Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

Следовательно, чтобы правильно подходить к вопросу о показаниях к массажу железы, надо помнить, что наряду с инфекционными формами хронического простатита могут быть и постинфекционные формы, или, точнее, стадии воспаления предстательной железы. Несомненно, число больных с такими постинфекционными хроническими простатитами значительно больше, чем число больных с бактериальным воспалением железы. Это связано с длительностью постинфекционной фазы, в то время как инфекционный, особенно бактериальный, процесс в предстательной железе менее продолжителен. Диагностический массаж, точнее - осторожное выдавливание секрета, допускается во всех случаях хронического простатита, кроме явных обострений, особенно при воспалении мочевого пузыря, органов мошонки, прямой кишки, острой задержке мочи, абсцессах железы, подозрении на парапростатический тромбофлебит и т.п.

Можно сформулировать основные принципы проведения лечебного массажа предстательной железы.

• Лечебный массаж показан только в тех случаях хронического простатита, когда нет данных о наличии активной бактериальной инфекции, т.е. если в секрете не обнаружены патогенные микроорганизмы, нет общих или местных симптомов обострения инфекционного процесса в предстательной железе.

• Если хронический простатит явился следствием постепенного затихания острого воспаления предстательной железы, массаж допускается не ранее 2 - 3 мес после начала заболевания при условии предварительной антибактериальной терапии.

• Массаж не должен быть чрезмерно интенсивным, так как механическая травма способствует сохранению воспалительного состояния предстательной железы.

• Массаж лучше проводить через 1 - 2 дня (в зависимости от индивидуальной реакции), постепенно увеличивая интервалы между отдельными процедурами до 3 - 4 дней. Общая продолжительность курса лечения не должна превышать 1-2 мес. Если количество гнойных клеток в секрете железы, несмотря на ее многократный массаж, не имеет тенденции к снижению, не смысла продолжать массаж далее. Рекомендуется прекратить его и в том случае, если число лейкоцитов в секрете понизилось до 20 - 30 в поле зрения и более не увеличивается.

• Если при контрольном исследовании секрета через 1,5 - 3 мес содержание лейкоцитов в нем вновь увеличится или вновь возникнут или обострятся субъективные симптомы, курс массажа можно повторить.

• Массаж предстательной железы обязательно должен сочетаться с другими методами терапии хронического простатита, в первую очередь со стимулирующим лечением.

• При малейших признаках обострения хронического простатита или при возникновении осложнений лечебный массаж должен быть прекращен.

Техника массажа предстательной железы. Обычно больной располагается на кушетке в коленно-локтевом положении, слегка прогнувшись в спине. Можно выполнять массаж, поставив больного на пол с наклоненной под прямым углом верхней половиной туловища и слегка расставленными и выпрямленными в коленях ногами, при этом больной опирается руками о высокую тумбочку или держится за спинку стула. А.П. Цулукидзе (1959) предпочитает производить массаж в положении больного на правом боку с приведенными к животу бедрам. При этом расслабляется мускулатура тазового дна и оттесняются кверху брюшные органы, легче проникнуть пальцем к верхнему полюсу железы и к семенным пузырькам. Массаж в таком положении лучше переносится пожилыми, тучными и ослабленными больными. Начинают массаж с легкого поглаживания предстательной железы указательным пальцем по ходу выводных протоков, которые имеют направление от периферии к семенному бугорку. Бугорок проецируется на центральной борозде на границе между средней и нижней третью железы. Выполняют по 10 - 20 массирующих движений с каждой стороны предстательной железы. В связи с тем что левая доля железы гораздо чувствительнее правой, А.Я. Пытель (1959) рекомендует начинать массаж с менее чувствительной стороны Общая продолжительность массажа 0,5-1,5 мин. Заканчивают процедуру несколькими более сильными надавливающими движениями сверху вниз по области центральной борозды, чтобы выдавить секрет в мочеиспускательный канал. Обычно одновременно выполняют и массаж семенных пузырьков. С каждым последующим сеансом интенсивность массажа несколько увеличивают. Однако если после массажа усиливаются местные симптомы, повышается температура тела, ухудшается общее состояние, массаж прекращают либо проводят его с большой осторожностью. Нарастание числа лейкоцитов в секрете предстательной железы после массажа также свидетельствует о чрезмерной интенсивности, о его раздражающем действии. В таких случаях массаж также либо прекращают, либо проводят осторожно и с большими интервалами.

