MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
<<< Назад Содержание Дальше >>>

Основная масса сапрофитных аэробных бактерий обитает в области ладьевидной ямки. H.F.Helmholz (1950) обнаружил, что бактериальное обсеменение уменьшается по мере продвижения в глубь мочеиспускательного канала: на первом сантиметре уретры у 81% мужчин содержится 50 бактерий и более, на втором сантиметре такое число бактерий определяется только у 37% мужчин; начиная с пятого сантиметра высевают лишь единичные бактерии. Задняя часть уретры, как и предстательная железа, обычно стерильна.

Бактериальная флора уретры здоровых мужчин имеет смешанный характер: нередко в посевах вырастают два-три вида сапрофитных микроорганизмов и более. Основным видом уретральных сапрофитов является Staph. epidermidis. Сведения авторов о частоте обнаружения других видов бактерий и нормальном микробном пейзаже довольно противоречивы. К тому же следует учитывать возможность присутствия патогенных возбудителей на невоспаленной слизистой оболочке уретры у части здоровых сексуально активных мужчин (асимптомная инфекция или носительство).

Практически все авторы особенно часто и в наибольшем количестве высевали из уретры здоровых мужчин белый негемолитический коагулазонегативный стафилококк - Staph. epidermidis. E.M. Meares (1992) считал, что этот вид стафилококка, обычно локализующийся в передней части уретры, не являясь патогенным, участвует в антимикробной защите слизистой оболочки, выделяя вещества, подавляющие рост патогенных микроорганизмов. S.S. Kraus и N. Ellison (1974) даже объясняют бактериальным антагонизмом (интерференция) некоторые случаи незаражения мужчин гонореей: штаммы Staph. epidermidis, выделенные из уретры 2 мужчин, оставшихся здоровыми после полового контакта с женщиной, больной гонореей, ингибировали in vitro 74 изученных штамма гонококков. M.S. Cohen и соавт. (1984) указывают на важную роль нормальной флоры уретры в защите против инфицирования патогенными микроорганизмами.

Определение нормального состава микробной флоры уретры затрудняется рядом обстоятельств.

• Во-первых, происходят возрастные изменения состава бактериальной флоры и колебания его на протяжении некоторого отрезка времени, зависящие, по-видимому, от циклических изменений естественной резистентности организма, сексуальной активности, а также от приема антибактериальных препаратов. На состав бактериального пейзажа уретры влияют состояние крайней плоти и препуциального мешка, гигиенические навыки и пр.

• Во-вторых, трудно отобрать контрольную группу, так как отсутствие уретрита в анамнезе и внешних признаков воспаления не исключает возможности бессимптомно протекающей инфекции уретры. Носительство патогенных микроорганизмов (хламидии, гонококки и др.), вероятно, в той или иной степени нарушает состав нормальной флоры уретры.

Можно считать, что нормальный бактериальный пейзаж уретры взрослого человека составляют сапрофиты: непатогенные стафилококки, дифтероиды, стрептококки, некоторые недифференцированные грамположительные диплококки и палочки, а также апатогенные анаэробы: Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Eubacterium, Clostridium и др. [Шмидт У. и др., 1988]. Появление на слизистой оболочке невоспаленной уретры патогенных бактерий связано с нарушением сложившегося биоценоза вследствие интеркуррентных заболеваний, интоксикаций, переохлаждения и прочих состояний, ведущих к снижению сопротивляемости организма, с приемом антибиотиков, гормонов и других препаратов, способствующих развитию дисбактериоза и подавлению защитных функций слизистой оболочки.

Таким образом, обнаружение в посевах сапрофитных аэробных бактерий и апатогенных анаэробов, как правило, не является свидетельством их этиологической роли и основанием для установления диагноза "бактериальный уретрит".

6.1.3. Исследование мочи больных уретритами

После того как взяты мазки, больной выпускает мочу в два стакана. Осмотр свежевыпущенной мочи является важной частью топической диагностики. Помутнение, нити гноя и хлопья, обнаруживаемые только в первом стакане, обычно свидетельствуют об изолированном поражении передней части уретры (передний уретрит). При тотальной пиурии необходимо установить ее источник: предстательная железа, семенные пузырьки, мочевой пузырь и др. Если моча мутная, а выделения из уретры отсутствуют или скудные, это может быть связано, как и помутнение только второй порции мочи, с нарушениями солевого обмена, из которых наибольшее значение при НГУ имеет фосфатурия (временная и периодическая). Так называемая частичная фосфатурия приводит к помутнению второй порции мочи вследствие попадания в нее щелочного секрета предстательной железы или семенных пузырьков. Ложная фосфатурия, возникающая при инфекционных процессах в мочеполовых путях, иногда осложняет течение уретрита и вызывает ощущение зуда и щекотания в уретре.

Помутнение, обусловленное солями, устраняют, добавляя к моче разведенную и слегка подогретую хлористоводородную или уксусную кислоту. Более точное представление о солях, содержащихся в моче, дает схема Ульцмана: при постепенном подогревании мочи в пробирке она становится прозрачной, если помутнение вызвано кислыми мочекислыми солями (уратурия); помутнение становится более густым, если обусловлено углекислой известью (карбонатурия), фосфатами (фосфатурия) или гноем (пиурия). Помутнение, обусловленное слизью (муцинурия), сперматозоидами (сперматурия) или бактериями (бактериурия), остается без изменения даже при добавлении уксусной кислоты. Если после прибавления уксусной кислоты без подогревания пробирки помутнение исчезает и при этом образуется газ, это означает, что имеется карбонатурия; просветление мочи без газообразования свидетельствует о фосфатурии; при пиурии просветления не происходит.

Первую порцию свежевыпущенной мочи отправляют в лабораторию для проведения общего анализа, исследования с целью обнаружения трихомонады и изучения клеточных элементов. Выявление более 15 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения микроскопа (при увеличении в 400 раз) при изучении осадка первой порции мочи, собранной по меньшей мере через 4 ч после предыдущего мочеиспускания, свидетельствует о наличии уретрита [Доклад Научной группы ВОЗ, 1984]. Микроскопия осадка позволяет выявить микроорганизмы при бактериурии и кристаллы солей. Присутствие эритроцитов в моче является показанием к проведению эндоскопии и изучению состояния свертывающей системы крови.

Чаще всего применяют двухстаканную пробу Томпсона, соблюдая два условия. Во-первых, больной должен мочиться последовательно в два стакана, не прерывая струи мочи. Во-вторых, количество мочи, выпускаемой в первый стакан, должно быть тем больше, чем больше гноя в передней части уретры. При малосимптомных и хронических уретритах с небольшим количеством отделяемого первый стакан нельзя наполнять более чем на четверть (около 40 - 50 мл), иначе патологические включения будут слишком сильно разбавлены и не вызовут помутнения мочи.

Помутнение второй порции мочи при пробе Томпсона означает, что гной в нее попал либо из заднего отдела уретры, либо из предстательной железы и семенных пузырьков. Для того чтобы решить этот вопрос, больному после мочеиспускания промывают задний отдел уретры, наполняют промывной жидкостью мочевой пузырь и предлагают помочиться. Если во второй порции содержится меньше лейкоцитов, чем в промывной жидкости, это значит, что они поступают из половых желез. Исследование можно проводить иначе: больной последовательно выпускает мочу в два стакана, оставив часть мочи в мочевом пузыре. После массажа предстательной железы он выпускает мочу в третий стакан; эту порцию направляют на микроскопическое исследование.

Проба Томпсона может быть использована для топической диагностики только при относительно большом количестве отделяемого. При скудном отделяемом даже небольшое количество мочи смывает в первый стакан содержимое и передней и задней части уретры, вследствие чего поражение задней ее части может остаться незамеченным. В связи с этим при малосимптомном уретрите лучше проводить трехстаканную пробу Ядассона, которая особенно показательна при прозрачной моче. Вначале содержимое переднего отдела уретры смывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия через резиновый катетер, введенный до наружного сфинктера (первая порция), затем больной последовательно выпускает мочу в два стакана. В первом (вторая порция) будут присутствовать патологические примеси из задней части уретры, а во втором (третья порция) - пузырная моча. Нити гноя, хлопья или пиурия, обнаруженные только в третьей порции, свидетельствуют об изолированном поражении предстательной железы и/или семенных пузырьков: сильное сокращение в конце мочеиспускания мочевого пузыря и связанной с ним мышечной стремы предстательной железы влечет за собой выдавливание секрета из ее протоков.

Для оценки состояния задней части уретры и половых желез предложены другие многостаканные пробы - Тылеса, Льюиса, Кольмана. Однако они слишком сложны и не могут заменить уретроскопию, непосредственное исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков.

6.1.4. Исследование добавочных половых желез и их секрета

При острых уретритах и острых воспалениях добавочных половых желез допустима только осторожная пальпация их через прямую кишку, чтобы определить изменения величины, формы и консистенции этих органов. Однако при торпидных, затянувшихся и хронических уретритах, подозрении на поражение предстательной железы, семенных пузырьков и бульбоуретральных желез необходимо с помощью массажа получить их секрет для исследования, так как при пальпации далеко не всегда удается выявить патологию.

Предстательную железу пальпируют в коленно-локтевом положении больного с несколько прогнутой спиной. Он может также стоять лицом к столу с выпрямленными в коленях и слегка разведенными ногами и согнутым под прямым углом туловищем с опорой на локти. Больных, которые по каким-либо причинам (полиартрит и др.) не могут принять одно из этих положений, обследуют в положении на боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Однако эта поза неудобна, потому что из-за неизбежного отклонения центральной бороздки от горизонтальной линии будет создаваться ложное впечатление об асимметричности органа. Исследование лучше проводить вскоре после мочеиспускания, поскольку при наполненном мочевом пузыре оттесненная в просвет прямой кишки предстательная железа может показаться увеличенной.

Указательный палец правой руки в резиновой перчатке или в напальчнике с защитным кружком из медицинской клеенки смазывают вазелином или другим нераздражающим жироподобным веществом (удобна густая эмульсия из нейтрального мыла, которая затем легко смывается водой). Выпрямленный палец медленно вводят в прямую кишку, где на расстоянии 4 - 5 см от заднепроходного отверстия нащупывают нижний полюс предстательной железы. Осторожно скользя пальцем по ее поверхности, оценивают четкость границ, величину, форму, выраженность центральной бороздки, симметричность левой и правой долей, вид поверхности и консистенцию предстательной железы. Обращают внимание на наличие инфильтратов, узлов, флюктуирующих очагов, западений, конкрементов, а также на локализацию и выраженность болевых ощущений.

Неизмененная предстательная железа напоминает по величине и форме небольшой каштан, обращенный закругленной верхушкой вниз. Обычно палец свободно достает до верхней границы неувеличенной предстательной железы. Иногда она имеет отчетливую полулунную выемку; по мнению И.Ф. Юнды (1974), такая серповидная железа бывает при андрогенной недостаточности. Впрочем, серповидная форма предстательной железы может быть обусловлена наличием крупной центральной ямочки у ее основания (возможное увеличение utriculus musculinus). Эта аномалия способствует застою секрета в увеличенном utriculus musculinus, что приводит к инфицированию семенных пузырьков.

Прощупываемая через переднюю стенку прямой кишки поверхность предстательной железы гладкая, слегка выпуклая или плоская. Центральная бороздка разделяет железу на две одинаковые доли, четко отграниченные от окружающих тканей. Даже у здорового человека осторожное давление на предстательную железу вызывает неприятные ощущения, иррадиирующие в половой член. При варикозном симптомокомплексе, трещинах заднепроходного отверстия, проктитах боль локализована вне границ предстательной железы.

Вследствие различной величины, формы и консистенции предстательной железы для правильной оценки ее состояния следует сравнивать эти и другие особенности левой и правой долей, а также учитывать результаты исследования секрета. Изменения, обнаруженные при пальпации, удобно документировать графически в истории болезни.

Для получения секрета предстательной железы выполняют ее диагностический массаж. Разумеется, эта процедура противопоказана при остром воспалении предстательной железы и других добавочных половых желез, при остром уретрите, орхите, уроартрите. Диагностический массаж выполняют после мочеиспускания, а при выделениях из уретры - после ее предварительного промывания изотоническим раствором хлорида натрия, которое особенно необходимо в тех случаях, когда предполагается бактериологическое исследование секрета.

Массируют сначала одну, затем другую долю предстательной железы движениями пальца от периферии к центральной бороздке по ходу выводных протоков, стараясь не задевать семенные пузырьки (рис. 12). Заканчивают массаж надавливанием на область центральной борозды сверху вниз. Продолжительность массажа не должна превышать 1 мин. Выделяющийся из уретры секрет собирают в стерильную пробирку или на чистое предметное стекло для исследования. Иногда секрет предстательной железы из уретры не вытекает. В таких случаях больному рекомендуют сразу встать на ноги [Тиктинский О.Л., 1984]. Если все же секрет получить не удалось, это означает, что он попал не в уретру, а в мочевой пузырь. Тогда исследуют центрифугат промывной жидкости, выпущенной из мочевого пузыря после массажа предстательной железы. Несмотря на промывание уретры, неизбежно происходит контаминация (загрязнение) секрета предстательной железы уретральной флорой. Более точные результаты дают посевы секрета, полученного при трансперинеальной пункции предстательной железы.

Рис. 12. Массаж предстательной железы (схема).

Отрицательные результаты однократного исследования секрета еще не означают, что в предстательной железе нет патологических изменений.

Воспалительный процесс может ограничиться немногими из 30 - 50 трубчато-альвеолярных железок, составляющих этот орган. Поскольку патологически измененный секрет становится значительно более вязким, а отдельные выводные протоки могут сдавливаться инфильтратом, находящимся в стреме, при массаже в первую очередь будет выделяться секрет из непораженных железок, в результате чего создается ложное впечатление о благополучии. Например, М.И. Каплун (1984) у 23,5% больных хроническим простатитом наблюдал низкое содержание лейкоцитов в секрете предстательной железы в связи с очаговостью патоморфологических изменений. Поэтому исследование секрета необходимо проводить многократно.

Состав секрета объективно отражает состояние предстательной железы, и исследование секрета позволяет выявить патологические изменения в железе в тех случаях, когда при пальпации никаких отклонений от нормы не обнаруживают.

Кроме повторных микроскопических и бактериологических исследований, в некоторых случаях проводят биохимические анализы, так как нормальный состав секрета свидетельствует о полноценной функции предстательной железы.

При микроскопическом исследовании нативных препаратов в висячей или раздавленной капле в темном либо затемненном с помощью диафрагмы и опущенного конденсора Аббе поле зрения видно большое количество мелких (1-2 мкм) округлых или угловатых частиц, плохо преломляющих свет. Это так называемые липоидные, или лецитиновые, зерна (тельца), которые являются продуктом нормальной секреции железистого эпителия предстательной железы. При нормальном состоянии предстательной железы липоидные зерна густо покрывают все поле зрения: в 1 мл секрета у мужчин в возрасте до 30 - 40 лет содержится 5-10 млн зерен и более. Именно липоидные зерна в основном обусловливают опалесценцию секрета предстательной железы. Уменьшение их содержания свидетельствует о снижении функции предстательной железы и коррелирует с распространенностью ее поражения.

Значительно меньше в секрете слоистых (амилоидных) телец, которые раствором Люголя окрашиваются в фиолетовый или синий цвет, подобно крахмалу. Величина амилоидных телец - от нескольких микрон до булавочной головки и более. В крупных тельцах хорошо видно их слоистое строение. Наличие амилоидных телец в секрете служит показателем хорошей функции предстательной железы.

По результатам микроскопии секрета предстательной железы диагноз простатита устанавливается при количестве полиморфно-ядерных лейкоцитов > 10 в поле зрения светового микроскопа (увеличение в 280 раз) [Madsen P.O. et al., 1994], хотя, по данным Е.М. Meares (1990), о наличии простатита свидетельствует повышение количества лейкоцитов до 15 в поле зрения. Наиболее объективно о воспалении в предстательной железе можно судить при подсчете лейкоцитов в ее секрете в счетной камере. Нормальным содержанием лейкоцитов принято считать до 300 клеток в 1 мкл (300-106/л). При отсутствии лейкоцитов в секрете предстательной железы и наличии пальпаторных или других признаков хронического простатита целесообразно проведение провокации пирогеналом (продигиозаном), массажем железы, диадинамическими токами.

С целью диагностики хронического простатита Е.М. Meares и Т.A. Stamey (1986) предложена четырехстаканная проба, основанная на сравнительной бактериологической оценке приблизительно равных по объему порций мочи, полученных до и после массажа предстательной железы, а также ее секрета. Диагноз простатита устанавливают при десятикратном превышении концентрации микробов в третьей порции мочи по сравнению с первой порцией.

О диагнозе простатита могут свидетельствовать следующие концентрации микроорганизмов (КОЕ/мл) [по W. Weidner, 1984]:

• первая порция мочи (10-15 мл) < 103;

• вторая порция мочи (10-15 мл) < 103;

• капля секрета железы > 104;

• третья порция мочи (после массажа) (10-15 мл) > 103.

В секрете, который получают после массажа, находят единичные (или в небольшом количестве) клетки из поверхностного, промежуточного или базального слоя эпителия выводных протоков предстательной железы Клетки поверхностного слоя довольно крупные, многоугольные, с очень маленьким пикнотическим ядром и гомогенным хроматином Клетки промежуточного слоя значительно меньше, имеют кубическую или круглую форму, содержат более крупное ядро и хроматин выраженной структуры Клетки базального слоя еще меньше, круглой формы, с довольно крупным ядром Если секрет получен при аспирационной биопсии, то клетки железистого эпителия в нем одинаковой величины, овальной формы, с равномерно окрашивающейся цитоплазмой и округлым ядром в центре

Состав секрета предстательной железы см в главе 1

Ценным диагностическим тестом, указывающим на воспаление предстательной железы, служит феномен кристаллизации ее секрета. Эта проба фактически основана на зависимости формы выпадающих кристаллов хлорида натрия от физико-химических свойств секрета предстательной железы Нами установлено, что нарушения кристаллизации наблюдались у большинства больных хроническим простатитом (даже без половых расстройств), причем степень и частота этих нарушений были прямо связаны с интенсивностью и длительностью воспалительного процесса в предстательной железе

Методика Каплю секрета предстательной железы наносят на обезжиренное чистое предметное стекло и высушивают при комнатной температуре. Затем на нее наслаивают такой же величины каплю изотонического раствора хлорида натрия, высушивают на воздухе при комнатной температуре и микроскопируют При нормальной кристаллизации виден своеобразный рисунок, напоминающий лист папоротника (рис 13) При поражении предстательной железы отмечаются различные отклонения от этой картины (рис 14).

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru