибольшей активностью по отношению к U.urealiticum из фторхинолонов, по данным T.Aznar и соавт. (1985), обладает офлоксацин (табл. 6).
Таблица 6. Антибактериальные препараты, применяемые для лечения больных хроническим простатитом, обусловленным Ureaplasma urealiticum
Название препарата
Способ введения
Тетрациклиновые препараты
Окси- и хлортетрациклин
2000 мг/сут
Внутрь
Доксициклин (вибрамицин)
200 мг/сут
Миноциклин
200 мг/сут
Антибиотики-макролиды
Эритромицин
2000 мг/сут
Внутрь
Кларитромицин (клацид)
500 мг/сут
Рокситромицин (рулид)
300 мг/сут
Ровамицин (спирамицин)
3 г/сут
Азитромицин (сумамед)
500 мг/сут
Эрициклин
3 г/сут
Аминогликозиды
Гентамицина сульфат
40 мг 3 раза в день
Фторхинолоны
Пефлоксацин
600 мг/ сут
Внутрь
Офлоксацин
400 мг/сут
Ломефлоксацин
600 мг/сут
Антибактериальные препараты и их дозы для лечения больных хроническим гонорейным простатитом представлены ниже. При их использовании следует учитывать, что после неудачного лечения каким-либо антибиотиком не следует давать его повторно даже в увеличенных дозах; нужно применять препарат другой группы, по возможности определив чувствительность данного штамма гонококка. В частности, аминогликозид канамицин влияет не только на недостаточно чувствительные к пенициллину штаммы, но и на L-формы и измененные виды гонококков. Он показан также при ректальной гонорее, при которой сопутствующая бактериальная флора в 70% случаев вырабатывает ?-лактамазу, инактивирующую пенициллин [Беднова В.Н. и др., 1986]. При антибиотикотерапии гонококковой инфекции следует учитывать все более возрастающую роль (?-лактамазпродуцирующих штаммов N.gonorrhoeae. В случаях, когда хронический простатит вызван пенициллиназопродуцирующими штаммами гонококков, назначают цефалексин, нетромицин, ампиокс, аугментин.
При хронических простатитах, вызванных гонококками и трихомонадами, противотрихомонадные препараты назначают в период иммунотерапии до применения антибиотиков. При смешанной инфекции гонококками и грибами Candida одновременно применяют противогонорейные и антимикотические препараты, а при смешанной инфекции гонококками и хламидиями, уреаплазмами и G.vaginalis для лечения выбирают антибиотики, активные по отношению к обоим возбудителям, прежде всего препараты тетрациклина, офлоксацин, пефлоксацин или комбинации рифампицина с эритромицином (табл. 7).
Таблица 7 Антибактериальные препараты, применяемые для лечения больных хроническим гонорейным простатитом
Название препарата
Способ введения
Антибиотики пенициллинового ряда
Бензилпенициллина натриевая или калиевая соль
Начинать с 600 000 ЕД, затем по 400 000 через 3 ч, на курс 6 000 000-8 000 000 ЕД
Бициллин-1, 3, 5 двухмоментно
600 000 ЕД/сут двухмоментно, на курс 6 000 000 ЕД
Ампициллин
По 0,5 г 6 раз в день, на курс 8 г
Внутрь
Ампиокс*
По 0,5 г 6 раз в день, 7 дней
Оксациллин
По 0,5 г 5 раз в день, на курс 14 г
Карфециллин
По 0,5 г 3 раза в день, на курс 8 г
Аугментин*
По 750 мг 3 раза в день, 3 дня; детям по 375 мг 3 раза в день, 2 дня
Сульциллин
1,5 мг 3 раза в день, на курс 9 г
Антибиотики группы левомицетина
Левомицетин
По 0,5 г 6 раз в день (с 7 -8-часовым ночным перерывом 2 дня, затем по 0,5 г 4 раза в день 2 дня), на курс 10,0 г
Внутрь
Тетрациклиновые препараты
Тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин
По 0,3 г 5 раз в день 3 дня, затем по 0,2 г 5 раз в день, на курс 10 г
Внутрь
Доксициклин
Первый прием 0,2 г, затем по 0,1 г 2 раза в день, на курс 1,5 г
Метациклин, рондомицин
Первый прием 0,6 г, затем 0,3 г 4 раза в день, на курс 4-8 г
Антибиотики-макролиды
Эритромицин
По 0,4 г 6 раз в день 2 дня, затем 0,4 г 5 раз в день, на курс 12,8 г
Внутрь
Макрапен
0,4 г 3 раза в сутки, на курс 6 г
Олететрин
Первый прием 0,5 г и 3 приема по 0,25 г в первый день, затем по 0,24 г 4 раза в день, на курс 7,5 г
Эрициклин
0,25 г 5 раз в день, на курс 6 г
Азитромицин (сумамед)
Первый прием 1 г, затем по 0,25 г 4 раза в день, на курс 2 г
Антибиотики-аминогликозиды
Канамицин
1 000 000 ЕД через 12 ч, на курс 6 000 000 ЕД
Нетромицин* (нетилмидин)
По 300 мг 2 раза в день 3 дня, затем по 200 мг 1 раз в день 4 дня, на курс 2 г
Цефалоспорины
Цефалексин*
По 0,5 г 4 раза в день 2 дня, затем по 0,25 г 4 раза в день, на курс 7 г
Внутрь
Цефобид
1 г 1 раз в день, на курс 5 г
Фторхинолоны (4-хинолоны)
Ципрофлоксацин (сифлокс)
По 0,5 г 2 раза в день, на курс 4 г
Внутрь
Пефлоксацин (абактал, пефлацин, перти)
600 мг/сут, на курс 1,8 г
Ципробай
Первый прием 0,5 г, затем по 0,25 г 2 раза в день, на курс 1,25 г
Офлоксацин (таривид)
Первый прием 0,4 г, затем по 0,2 г 2 раза в день, на курс 1,6 г
Ломефлоксацин (максаквин)
0,6 г 1 раз в сутки, на курс 2,4 г
Рифампицины-анзамицины
Рифампицин (бенемицин)
Первый прием 0,6 г, затем по 0,3 г 4 раза в день, на курс 6 г
Внутрь
Сульфаниламидные препараты пролонгированного действия
Сульфамонометоксин, сульфадиметоксин
По 0,5 г 3 раза в день 2 дня, затем по 1 г 3 раза в день, на курс 18 г
Внутрь
Бисептол (триметоприм - 80 мг, сульфатоксазол - 400 мг)
По 4 таблетки через 6 ч, на курс 20 таблеток
Сульфатен (сульфамонометоксин) 0,25 г и триметоприм - 0,1 г
4 таблетки (1,4 г) 3 раза в день, на курс 7 г
* Препараты, активные к пенициллиназоустойчивым системам
Комплексное лечение больных хроническим трихомонадным простатитом в первую очередь основано на использовании специфических противотрихомонадных средств, которые применяются на фоне иммуно- и ферментотерапии. Среди них не утратил своего значения метронидазол (трихопол, флагил и др.) - 1(3-гидрооксиэтил-2-метил-5 нитроимидазол, который применяют в суточной дозе 1,5 г и более в течение 10-14 дней. И.Ф.Юнда и соавт. (1988) рекомендуют назначать трихопол по 0,5-1 г/сут тремя 10-дневными курсами; они отмечали положительные результаты при его применении у 50 -76% больных хроническим трихомонадным уретропростатитом. Научная группа ВОЗ (1984) рекомендует назначать метронидазол и аналогичные противотрихомонадные препараты в однократной ударной дозе (2 г).
Штаммы трихомонад, выделенные от разных больных, могут значительно различаться по чувствительности к противотрихомонадным препаратам. В последние годы увеличилась частота неудач при лечении трихомониаза метронидазолом, особенно у лиц, неоднократно лечившихся этим препаратом [Szarmach H. et al., 1985]. Возникновение относительной резистентности к нему связано с лечением недостаточными дозами препарата. Кроме того, при приеме одинаковых доз концентрации метронидазола в моче у разных людей различна. Неудачи при лечении возникают в основном у тех лиц, у которых метронидазол выделяется с мочой в незначительном количестве.
А.П. Суворов и соавт. (1991) связывают механизм прогрессирующей устойчивости трихомонад к метронидазолу с активацией лизосомальных ферментов перекостальных гранул цитоплазм трихомонад, обладающих протеолитическим свойством и выраженной способностью ингибировать метронидазол. По мнению авторов, аминокапроновая кислота отчетливо угнетает активность лизосомальных ферментов трихомонад, поэтому наряду с приемом внутрь метронидазола (по 0,25 г 3 раза в день в течение 3 дней, затем по 0,25 г 2 раза в день в течение 2 дней) они рекомендуют прием внутрь аминокапроновой кислоты по 1 - 2 г 5 раз в день в течение 4 - 8 дней.
Е.Е. Брагиной и соавт. (1996) у больных с рецидивами трихомониаза после лечения метронидазолом были выявлены изменения ультраструктуры трихомонадоустойчивых штаммов: сегрегация матрикса на тонофибриллярную и гранулярную зоны, значительное утолщение и уплотнение линзовидных утолщений на мембранах гидрогеносом. Сопоставление наблюдаемых авторами морфологических изменений с данными биохимических исследований устойчивых к метронидазолу трихомонад позволило сделать вывод о первичном изменении гидрогеносом у резистентных простейших. Активация органоида-мишени, которым является гидрогеносома по отношению к метронидазолу, приводит, таким образом, к снижению протистиоцидного действия последнего.
Кроме метронидазола, синтезирован ряд других производных имидазола (наксогин, ниморал, бензилметронидазол). Однако в лечебной практике чаще применяется тинидазол (фазижин), представляющий собой этил-2(2метил-5-нитро-1-имидазолил) этилсульфон. Препарат назначают внутрь однократно в дозе 2 г. Высокая эффективность тинидазола была подтверждена на международных симпозиумах в Москве в 1975 и 1978 гг. Она примерно соответствовала противотрихомонадной активности метронидазола.
В последнее время в комплексном лечении больных хроническим трихомонадным уретропростатитом с успехом применили тиберал (орнидазол) - новое соединение имидазола, которое мы назначали по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней.
Кроме того, протистицидным действием обладают:
• макмирор (действующее начало нифуратель) - по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 7 дней;
<<< Назад | Содержание | Дальше >>> |