Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

С Blumensaat (1961) полагал, что клинически более правильно выделять катаральную и гнойную формы хронического простатита, но он подчеркивал, что не только отнесение того или иного случая к гнойной или катаральной форме, но и выявление хронического воспаления железы достигается далеко не всегда.

Впрочем, большинство лечащих врачей в практической работе клинически классифицируют хронические простатиты на катаральные, фолликулярные и паренхиматозные формы, принимая всю условность и ограниченность этого подразделения.

В этиопатогенетической классификации заболеваний предстательной железы также нет сколько-нибудь общепризнанных схем.

A. Hogge (1924) в зависимости от этиологии подразделял простатиты на гонорейные и негонорейные, к которым относил травматические, неоплазматические, диатезные, асептические и туберкулезные.

А.П. Карзанов (1947) среди неспецифических простатитов различал простатиты при постгонорейных и бактериальных уретритах, простатиты при диабете, гриппе, малярии, а также трихомонадный, асептический, травматический, конгестивный, туберкулезный и сифилитический простатиты.

Более детальную классификацию предлагает W. Jadassohn (1950), который выделяет три основные группы простатитов: а) осложняющие лихорадочные заболевания; б) осложняющие уретральную инфекцию; в) являющиеся клинически первичной инфекцией. В этих трех группах автор насчитывает 21 этиологическую форму, в том числе третичный сифилис предстательной железы, эозинофильное воспаление, хронический фиброзный гигантоклеточный простатит и "седьмую венерическую болезнь" - хронический рецидивирующий простатит у мужей, чьи жены страдают трихомониазом.

В классификации, предложенной W.Jadassohn, несмотря на ее сложность, не соблюдается единый принцип. Например, эозинофильный простатит не является этиологически обособленной формой, так как он наблюдается и при аллергических заболеваниях и при непосредственном внедрении паразитов в ткань железы; фиброзный гигантоклеточный простатит - это патологоанатомическая, а не этиопатогенетическая разновидность поражения предстательной железы.

М. Енфеджиев (1955) с учетом путей проникновения инфекции подразделяет острые простатиты на урогенные, гематогенные и лимфогенные, а хронические простатиты - на уретрогенные и явившиеся следствием фокальной инфекции.

В монографии С. Blumensaat (1961) приведены основные пути инфицирования и формы воспаления предстательной железы.

Хотя С. Blumensaat избегает упоминания в классификации об этиологии в обширной группе неспецифических воспалений предстательной железы, тем не менее к специфическим поражениям он одними из первых отнес трихомонадные простатиты. В то же время он ничего не говорит о доказанной в настоящее время хламидийной, уреаплазменной, микотоксической и некоторых других поражениях предстательной железы. Автор подчеркивает, что специфические и неспецифические простатиты не имеют четких патологоанатомических отличий, но различаются почти исключительно с клинической, патогенетической, терапевтической и социально-гигиенической точек зрения. Это положение далеко не бесспорно, как и подразделение на специфические и неспецифические простатиты.

Воспаления предстательной железы (по С. Blumensaat)

Неспецифические

I. Местное инфицирование а) Уроканаликулярное:

• восходящее при уретритах;

• нисходящее при циститах.

б) Генитоканаликулярное:

• при сперматоциститах;

• при эпидидимитах и деферентитах.

II. Метастатическое инфицирование а) Гематогенно-бактериалъное:

после гриппа, скарлатины, ангины, фурункулеза, среднего отита, паротита, сепсиса, остеомиелита, энтерита, аппендицита, пневмонии, инфекционных очагов в области мочеполовых органов, желчного пузыря и т.д.

6) Гематогенно-очагово-токсическо-парааллергическое: особенно при очагах в миндалинах и зубных гранулемах.

в) Лимфогенное:

при перипроктических абсцессах, анальных фистулах, геморрое, проктите, воспалениях малого таза, пролежнях в области крестца и ягодиц.

Специфические а) Гонорейные б) Туберкулезные в) Трихомонадные г) Простатиты других видов (сифилис, бильгарциоз, шистоматоз, тиф и паратиф)

И.Ф. Юнда (1987) в классификации хронического простатита по этиологическим признакам выделяет инфекционный (64,9 %), неинфекционный (20,9 %), смешанной этиологии (9,8 %) и редкие неклассифицируемые формы (4,4 %) - аллергический простатит и др. При этом инфекционный простатит (простатоз) автор подразделяет на гормонально-дистрофический, аллергический и вегетососудистый (застойный).

Классификации, предложенные О.Л. Тиктинским (1990), разработаны с учетом этиологии и патогенеза, а также клинико-анатомических особенностей течения простатитов.

Этиотропная, патогенетическая и клинико-анатомическая классификации О.Л. Тиктинского (1990)

I. По этиотропным факторам

1. Инфекционные простатиты:

• бактериальные;

• вирусные;

• вызванные микоплазмами;

• хламидийные;

• кандидамикозные;

• гонорейные;

• трихомонадные;

• туберкулезные;

• смешанные.

2. Застойные, или конгестивные, простатиты:

• обусловленные застоем секрета предстательной железы и эякулята (дизритмия половой жизни, половая абстиненция, воздержания и др.);

• возникшие вследствие венозного застоя в органах таза и мошонки.

П. По патогенетическим факторам

1. Гематогенные простатиты:

• при общих инфекционных заболеваниях;

• возникшие при инфицировании из очагов инфекции у больных хроническими тонзиллитами, гайморитами, фронтитами, перидонтитами, пневмониями, холециститами и холангитами, гнойными заболеваниями кожи и др.

2. Простатиты, возникшие при инфицировании предстательной железы по соприкосновению:

• уриногенным восходящим путем (у больных уретритами со стриктурой уретры);

• уриногенным нисходящим путем (при воспалительно-гнойных заболеваниях почек);

• восходящим каналикулярным путем (при эпидидимитах, фуникулитах, деферентитах).

3. Простатиты, развивающиеся при инфицировании лимфогенным путем или заболеваниях соседних органов (проктиты, тромбофлебит геморроидальных вен и др.).

4. Аллергические.

5. Обменный.

6. Механический.

7. Химический.

III. Клинико-анатомическая классификация

1. Острые простатиты (катаральный, фолликулярный, паренхиматозный).

2. Абсцесс предстательной железы.

3. Острая гиперемия предстательной железы.

4. Хронический простатит.

5. Гранулематозный простатит.

6. Застойный, или конгестивный, простатит.

7. Атония предстательной железы (невроз, простаторея).

8. Атипичная форма хронического простатита.

9. Склероз предстательной железы.

Е.М. Meares (1992) на основании бактериологического исследования различных порций мочи предложил следующую классификацию простатитов, разделив их на частые, редкие и сомнительные типы.

Классификация Е.М. Meares (1992)

1. Частые типы:

• острый бактериальный простатит;

• хронический бактериальный простатит;

• хронический бактериальный простатит с инфицированными камнями;

• небактериальный простатит;

• простатодиния.

2. Редкие типы:

• гонококковый простатит;

• туберкулезный простатит;

• паразитарный простатит;

• грибковый простатит;

• неспецифический гранулематозный простатит:

• неэозинофильный;

• эозинофильный.

3. Сомнительные и недоказанные типы:

• уреаплазменный (микоплазменный);

• простатиты, вызванные C.trachomatis;

• вирусные простатиты.

Характеризуя наиболее частые клинические формы простатита (табл. 1), Е.М. Meares (1992), в частности, отмечал, что хроническим бактериальным простатитом является заболевание, развивающееся из острого бактериального простатита или возникающее как первично-хронический процесс. Диагноз устанавливают на основании симптомов и признаков простатита, а также микроскопического выявления в секрете предстательной железы повышенного числа лейкоцитов и культурального обнаружения патогенных бактерий (чаще Е. coli, Enterococcus faecalis, Staph. aureus) в титре >104 КОЕ/мл, причем число последних в секрете должно не менее чем в 10 раз превышать их уровень в первой (уретральной), второй (пузырной) и третьей (после получения секрета) порциях мочи. В качестве возможных путей бактериальной инфекции автор отмечает:

• восходящий уретрогенный путь;

• рефлюкс инфицированной мочи в протоки предстательной железы; А инвазию кишечными бактериями как прямым путем, так и по лимфатическим сосудам; ж гематогенную инфекцию.

Таблица 1. Клинические признаки частых простатических синдромов (по Meares Е.М., 1992)

(.....)

Подчеркивается, что наиболее характерной особенностью хронического простатита, обусловленной слабой способностью антибактериальных препаратов накапливаться в секреторной системе железы, является его причинная роль в рецидивирующей бактериурии у мужчин.

Уретрогенные хронические простатиты, по Е.М. Meares и Т.A. Stanley (1968), устанавливаются в том случае, если вторая (пузырная) порция мочи стерильна или почти стерильна, а в первой (10 мл) и третьей (10 мл после массажа простаты) порциях число микроорганизмов не менее чем в 10 раз выше.

Диагноз абактериального простатита устанавливают у больных с симптомами и признаками простатита, отсутствием в анамнезе инфекций мочевых путей, при повышенном количестве лейкоцитов в секрете предстательной железы и отсутствии в нем бактерий при культуральном исследовании. Эта форма простатита обычно развивается у сексуально активных мужчин, однако, по мнению Дж.Е. Стамма и М. Турка (1995), его инфекционная этиология остается невыясненной, а хламидийная и уреаплазменная — недостаточно убедительна.

Больных, у которых обнаруживают симптомы и признаки простатита, но нет данных, указывающих на воспаление предстательной железы (нормальное число лейкоцитов), а результаты культурального исследования секрета и мочи отрицательные, относят к числу лиц с простатодинией.

Согласно данным Н. Brunner и соавт. (1983), среди 600 больных, обратившихся в клинику по поводу лечения простатитов в Германии, хронические бактериальные простатиты установлены у 64 %, абактериальные — у 5 %, простатодинии — у 31 %. Однако, по сообщению W. Weidner и соавт. (1991), среди 1461 больного простатитом на долю абактериальных простатитов приходилось не менее 90 %. Следует особо отметить, что с такой высокой частотой (82 %) выявлялись только уретрогенные простатиты [Юнда И.Ф., 1987].

Мы не можем согласиться с подобной классификацией.

Из концепции, изложенной выше, следует, что к «бактериальным» простатитам относятся случаи воспаления предстательной железы, сопровождающиеся симптомами и признаками простатита, с наличием гноя в секрете железы и числом бактерий в нем, более чем в 10 раз превышающим их содержание в первой (уретральной) и/или во второй (пузырной) или в третьей (после получения секрета) порциях мочи. Таким образом, если у больных число бактерий в секрете железы окажется меньшим, их следует расценивать как больных «абактериальными» простатитами. Неадекватность такого деления хронических простатитов стала очевидной в последнее время, особенно после сообщений о том, что у больных с «абактериальным» простатитом (даже с отрицательным результатом культурального исследования секрета железы) в секрете или в клетках железы (при их получении методами, исключающими контаминацию уретральным содержимым) с помощью ПЦР, иммунофлюоресценции, иммуногистохимических методов исследования выявляются хламидии и уреаплазмы [Polleti F. et al., 1985; Abdelatif O.M.D. et al., 1991; Maruta N., 1992; Koroku V.A. et al., 1995; Kadar A. et al., 1995], а также после сообщения об одинаковой частоте выявления при «бактериальных» и «абактериальных» простатитах в секрете железы противохламидийных IgA [Shortfiffe L.M.D. et al., 1992].

Об уретрогенном инфицировании таких больных свидетельствуют результаты уретроскопических исследований.

Мы выявили хронический уретрогенный простатит у 92 % больных хроническим простатитом и впервые выдвинули концепцию двухфазности процесса его течения. Развитию первично-хронического простатита предшествуют морфологические и функциональные изменения, способствующие дистрофическим процессам в предстательной железе. В начальной (инфекционной) фазе простатит протекает как инфекционный со всеми присущими ему особенностями, в том числе с наличием бактерий и соответствующих антимикробных иммуноглобулинов в секрете, а во второй (постинфекционной) фазе инфекционный агент постепенно отходит на второй план и микроорганизмы часто исчезают под влиянием бактерицидных факторов секрета и механизмов иммунной защиты, но соответствующие антитела к ним могут оставаться.

Широко используемый за рубежом диагноз простатединия, устанавливают, как отмечалось выше, больным с симптомами и признаками простатита, но при отсутствии данных, указывающих на воспаление в предстательной железе (нормальное число лейкоцитов в секрете железы, отрицательный результат его культурального исследования). В этой связи необходимо отметить, что однократный бактериоскопический анализ секрета еще не означает, что в железе нет патологических изменений: необходимы повторные исследования с интервалом 4 — 5 дней. Воспалительный процесс может ограничиваться немногими из 30 — 50 трубчато-альвеолярных железок, составляющих этот орган. В связи с тем что патологически измененный секрет становится значительно вязким, а отдельные выводные протоки могут сдавливаться инфильтратом в строме, в первую очередь при массаже будет выделяться секрет из непораженных долек железы, создавая ложное впечатление благополучия. Например, М.И. Каплун (1984) у 23,5 % больных хроническим простатитом наблюдал низкое содержание лейкоцитов в секрете предстательной железы в связи с очаговостью патоморфологических изменений. Кроме того, симптомы, сходные с описываемыми при простатодинии (боль с иррадиацией в половые органы, промежность, поясницу, и др.), также характерны для больных с колликулитом, диагноз которого обычно устанавливают при уретроскопическом исследовании.

Мы приводим свою классификацию (схему) простатитов, учитывающую собственные наблюдения и современные литературные данные, касающиеся этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний предстательной железы. В ней мы пытались отразить и преимущественный путь возникновения простатитов, и их этиологию. Отдельные формы простатитов сгруппированы по общности патогенеза. В каждой из таких групп вначале перечисляются более частые этиологические разновидности. Конечно, этой классификации присущи некоторые условности. Так, туберкулез, бруцеллезная и пневмококковая инфекции бывают не только гематогенными, но изредка и каналикулярными (уретрогенная или урогенная); аллергические поражения могут быть связаны с аллергией к живым возбудителям: бактериям, простейшим; неинфекционные простатиты нередко осложняются вторичной инфекцией и т.д.

Этиопатогенетическая классификация простатитов (по В.А. Молочкову и И.И. Ильину)

ПРОСТАТИТЫ

Инфекционные Постинфекционные Неинфекционные

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРОСТАТИТЫ

Каналикулярные

Осложнение уретритов:

хламидийные, уреамико-плазменные, гонорейные, трихомонадные, бактериальные, микотические, вирусные, спирохетозные, амебные

Лимфогенные

Как осложнение проктита, прямокишечных свищей, нагноившихся геморроидальных узлов.

Возбудители: стафилококки, стрептококки, кишечные палочки, энтерококки, анаэробные бактерии и др.

Гематогенные

При очаговых инфекциях и инвазиях:

фурункулезе, синуситах и т.п.

Возбудители: стафилококки, стрептококки, кишечные палочки, эхинококк и др.

Как результат нисходящей урогенной инфекции:

а) бактериальной (туберкулез, кишечная палочка, стафилококки и др.); б) микотической

Как следствие инфицирования загрязненным инструментом

Как результат внедрения паразитов через интактную уретру (гельминты, личинки насекомых)

При общих инфекциях и инвазиях:

а) бактериальных (брюшной тиф, паратиф, септикопиемия, туберкулез, бруцеллез, пневмония, лепра, листериоз, сифилис, лептоспироз); б) протозойных (малярия); в) микотических (бластомикоз и пр.); г) гельминтозы (шистосоматоз)

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПРОСТАТИТЫ

Аллергические Конгестивные Травматические

Основной, наиболее частый путь возникновения простатита

Возможный, более редкий путь возникновения простатита

Глава 4

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ТЕЧЕНИЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ПРОСТАТИТОВ

Содержание

4.1. Общие данные

4.2. Клиническая картина хронического простатита

4.3. Течение хронического простатита

4.4. Исход хронического простатита

4.5. Дифференциальный диагноз

4.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Хронический простатит любой этиологии может сразу же возникнуть в виде относительно вялого, длительно текущего воспаления (первично-хроническая форма) или же быть следствием постепенного уменьшения интенсивности воспалительного процесса после острого поражения предстательной железы (вторично-хроническая форма). В настоящее время первично-хронические простатиты встречаются значительно чаще, чем вторично-хронические, так как благодаря применению антибактериальных средств острые воспаления предстательной железы, особенно гнойные формы, стали большой редкостью. Подавляющее большинство воспалений предстательной железы развивается с самого начала как хронический процесс.

В отличие от острых простатитов при хронических поражениях отсутствует сколько-нибудь выраженная связь между патологоанатомическими изменениями, клинической картиной и течением заболевания. Нередко ограниченный или разлитой паренхиматозный простатит обнаруживают только при случайном обследовании или даже на вскрытии, в то время как катаральное или фолликулярное воспаление сопровождается многообразными интенсивными субъективными расстройствами.

В большинстве случаев отсутствует корреляция между этиологией и клинической картиной хронического простатита. Это объясняется возможностью одинаковых морфологических изменений в предстательной железе при воспалениях, вызванных различными микроорганизмами. Кроме того, при хроническом воспалении наряду с первоначальным агентом заболевания в патологическом процессе постепенно все большую роль начинают играть условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся обычными обитателями мочеполовых органов.

Воспаление предстательной железы практически никогда не протекает изолированно. Уже тот факт, что значительное большинство простатитов являются осложнением уретрита, указывает на частоту одновременного воспаления задней уретры, которое всегда сопутствует хроническому простатиту. Пути инфицирования предстательной железы, тесная анатомическая и функциональная связь ее с мочевыводящими путями, половыми железами и другими органами малого таза - все это объясняет, почему воспалительный процесс в предстательной железе почти неизбежно сопровождается воспалительными поражениями и в других органах мочеполовой системы. Только при гематогенном проникновении инфекции из отдаленного очага возможно (да и то только вначале) изолированное воспаление предстательной железы, но вскоре к нему вторично присоединяется поражение других половых желез. Поэтому многие авторы считают необходимым говорить не просто о простатите, а, например, о простатовезикулите.

Само собой разумеется, что степень соучастья соседних органов может быть различной, от острого воспаления до малосимптомных, клинически почти ничем не проявляющихся процессов. Так, М.И. Каплун (1984) у всех больных хроническим неспецифическим простатитом на везикулограммах обнаружил изменения, свидетельствующие о наличии хронического воспалительного процесса в семенных пузырьках.