MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

При обзорном рентгенологическом исследовании больных с закрытой травмой живота наиболее частыми признаками ушиба являются: наличие газа в брюшной полости или забрю-шинном пространстве; жидкость (кровь) в брюшной полости или в забрюшинном пространстве; вздутие желудка и кишечника и их смещение; деформация и смещение паренхиматозных органов, а также нарушение положения, формы и функции диафрагмы.

Заболевания щитовидной железы

Увеличение щитовидной железы при зобе бывает выражено в различной степени, при этом нижний полюс ее может достигать края рукоятки грудины или заходить за него. Среди за-грудинных зобов различают полный загрудинный и частично загрудинный зоб. Частично загрудинный зоб бывает полупогруженным и погружающимся или выскакивающим. Особый интерес представляют кольцевой, позадитрахеальный и позади-пищеводный зобы. Кольцевые формы зоба определяются по увеличению промежутка между трахеей и тенью контрастиро-ванного пищевода при одновременном обнаружении части паренхимы щитовидной железы впереди трахеи, чем они и отличаются от позадитрахеальных струм. Позадипищеводный зоб диагносцируется на основании отклонения заполненного барием пищевода кпереди от позвоночника.

Преимущественное увеличение той или другой доли щитовидной железы, а также узловые формы зоба нередко вызывают сужение, искривление, саблевидную деформацию и смещение трахеи. Томография и рентгенография жесткими лучами способны выявить и такое редкое заболевание, как интертра-хеальный зоб, наблюдающийся в 0,1 — 1% всех случаев струм. В этих случаях обнаруживаются различной величины, формы и протяженности краевые участки затемнения, расположенные на фоне светлого просвета трахеи.

В случаях загрудинного зоба над дугой аорты и непосредственно примыкая к ней располагается, как правило, асимметрично, неправильной треугольной формы тень, основанием обращенная кверху — форма кубка. В боковой проекции при этом отмечается затемнение верхнего отдела загрудинного пространства. Контуры тени загрудинного зоба четкие, иногда волнистые. Верхней границы тень не имеет, так как она переходит в область шеи. Трахея и пищевод смещаются кзади и нередко в сторону, дуга аорты иногда оттесняется книзу. Быстрое увеличение тени и потеря четкости контуров может указывать на озлокачествление.

В некоторых случаях в толще узлового, в том числе и внут-ригрудного, зоба обнаруживаются известковые и костные включения самой различной формы: массивные, полиморфные, реже кольцевидные или глыбкообразные.

При узловых, конгломератных и смешанных формах шейного зоба, а также в случаях кольцевых, ретротрахеальных и ретроэзофагеальных формах струм чрезвычайно полезной оказывается пневмотиреоидография. В местах сращения щитовидной железы с окружающими тканями газа, как правило, не обнаруживается. Проведение пневмомедиастинографии позволяет точнее определить локализацию, размеры, очертания и форму загрудинно расположенной струмы, наличие отдельных узлов, а также сращений с окружающими органами и тканями.

Для узлового зоба более характерна неоднородность затемнения. Чаще поражается одна доля железы. Рентгенологическая картина аденомы щитовидной железы и узлового зоба идентична. Однако при аденоме значительно реже встречается обызвествление ее ткани.

Рентгенологическая картина диффузно-узловатого зоба зависит от величины узлов и их количества. Крупные узлы, расположенные в наружных отделах железы, приводят к волнистости, полицикличности ее контуров, иногда обусловливают неравномерную интенсивность тени железы. Очаги петрификации бывают такие же, как при узловатом зобе.

Диффузный зоб вследствие увеличения размеров железы проявляется однородной тенью повышенной интенсивности при сохранении ровных контуров и умеренным сужением просвета трахеи при нормальном ее расположении. Иногда наблюдается асимметричное увеличение долей железы и отклонение трахеи. Обызвествление и изменения ретротрахеального пространства встречаются при диффузном зобе редко.

