Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

Функциональная непроходимость кишечника может быть выражена в резкой степени на разных этапах развития патологического процесса: от незначительного вздутия кишечных

1 петель на ограниченном участке до генерализованного пареза и паралича всех отделов желудочно-кишечного тракта.

Рентгенологические изменения спастического или паралитического характера составляют в совокупности общую рентгенологическую симптоматику функциональной патологии желудочно-кишечного тракта, а именно: вздутие отдельных кишечных петель с горизонтальным уровнем жидкости; перемещение жидкости из одной петли в другую никогда не наблюдается.

Заболевания ободочной и прямой кишок

Неспецифический язвенный колит может иметь различную рентгенологическую картину, что зависит от стадии болезни, степени выраженности морфологических изменений и глубины поражения стенки кишки. В ряде случаев при наличии выраженной клинической картины язвенного колита рентгенологические данные не подтверждают клинический диагноз. Такие варианты течения заболевания расцениваются как рентген-отрицательная форма, частота их колеблется от 2 до 35%.

В начальных стадиях заболевания рентгенологическая семиотика бедна и проявляется спазмами, ускоренным заполнением ободочной кишки, позывами с последующим быстрым опорожнением. Складки слизистой оболочки утолщены, извиты, в ряде случаев отмечается нарушение правильности их хода.

Характерны также мелкосетчатый, пятнистый, ноздреватый рисунок слизистой оболочки, наличие мраморности. На контурах кишки появляется мелкая зубчатость.

Язвы обнаруживаются только у 30% больных, они не выявляются рентгенологически из-за покрытия их толстым слоем фибрина. Зазубренность контуров создается за счет утолщения до десятикратного размера и появления поперечных складок, вдающихся в просвет кишки. Это можно объяснить неровностью ее внутренней поверхности и выходом на контур псевдо-полипозных разрастаний.

Двойной контур является следствием хлопьевидного осаждения бария над слоем слизи, покрывающей поверхность кишки. Ячеистый и сотовый рисунок слизистой оболочки может быть обусловлен псевдополипозными разрастаниями и свидетельствует о глубоких деструктивных изменениях в стенке кишки.

Иногда удается видеть лишь обрывки, отдельные фрагменты складок слизистой оболочки, так называемый лоскутный рельеф, сохранившийся в виде отдельных островков. Складки слизистой оболочки чередуются со скоплениями псевдополипов и участками, лишенными складок,— рубцами на месте бывших язв. В таких случаях внутренняя поверхность кишки имеет «ландшафтообразный рельеф», который французские авторы уподобляют «панцирю черепахи» или «мостовой короля».

При умеренной выраженности воспалительных явлений слизистого и подслизистого слоев отмечается отсутствие обычного рисунка складок всей слизистой оболочки.

Указанные варианты изменения рельефа изолированно встречаются, как правило, редко, чаще они сочетаются между собой и дают очень пеструю рентгенологическую картину внутренней поверхности толстой кишки. Наличие продольных складок объясняется отсутствием гаустр и деструкции мышечной оболочки слизистой. Продольная складчатость связана с перестройкой функции кишки, вернее с нарушением функции всасывания.

Сужение и укорочение кишки обусловлены фиброзными изменениями собственно мышечного слоя, его гипертрофией, отеком, воспалительной инфильтрацией. При благоприятном течении калибр кишки может нормализоваться.

Исчезновение гаустрации толстой кишки объясняется глубоким изменением стенки кишки со значительными фиброзными изменениями собственно мышечного слоя.

Одним из ответственных моментов при рентгенологическом исследовании больных с неспецифическим язвенным колитом является оценка характера контуров кишки. Контуры кишки могут быть выпрямленными либо зазубренными с нишеподоб-ными выпячиваниями, реже наблюдается двойной контур. Зазубривание с нишеподобными выпячиваниями контура обусловлено неровностью внутренней поверхности кишки и выходом на контур псевдополипозных разрастаний.

Полипы могут быть плоскими, промежуточными и на ножках. К плоским полипам относятся ворсинчатые аденомы, которые легко определяются по своему кружевному виду и в отличие от рака не вызывают ригидности кишечной стенки. Рентгенологически полипы дают дефект наполнения округлой или овальной формы, реже — неправильной формы, с ровными или волнистыми контурами, меняют форму и размеры после опорожнения; рельеф слизистой не изменяется. При наличии полипа с ножкой появляется симптом «гриба или ракетки» либо он может выглядеть как два кольца, располагающихся одно в другом (симптом «мишени» или «бычьего» глаза»). О короткой ножке свидетельствует симптом «зарубки», которая определяется у основания полипа. При крупных полипах на месте опухоли после опорожнения можно наблюдать неполное сокращение стенки кишки, получается симптом «кольца». Структура полипа зависит от степени дольчатости и сосочковых разрастаний. Если дольчатость незначительная, то рентгенокарти-на полипа бесструктурная, при выраженной дольчатости отмечается симптом «ячеистости», который обусловлен попаданием бариевой взвеси в бороздки между дольками.

Основными рентгенологическими признаками озлокачест-вления полипов являются следующие: стойкое депо бариевой взвеси в области дефекта наполнения, имеющего правильную округлую форму; заметное увеличение полипа за сравнительно короткий промежуток времени (нередко увеличение носит асимметричный характер, появляется неравномерная бугристость); неоднородность дополнительной тени на фоне воздуха за счет отдельных более плотных участков; сравнительно большие размеры полипа; неправильная форма полипа; симптом кулисы при расположении полипа на контуре; неровность основания опухоли и прилежащих соседних стенок кишки (что указывает на инвазивность роста); недостаточная изменчивость формы полипа при изменении внутрикишечного давления; краевое расположение полипов; наличие у нескольких полипов одного основания; диспропорция между величиной полипа и длиной ножки, а именно — большой полип и короткая ножка.

Рак ободочной кишки. Рентгенологически выявляются симптомы: дефект наполнения (краевой или центральный), атипичная перестройка рельефа слизистой оболочки и дефект на рельефе, симптом кольца на рельефе, сужение кишки, неровность контуров, остаток бариевой взвеси после опорожнения кишки в суженном отделе, отсутствие гаустрации на ограниченном участке, расширение кишки выше и ниже пораженного опухолью фрагмента, сегментарное укорочение кишки, неполная эвакуация бария из кишки после опорожнения, обрыв складок, стойкое депо бария в дефекте наполнения или в дефекте на рельефе, ригидность стенок, подрытость краев, , задержка продвижения бария у нижнего полюса опухоли при ретроградном заполнении (симптом «стоп»), дополнительная тень на фоне воздуха, неполное сокращение кишки на уровне опухоли после ее опорожнения, симптом «салфеточного кольца» и др.

Заболевания печени и желчевыводящих протоков

Абсцесс печени сопровождается реактивными изменениями в соседних органах: ограничение подвижности диафрагмы и высокое положение ее, в синусах плевры выявляется скопление жидкости, а в нижнем отделе легкого — дольковые и дисковидные ателектазы и очаги инфильтрации. При газосодержа-щих абсцессах определяется полость, содержащая жидкость и газ. Очертания полости в острой стадии неровные, но в дальнейшем делаются совершенно гладкими.

Желчнокаменная болезнь. Наиболее часто камни выявляются в желчном пузыре, значительно реже — в желчных протоках. При холецистографии камни дают просветления или дефекты наполнения. При расположении камней в желчных протоках наблюдается прерывность их и расширение проксимальных отделов.

Опухоли печени выявляются только в случаях, когда они достигают значительных размеров и вызывают смещение соседних органов. Особенно ценен пневмоперитонеум, при котором отчетливо выявляются деформации соответствующего контура печени и увеличение размеров пораженной доли. На артериограммах или спленопортограммах выявляются деформация и смещение сосудов пораженной области, появляются бессосудистые участки и др.

Рак желчного пузыря бывает двух типов: экзофитный, растущий в полость органа и дающий при холецистографии четко очерченный дефект наполнения, и эндофитный — инфильтрирующий стенку пузыря и вызывающий ригидность его стенок. Рак внепеченочных протоков рано приводит к обтурации и развитию механической желтухи.

Холецистит прямых рентгенологических признаков не имеет. Диагностика основана на учете ряда косвенных признаков. На обзорных рентгенограммах без искусственного контрастирования иногда можно обнаружить желчные камни или тень увеличенного застойного желчного пузыря. При холецистографии наиболее часто наблюдается понижение концентрационной функции желчного пузыря, но в ряде случаев желчный пузырь может быть нормальным или вообще не выявляется его контрастирование. В пользу холецистита свидетельствует отчетливое изображение протоков, слабое контрастирование желчного пузыря и наличие контрастного вещества в петлях тонкой кишки. Важным рентгенологическим признаком холецистита является отсутствие слоистости желчи при внутривенной холецистографии. При хроническом холецистите желчный пузырь сморщен, уменьшен в размерах, неэластичный, теряет способность сокращаться и расслабляться.

Заболевания поджелудочной железы

Кисты на обзорной рентгенограмме имеют вид массивной тени на уровне I—III поясничных позвонков и вызывают различные виды смещения и деформации полых органов пищеварительного тракта. На томограммах кисты имеют вид дополнительного мягкотканного образования с четкими ровными контурами. При спленопортографии определяется сдавление и оттеснение спленопортального ствола. На артериограммах обнаруживаются раздвигание, оттеснение и сдавление сосудов поджелудочной железы.

Панкреатит в острой стадии сопровождается увеличением органа и в хронической стадии — уменьшением, контуры железы становятся неровными и нечеткими, что хорошо выявляется на обзорных рентгенограммах и особенно на томограммах. При рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта можно обнаружить перегиб желудка и оттеснение его кпереди и кверху. Петля двенадцатиперстной кишки развертывается, ее внутренний контур сглаживается. Панкреатит нередко сопровождается нарушением тонической и перистальтической функции желудочно-кишечного тракта. При спленопортографии выявляются признаки сдавления селезеночной и воротной вен.

Рак чаще локализуется в головке поджелудочной железы. При этом возникают развертывание дуоденальной петли, сглаженность или, наоборот, неравномерная зубчатость ее внутреннего контура. Просвет двенадцатиперстной кишки становится неравномерным. При ограниченной инфильтрации Фатерова соска появляется симптом Фростберга, кулис и др. Рак тела вызывает смещение или прорастание нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. При артериографии можно получить прямое изображение поджелудочной железы и наблюдать характерное для рака нарушение регулярности сосудистого рисунка, сужение и неровность контуров, смещение сосудов, появление вновь образованной сосудистой сети, а также задержку контрастной массы в венозной фазе.

Закрытые травмы брюшной полости

Закрытые повреждения желудочно-кишечного тракта. Повреждение желудка сопровождается наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости, высоким стоянием и ограничением подвижности левого купола диафрагмы; возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области за счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени; петли тонкой и толстой кишки умеренно вздуты.

Повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются довольно редко—в среднем в 3—4% всех случаев повреждений кишечника. При повреждении луковицы и передней стенки двенадцатиперстной кишки газ и кишечное содержимое поступают в брюшную полость. При этом рентгенологически выявляется наличие пневмоперитонеума, обычно определяющегося над печенью; подвижность правого купола диафрагмы ограничена; в правом латеральном канале и между кишечными петлями имеется свободная жидкость; в желудке нередко определяется значительное количество жидкости с широким горизонтальным уровнем (в связи с рефлекторным спазмом привратника).

При разрыве забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки газ и кишечное содержимое медленно распространяются в забрюшинном пространстве, обусловливая соответствующую рентгенологическую симптоматику: наличие забрюшинной эмфиземы; при небольшом количестве газа — узкая полоска просветления вдоль контура одной из поясничных мышц или вблизи одной из почек; при большом количестве газа на его фоне отчетливо контурируются тени почек, поясничные мышцы и ножки диафрагмы; иногда газ в забрюшинном пространстве определяется в виде скопления мелких пузырьков, чаще справа; газ за пределами кишки в забрюшинном пространстве не меняет формы и положения; при введении в двенадцатиперстную кишку воднорастворимых контрастных веществ или газа они определяются за пределами кишки в брюшной полости или забрюшинном пространстве.

Интрамуральная гематома (скопление крови в подслизи-стом или мышечном слоях кишечной стенки) чаще возникает в области вертикального колена двенадцатиперстной кишки, вблизи нижнего ее угла, так как именно этот участок кишки в момент травмы оказывается прижатым к позвоночнику. Рентгенологически выявляются: резкое расширение желудка с наличием в нем большого количества жидкости и воздуха; вздутие начальных отделов двенадцатиперстной кишки; признаки забрюшинной гематомы справа: затемнение поясничной области, отсутствие четкой тени правой почки и правой большой поясничной мышцы; смещение желудка кверху, а толстой кишки книзу; замедленное продвижение контрастной массы по двенадцатиперстной кишке, длительная задержка ее в желудке и в начальных отделах двенадцатиперстной кишки; выраженное сужение просвета дистальных отделов кишки на уровне гематомы с наличием краевых дефектов наполнения; расширение желчных путей; при артериографии наблюдается оттеснение (смещение) желудочно-двенадцатиперстной артерии кнаружи.

Повреждение тонкой кишки наблюдается в наибольшем числе случаев, причем подвздошная кишка как наиболее фиксированная повреждается чаще тощей. Рентгенодиагностика разрывов тонкой кишки основывается на выявлении прямых рентгенологических признаков (свободный газ в брюшной полости) и косвенных признаков, позволяющих заподозрить повреждение тонкой кишки (симптом свободной жидкости в брюшной полости, появление изолированного вздутия одной из петель тонкой кишки на уровне разрыва). Газ за пределами кишечника иногда может определяться в виде скопления мелких газовых пузырьков, располагающихся вблизи места разрыва. Выше места повреждения может выявляться нерезко выраженное локальное вздутие отдельных петель тонкой кишки с образованием 1—2 мелких «воздушных арок» с нечетко выраженными горизонтальными уровнями жидкости. .. Повреждения толстой кишки часто сочетаются с переломами костей и возникают при тяжелой травме. Преобладают одиночные поперечные разрывы и раздавливание кишки. Основной рентгенологический симптом разрыва толстой кишки— свободный газ в брюшной полости, встречается в 80— 100% случаев. Свободная жидкость в брюшной полости появляется в более поздние сроки, обычно уже при развившемся перитоните. При повреждении забрюшинно расположенных отделов толстой кишки (чаще прямой) выявляется забрюшинная эмфизема в виде мелких пузырьков или полосок газа с последующим развитием флегмоны клетчатки. При образовании гематом разных размеров, выступающих в просвет кишки, они могут явиться причиной частичной или полной кишечной непроходимости. Слизистая оболочка в области гематомы гладкая, а проксимальнее и дистальнее ее напоминает «груду тарелок» из-за сближения складок. Кишка на уровне сужения имеет вид трубки с тонкими стенками.

Перитонит бывает разлитой и ограниченный. Рентгенодиагностика разлитого перитонита основывается на выявлении признаков функциональной непроходимости кишечника и свободной жидкости в брюшной полости. Кроме того выявляется вздутие желудка, петель кишечника, наличие тонкокишечных арок с закругленными концами (при отсутствии в просвете кишки жидкости) или с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости, располагающимися на одной высоте. Стенка кишки утолщена за счет отека, контуры ее нечеткие. Свободная жидкость находится в малом тазу и в латеральных каналах. Между вздутыми кишечными петлями появляется полоса затемне-ни.я. Характерно однородное затемнение брюшной полости, .препятствующее дифференциации анатомических деталей.

Закрытые повреждения печени и желчного пузыря. При одновременном разрыве паренхимы и капсулы печени основным рентгенологическим признаком является наличие свободной жидкости в брюшной полости, проявляющееся рентгенологи-й$е?ки расширением и затемнением правого латерального кана-" ла, более выраженных в верхних отделах. При больших скоплениях в брюшной полости свободной жидкости (крови) определяются затемнение и расширение левого латерального канала, затемнение подвздошных ямок и полости малого таза. Тень печени увеличена за счет скопления крови в подпеченочном пространстве, контуры ее не дифференцируются. Характерным является заметное смещение вздутых желудка и толстой кишки книзу и влево. Правый купол диафрагмы, как правило, высоко расположен, при просвечивании подвижность его резко ограничена; отмечается нечеткость или отсутствие контуров правой почки и правой поясничной мышцы; нередко определяются переломы нижних ребер справа, ощптомы повреждения правого легкого и плевры; пневмоторакс, гемоторакс, ге-мопневмоторакс, внутрилегочные кровоизлияния, эмфизема мягких тканей грудной клетки. При образовании большой внутрипеченочной гематомы может быть обнаружено увеличение тени печени, высокое стояние правой половины диафрагмы, смещение желудка книзу и влево.

При разрывах желчного пузыря на обзорных рентгенограммах выявляются признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости: увеличение тени печени с отсутствием четкости »ее контуров, расширение и затемнение правого бокового канала в виде широкой полосы. Отмечается также высокое стояние и нарушение функции правой половины диафрагмы, вздутие желудка и поперечноободочпой кишки, смещение их влево и книзу.

Изолированные разрывы желчного пузыря встречаются крайне редко. Обычно они сочетаются с повреждением печени, забрюшинной гематомой и переломами нижних ребер справа.

Закрытые повреждения селезенки. Основными рентгенологическими симптомами разрыва селезенки являются: наличие свободной жидкости (крови) в брюшной полости; высокое положение левой половины диафрагмы и ограничение ее подвижности; однородное затемнение левой поддиафрагмальной области; увеличение и деформация тени селезенки и отсутствие четкости ее контуров; деформация большой кривизны желудка, смещение желудка и селезеночного угла толстой кишки книзу и кнутри; нечеткость или отсутствие контуров верхнего полюса левой почки и большой поясничной мышцы; расширение и однородное затемнение левого фланга в виде широкой полосы, суживающейся книзу.

Кровоизлияния в забрюшинное пространство. На обзорных рентгенограммах брюшной полости наиболее часто выявляются признаки забрюшинной гематомы: затемнение поясничной области с исчезновением контуров одной или обеих почек, отсутствие контуров большой поясничной мышцы, рефлекторное вздутие желудка, петель тонкой и толстой кишок.

При внутрибрюшном кровотечении определяются расширение и затемнение латеральных каналов, полигональные тени между вздутыми кишечными петлями и желудком и т. д. При артериографии выявляются деформация, смещение, обрыв артерий, дефекты контрастирования в паренхиматозной фазе и т. д.

Ушиб брюшной полости представляет значительные диагностические трудности. Экстренное рентгенологическое исследование должно быть щадящим для больного и проведено в возможно более короткие сроки с максимальной эффективностью. Выбор объема и методики рентгенологического исследования должен быть индивидуальным, в зависимости от общего состояния пострадавшего.