Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

* При хроническом простатите противохламидийные IgA и IgG выявляются в секрете предстательной железы и семенной жидкости [Mazzoli S. et al., 1995].

Для практического использования наиболее удобным и информативным методом диагностики хламидийной инфекции является метод прямой иммунофлюоресценции с МАТ. Наиболее чувствительным некультуралъным методом является метод ПЦР.

В будущем для диагностики инфекций со сходными клиническими признаками (в том числе связанных с хроническим простатитом), вызываемых различными патогенами, может стать необходимой мультиплексная молекулярная амплификация [Peeling R.W., Bruham R.C., 1996].

Следует особо подчеркнуть, что точность диагностики в большой степени зависит от качества взятия материала для исследования.

При цитологической методике выявления хламидий, в том числе с использованием моноклональных флюоресцирующих антител, больные не должны принимать антибиотики по крайней мере за 2 нед до начала обследования. Перед взятием материала больной не должен мочиться в течение 1-1,5 ч.

При взятии материала на хламидий следует учитывать, что оптимальным для персистенции и размножения хламидий является передний отдел уретры на глубине 2,5 - 5 см (у женщин - слизистая оболочка цервикального канала матки на глубине 1,5 см). Материал соскоба должен быть равномерно распределен тонким слоем по поверхности предметного стекла.

6.2.2. МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Для выявления и идентификации урогенитальных микоплазмозов применяют такие лабораторные методы диагностики, как микробиологические, серологические, метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ, метод генетических зондов, ПЦР.

При микробиологическом (культуральном) анализе используют секрет предстательной железы, эякулят, пробы со слизистой оболочки уретры, мочу (из утренней первой и срединной порции).

Посевы на плотных и жидких средах инкубируют при 37 °С. Рост U.urealiticum обычно наступает на 1- 3-й сутки, a M.hominis и M.genitalium - на 3 -5-е сутки. Посевы, тем не менее, рекомендуется инкубировать до 7-14 дней. Посевы на плотных средах просматривают при малом увеличении микроскопа на 3 -5-е сутки инкубации и позже.

M.hominis и M.genitalium чаще образуют более крупные колонии (0,1-0,3 мм), чем U.urealiticum (0,01-0,03 мм). Идентификацию выделенных культур проводят с помощью реакции ингибиции роста (РИР) реакции ингибиции метаболизма (РИМ) и РИФ, а также варианта этой реакции - эпииммунофлюоресценции.

Микоплазменная или уреаплазменная этиология хронического простатита может быть также подтверждена с помощью серологических реакций (РСК, РИМ, РПГА, ИФА) при 4-кратном увеличении титра специфических IgA, IgM, IgG в сыворотке крови [Лисин В.В. и др., 1988] Однако серодиагностика урогенитального микоплазмоза трудна в связи с большим количеством серотипов этих возбудителей и отсутствием коммерческих наборов стандартных антисывороток [Раковская И.В., Вульфович Ю.В., 1995]. Методы выявления антигенов микоплазм и уреаплазм в мазках из уретры, секрете предстательной железы и других субстратах (реакция агрегатгемагглютинации - РАГА, ИФА, ПИФ) дают возможность идентифицировать генитальные микоплазмы при самых минимальных их концентрациях [Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 1995] и наличии другой, смешанной с ними уретрогенной инфекции [Ковалев Ю.И., Теохаров К.Б., 1998]. Однако, по данным Г.А.Дмитриева и соавт. (1997) U.urealiticum в иммунофлюоресцентном тесте (ПИФ) "Уреаслайд" (АОЗТ "Лабдиагностика") удалось выявить у 55% обследованных больных, в то время как культуральный метод (тест "Mycoplasma DUO", Caнафи, Франция) позволяет определять количество (титр) уреаплазм и микоплазм в исследуемом материале у 35% больных. M.hominis с помощью тест-системы (ПИФ) "Микослайд" были обнаружены у 35% больных, в культуральном тесте - у 17,8% больных. Эти данные свидетельствуют о гипердиагностике и необходимости доработки указанных иммунофлюоресцентных тестов.

Разработан метод диагностики микоплазм и уреаплазм, основанный на применении генетических зондов [Борхсениус С.Н. и др., 1987]. Описаны зонды 3 классов:

• из фрагментов рРНК;

• из клонированных фрагментов ДНК, состоящие из последовательностей, специфичных для определенных видов и даже штаммов;

• сконструированные из плазмид или вирусов микоплазм.

Для выявления генитальных микоплазм используют метод ПЦР, отличающийся высокой чувствительностью и диагностической эффективностью [Раковская И.В., Вульфович Ю.В., 1995].

6.2.3. Гонококковая инфекция

Бактериоскопия. У больных свежей острой и подострой гонореей, не получавших антибактериальных препаратов и не подвергавшихся местному лечению дезинфицирующими средствами, гонококки обычно легко выявляются в мазках отделяемого из уретры. Мы обнаружили их при первом исследовании у 96,6% больных; у 2,6% больных для этого потребовалось исследовать 4 - 5 последовательно взятых мазков и более, а у 0,8% больных возбудители были выявлены только в посеве.

При торпидной форме свежей гонореи в первом мазке гонококки были обнаружены у 78,8% больных, при многократно проводившемся микроскопическом исследовании, в том числе после провокации - у 14,3%, только в посевах - у 6,9% больных.

Мазки параллельно окрашивают по Граму и метиленовым синим, поскольку ряд грамположительных бактерий по расположению вне и внутри полинуклеаров весьма напоминают гонококки, что приводит в заблуждение даже опытных лаборантов. Однако при окраске по Граму форма гонококков несколько изменяется, их очертания становятся не столь отчетливыми, особенно при погрешностях в технике, какие бывают при окраске метиленовым синим не фиксированных, а только слегка подсушенных на воздухе мазков.

Minea, некоторые грамотрицателъные энтеробактерии, иногда интенсивно делящиеся и обесцвечивающиеся при окраске по Граму стафилококки, располагаясь внутри лейкоцитов и не имея четких очертаний, могут быть приняты в окрашенных по Граму мазках за гонококки. В таких случаях окраска метиленовым синим позволяет легче обнаружить морфологические различия.

Следует иметь в виду, что для окраски на гонококки пригодны только водные растворы красителей, которые не влияют на морфологию возбудителя. После нанесения каждого красителя необходимо промывать мазки большим количеством воды, чтобы не остались его излишки. Кроме того, надо правильно обесцвечивать препарат 96% этиловым спиртом - до прекращения стекания фиолетовых капель с наиболее тонких частей мазка, после чего препарат сразу тщательно промывают водой [Беднова В.Н., 1987].

Если при острой и подострой гонорее повторная бактериоскопия (не менее 3 - 5 анализов) может обеспечить выявление возбудителя почти у 100% нелечившихся мужчин, то при торпидной, а особенно при хронической гонорее и смешанной инфекции отчетливо видны недостатки этого метода.

Только в посевах мы выявили гонококки у 16,6% мужчин с хронической гонореей, а при хронической гонорейно-трихомонадной инфекции - у 37%. С помощью прямой микроскопии далеко не у всех больных нелеченой гонореей можно выявить возбудителя. Хотя при многократном проведении микроскопии отделяемого уретры и секрета половых желез после комбинированной провокации, включая индуктотермию предстательной железы, частота положительных результатов несколько повышается, однако без культурального исследования исключение гонококковой инфекции нельзя считать полноценным.

Культуральный метод имеет ряд преимуществ перед прямой микроскопией при хронической гонорее, смешанной инфекции и в первую очередь у больных, получавших лечение. Н.М. Овчинников (1969) писал: "Методом посева в 6,5 раза чаще, чем бактериоскопией, удается обнаружить гонококки в наиболее трудной для диагностики группе (неудачи лечения и рецидивы) больных гонореей". После приема антибактериальных препаратов морфологические и тинкториальные свойства гонококков могут настолько сильно измениться, что распознавание их с помощью микроскопии становится крайне затруднительным. В таких случаях лишь посевы позволяют определить вид обнаруженных при микроскопии микроорганизмов.

Только кулътуралъный метод дает возможность отличить гонококки от других нейссерий и прочих грамотрицателъных кокков и коккобацилл, располагающихся в мазках, подобно гонококкам.

Бактериологическому исследованию подлежат отделяемое уретры, секрет предстательной железы, эякулят, которые засевают на асцит-агар или на безасцитные питательные среды. Посев проводят не ранее чем через 5 - 7 дней после приема антибактериальных препаратов. Гонококки, продуцирующие ?-лактамазу, выявляют с помощью чашечного, йодометрического и ацидометрического тестов. Их распознают также реакцией прямой иммунофлюоресценции. С этой целью фиксированные над пламенем спиртовки препараты (отделяемое уретры, секрет предстательной железы и др.) предварительно окрашивают 1% спиртовым раствором эозина и метиленового синего, а затем обрабатывают раствор флюоресцирующей антисыворотки. При этом методе гонококки отличаются от других микроорганизмов характером свечения.

В случаях, когда возбудитель находится в ассоциации с другими микроорганизмами, более эффективным является использование замедленного иммунофлюоресцентного метода.

Для выявления гонококков также используют иммунохимические методы, в частности метод встречного электроиммунофореза. В качестве антигенов берут отделяемое уретры или секрет предстательной железы больного, а источником антител служит гипериммунная антигонококковая сыворотка.

Реакция Борде-Жангу и другие серологические тесты, реакция определения гонококкового антигена, внутрикожная проба с гонококковой вакциной и другие вспомогательные методы не имеют существенного значения для выявления гонореи, так как они иногда сопровождаются отрицательным результатом в свежих случаях гонореи, долго сохраняются после ее излечения, а нередко дают ложноположительные результаты. В то же время раньше считали, что сочетание положительной реакции Борде - Жангу с поливалентным гонококковым антигеном и положительной внутрикожной пробой с гонококковой вакциной помогает отличить хроническую гонорею в тех случаях, когда гонококки в мазках и посевах у лечившихся ранее больных не обнаруживаются, от воспалений, не связанных с гонококковой инфекцией.

В настоящее время в качестве отборочного теста, позволяющего выявить подозрительных на гонорею лиц, рекомендуется внутрикожная проба с аллергеном гонококка, полученным методом щелочного экстрагирования [Беднова В.Н. и др., 1987]. Аллерген гонококка содержит иммунологически активный высокомолекулярный белок, с помощью которого выявляют состояние сенсибилизации к гонококку.

К вспомогательным методам диагностики гонореи относится также реакция агломерации лейкоцитов (РАЛ), позволяющая обнаружить в периферической крови большинства больных гонорейным уретритом и простатитом мужчин сенсибилизированные к гонококкам лейкоциты.

6.2.4. Трихомониаз

Единственным достоверным доказательством трихомонадной этиологии уретрита служит обнаружение паразитов в мазках или посевах.

Все методы диагностики трихомониаза у мужчин менее надежны, чем у женщин, так как в отделяемом уретры у мужчин, как правило, содержится значительно меньше возбудителей, которые часто малоподвижны. Условия обитания паразитов в мужской уретре и во влагалище женщин резко различаются. Это не может не повлиять на T.vaginalis, приспособительные формы которой у мужчин и женщин обычно различны. Трихомонады в этом отношении не отличаются от многих видов микроорганизмов, фенотип которых изменяется в зависимости от среды обитания и внешних условий. Для того чтобы получить более надежные данные, необходимо придерживаться следующих правил.

• Отрицательный результат любого исследования не исключает наличия трихомонад; все виды исследований необходимо выполнять многократно.

• Исследование полученного материала проводить одновременно всеми методами, освоенными данной лабораторией.

• Для оценки использовать не только уретральное отделяемое и секрет предстательной железы, но и осадок свежевыпущенной мочи, секрет бульбоуретральных желез, сперму.

Микроскопия нативных и окрашенных препаратов. Лучшие результаты получают при исследовании не свободно стекающих выделений, а соскобов и смывов из уретры, так как трихомонады локализуются преимущественно в ее лакунах и железах.

Метод смывов позволяет получить материал для нативных препаратов и посевов при минимальном количестве отделяемого. С этой целью на прокипяченную стеклянную трубку длиной 12-15 см с оплавленными концами надевают резиновый баллончик и набирают в нее слегка подогретый изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера - Локка (0,5 - 1 мл). После удаления свободно стекающих выделений и легкого массажа уретры в ее наружное отверстие вставляют трубку. Раствор несколько раз вдувают в уретру и вновь засасывают в трубку. Таким образом, с ним смешивается отделяемое передней части уретры и содержимое желез и лакун. Смыв выпускают во флакон из-под пенициллина, откуда его можно перенести на предметное стекло или засеять. Центрифугирование смыва облегчает поиски трихомонад.

В наших исследованиях для выявления возбудителя у 95% больных свежим трихомониазом была необходима троекратная микроскопия окрашенных и нативных препаратов, в хронических случаях для этого требовалось не менее 5 исследований. И.Ф. Юнда и соавт. (1988), использовав метод провокации 3% раствором перекиси водорода, повысили выявляемость трихомонад с 48 до 80%.

Микроскопия нативных препаратов - наиболее доступный и точный метод, так как типичные трихомонады нельзя спутать с другими микроорганизмами и клетками, встречающимися в мочеполовых органах. Нативный препарат готовят методом висячей или раздавленной капли.

Густое отделяемое разбавляют теплым изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы облегчить перемещение трихомонад. Активная подвижность, присущая трихомонадам во влагалищном секрете, в отделяемом мужской уретры наблюдается редко. Чаще отмечаются слабые толчкообразные движения или только колебания жгутиков и ундулирующей мембраны. Препараты рассматривают в обычном микроскопе со слегка спущенным и задиафрагмированным конденсором Аббе, в результате чего создается необходимая контрастность. Используют также конденсоры темного поля и фазово-контрастную микроскопию.

Иногда для более рельефного выделения трихомонад к нативному препарату добавляют каплю раствора Люголя, флюоресцеина и др. Впрочем, не все авторы согласны с тем, что эти добавки помогают при исследовании нативных препаратов. Прекратившие движение или малоподвижные трихомонады в нативных препаратах не распознаются. Кроме того, движения трихомонад быстро прекращаются при охлаждении и высыхании препарата, поэтому мазки необходимо исследовать сразу же после получения материала.

Микроскопия окрашенных препаратов удобна, поскольку не требует немедленного изучения взятых мазков. В них удается различить не только типичные подвижные, но и малоподвижные (амебоидные) трихомонады, в нативных же препаратах выявление атипичных паразитов, не обладающих, как правило, активной подвижностью, весьма затруднительно. По нашим данным, частота обнаружения трихомонад в окрашенных препаратах у больных уретритами повышается с 3 - 15% до 30 - 50%и более.

Разработаны различные методы окраски. Одни из них позволяют рассмотреть органоиды паразита, но из-за сложности их используют лишь при научных исследованиях (например, окраска по Гейденгану). Другие методы, более простые (по Лейшману, по Романовскому - Гимзе), не всегда позволяют отличить жгутики, аксостили и блефанопласты, которые служат опознавательными признаками трихомонад. Многие предпочитают окраску метиленовым синим.

Многолетний опыт проведения микроскопии позволяет нам утверждать, что в правильно окрашенных метиленовым синим мазках подвижные (типичные) трихомонады имеют достаточно характерный вид, и опытный лаборант распознает их без труда. Однако диагностика атипичных (амебоидных) трихомонад более сложна и ответственна, требует большей осторожности и иногда оставляет место для сомнения. Вот почему при обнаружении атипичных форм лаборанту следует воздержаться от категорического заключения, которое может быть причиной гипердиагностики. В таких случаях уместна формула: "В доставленном препарате найдены клетки, подозрительные на атипичные трихомонады". Получивший этот ответ врач должен либо повторить исследование, либо подтвердить диагноз трихомониаза с помощью посевов и т.д.

Из 1027 наблюдавшихся нами мужчин с разными формами трихомонадных уретритов лишь у 1,95% паразиты были обнаружены только в нативных препаратах, у 29,3% - одновременно в нативных и окрашенных, а у 68,75% больных - только в мазках, окрашенных метиленовым синим. В последнем случае диагноз, как правило, подтверждается либо одновременным выявлением трихомонад у половой партнерши, либо выделением паразитов в посевах.

Приготовление мазка. Выделения наносят на чистое предметное стекло и осторожно размазывают по нему другим стеклом. При грубом размазывании столь нежные клетки, как трихомонады, легко раздавливаются, что затрудняет их распознавание. При фиксации над пламенем трихомонады также деформируются. После забора материала слегка подсушенные на воздухе нефиксированные препараты сразу же окрашиваются 1% водным раствором метиленового синего в течение 2 - 3 мин, а затем промывают несильной струей воды и высушивают на воздухе.

Окрашенные метиленовым синим типичные трихомонады имеют нежную, сетчатую, пенистую цитоплазму светло-голубого цвета. Интенсивно окрашенный перипласт четко очерчивает границу тела. Компактное темно-синее с фиолетовым оттенком маленькое ядро находится обычно у переднего конца тела, реже в центре. Оно имеет форму косточки сливы или неправильную форму и не превышает V3 длины тела. В цитоплазме содержатся вакуоли, наиболее крупные из которых располагаются вблизи ядра. В них могут быть заключены бактерии и пищевые частицы. В цитоплазме видны также темные гранулы диаметром 0,2 - 1 мкм. Длина тела колеблется от 12 до 30 мкм и более. Хотя жгутики и другие органоиды не видны (лишь изредка окрашивается аксостиль), а препарат имеет однотипную окраску, эти особенности позволяют легко дифференцировать трихомонады от клеток эпителия (с бледной, равномерно окрашенной цитоплазмой и круглым или овальным ядром в центре) и лейкоцитов (ядро интенсивно и равномерно окрашено, а цитоплазма не вакуолизирована и часто вообще незаметна).

Иначе выглядят атипичные, амебоидные трихомонады. Они различаются по форме и величине, но преобладают особи круглой или овальной формы, диаметром 15 - 35 мкм и более. Границы тела четко очерчены тонкой синей линией перипласта. Цитоплазма еще более светлая из-за большого количества вакуолей с отдельными включениями и зернами, иногда скапливающимися около ядра. Овальное или неправильной формы, реже круглое ядро составляет половину длины тела паразита, располагаясь эксцентрично. Оно окрашивается не столь интенсивно, но, как правило, четко отделено от цитоплазмы. В ядре видны немногочисленные глыбки хроматина и светлая строма. В вакуолях нередко заметны захваченные бактерии и клеточные обломки. По этому описанию легко отличить трихомонады от мононуклеарных лейкоцитов и клеток эпителия.

Трудно дифференцировать амебоидные трихомонады от макрофагов с дегенеративными изменениями. Правда, такие макрофаги почти никогда не встречаются в уретре. Лишь при остром гонококковом воспалении изредка обнаруживают макрофаги и двуядерные плазматические клетки. Макрофаги располагаются скоплениями, количество их увеличивается в начале периода выздоровления, вакуолизация бывает только при очень высокой вирулентности бактерий, которые обычно не инфицируют уретру. Трихомонады, как правило, единичные в поле зрения, после выздоровления исчезают, экссудат часто не содержит микробов, у них не бывает очень больших вакуолей. Ядро макрофага круглое, овальное или бобовидное, относительно гомогенное: иногда в нем видно одно или несколько ядрышек, общая окраска его темная. Ядро трихомонады, наоборот, состоит из нескольких отчетливо различающихся глыбок хроматина, заключенных в общую оболочку с более светлой стромой.