Массаж предстательной железы обязательно должен сопровождаться массажем семенных пузырьков, если они вовлекаются в воспалительный процесс вместе с железой.

Само собой разумеется, лечение хронического простатита необходимо проводить одновременно с лечением воспаления заднего отдела уретры, которое может быть и исходным пунктом простатита, и его осложнением. И.М.Порудоминский еще в 1932 г. указывал, что успешность терапии хронического простатита прямо зависит от активности лечения заднего уретрита.

В очень упорных случаях хронического простатита, осложненных склерозом шейки мочевого пузыря и обструкцией мочевых путей, может встать вопрос об ограниченной электрорезекции, а при бактериальных простатитах - о трансуретральной радикальной резекции предстательной железы [Colleen S., Mardh P.-A., 1984]. Иногда требуется хирургическое вмешательство с удалением склерозированной предстательной железы, что создает предпосылки для ликвидации застоя в мочевой системе и предупреждения почечной недостаточности. Хирургическое вмешательство также может потребоваться при образовании гнойных полостей и кист или абсцесса железы, а также при наличии крупных камней и т.п. [Ткачук В.Н. и др., 1989; Meares E.M., 1989]. Хирургическое вмешательство по поводу выраженного варикоцеле требуется больным простатитом, резистентным к общепринятой комплексной терапии [Мазо Е.Б. и др., 1993]. Но, как правило, при хроническом простатите удается ограничиться консервативными мероприятиями. Так, при наличии в воспаленной предстательной железе конкрементов назначают антибиотики (с учетом чувствительности патологического агента), неспецифическую противовоспалительную терапию; для повышения общей реактивности организма назначают плазмол, ФиБС, стекловидное тело, экстракт алоэ, солкосерил, простатилен в инъекциях или ректальных суппозиториях (до 10 на курс); ректальный фоно- и электрофорез антибиотиков с димексидом и новокаином (10-12 процедур), который существенно улучшает проникновение лекарственных веществ в предстательную железу, а также курсы индуктотермии, диадинамических токов, магнитно-импульсной и КВЧ-терапии, иглорефлексотерапии. Такое лечение обеспечивает выраженный клинический эффект и уменьшает размеры плотных эхопозитивных включений вплоть до полного их исчезновения по данным УЗИ [ГорпинченкоИ.И. и др., 1992].

В инфекционной фазе хронического простатита, когда в секрете железы обнаруживаются патогенные микроорганизмы, с целью предоставления покоя пораженному органу и для профилактики полового распространения инфекции больным следует запретить половые сношения, избегать всего, что может повести к половым возбуждениям, к застою в тазовых органах (исключение алкоголя, ограничение острых и пряных блюд, уменьшение объема пищи, регулирование стула и т.д.). Запрещаются езда на мотоциклах, работа, связанная с вибрацией тела.

При переходе воспалительного процесса в постинфекционную фазу, при стойком отсутствии возбудителей в секрете предстательной железы и в уретре лицам, получившим достаточную этиотропную терапию, следует разрешить половую жизнь, но с использованием барьерных контрацептивов, чтобы избегать реинфекции предстательной железы. В дальнейшем необходима санация жены (полового партнера).

Всякое обострение хронического простатита (даже с "асептическим" секретом) требует всех гигиенических и диетических ограничений, о которых говорилось выше.

Для местного лечения уретрита, всегда сопутствующего хроническому уретрогенному простатиту, применяют различные химические, механические и термические раздражители. Однако, приступая к лечению хронического воспаления мочеиспускательного канала, следует учитывать, что по механизму развития и течения хронический уретрит не зависит от характера возбудителя, представляет собой заболевание с прогредиентным течением, что на определенном этапе существенно отягощает течение хронического простатита. Воспалительный процесс в уретре обнаруживается во всех слоях ее стенки; его особенностями являются локализация не только на поверхности, но и в криптах слизистой оболочки, инфильтрация базальной мембраны, периваскулярный характер инфильтратов, усиление выброса слизи добавочными железами уретры, заметная тучно-клеточная, плазмоклеточная, фибробластная гистиоцитарная реакция с присутствием малых лимфоцитов. Хронический уретрит сопровождается метаплазией переходного эпителия в многослойный плоский. При этом утрачивается биологическая специализация переходно-клеточных структур эпителия, обладающего эволюционно закрепленной устойчивостью к действию мочи. Метаплазии подвергаются и парауретральные железы. При этом железистый эпителий концевых отделов парауретральных желез метаплазирует в переходный, а переходный эпителий выводных протоков парауретральных желез и слизистой оболочки уретры - в многослойный плоский. В дальнейшем протоплазия эпителия концевых отделов парауретральных желез сопровождается повторной метаплазией переходного эпителия в многослойный плоский. Конечным результатом процессов метаплазии является формирование слоя многослойного плоского эпителия. В дальнейшем происходит атрофия парауретральных желез с утратой их функциональной нагрузки. Хотя воспалительная стриктура уретры развивается чрезвычайно редко, тем не менее мочевая инфильтрация тканей уретры обычно сопровождается задержкой мочи (остаточная моча) в уретре (особенно задней) [Гульянц Э.С. и др., 1989].

Выбор того или иного метода лечения зависит от интенсивности и характера патологического процесса в уретре и индивидуальной способности организма реагировать на то или иное раздражение.

При хронических торпидных уретритах показаны ежедневные промывания переднего и заднего отделов уретры слабым раствором перманганата калия (1:10 000 - 1:6000), фурацилином (1:5000), раствором нитрата серебра (1:4000), оксацианидом ртути (1:800), 5 - 10% раствором димексида, орошения комплексным ферментным препаратом катафермом (50ПЕ растворяют в 4 мл дистиллированной воды), при наличии мягкого инфильтрата или грануляций назначают инстилляции в уретру растворов нитрата серебра (0,25-1%), протаргола (1-2%), геля "Лигентен" (содержит гентамицина сульфат, этоний, лидокаин; обладает бактерицидными и бактериостатическими свойствами в отношении стафилококков, стрептококков, грибов рода Candida и др.), 1% раствора диоксидина, эктерицида, микроцида, 0,001-0,005% мирамистина, 5% суспензии гидрокортизона 1 раз в 2 - 3 дня. При отсутствии эффекта ограниченные участки поражения слизистой оболочки смазывают 10 - 20% раствором нитрата серебра через тубус уретроскопа с промежутками 5 - 6 дней, на курс 3 - 5 процедур. При трихомонадном уретрите хороший эффект дают инстилляции раствора, содержащего 20 г протаргола, 15 г осарсола и 300 мл дистиллированной воды. При десквамативном уретрите применяют инстилляции 2 раза в день 1% раствором сульфата цинка или смесью следующего состава: Zinci sulfatis, Plumbi acetatis aa 1,0; Aq. dest. 200,0. При переходном инфильтрате и уретральном адените применяют бужирование уретры прямыми* или кривыми** бужами возрастающего диаметра (на курс 8-12 бужирований в течение 1 - 1,5 мин) с массажем уретры на буже или тампонады уретры по Вашкевичу: в переднюю уретру до наружного сфинктера вводят уретроскопическую трубку (№ 25 - 27), обтуратор вынимают, а через тубус вводят слабо навернутый на гладкий круглый зонд ватный тампон, пропитанный 2 - 3% глицериновым раствором протаргола или 1 - 2% раствором колларгола. Придерживая зонд, извлекают тубус уретроскопа, затем вынимают из тампона зонд. Тампон оставляют в уретре на 1 -3 ч, после чего он выводится из уретры струей мочи при мочеиспускании. Тампонаду выполняют 2 - 3 раза в неделю, всего 6 - 8 процедур. Для тампонады уретры также могут использоваться марлевые полоски или плотные марлевые тампоны. В.Б.Стоянов и соавт. (1996) отмечают выраженный терапевтический эффект от тампонад с "Витаоном" (бальзам Караваева). Бужирование (как и тампонада) наиболее показано при твердом инфильтрате, но его с успехом применяют и при мягком инфильтрате в тех случаях, когда инстилляции ляписа не дают достаточного эффекта. Буж оставляют в уретре на 5 мин. По извлечении бужа следует промыть уретру раствором перманганата калия (1: 10 000), оксицианида ртути (1:6000) или нитрата серебра (1:10 000), хлоргексидина биглюконата (1:5000)и др.

* Одновременно с введением бужа можно применять диатермию (клемму активного электрода подключают к бужу, пассивный электрод подкладывают под крестец лежащего на спине больного)

** Техника введения металлического бужа Гюстена: врач стоит справа от больного. Простерилизованный инструмент он держит за павильон правой рукой, а тремя пальцами левой руки - головку полового члена, слегка раскрывая наружное отверстие уретры Буж, смазанный стерильным глицерином, вводит параллельно паховой складке (при этом натягивает член на инструмент, как перчатку на палец) и доводит до луковичной части уретры Ощутив препятствие, поворачивает буж строго по направлению к средней линии и, вытянув член, проходит через сфинктер, отклоняя павильон бужа книзу. Введение бужа противопоказано при остром воспалении уретры, предстательной железы и других добавочных половых желез.

При воспалении уретральных желез (закрытый уретральный аденит) хороший эффект оказывает прогревание уретры диатермическим током ежедневно по 15 - 20 мин. В.И.Степаненко (1991) разработан эффективный метод лечения торпидных хронических уретритов высокочастотным ультразвуком на аппаратах "Стержень", "Стержень-1" и "Гамма" со специальными ультразвуковыми излучателями (для переднего отдела уретры - прямым, для заднего - изогнутым). Озвучивание начинали с 0,2 Вт/см2 в импульсном режиме, длительность 5 - 6 мин, на курс 8-10 процедур.

При расширенных устьях крипт или железах, выделяющих гной, а также при ограниченных разрастаниях слизистой оболочки (грануляционный уретрит), не исчезающих от смазывания ляписом, следует разрушить эти очаги через уретроскоп путем электрокоагуляции.

С целью устранения воспаления в задней части уретры в нее через катетер вводят 2 мл 2% раствора протаргола в глицерине или смесь гидрокортизона с антибиотиками [Бонев А., 1985], или 5% цинк-прополис-новокаиновый раствор с ампициллином и гидрокортизоном [Мохорт В.А., 1984], курс лечения состоит из 12 - 15 процедур, которые проводят через 1 - 2 дня. В.Г.Коляденко (1976) рекомендует введение в заднюю часть уретры сока каланхоэ пополам с 0,5% раствором новокаина.

При наличии калликулита в заднюю часть уретры через катетер инсталлируют 1 - 2% раствор нитрата серебра (1 - 2 раза в неделю) или тушируют семенной бугорок 10 - 20% раствором нитрата серебра под контролем зрения через тубус уретроскопа (ежедневно несколько раз до полного разрешения патологического очага).

Таким образом, намечая план лечения больного хроническим простатитом, врач должен исходить из этиологии заболевания, его длительности, анатомических и функциональных нарушений, осложнений, общего состояния организма и учитывать характер ранее проведенной терапии.

Лишь в относительно свежих (давностью до 1 - 2 мес), нелеченых случаях хронического простатита терапию можно начинать с этиотропных средств, но в сочетании со стимулирующими методами (лакто-пиро-вакцинотерапия с введением ректальных свечей, содержащих ихтиол, белладонну, фурадонин, анестезин и т.д.), с легкими тепловыми процедурами и лечением воспаления уретры (промывания слабыми дезинфицирующими растворами, инстилляции в задний отдел уретры протаргол-глицерина, смазывания семенного бугорка и пр.). По мере затихания воспалительного процесса присоединяют массаж предстательной железы, диатермию и при необходимости (в заключение) - грязевые аппликации.

У больных с затяжными процессами, уже многократно и безуспешно лечившихся по поводу хронического простатита, после подтверждения диагноза следует применять более активные мероприятия: комплексное назначение антибиотиков (в том числе и путем их лимфотропного введения) и иммунотерапии, массаж, новокаиновые блокады и другие упоминавшиеся выше методы.

Излеченность хронического простатита констатируется лишь в том случае, когда при повторных исследованиях в отдаленные промежутки времени (через 5-12 мес и более) не будет выявлено ни инфильтративных изменений в предстательной железе (семенных пузырьках), ни патологии в ее секрете, ни воспалительных изменений в передней и задней частях уретры (включая патологию в отделяемом уретры). Учитывая, что в течение хронического простатита происходят периодически спонтанные ремиссии, обследование лиц, перенесших это заболевание, нужно проводить несколько раз. Если при отсутствии объективных симптомов простатита будут сохраняться некоторые функциональные расстройства и болевые ощущения, может потребоваться дополнительное общее лечение (бальнеотерапия, психотерапия, регулирование режима работы и отдыха и пр.).

Глава 8

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ УРЕТРОГЕННЫМ ПРОСТАТИТОМ

После комплексной терапии хронического простатита больные могут нуждаться в реабилитационных мероприятиях Особенно часто они требуются при значительной давности заболевания. Однако ряд авторов не являются сторонниками такой необходимости [Тиктинский О Л, 1990, и др.]. Мы же обосновываем целесообразность проведения реабилитационных мероприятий следующими аргументами

• Отсутствие или исчезновение клинических признаков хронического простатита после лечения еще не означает, что предстательная железа восстановила свою секреторную и барьерную функции К концу лечения не успевает нормализоваться содержание лейкоцитов, лецитиновых зерен, цинка, простатического (?-глобулина, кислой фосфатазы в секрете железы [Николаев А А и др, 1991, Горюнов В Г и др, 1994]

• Обычно после лечения хронического уретрогенного простатита остаются признаки местного иммунного дефицита, проявляющиеся, в частности, недостаточной функциональной активностью уретральных нейтрофильных гранулоцитов [Возианов А Ф и др, 1991], низким уровнем антибактериальных антител, защищающих эпителий от бактерий и обладающих способностью к адгезии с эпителием мочевых путей [Фаулер Дж Е, 1988]

• Как правило, после антибиотикотерапии хронического простатита требуется длительный период для восстановления естественной защитной флоры уретры, которая у 90% здоровых мужчин представлена грамположительными бактериями, стрептококками, стафилококками, дифтероидами [Stamey Т А, 1980] Защитная микрофлора уретры наряду с другими факторами местной резистентности препятствует развитию поверхностной или инвазивной инфекции мочеиспускательного канала и предстательной железы Доказано, что "бактериальный антагонизм" играет ключевую роль в защите мужской уретры от возбудителей ЗППП Антибиотики (особенно широкого спектра действия) подавляют не только патогенную, но и защитную микрофлору уретры В этих условиях патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, попавшие на ее поверхность при половом контакте, вызывают воспаление не только уретры, но и не восстановившей свою барьерную функцию предстательной железы При этом если инфекционный агент попадает в железу из уретры лимфогенным путем, первичные симптомы хронического простатита (боль, дизурия и др ) могут возникать уже через несколько часов после заражения

• Длительно сохраняющиеся аллергические и аутоиммунные последствия перенесенного хронического простатита, проявляющиеся, в частности антибактериальными IgA (выявляющимися в секрете предстательной железы в течение 2 лет после лечения) и IgG, снижение которых в сек рете наступает только через 6 мес после окончания лечения [Meares Е М, 1986] По данным L V Shorthffe и соавт (1981), антибактериальные секреторные IgA в секрете железы определяются даже через год после окончания лечения. По мнению Дж Е Фаулера (1988), подобные "субклинические инфекции" мужских половых органов, при которых выявляются антибактериальные IgA в секрете железы и семенной плазме, могут явиться одной из главных причин бесплодия Например, IgA-антитела к кишечной палочке никогда не обнаруживались в семенной жидкости у мужчин, страдавших бесплодием, но не имевших инфекции мочевыводящих путей [Fowler J, 1982]