Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

Рис. 13. Кристаллизация секрета предстательной железы (норма) х200

Рис. 14. Кристаллизация секрета предстательной железы Глубокие нарушения крис таллизации секрета при хроническом простатите х200

С целью раннего выявления хронического простатита нами также используется определение антиоксидантной активности (АОА) секрета предстательной железы, которая у здоровых доноров колеблется от 74,48 до 88,76% В группе обследованных нами здоровых доноров распределение АОА ниже нижней границы нормы встречалось у 5 (31,25%) из 16 человек, а в группе больных - у 19 (79,17%) из 24 (р < 0,001) Обращает на себя внимание низкая АОА секрета предстательной железы в норме (Квариации= 16,5%), что наряду со значительным снижением этого показателя при хроническом простатите свидетельствует о возможности исследования АОА секрета железы как диагностического критерия хронического простатита в сомнительных случаях, в частности при дифференциальном диагнозе с простатодинией

Семенные пузырьки исследуют в коленно-локтевом положении больного, как и предстательную железу, над которой они расположены Невоспаленные семенные пузырьки часто не прощупываются Кроме того, иногда не удается ввести указательный палец на необходимую глубину даже в тех случаях, когда наполненный мочевой пузырь несколько оттесняет высокорасположенные семенные пузырьки книзу и создает относительную опору, облегчающую обнаружение их в рыхлой околопузырной клетчатке Б А Теохаров (1968) рекомендует проводить бимануальную пальпацию при опорожненном мочевом пузыре таким образом ему удалось у 67% здоровых мужчин прощупать один или оба семенных пузырька в виде удлиненных образований тестоватой консистенции, расположенных выше и латеральнее предстательной железы. Он подчеркивает, что нормальные пузырьки легче найти, если они заполнены содержимым (при отсутствии у больного семяизвержения в течение нескольких дней), а брюшная стенка тонкая. По этой методике семенные пузырьки пальпируют бимануально между указательным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку, и пальцами левой руки, прижимающими переднюю брюшную стенку в соответствующей подвздошной области.

Чаще применяют метод Пиккера: больной, стоящий на возвышении (стул, табуретка) с полусогнутыми в коленях ногами и наклоненным вперед туловищем, как бы садится на корточках на указательный палец правой руки врача, опирающегося локтем о свое правое колено, а левой рукой надавливающего на низ живота больного. Г.Г. Корик (1975) несколько видоизменил этот метод: больной встает на колени на кушетку, слегка наклоняет туловище вперед и "садится" на палец врача, введенный в прямую кишку.

При катаральных воспалениях семенного пузырька данные, полученные при пальпации, соответствуют норме, и диагноз может быть установлен лишь на основании результатов микроскопического исследования секрета. При других формах поражения прощупываются мягкие или плотные, компактные или флюктуирующие припухлости различной формы в области семенных пузырьков, слегка чувствительные или весьма болезненные.

Для того чтобы получить в чистом виде содержимое семенных пузырьков для исследования, предварительно массируют предстательную железу при наполненном мочевом пузыре. После мочеиспускания, во время которого из уретры вымывается выдавленный в нее секрет предстательной железы и отделяемое самой уретры, изотоническим раствором хлорида натрия промывают уретру и мочевой пузырь, оставив в нем 150 - 200 мл жидкости. Затем поочередно массируют семенные пузырьки по 1 - 1,5 мин каждый, стараясь не затрагивать предстательную железу. Массаж начинают с поглаживания прилегающей к предстательной железе дистальной части семенного пузырька (шейки), где расположен семявыносящий проток, постепенно усиливая давление пальца. Только после этого переходят к массажу верхней части (тела и дна) пузырька вращательными движениями кончика пальца кверху и кнаружи. Заканчивают массаж выполнением двух-трех давящих движений сверху вниз к предстательной железе. Нельзя начинать массаж с верхней, проксимальной части, так как густой, вязкий секрет семенного пузырька может закупорить семявыносящий проток.

Необходимость в раздельном исследовании семенных пузырьков возникает в том случае, если при пальпации изменений в них не обнаружено, тогда как в секрете установлено повышенное содержание лейкоцитов (свыше 10 в поле зрения при увеличении в 280 раз). Для того чтобы уточнить локализацию поражения, вначале массируют один семенной пузырек и получают его содержимое для исследования. Затем после мочеиспускания повторно промывают уретру, заполняют изотоническим раствором хлорида натрия мочевой пузырь, делают массаж второго семенного пузырька и направляют на исследование его содержимое. При небольшом объеме содержимого в семенном пузырьке его секрет, растекаясь по всей поверхности уретры, может не достичь наружного отверстия или же выделиться наружу в незначительном количестве. В таких случаях, чтобы получить секрет и особенно если необходимо провести бактериологическое исследование, Г.Г. Корик (1975) предложил предварительно устанавливать в задней уретре катетер с оливообразным наконечником и шприцем, создающим небольшой вакуум.

В тех случаях, когда после массажа содержимое семенного пузырька не выделяется из уретры, больного просят помочиться и исследуют выловленные из промывной жидкости оседающие на дно желатинообразные комочки и глыбки, напоминающие набухшие очаговые зерна. При микроскопическом исследовании нормального содержимого обнаруживают подвижные и неподвижные сперматозоиды, фибриноподобные волокна, одиночные полинуклеарные нейтрофилы (менее 5 в поле зрения), иногда один-два эритроцита и симпексии (тельца Труссо -Лаллемана) различной формы, несколько напоминающие восковидные цилиндры. Эти симпексии дают положительную реакцию на муцин и легко растворяются в уксусной кислоте.

Увеличенное количество эритроцитов (свыше двух) в секрете семенных пузырьков при нормальном содержании лейкоцитов может быть связано с грубым, травматичным массажем, наличием колликулита или другого источника кровотечения в уретре. Лейкоцитоз в сочетании с увеличенным количеством эритроцитов обычно свидетельствует о воспалении семенного пузырька.

Бульбоуретральные железы исследуют в положении больного на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами, прижатыми к животу. Указательный палец правой руки вводят за сфинктер прямой кишки и сгибают, а большой палец той же руки прижимают к промежности около заднепроходного отверстия. Пальпируют клетчатку промежности ниже предстательной железы, пытаясь найти бульбоуретральные железы. В норме эти железы не прощупываются, но при воспалении их можно обнаружить в виде болезненных уплотненных узлов сбоку от средней линии промежности и с помощью массажа выдавить их секрет в уретру. Предварительно следует промыть уретру и мочевой пузырь, особенно при наличии пиурии или выделений из уретры. В мочевом пузыре оставляют немного изотонического раствора хлорида натрия. После массажа бульбо-уретральных желез больной выпускает промывную жидкость в пробирку, которую направляют в лабораторию для микроскопического и бактериологического исследования центрифугата.

6.1.5. Уретроскопия

При затянувшихся и хронических уретритах необходимо установить локализацию и характер патологических изменений в уретре. Применявшиеся ранее косвенные способы обнаружения патологии (исследование головчатым бужом, позволяющее определить болезненность и кровоточивость при наличии мягкого инфильтрата и грануляций; пневмодиагностика, с помощью которой выявляют неравномерное расширение тканей уретры на месте инфильтрата или рубца при вдувании небольшого количества воздуха, и др.) в настоящее время вытеснены уретроскопией, которая позволяет наиболее надежно определить вид и локализацию поражения.

Без уретроскопии в настоящее время невозможно провести квалифицированную диагностику и лечение уретритов, а также осуществлять контроль за излеченностъю.

Уретроскопия помогает дифференцировать процессы с типичной эндоскопической картиной (опухоль или инородное тело уретры), позволяет заподозрить и подтвердить с помощью лабораторных исследований туберкулез, сифилис, кандидоз, герпес уретры и др. Многочисленные наблюдения показывают, что врач, который не может произвести уретроскопию и эндоуретральные вмешательства, беспомощен перед больными с хроническими воспалениями мочеполовых органов.

Ощупывая уретру на тубусе уретроскопа, можно выявить отграниченные периуретральные инфильтрации и закрытый уретральный аденит (закупоренные железы мочеиспускательного канала) Эндоскопия позволяет легко распознать различные поражения эпителия (эрозии, грануляции, лейкоплакия и др ), воспаление уретральных желез и лакун, наличие инфильтратов в подэпителиальной ткани, поражения семенного бугорка, стриктуры, опухоли и др. Разумеется, уретроскопию можно проводить лишь в случае отсутствия острых воспалительных процессов в уретре и половых железах

Достаточно информативные данные можно получить с помощью сухой уретроскопии Она позволяет осмотреть переднюю и заднюю части уретры и выполнить эндоуретральные манипуляции, техника которых подробно описана в монографиях А И Васильева (1955) и Н С Ляховицкого (1969) В отличие от ирригационной при сухой уретроскопии наблюдают естественную, не изменившуюся вследствие растяжения жидкостью окраску слизистой оболочки, исследование выполняется проще и быстрее Однако ирригационная уретроскопия обеспечивает лучший обзор деталей простатического отдела уретры и интрамуральной части (pars intramuralis), особенно в случаях сильной кровоточивости при малейшем продвижении сухого уретроскопа из-за резкого воспаления слизистой оболочки или новообразования С целью проведения ирригационной уретроскопии задней части уретры и шейки мочевого пузыря используют отечественный уретроцистоскоп Ц-21 (модель 524), а для сухой уретроскопии - комбинированный уретроскоп (модель 513) системы Валентина В последние годы появились новые модели урологических эндоскопов с волоконной оптикой

Оснащение. Уретроскопию удобнее проводить на урологическом или гинекологическом кресле с выдвижными опорами для ног Кроме уретроскопа с запасными лампочками к нему, нужны трансформатор для эндоскопов с выходным напряжением 2,5 В (ТУ 64-12 2860-76), 25 - 30 ватодержателей (проволочные зонды Плейфера с нарезкой), уретральные щипцы Кольмана, с помощью которых удаляют инородные тела, щипцы для биопсии, электроды для диатермокоагуляции, а также столик для стерильных материалов и инструментов (желобоватые зонды, пинцеты, ножницы, уретральные пуговчатые зонды, шприцы инъекционные с иглами, шприцы для введения в уретру анестезирующих и дезинфицирующих веществ, резиновые наконечники для спринцовок Тарковского и др.) В кабинете, в котором проводят эндоскопию, должны находиться стеклянный медицинский шкаф для медикаментов и инструментов, кушетка, столик для медицинской документации, винтовая табуретка или стул, необходимо также иметь комплект подкладных клеенок на эндоскопическое кресло, тазики для их мытья и дезинфекции, ширму

В шкафу хранят медикаменты для оказания неотложной помощи при аллергических осложнениях, сердечные препараты, раствор аммиака (нашатырный спирт), 2% раствор новокаина или 0,1% раствор дикаина для анестезии уретры, этиловый спирт или смесь Никифорова, раствор дихлорида ртути (сулема) 1 1000 или 1% раствор хлоргексидина (гибитан) для протирания головки полового члена, 10 - 20% раствор нитрата серебра для прижиганий, стерильный глицерин для смазывания тубуса уретроскопа.

В набор, предназначенный для проведения сухой уретроскопии (модель 513), входят 4 тубуса длиной 145 мм для мужской уретры и 2 тубуса длиной 107 мм для женской уретры Тубус представляет собой полую металлическую трубку, диаметр которой по шкале Шарьера указан на опорном диске (фланце), прикрепленном к внешнему, дистальному, концу трубки (№ 21, 23, 25 и 27) Противоположный конец тубуса срезан под углом 45" для увеличения обозреваемой площади Поскольку толщина стенок тубуса небольшая, ее слегка сточенный висцеральный конец заострен В связи с этим каждый тубус снабжается обтуратором соответствующего размера, без которого вводить тубус в уретру или продвигать его вглубь категорически запрещается из-за угрозы ранения слизистой оболочки Тубусы и обтураторы стерилизуют кипячением, лампо-держатели и лампочки протирают этиловым спиртом, а ватодержатели с туго намотанной на них гигроскопической ватой автоклавируют Если стандартных зондов Плейфера нет или их мало, можно использовать тонкие деревянные палочки длиной 20 - 25 см или алюминиевую проволоку сечением около 2 мм, сделав на одном из концов засечки для лучшей фиксации ваты.

В тех случаях, когда автоклавирование по каким-либо причинам затруднено, можно на прокипяченные ватодержатели чисто вымытыми и протертыми спиртом или 1% раствором хлоргексидина (гибитан) руками намотать стерильную гигроскопическую вату Можно конец зонда с накрученной ватой опустить для стерилизации в смесь Никифорова на 30 - 40 мин, а затем просушить на воздухе Простерилизованные ватодержатели во время работы удобно поместить в стерильный стеклянный или металлический цилиндр (стакан), закрепленный на кронштейне эндоскопического кресла или на штативе рядом с ним, чтобы врач мог легко доставать их правой рукой в процессе проведения уретроскопии.

Методика уретроскопии. Больной должен помочиться, снять одежду и лечь на эндоскопическое кресло на спину, разведя и приподняв ноги, согнутые в коленях Медицинская сестра располагается справа от кресла у столика со стерильным материалом и инструментами Врач встает между ног больного и подбирает тубус наибольшего размера, который свободно проходит через наружное отверстие - самое узкое место уретры При использовании тубуса слишком малого диаметра ухудшаются условия осмотра, слишком большого - изменяется естественная окраска слизистой оболочки вследствие сдавления подэпителиальных сосудов, при этом возникает анемизация (побледнение) отдельных участков или, наоборот, застойная гиперемия Если наружное отверстие не пропускает даже тубус № 21, необходимо за неделю до уретроскопии сделать меатомию или расширить его прямыми бужами.

Уретроскопию обычно проводят без обезболивания Лишь чрезмерно эмоциональным лицам, а также при выраженном спазме наружного сфинктера в уретру вводят 10- 15 мл анестезирующего раствора и предлагают больному, зажав пальцами головку полового члена или наложив специальную клемму, в течение 5 - 10 мин удерживать его в уретре У нас никогда не возникало необходимости прибегать к общему обезболиванию - сомбревиновому наркозу, предложенному некоторыми авторами С целью уменьшения напряжения мышц промежности и устранения сопротивления наружного сфинктера при прохождении тубуса через перепончатую часть канала больному рекомендуют глубоко дышать открытым ртом, отвлекают его внимание разговором, массируют мышцы промежности и др.

Врач захватывает половой член больного в области венечной борозды средним и безымянным пальцами левой руки, дезинфицирует кожу головки и, слегка вытягивая его вертикально, раздвигает наружное отверстие уретры указательным и большим пальцами. Средним и указательным пальцами правой руки врач берет тубус за фланец, а большим пальцем крепко прижимает к нему вставленный обтуратор. Медицинская сестра смазывает оливообразный конец обтуратора и тубус стерильным глицерином. Без усилия, направляя уретроскоп отвесно и как бы натягивая на него половой член, врач вводит тубус до упора. Если в уретре нет грубых анатомических изменений, уретроскоп свободно доходит до наружного сфинктера.

Затем, продолжая крепко прижимать ручку обтуратора к тубусу, строго по средней линии медленно начинают наклонять его вниз по дуге, центром окружности которой служит находящийся перед перепончатой уретрой конец уретроскопа, до тех пор, пока не будет выпрямлена подлонная кривизна уретры. В этот момент врачу, удерживающему уретроскоп почти в горизонтальном положении, следует сесть на стул и осторожно проталкивать тубус вперед, преодолевая сопротивление наружного сфинктера, после чего уретроскоп окажется в простатической части уретры. Поскольку рефлекторно сжимающиеся мышцы промежности стремятся вытолкнуть уретроскоп из задней уретры, нужно очень точно фиксировать инструмент в достигнутом положении, придерживая половой член между средним и безымянным пальцами, а большим и указательным пальцами левой руки крепко захватить фланец тубуса.

После этого правой рукой вынимают обтуратор, а левой продолжают фиксировать на месте тубус уретроскопа. Ватными тампонами удаляют постоянно имеющуюся на стенках уретры слизь, отделяемое, остатки мочи и смазывающего вещества. Затем вставляют осветительную систему с лупой так, чтобы в отверстие на рукоятке уретроскопа вошел штифт фланца тубуса, который закрепляют в этом положении винтом. Правой рукой устанавливают окуляр лупы, дающей увеличение почти в 3 раза, в положение, обеспечивающее наилучшую резкость.

Только после этого начинается собственно эндоскопия - осмотр мочеиспускательного канала. Медленно вытягивая левой рукой уретроскоп, осматривают уретру, начиная с ретроколликулярной части и постепенно переходя к расположенным дистальнее участкам. Особое внимание требуется в момент выхода из простатической части в перепончатую часть, так как судорожно сокращающийся наружный сфинктер стремится вытолкнуть тубус в луковичную часть уретры. После того как уретроскоп попадает в переднюю часть уретры, врач встает и продолжает осмотр стоя. По мере необходимости ватными тампонами осушают стенки уретры, временно отсоединял осветительную систему с рукояткой. Если возникает уретроррагия и лампочка оказывается испачканной кровью, ее протирают спиртом. Иногда моча заливает все поле зрения, препятствуя осмотру. Это бывает в тех случаях, когда уретроскоп введен слишком глубоко - в pars intramuralis. В таких случаях тубус удаляют, дают возможность больному помочиться. Затем повторяют эндоскопию, не забывая при этом, что после преодоления наружного сфинктера до входа в мочевой пузырь остается только около 3 см.

Если уретроскоп не удается ввести в заднюю часть уретры из-за какого-то препятствия, его необходимо тщательно осмотреть и решить, стоит ли пытаться ввести проксимальнее тубус меньшего диаметра или лучше применить уретрографию, осмотрев только участок, лежащий дистальнее препятствия. Однако, если возможно, следует проводить тотальную уретроскопию, не ограничиваясь осмотром передней уретры, так как при хронических уретритах патологический процесс в большинстве случаев захватывает и заднюю часть мочеиспускательного канала, в том числе семенной бугорок и устья семявыбрасывающих протоков.

При уретроскопии тубусу прибора придают такое положение, чтобы просвет уретры всегда находился в центре поля зрения, формируя так называемую центральную фигуру. В разных отделах она имеет неодинаковую форму. Это позволяет судить о том, где в данный момент находится уретроскоп. При описании уретроскопической картины в истории болезни необходимо отметить:

• состояние центральной фигуры;

• окраску слизистой оболочки;

• прозрачность и блеск эпителия уретры;

• состояние желез и лакун уретры;

• размеры, форму и состояние семенного бугорка и устьев семявыбрасывающих протоков.

Окраска непораженной слизистой оболочки уретры (рис. 15) у разных лиц неодинаковая - от ярко-розовой до слабо-красной, но у одного и того же человека она тем ярче, чем глубже расположен осматриваемый участок, так как подэпителиальная сосудистая сеть лучше выражена в проксимальных отделах уретры. Нормальная слизистая оболочка влажная, гладкая, блестящая и прозрачная. Через нее просвечивают идущие продольно подэпителиальные кровеносные капилляры в виде красных радикальных полосок на белесоватом фоне. Однако в простатической части уретры, где сосудистая сеть весьма густая, вся слизистая оболочка кажется насыщенно-красной или темно-розовой, тогда как семенной бугорок выглядит более светлым. Вследствие этого, а также из-за некоторой разрыхленности эпителия около семенного бугорка после сексуальных раздражений слизистая оболочка на этом участке может слегка кровоточить при уретроскопии, окрашивая ватный тампон в розовый цвет.