Кисты (непаразитарные) щитовидной железы дают на бес-: контрастных рентгенограммах довольно характерную картину,'* обызвествленных кольцевидных теней. У некоторых больных с кистой щитовидной железы обнаруживаются участки обызвествления, имеющие вид нежных, хорошо очерченных чешуек, расположенных замкнутым кругом или полукругом. На пневмотиреограммах кисты имеют ровные, четкие контуры. >>.

Рак щитовидной железы характеризуется неравномерным увеличением органа, Интенсивность тени новообразования бывает от значительной до нерезко выраженной с нечеткими, неровными, бугристыми контурами. Как правило, имеется неоднородная структура тени опухоли, в ней могут наблюдаться обызвествления различной величины и характера, интенсивность которых значительно ниже, чем при доброкачественных процессах; кальцинаты имеют вид песчинок, отмечается группировка отдельных обызвествлений в линейные фигуры. Часто определяются смещение и деформация трахеи, воронкообразное или концентрическое сужение ее просвета. Неровность, «изъеденность» и изменение интенсивности тени трахеи являются нередко отображением злокачественного инфильтрирующего процесса. При прорастании опухоли в ретротрахеальную клетчатку часто наблюдается расширение ретротрахеального пространства. Смещение и ригидность его стенок свидетельствуют о степени распространения рака.

Саркома щитовидной железы по рентгенологическим симптомам не отличается от рака.

В диагностике заболеваний щитовидной железы и нарушений йодного обмена в организме важное значение имеют и радиоизотопные методы исследования.

Туберкулез щитовидной железы проявляется обызвествлением в виде отдельных небольших крапчатых участков импрегнации солями кальция.

Хронический неспецифический тиреоидит Хасимото дает равномерное увеличение железы со значительной интенсивностью тени на рентгенограмме. Как правило, поражается вся железа; трахея, пищевод и ретротрахеальное пространство оказываются обычно неизмененными.

Эхинококк щитовидной железы сопровождается обычно краевым обызвествлением капсулы, отличающимся исключительной четкостью контуров.

Заболевания молочной железы

Все женщины, жалующиеся на поражение молочных желез, а также все женщины, у которых обнаружено такое поражение при диспансеризации,, должны быть обследованы рентгенологически, а именно: в зависимости от предполагаемого диагноза им необходимо производить обзорную и прицельную маммогра-фию,\'дуктографию, пневмокистографию, пневмомаммографию, электрорентгенографию.

Внутрипротоковые папилломы локализуются в просвете выводных млечных протоков на глубине не далее 5 см от соска. Они могут быть единичные и множественные. Нарушая проходимость протока, папиллома может приводить к расширению его проксимальной части. Если расширение превышает 0,5— 0,7 см, то проток может давать тень на обзорной маммограмме. Папилломы на обзорных снимках не видны. Главный метод их выявления — контрастное исследование протоков (дуктогра-фия). При этом на дуктограммах хорошо выявляются расширение протока (в норме 0,23 см) и мелкие дефекты наполнения с четкими, резкими, но не везде ровными контурами.

Другие доброкачественные опухоли, такие, как фибромы, невриномы, мнелобластомы и прочие, встречаются в молочных железах редко и обусловливают на маммограммах ограниченные затемнения округлой формы с четкими контурами. Липомы не дифференцируются на маммограммах, если расположены среди жировой ткани молочной железы. На фоне сохранившейся железистой ткани липома выделяется в виде просветления, иногда окруженного более плотным ободком. Фибролит мы имеют на маммограммах вид округлого или дольчатоп образования с ровными, резкими контурами, с ободком уплотнения по периферии. Тень неоднородна, так как участки уплотнения чередуются с просветлениями, соответствующими жиру, В опухоли часто определяются отложения извести в виде крупных глыбок.

Диффузная мастопатия — аденоз представляет собой состояние молочных желез, находящееся на грани нормы и патологии, и выражается на рентгенограммах участками гиперплазии железистой ткани в виде нерезко очерченных очагов уплотнения, чаще округлой формы. Подкожножировой слой неравномерно сужен за счет выбухания гиперплазированных железистых долей. Тень «железистого треугольника» увеличена и неоднородна.

Кистозная мастопатия характеризуется развитием множественных кистозных полостей, заполненных жидким содержимым, проявляющихся рентгенологически перестройкой структуры молочной железы с наличием выраженного фиброза стромы и множественными просветлениями овальной или округлой формы с тонким ободком, обусловленным стенками кист.

Фиброзная мастопатия сопровождается фиброзом стромы и склеротическими изменениями. Тень «железистого треугольника» интенсивна, почти однородна и четко отграничена от под-кожножирового слоя. На ее фоне видны фиброзные тяжи и участки обызвествления в млечных протоках.

Смешанная форма мастопатии проявляется перестройкой структуры железистой ткани с наличием множественных участков затемнения и просветления различной формы и величины.

Кисты могут быть одиночные и множественные. Каждая киста дает округлое или овальное затемнение с четкими и ровными контурами, размером от 0,5 до 4—5 см, с ободком просветления вокруг. Иногда отдельные части кистозной полости образуют выбухания в виде полициклических дуг. Обызвествление кист наблюдается крайне редко. В ряде случаев тонкостенные кисты небольшого размера не прощупываются и определяются лишь на маммограммах.

Полезным лечебным и диагностическим методом является пневмокистография.

Поражение млечных протоков (секреторная болезнь) может касаться всей системы или ограничиваться частью протоков. На рентгенограммах выявляются фиброзно-кистозная перестройка структуры молочной железы и внутрипротоковые обызвествления самой различной формы. Для уточнения характера поражения млечных протоков и исключения наличия ннутрипротоковых разрастаний как причины секреции производят дуктографию. На дуктограммах выявляются деформация, смещение, расширение системы пораженных протоков. Особенно выраженные изменения наблюдаются в млечных протоках верхнего отдела железы: они извиты, сближены, имеются участки мешотчатого и цилиндрического расширения их. Внут-рипротоковых разрастаний нет. В ряде случаев могут быть кистозные расширения концевых отделов мелких протоков либо крупные кистозные полости по ходу протоков, как бы замещающие собой измененные млечные протоки.

Рак молочной железы развивается медленно и длительно, протекает скрыто. Для выявления скрыто протекающего рака используется метод массовых рентгенологических обследований.

Основными рентгенологическими признаками рака являются: интенсивная тень опухолевого инфильтрата, иногда неправильной формы, особенно при инфильтративном росте, с неровными очертаниями, а также микрокальцинаты. По периферии узла определяются тяжи опухоли в окружающую ткань и по направлению к соску. Величина узла бывает от 0,2 до 6 — 8 см. В пользу злокачественной опухоли свидетельствует перестройка окружающих тканей, гиперваскуляризация и некоторая нечеткость контура тени. При диффузных (отечных) формах рака тень опухоли не обнаруживается. Для диагноза важны другие признаки: общее увеличение молочной железы, диффузное утолщение кожи до 0,5—1 см (в норме толщина кожи на рентгенограммах не превышает 0,1—0,2 см), перестройка рисунка железы с образованием расплывчатых, неопределенных очаговых теней.

Дополнительные рентгенологические признаки рака молочной железы: утолщение, втяжение и инфильтрация кожи; втя-нутость и деформация соска, гиперваскуляризация молочной железы; перестройка тканей, окружающих опухоль.

Внутрипротоковый рак в начальных фазах развития обусловливает на маммограммах лишь небольшое отграниченное образование или участок своеобразного «сгущения» рисунка. Более ценным признаком служит появление теней микрокаль-цинатов. Особенно ценна дуктограмма, на которой выявляется дефект наполнения в тени млечного протока с неровными, местами нечеткими контурами.

Интракистозный папиллярный рак может быть выявлен до операции с помощью пневмокистографии. Он характеризуется наличием опухолевых разрастаний в полости кисты, имеющих на фоне воздуха неправильную форму с неровными контурами.

С помощью рентгенологического исследования удается обнаружить раковую опухоль молочной железы задолго до того, как она начинает прощупываться. Эти возможности наиболее эффектно реализуются при массовых проверочных обследованиях женского населения. По морфологической характеристике непальпируемые формы рака молочной железы — это преимущественно протоковый или дольковый рак с начинающейся инвазией, или неинвазивная карцинома. По рентгенологической картине можно выделить следующие типы непальпируемых раков: 1) опухоли, обуславливающие на маммограм-мах непосредственное изображение в виде узла; 2) опухоли, при которых единственным признаком рака являются микро-кальцинаты; 3) опухоли, вызывающие картину патологической перестройки рисунка железы на ограниченном участке в виде1 тяжистости и мелких очагов затемнения. Тень непальпируемой опухоли на маммограммах интенсивна, неправильной формы, с неровными контурами. По периферии может отмечаться тя-жистость и усиление васкуляризации. Размер узла обычно не превышает 0,3—1 см.

Дифференциальная диагностика непальпируемых опухолей молочных желез бывает, как правило, напряженной, так как далеко не каждое небольшое затемнение на снимке молочной железы вызвано раком. Непальпируемый рак следует дифференцировать с ограниченным дисгормональным пролифератом (узловая мастопатия), доброкачественной опухолью, кистой.

В молочных железах могут возникать неэпителиальные опухоли, одним из видов которых является листовидная опухоль. Пораженная молочная железа больше второй в 1,5— 2 раза, кожа ее истончена, подкожные вены расширены, сосок не втянут. На маммограммах определяется интенсивная тень опухоли с четкими, нередко полициклическими контурами. Окружающие ткани оттесняются опухолью и приобретают на снимке выраженный тяжистый характер, что определяется при сравнении с симметричным участком второй молочной железы.

В молочных железах могут также наблюдаться специфические инфильтраты при системных заболеваниях крови и-"ретикулярной ткани (при лейкозах, лимфогранулематозе, ретику-лезе). На маммограммах таких больных в молочных железах вырисовываются нерезко очерченные затемнения разной величины и интенсивности. В большинстве наблюдений изменения в молочных железах сочетаются со специфическим поражением подмышечных лимфатических узлов.

Туберкулез поражает преимущественно одну молочную железу. На маммограммах отмечается распространенное интенсивное затемнение, соответствующее зоне инфильтрации тканей; контуры нечетки, рисунок железы усилен.

Фиброаденомы у молодых женщин лучше определяются при клиническом исследовании, чем на рентгенограммах. Видимость фиброаденом на маммограммах зависит от размеров и плотности как самого образования, так и остальных тканей молочной железы. Они интенсивно затемнены, округлой, овальной и дольчатой формы с четкими контурами, различных размеров (от 0,5 до 6 см и более). Вокруг больших фиброаденом отчетливо виден ободок просветления, соответствующий скоплению жировой ткани.

При длительном существовании фиброаденомы, особенно в пожилом возрасте, в ней часто определяются как на периферии, так и в центре узла отложения извести различного характера и формы.

Повреждения и заболевания грудной клетки, плевры и легких

Повреждение грудной клетки. Все пострадавшие нуждаются в рентгенологическом исследовании грудной клетки. Вопрос о его срочности решается хирургом на основании клинических показаний. В условиях неотложной диагностики рентгенолог должен дать ответ на следующие вопросы: 1) какой из органов поврежден, каков характер повреждения; 2) какие явления сопутствуют повреждению (кровоизлияние, пневмоторакс и др.); 3) имеется ли нарушение целости костей грудной клетки.

Гематома легкого проявляется затемнением легочного поля с нерезкими границами. Затемнение может быть гомогенное и негомогенное, состоящее из отдельных сливающихся очагов на фоне усиленного рисунка и бронхиолярной эмфиземы.

Гемоторакс обуславливает картину, типичную для любого скопления жидкости в плевральной полости, а именно: наличие затемнения в задне-наружном отделе с верхним косым уровнем. Правильное распознавание строится с учетом анамнеза и других повреждений (переломы ребер, эмфизема легких и пр.). Без затруднений обычно обнаруживается одновременно .наличие в плевральной полости воздуха и крови — гемо-пневмоторакс, при котором верхний уровень жидкости всегда горизонтальный.

Коллапс легкого — спадение легкого или части его иногда наблюдается в первые часы после ушиба грудной клетки или оперативного вмешательства на органах грудной или брюшной полости. При спадении целого легкого соответствующая половина грудной клетки уменьшена, все легочное поле равномерно и интенсивно затемнено. На фоне затемнения легочный рисунок не выявляется, но могут быть видны просветы крупных бронхов. Органы средостения и диафрагмы смещены в сторону спавшегося легкого. В других случаях отмечается спадение и безвоздушность части легкого (доли, сегмента, отдельных до-: лек). Картина не отличается от симптомов ателектаза аналогичной части легкого.

Параплевральная гематома — скопление крови между пристеночным листком плевры и внутригрудной фасции. На снимках определяется тень овоидной формы, прилегающая широ-; ким основанием к внутренней поверхности ребер, что косвенно^ указывает на возможное нарушение целости ребра.

Пневмоторакс при закрытых повреждениях всегда развивается при разрыве легкого. Скопление газа в плевральной полости обусловливает зону повышенной прозрачности, в пределах которой отсутствует легочный рисунок. Кнутри эта зона ограничена краем спавшегося легкого. Органы средостения смещены в противоположную сторону, диафрагма на стороне поражения смещена книзу, подвижность ее ослаблена.

Разрыв бронха. Рентгенологическая картина складывается из симптомов коллапса легкого, пневмоторакса, накопления воздуха в межуточной ткани легкого и в средостении, переломов ребер. На жестких снимках, томограммах и при бронхографии можно установить деформацию и сужение бронха в месте разрыва.

Разрыв легкого с нарушением целости кортикального слоя сопровождается пневмотораксом. Разрыв легочной ткани может также привести к проникновению вфдуха в перибронхи-альную ткань и далее в клетчатку корня и средостения. Скопление газа вырисовывается на фоне тени средостения: медиа-стинальные листки плевры видны как узкие линейные полоски по краям средостения. Определяется эмфизема мягких тканей шеи.

Ушиб легкого может сопровождаться разрывом бронха, гематомой средостения, гемопневмотораксом, множественными переломами ребер. Наиболее часто при контузиях рентгенологически обнаруживаются участки затемнения в легочных полях, иногда сливающиеся в обширное гомогенное затемнение. Контуры этих участков не совпадают с долевыми или сегментарными границами. Иногда процесс ограничивается лентовидными затемнениями по ходу крупных бронхов: субстратом их служат кровоизлияния в перибронхиальную ткань.

Эмболия жировая возникает вследствие попадания в легочные сосуды капелек жира при переломах ребер. На рентгенограммах определяются множественные, обычно двусторонние очаговые затемнения с неровными очертаниями, напоминающие картину отека легочной ткани.

Эмфизема мягких тканей обусловливает на рентгенограмме округлые и «слоистые» просветления, на фоне которых выделяются отдельные группы мышц и мышечных волокон грудной клетки, что указывает на разрыв легкого.

Заболевания плевры и легких

Абсцесс легкого -- участок гнойного расплавления легочной ткани с наклонностью к отграничению. В период абсцедирова-иия рентгенологически в легком появляется выраженное затемнение с нечеткими контурами. Тень корня легкого расширена, структурность выражена плохо. От абсцесса к корню часто удается проследить затемнение в виде дорожки — тень расширенных лимфатических и кровеносных сосудов. После вскрытия абсцесса в бронхе на фоне затемнения определяется неправильной формы полость, содержащая газ и жидкость. Томография в этот период позволяет определить не только величину полости, но и наличие в ней истинных или ложных секвестров, толщину и характер стенок абсцесса, уточнить его локализацию, обнаружить дренирующий бронх, дать указания о состоянии плевры над областью абсцесса и др. Хронический абсцесс чаще располагается на фоне избыточного легочного рисунка, фиброза легкого; часто полости множественные, корень легкого плотный, тяжистый.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru