MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

2. Сужение и смещение соседних органов (трахеи и пищевода).

3. Функциональные нарушения обусловливаются прорастанием и сдавленней нервных стволов, бронхов, что приводит к параличам ,и нарушениям бронхиальной проходимости.

Тератодермоидные кисты в 70% локализуются в средней .части переднего средостения, в ретростернальном пространстве, дают асимметричное расширение тени средостения; форма овальная или полуокруглая, контуры четкие, гладкие, реже волнистые. Очень важным, а порой и решающим, является обнаружение в толще опухоли плотных включений (элементов костной ткани, зубов, челюстей). Характерно также краевое обызвествление в виде скорлупы. Быстрый рост, увеличивающаяся асимметрия и бугристость опухоли свидетельствуют о злокачественности тератоидного образования.

Заболевания диафрагмы. Грыжа диафрагмальная — вы-хождение брюшных или забрюшинных органов в грудную полость через дефект или естественное отверстие в диафрагме.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы распознаются по наличию части желудка или другого органа в грудной полости, над диафрагмой. Параэзофагиальная грыжа характеризуется смещением органов брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом, который располагается нормально, а соединение желудка, пищевода и кардия находятся над диафрагмой.

Аксиальная грыжа, или скользящая, характеризуется смещением вверх через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального отдела пищевода и желудка по одной оси. Причем перед впадением в желудок пищевод образует изгибы.

Грыжа парастернальная, или грыжа Ларрея — Морганьи, чаще локализуется справа от грудины. Содержимым ее могут быть поперечноободочная кишка, реже — часть желудка, тонкая кишка, часть печени, сальник и др. Главным признаком грыжи является наличие в правом кардио-диафрагмальном углу неоднородного или ячеистого образования, примыкающего к передней грудной стенке. При контрастировании желудочно-кишечного тракта определяются контрастированные петли кишечника и др. Если содержимым является сальник, то тень будет однородной и малоинтенсивной. В сложных случаях показан пневмоперитонеум, при котором воздух проникает в грыжевой мешок и хорошо виден на рентгенограммах.

Грыжа люмбокостальная, или грыжа Богдалека, характеризуется проникновением органов брюшной полости через заднее пояснично-реберное щелевидное пространство. Содержимым грыжи являются, как правило, петли кишок. Поэтому тень грыжи неоднородна: видны скопления газа, пищевых и каловых масс, полулунные складки слизистой оболочки кишок.

Грыжа френико-перикардиальная — смещается чаще кишечник в полость перикарда через сочетанный дефект в перикарде и в диафрагме. При контрастировании кишечника на фоне сердца, непосредственно за грудиной, можно видеть конт-растированный контур кишечника, не отделяющийся от тени сердца.

Релаксация диафрагмы — заболевание, заключащееся в одностороннем стойком высоком расположении диафрагмы и, сопровождающееся перемещением брюшных органов. В отличие от диафрагмальной грыжи основным признаком релаксации является скопление газа под истонченной диафрагмой при пневмоперитонеуме.

Элевация диафрагмы возникает в результате пареза диа-фрагмального нерва. При этом выпячивание диафрагмы в грудную клетку менее выражено и сохраняется непродолжительное время. Элевация может быть при асците, перитонитах, мегаколоне, гепатоспленомегалии, при опухолях брюшной полости и др.

Глава XVII Эндоскопия в хирургии

Эндоскопия — метод, позволяющий осмотреть внутренние органы с использованием оптических инструментов и аппаратуры с целью диагностики и лечения.

Повышению диагностических возможностей эндоскопии способствовало внедрение в практику аппаратуры на стекловолокнах, так называемых фиброскопов. С конца 60-х годов эндоскопию широко используют в диагностике хирургических заболев'аний, в том числе и в экстренной хирургической патологии.

Закладываются основы совершенно нового раздела — эндоскопической хирургии: полипэктомия, остановка желудочно-кишечных кровотечений, извлечение инородных тел и другие манипуляции. В систему эндоскопических методов входят: эзофагоскопия, гастроскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия, бронхоскопия и другие, менее распространенные методы.

Эзофагогастродуоденоскопия — метод, позволяющий осмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта с помощью фиброскопов. Для осмотра пищевода в настоящее время используют жесткие и фиброволоконные эзофагоскопы. В последнее время широкое распространение получили гастроскопы, дуоденоскопы, желудочно-кишечные фиброскопы, или панэндоскопы. Эти аппараты дают возможность визуально осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, взять материал для гистологического исследования, произвести фотографирование. С помощью фиброскопов выполняют и лечебную эндоскопию: остановку желудочно-кишечного кровотечения, полипэктомию, электрокоагуляцию, извлечение инородных тел.

Эзофагогастродуоденоскопию можно производить (при отсутствии противопоказаний) всем больным с различными заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; при заболеваниях смежных органов: печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей; с целью выявления злокачественного поражения желудка или его гистологического подтверждения; при несоответствии рентгенологических данных с клиническими, а также в диагностике экстренной хирургической патологии для выявления причин неопределенных болей в верхней половине брюшной полости; для подтверждения или исключения прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в трудных для диагностики случаях. Для дифференциальной диагностики желтух показано выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тографии.

Эндоскопия широко показана при гастродуоденальных кровотечениях. При этом выявляется источник, факт и интенсивность кровотечения, определяются показания к дальнейшей тактике.

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относят: резкое сужение пищевода и кардии, глубокие язвы, большие дивертикулы и резко выраженные варикозно расширенные вены пищевода, аневризму аорты, сердечно-легочную недостаточность III степени, острые нарушения кровообращения сердца и головного мозга, гемофилию, психические заболевания (проводить исследования нужно под общим обезболиванием), резко выраженный сколиоз, большой зоб.

К относительным противопоказаниям можно отнести острые воспалительные заболевания, по ликвидации которых или при улучшении хронического процесса фиброскопия может быть выполнена без каких-либо затруднений.

Осложнения во время эндоскопии при использовании фиброскопов редки. Наиболее серьезным осложнением является перфорация. С внедрением фиброскопов количество последних снизилось до 0,003%. Чаще всего перфорация случается при взятии материала для биопсии. Профилактикой данного осложнения может быть соблюдение методики проведения эндоскопии и умеренное усилие при взятии биопсии со дна язвы.

Эндоскопическая семиотика. Диагностика варикозного расширения вен пищевода и желудка в выраженных формах нетрудна. Вены имеют вид серо-синих подслизистых тяжей различной толщины, появляющихся, как правило, на глубине 28—30 см от края зубов. Вены извитые, четкообразные, иногда свисают в виде гроздьев в просвет пищевода. Осмотр пищевода в такой ситуации требует особой осторожности или даже прекращения исследования.

Изъязвления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки делятся на эрозии, острые и хронические язвы.

Эрозии представляют собой поверхностный дефект слизистой оболочки, не распространяющийся за пределы эпителия. Они имеют, как правило, округлую форму, размеры, не превышающие 2—3 мм. Чаще эрозии появляются в дистальных отделах желудка и луковице двенадцатиперстной кишки. Эндоскопически эрозия представляется поверхностным дефектом слизистой оболочки, округлая с геморрагическим дном или покрытая кровяными корочками. В острой стадии эрозии располагаются на возвышенном отечном основании, окружены ободком гиперемии. По мере затихания воспалительных явлений указанные эндоскопические признаки уменьшаются, эрозии эпителизируются, оставляя после себя розовую точку, со временем исчезающую бесследно.

Острые язвы делятся на плоские и кратерообразные. Они могут быть как одиночными, так и множественными. Острые язвы поражают различные отделы желудка и двенадцатиперстной кишки, но в их локализации отмечается определенная закономерность. Около 60% язв желудка локализуются по малой кривизне и задней стенке желудка. В луковице практически одинаково часто поражаются все стенки.

По эндоскопической картине острая язва характеризуется выраженностью воспалительных явлений и яркостью по сравнению с окружающими участками слизистой. По своим размерам язва не превышает 1,5—2 см, чаще округлой формы, дно ее покрыто беловато-желтым фибринозным налетом, гладкое, ровное. Края язвы возвышаются в виде воспалительного напряженного валика, но полого спускаются ко дну. Довольно часто острые язвы сопровождаются эрозиями.

Плоские и кратерообразные язвы отличаются глубиной изъязвления, высотой воспалительного вала, рельефом краев. Острые язвы в отличие от других язвенных поражений не имеют подрытых краев.

Хронические язвы имеют вид круглой или полигональной формы ниши. Края язвы высокие, выражение инфильтрированы, нависают над язвой, в результате спастического сокращения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, подрытые. Поэтому иногда вход в нишу уже, чем дно язвы. Слизистая, покрывающая края язвы, гладкая, ровная. Дно может быть ровным или кратерообразно углубляться, покрыто грязно-серым или буроватым слоем фибринозно-некротических масс. Характерным признаком хронической язвы является рубцовая деформация участка, где локализуется язва, и конвергенция складок к ее краям.

Доброкачественные опухоли. Делятся на опухоли слизистой оболочки и подслизистые. Наиболее часто встречающиеся доброкачественные новообразования — полипы. Эндоскопически полипы характеризуются формой опухоли и состоянием ножки. Различают полипы цилиндрической, грибовидной, шаровидной формы на узкой и широкой ножке. Полипы могут быть одиночными и множественными. Поверхность полипа чаще гладкая, блестящая, ярко-розовой или красноватой окраски.

Подслизистые опухоли наиболее часто представлены лейо-миомами и липомами. При эндоскопическом осмотре они имеют вид опухолевидных округлых образований с приподнятой и натянутой над ними слизистой. По окраске она не отличается от окружающей слизистой и бывает истонченной, атрофичной, Основание подслизистых опухолей широкое, с перекинутыми к нему в виде мостиков складками слизистой»

Злокачественные опухоли. Различают полиповидный рак, неинфильтративную раковую язву, инфильтративную раковую язву и диффузный инфильтративный рак. Основными эндоскопическими признаками их являются наличие опухоли, изъязвления участка слизистой, характеризующиеся бугристой изъязвленной поверхностью, безжизненной окраской, застывшим рельефом.

Эндоскопически в настоящее время различают следующие формы раннего рака: полиповидный, бляшковидный, поверхностный и рак, развившийся в крае хронической язвы. Ранние раки характеризуются ограниченностью процесса в диаметре до 1—3 см, мелкозернистой или втянутой поверхностью, серой окраской.

В последнее время эзофагогастродуоденоскопию стали широко применять для диагностики экстренной хирургической патологии: атипично протекающих и прикрытых прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечных кровотечений, дифференциальной диагностики заболеваний желудка и смежных органов. Эндоскопическое исследование в таких случаях позволяет выявить наличие язвы, ее состояние. Прободная язва отличается выраженной воспалительной реакцией. Дно у таких язв отсутствует и имеет вид темного отверстия, щели, точки с бахромчатыми краями, часто прикрыто сгустком крови или содержимым. Характерным признаком для прободной язвы является затруднение при расправлении полости желудка. Абсолютным признаком прободения является выявление после эндоскопии свободного газа в брюшной полости.

Эзофагогастродуоденоскопия при желудочно-кишечном кровотечении позволяет выявить источник кровотечения, его локализацию и состояние, наличие кровотечения и его интенсивность, определить тактику дальнейшего лечения. Эффективность эндоскопии в диагностике причин кровотечения достигает 98%, особенно эффективна выявляемость таких источников кровотечения, как эрозивно-язвенные эзофагиты, синдром Маллори — Вейса, острые эрозивные гастродуодениты, острые язвы, плоские хронические, которые рентгенологическим методом не выявляются. Возможно проведение лечебной эндоскопии: электрокоагуляция кровоточащего сосуда, покрытие кровоточащей язвы клеевыми пленчатыми составами.

Колоноскопия. Данный метод означает осмотр внутренней поверхности толстой кишки, области баугиниевой заслонки с помощью фиброволоконных аппаратов, которые позволяют детально осмотреть слизистую толстой кишки, взять биопсион-ный материал, выполнить полипэктомию. Дистальный отдел толстой кишки может быть обследован и обычными жесткими ректоскопами, аноскопами, зеркалами.

Показания и противопоказания. Ректороманоскопия показана каждому больному, который обращается с жалобами на кишечный дискомфорт, выделения из заднего прохода крови, слизи. Обязательно проведение ректороманоскопии перед рентгенологическим обследованием толстой кишки.

Фиброколоноскопия в первую очередь показана: 1) больным с подозрением на злокачественные новообразования толстой кишки для выявления локализации опухоли и ее распространенности, для гистологического подтверждения; 2) для выявления сопутствующих заболеваний (полипы, ворсинчатые опухоли) при раке толстой кишки, обнаруженном рентгенологическим обследованием; 3) для диагностики доброкачественных воспалительных заболеваний (колиты, неспецифический язвенный колит и др.); 4) больным с полипозом толстой кишки и другими доброкачественными опухолями с целью дифференциальной диагностики со злокачественными; 5) для динамического наблюдения за больными с доброкачественными новообразованиями, которым оперативное вмешательство не показано; 6) для выявления источника кишечного кровотечения; 7) для определения причин и уровня толстокишечной непроходимости.

Противопоказания к ректороманоскопии и колонофибро-скопии могут быть общего и местного характера. Общими противопоказаниями являются инфаркт миокарда, выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность и другие тяжелые состояния больных, перитонит, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

К противопоказаниям местного характера относят тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона, при которых имеется угроза перфорации (преимущественно при колонофиброскопии), ближайший послеоперационный период после вмешательства на толстой кишке, ущемленный геморрой, острые воспалительные процессы в области ануса, выраженные стенозы заднего прохода и прямой кишки.

Наиболее грозным осложнением при ректороманоскопии является перфорация прямой кишки тубусом ректоскопа. Данное осложнение возникает при проведении тубуса вслепую на достаточную глубину, недостатке опыта и грубых манипуляциях. Важным признаком, предшествующим прободению, является боль. Ректоскопия, при правильном проведении ее, является минимально безболезненным исследованием. При появлении боли, крови на стенке кишки, при невозможности выявить и расправить просвет кишки необходимо немедленно прекратить исследование. Нужно помнить, что патологически измененная стенка кишки менее прочная и обладает большей возможностью прободения.

Все сказанное в полной мере относится и к колонофибро-скопии. При этом исследовании возможно и такое осложнение, как травмирование слизистой кишки и появление кровотечения или кровоточивости. Это должно насторожить эндоскописта, так как может являться признаком микроперфорации. В такой ситуации необходимо вывернуть клапан биопсийного канала, выпустить воздух, уменьшив тем самым давление в кишке, и прекратить исследование.

При соблюдении правил проведения ректоромано- и фибро-колоноскопии, показаний и противопоказаний исследования являются максимально безопасными.

Эндоскопическая картина при основных проктологических заболеваниях. Рак ободочной кишки. По эндоскопическим признакам выделяют формы рака толстой кишки: I. Экзофитнора-стущие опухоли: 1) узловые: а) в виде одного узла, б) многоузловые; 2) полиповидные; 3) ворсиноподобные. II. Эндофитно-растущие опухоли: 1) блюдцеобразную карциному; 2) инфиль-.тративную форму; 3) циркулярную, стенозирующую, или «муфтовидную», форму.

Первая группа опухолей характеризуется отграниченным экзофитным ростом новообразования в просвет кишки. Основание таких опухолей узкое, окружающая стенка мало инфильтрирована. Такие опухоли, как правило, поражают одну стенку кишки, локализованы. Окраска опухолей — багрово-красная, поверхность их неровная, может быть гладкая, с изъязвлениями. При взятии биопсии отмечается плотность опухолевой ткани.

Из эндофитнорастущих опухолей наиболее часто встречается блюдцеобразная карцинома. Она имеет вид глубокого кратерообразного дефекта, окруженного высоким приподнятым валом. Дно дефекта бугристое, покрыто разрастаниями типа грануляций, некротическими массами.

Инфильтративная форма рака встречается редко, захватывает протяженные участки кишки. Стенки ее выражение инфильтрированы, малоподвижны, с перестроенным рельефом.

Лапароскопия. Метод осмотра внутренней поверхности и органов брюшной полости с помощью оптических приборов, введенных в брюшную полость через прокол в передней брюшной стенке, получил название лапароскопии. Данный метод является оперативным и требует соответствующей подготовки и организации, соблюдения всех правил асептики и антисептики. Для выполнения лапароскопии используются линзовые лапароскопы, позволяющие визуально обследовать органы брюшной полости, произвести дополнительные методы исследования.

Показания и противопоказания к лапароскопии. Показания к лапароскопии подразделяются на общие и местные. В общем виде показания следующие: на лапароскопическое исследование направляются больные, у которых не удалось установить диагноз на основании данных современных клинико-лаборатор-ных исследований, у которых имеется возможность исследовать пораженный орган с помощью лапароскопии.

Для определения местных показаний к лапароскопии необходимо точно знать, какие органы доступны эндоскопическому осмотру: а) при лапароскопии обычно видны обе доли печени, желчный пузырь, круглая связка печени, передняя стенка желудка, увеличенная селезенка, большой сальник, петли тонкой кишки, толстой кишки, нижняя поверхность диафрагмы, париетальная брюшина; б) некоторые органы можно видеть только при определенных условиях: в поле зрения лапароскопа видна увеличенная селезенка, можно осмотреть кисты и опухоли почек и поджелудочной железы. Органы малого таза осматриваются в положении Тренделенбурга.

Показания к лапароскопии в частных случаях следующие: 1) заболевания печени, желчного-пузыря и желчных путей с целью: а) выяснения происхождения асцитов неясной этиологии, б) дифференциальной диагностики желтух, в) выявления опухолей печени, желчных путей и дифференциальной диагностики их с доброкачественными очаговыми поражениями и другими заболеваниями, д) диагностика редких заболеваний печени, таких, как поликистоз, гемохроматоз, амилоидоз и др.;

2) спленомегалия неясного происхождения;

3) опухоли брюшной полости невыясненной этиологии;

4) подозрение на тупую травму органов брюшной полости при неотчетливой клинической картине;

5) заболевание придатков матки;

6) необходимость лапароскопической холангиографии.

Противопоказаниями к лапароскопии в общем смысле будут, с одной стороны — случаи, при которых лапароскопия опасна для больного, с другой — когда орган, нуждающийся в обследовании, недоступен лапароскопическому осмотру.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru