MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Клиника их может проявляться падением артериального давления, частым и малым пульсом, бледностью кожных покровов. Дыхание частое, поверхностное. Иногда наступает смертельный исход.

Лечение — покой, противошоковые мероприятия, назначение сердечных и сосудистых препаратов, вспомогательное аппаратное дыхание, загрудинная новокаиновая блокада (0,5% раствор новокаина — 50 мл).

Открытые повреждения органов средостения (пищевода, трахеи, сердца, крупных сосудов, блуждающих нервов) описаны в соответствующих главах.

Ранения средостения без повреждения его органов в мирное время встречаются крайне редко.

Релаксация диафрагмы, или одностороннее высокое стояние истонченного купола диафрагмы. Наблюдается всегда слева, чаще у мужчин. Макроскопически диафрагма представляет тонкую мембрану, покрытую брюшиной и плеврой. При гистологическом исследовании между серозными листками имеется фиброзная ткань, мышечные элементы отсутствуют. Патология бывает врожденной и приобретенной. Органы брюшной полости поднимаются кверху, что приводит к сдавлению легкого, смещению сердца.

Клиника в ряде случаев может ничем себя не проявлять. Ущемления при релаксации не бывает.

Однако у больных могут быть боли в подложечной области, чувство тяжести после еды, запоры, одышка при физическом напряжении и после еды, тахикардия, боли в области сердца. Единственный метод отличия релаксации от диафраг-мальной грыжи — рентгенологическое исследование с применением пневмоперитонеума.

Лечение — оперативное при болях и расстройствах со стороны желудочно-кишечного тракта. Операция состоит в пластике диафрагмы и смещении брюшных органов в нормальное положение.

Глава XV Заболевания артерий и вен конечностей

Ангиология — учение о кровеносных сосудах (артериях, венах, лимфатических сосудах). Учитывая то, что поражение кровеносных сосудов сопровождает или лежит в основе многих патологических состояний, изучение многих вопросов ангиологии входит в компетенцию различных специалистов (интернисты, урологи, патофизиологи и гематологи, невропатологи, нейрохирурги и др.). Поэтому ангиология — понятие собирательное и рассматривается в более широком смысле слова.

В последнее время четко определился термин ангиохирургия — понятие более узкого значения, т. е. такой раздел ангиологии, в котором хирургическое лечение патологии кровеносных сосудов занимает ведущее место. В этот раздел входят флебология, микрохирургия кровеносных сосудов и др. Различают заболевания артерий, вен и лимфатической системы. Поражение артерий и вен может возникнуть внезапно или протекать постепенно. В связи с этим выделяют острую артериальную недостаточность (непроходимость) и хроническую; острую венозную недостаточность и хроническую. Как правило, последствия острого процесса во многих случаях являются причиной хронических заболеваний. Только поражение лимфатической системы протекает как хронический процесс.

Заболевания артерий

Острая артериальная недостаточность — понятие собирательное, полиэтиологическое. В это понятие входят тромбозы и эмболии, ранения артерий, частичное внезапное экстрава-Зальное сдавленне кровеносного сосуда и др. Патогенез этих патологических состояний близок между собой. Их объединяет одно внезапное, неадаптированное нарушение питания тканей или органов в результате уменьшения или полного прекращения кровотока в магистральных или периферических артериях. В зависимости от развития коллатерального кровообращения, тяжести первичного спазма артерий, протяженности их поражения глубина нарушения при острой артериальной недостаточности может быть различной.

Различают три основных степени острого расстройства артериального кровоснабжения.

I. Абсолютная ишемия (декомпенсация кровоснабжения) — представляет наиболее тяжелую форму поражения. При этом виде ишемии, если не предприняты радикальные меры лечения, т. е. восстановление кровотока по магистральной артерии, наступают необратимые изменения в тканях или органах.

Учитывая общебиологические закономерности в течении патологического процесса -при умирании тканей или органа, абсолютную ишемию целесообразно разделить на фазы:

1. Фаза обратимых изменений — период абсолютной ишемии, когда восстановление кровоснабжения может привести к полному восстановлению функций тканей или органа. Данную фазу можно уподобить «клинической смерти» тканей. Период этой фазы для конечностей равен 2—3 ч.

2. Фаза нарастания необратимых изменений — период абсолютной ишемии, обусловлен неодинаковым временем обратимости или клинической смерти различных тканей. Восстановление кровоснабжения в этот период приводит к частичному восстановлению функций неоднородных по структуре тканей конечности. Этот период приблизительно равен 6—8 ч. Как правило, восстановление кровотока в тканях приводит к тяжелой интоксикации организма в результате всасывания в кровь продуктов распада из погибших или погибающих участков ткани органа или извращенного обмена веществ. Токсикоз может быть столь выраженным, что приводит к анурии, тяжелым гемодинамическим сдвигам.

3. Фаза необратимых изменений — состояние биологической смерти тканей. Восстановление кровоснабжения по магистральным артериям приводит всегда к тяжелой интоксикации. Восстановление кровотока в этой фазе противопоказано и может быть выполнено лишь в случае сомнения в необратимости тканей.

Быстрое нарастание постишемического токсикоза вынуждает выполнять неотложное вмешательство — удаление пораженного органа, ампутацию конечности.

II. Субкомпенсированное расстройство кровоснабжения — состояние ишемии, при котором кровоснабжение сохраняется на критически низком уровне, недостаточном для сохранения полноценности функций пораженных тканей или органов. По своему клиническому течению субкомпенсированная ишемия близка к хронической артериальной недостаточности. Наиболее тяжелые изменения отмечаются при этом виде острой ишемии в начальной стадии процесса, когда к органическому препятствию кровотоку в артериях присоединяется первичный ангиоспазм. В последующем он исчезает, и отмечается некоторое улучшение всех показателей кровоснабжения. При субкомпенсированной ишемии фактор времени не является решающим в течении патологического процесса.

III. Компенсированная ишемия — характеризуется тем, что, несмотря на прекращение кровотока по магистральной артерии и наличие первичного ангиоспазма, быстро развивается коллатеральный переток крови, и все признаки ишемии исчезают. Обычно функция органа или конечности полностью восстанавливается без каких-либо последствий. Это явление также может быть объяснено мигрированием тромба в дистальную артерию с освобождением бифуркации, снятием спазма колла-тералей, образованием ложной аневризмы при травме и другими причинами.

Рассматриваемые расстройства кровоснабжения не следует считать периодами, стадиями течения одного процесса. С момента развития острой артериальной недостаточности ишемия сразу может принять характер декомпенсации или абсолютной ишемии, субкомпенсации, компенсации. Следовательно, острую артериальную недостаточность по тяжести процесса следует разделять на степени. Тем не менее возможны переходы из более тяжелой по форме ишемии в более легкую: абсолютная ишемия после интенсивного консервативного лечения, особенно после снятия спазма коллатеральных сосудов, может перейти в субкомпенсированную. И наоборот, в результате нарастания тромбоза и закупорки рядом расположенных бифуркаций компенсированная ишемия может перейти в субкомпенсированную или абсолютную.

Из представленной закономерности вытекают два основных положения консервативного лечения острой артериальной недостаточности:

1) лечебные мероприятия должны быть направлены на перевод тяжелого расстройства (степени) кровоснабжения в более легкое;

2) предупреждение усугубления патологического процесса — перехода легкой степени ишемии в тяжелую.

Перевод более тяжелой степени ишемии в легкую является основной предпосылкой благоприятного исхода при последующем хирургическом лечении.

Диагностика. Каждая степень ишемии имеет характерную клиническую картину. Тем не менее кардинальным симптомом острой артериальной недостаточности является исчезновение пульса на магистральных или периферических артериях. Учитывая то, что хирургам чаще приходится иметь дело с поражением конечностей, ниже приведена клиническая характеристика степеней ишемии для рук и ног (табл. 4). : ;',

Таблица 4

Клиническая характеристика различных степеней ишемии при острой артериальной недостаточности

Фаза обратимых изменений

Фаза нарастания необратимых изменений

Необратимые изменения

Некомпенсированная ишемия

Болевая реакция сменяется полным исчезновением боли. Исчезает тактильная чувствительность. Кожные покровы бледные. Температура кожи снижается. Движения в суставах пассивные, «вялые». Глубокая чувствительность нарушена. «Капиллярный пульс» отсутствует. Осциллограмма и реовазография —' прямые линии

Болевая чувствительность в пораженной конечности отсутствует. Больной спокоен. Выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы холодные на ощупь, бледные. «Капиллярный пульс» отсутствует. Осциллограмма и рео-грамма — прямая линия. Появляется туго-подвижность в суставах

Болевая чувствительность в пораженной конечности отсутствует. Тактильная и глубокая чувствительность исчезают. Выражены симптомы токсикоза: неустойчивая гемодинамика, учащение пульса. Выражена мышечная контрактура, на коже циано-тичные пятна (трупные пятна)

Субкомпенсированная ишемия

Больные беспокойные. Резко выражена болевая реакция в пораженной конечности. Все виды чувствительности сохранены. Движения в суставах активные. Кожные покровы бледные, снижена кожная температура. На осцилограмме — прямая линия. На реовазограм-ме — снижение индекса кровенаполнения. «Капиллярный пульс» снижен.

Компенсированная ишемия

Болевая реакция носит кратковременный характер. Постепенно (в течение 1,5—2 ч) цвет кожи, кожная температура нормализуются. «Капиллярный пульс» не изменен. На осцилограмме — прямая линия (результат отсутствия кровотока по магистральной артерии). На реовазограмме — некоторое снижение индекса кровоснабжения.

Важным симптомом в определении степени ишемии является наличие «капиллярного пульса» — исчезновение белого пятна при надавливании пальцем на участок кожи пораженной конечности. Этот симптом наиболее четко выражен при надавливании на ногтевые пластинки пальцев рук и лог. Уровень поражения конечности, локализация препятствия кровотоку в определении степени ишемии имеет относительное значение. Так, окклюзия бифуркации аорты может привести к субкомпенсированной ишемии. В то же время закупорка подколенной артерии может стать причиной абсолютной ишемии стопы и голени.

Таким образом, характер течения патологического процесса во многом зависит от степени ишемии, а фактор времени играет важное значение только при абсолютной ишемии.

Степенью ишемии обусловливается лечебная тактика, которая включает решение организационных вопросов, консервативную терапию и хирургическое лечение.

Лечение острой артериальной недостаточности, какого бы она ни была происхождения, должно быть направлено на снятие коллатерального спазма артерий и стабилизацию гемодинамики. Последнее особенно важно при ранении кровеносных сосудов и предусматривает возмещение кровопотери, назначение сердечных средств.

При абсолютной ишемии в случае неэффективности консер^-вативного лечения (в первые 1—2 ч от начала развития острой артериальной недостаточности) на первый план встают организационные вопросы: целесообразность вызова специализированной бригады, транспортировка больного в специализированное отделение, транспортабельность больного по общему состоянию. Всякое промедление с организацией хирургического вмешательства при абсолютной ишемий приводит к непоправимым последствиям. В случае невозможности оказания специализированной хирургической помощи в указанные сроки развития абсолютной ишемии лечащему хирургу предоставляется право по жизненным показаниям произвести хирургическое вмешательство с целью ликвидации острой артериальной недостаточности. Именно этим и обосновывается необходимость знания всеми практическими хирургами основ хирургии сосудов.

В консервативное лечение включается назначение спазмолитиков (папаверина, никотиновой кислоты, внутривенное вливание новокаина), проведение новокаиновых блокад: пара-нефральной или футлярной, воздействие на реологические свойства крови (вливание реополиглюкина, полиглюкина). Все спазмолитики целесообразнее назначать внутривенно в виде смесей новокаина (0,5%—200 мл), реополиглюкин^, никотиновой кислоты, но-шпы или папаверина.

Хирургическим вмешательством предусматривается устранение причины острой артериальной недостаточности.

При субкомпенсированной ишемии в первую очередь проводят консервативное лечение, затем решают вопрос о транспортировке больного в специализированное отделение (в случае транспортабельности) или вызове специализированной ангиохирургической бригады.

При компенсированной ишемии проводят комплекс консервативных мероприятий. Вопрос об обязательности хирургического лечения в настоящее время дискутируется.

В определении степени ишемии имеют значение функциональные и специальные методы исследования.

Электротермометрия — определение кожной температуры. Измерение кожной температуры в динамике позволяет судить о течении патологического процесса.

Термография — осуществляется с помощью «Тепловизора». Этот аппарат уже имеется во многих специализированных отделениях. Уменьшение теплоизлучения регистрируется на специальной бумаге, его исчезновение свидетельствует о развитии декомпенсации.

Капилляроскопию проводят с помощью отечественного ка-пилляроскопа М-70А. Исчезновение, побледнение петель кровеносных сосудов на лимбах пальцев указывает на развитие ишемии.

Осциллография дает информацию о состоянии магистрального кровотока. При последовательном ее проведении можно судить только об уровне закупорки артерии или сужении ее. О степени ишемии по этому методу судить трудно.

Реография — наиболее точный метод регистрации ишемии. С ее помощью удается определить не только степень развития ишемии (увеличение или уменьшение электрического сопротивления тканей по мере поступления крови), но и ее уровень.

Ангиография — введение контрастных веществ в артериальное русло при условии пульсации артерии. Данное исследование может провести хирург, владеющий соответствующим навыком, в условиях, где имеется рентгеноустановка. С помощью ангиографии можно установить уровень окклюзии, степень развития коллатерального кровотока и предвидеть возможность реконструктивной операции, провести дифференциальную диагностику между тромбозом и эмболией. Наличие склеротических изменений в стенке артерии наводит на мысль о тромбозе.

Флоуметрия — определение объемного кровотока в артериях. Этот метод является решающим в оценке эффективности проведенного хирургического вмешательства.

Основными .причинами острой артериальной недостаточности являются эмболия и тромбоз.

Под эмболией понимается острая закупорка артерий, аорты (чаще всего в какой-либо бифуркации) в результате заноса током крови тромбов или других материальных частиц.

Острый 'тромбоз артерий связан в основном с непосредственным поражением каким-либо патологическим процессом стенки кровеносного сосуда (атеросклероз, неспецифический артериит, ранение, сосудистый шов и сужение просвета артерии).

В настоящее время накопился достаточный опыт в диагностике эмболии и тромбозов (Г. Л. Ратнер, 1974, М. Д. Князев и О. С. Белоусов, 1977, и др.).

Эмболии в 80—95% случаев наблюдаются при заболеваниях сердца с нарушением сократительной способности и сердечного ритма (пороки, инфаркт миокарда, острая и хроническая постинфарктная аневризма сердца, септический эндокардит). Образованию тромбов кроме нарушения центральной или периферической гемодинамики способствуют нарушение химизма крови, срывы равновесия в свертывающей и антисвер-тывающей системах крови. Тромботические массы могут образоваться в предсердиях, желудочках сердца или непосредственно в магистральных сосудах. Продвигаясь с током крови, они закупоривают более узкие места артерии. Частота закупорки той или иной артерии зависит от ее диаметра и угла, под которым отходит одна из магистралей. Более прямой угол от-хождения в какой-то мере исключает тромбирование развилки. По этой причине можно объяснить то, что реже тромб задерживается в развилках отхождения почечных, мезентериаль-ных, сонных артерий, артерий верхних конечностей. Почти в 70—80% случаев вклинение тромба наступает в бифуркацию аорты и артерий нижних конечностей.

Патоморфологией эмбола объясняется тяжесть клинического течения и сравнительное наступление тяжелых степеней ишемии.

Закупоривая бифуркацию и нарушая гемодинамику ди-стальнее закупорки, тромб удлиняется, в периферических артериях — растут «хвосты», которые прикрывают возможные коллатеральные пути кровоснабжения. Поэтому в эмболе и различают тело эмбола и, как правило, два хвоста. Оставление последних во время операции служит причиной отрыва их и повторной эмболии, но только в более дистальном русле.

При эмболии развиваются признаки различных степеней и уровней ишемии, довольно характерные для определенной локализации закупорки. Этот важный признак является основным в первичном или предположительном диагнозе эмболии той или иной развилки. С накоплением опыта диагностики и лечения эмболии усовершенствовался принцип точной или топической диагностики. В настоящее время установление локализации эмбола, кроме характерной ишемии конечностей, строится на логическом заключении. Еще используют, хотя и редко, ангиографические методы исследования. Функциональные методы направлены больше на установление степени ишемии, нежели на локализацию тромба.

Логический метод установления локализации закупорки строится на четком знании всех бифуркаций аорты и ее магистральных ветвей, доступных пальпации. Определение пульсации в двух смежных бифуркациях позволяет установить локализацию эмбола. Например, имеется ишемия левой ноги (признак эмболизации). Установлено, что пульс ниже паховой связки сохранен и усилен, а на 5—6 см ниже паховой связки

(место отхождения глубокой бедренной артерии) не определяется. Это же подтверждается отсутствием пульса на подколенной артерии. Данное сопоставление дает возможность логически установить диагноз эмболии бифуркации общей бедренной артерии, той или иной степени ишемии. В сомнительных случаях приходится применять ангиографию. Эмболия любой локализации в отличие от тромбоза всегда носит внезапный острый и наиболее тяжелый характер развития артериальной недостаточности.

Тромбозы — развиваются в местах сужения просвета артерий каким-либо патологическим процессом, в большинстве случаев на почве атеросклероза. Поэтому контингент больных с тромбозом преимущественно пожилого и старческого возраста.

В отличие от эмболии при тромбозах имеются предвестники ишемии: перемежающаяся хромота, боли в конечностях. Как правило, многие больные длительное время проводят то или иное лечение, что позволяет развиться коллатералям. Поэтому при наступлении острого тромбоза интенсивное консервативное лечение приводит к выраженной компенсации кровоснабжения конечностей или полному исчезновению признаков ишемии. Развитие абсолютной ишемии наблюдается редко.

Лечение эмболии и тромбозов имеет много общего. Как только устанавливают острый тромбоз или эмболию, назначают комплекс консервативных мероприятий, прежде всего для перевода ишемии более тяжелой степени в легкую (принципы лечения острой артериальной недостаточности). В настоящее время современным методом лечения эмболии является своевременное хирургическое вмешательство с целью восстановления кровотока в пораженной артерии. Противопоказанием к такой операции являются необратимые изменения в конечности (третья фаза абсолютной ишемии).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru