MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Удаление эмбола можно проводить путем непосредственного вскрытия просвета артерии над телом эмбола (прямая эм-болэктомия) или путем низведения его в более мелкие по диаметру артерии. Например, низведение эмбола из бифуркации аорты в бедренную артерию. В настоящее время низведение эмбола осуществляют при помощи катетера Фогарти (балон-чиковый катетер). Операцию можно выполнять не только под общим, но и под местным обезболиванием. При этом чем про-ксимальнее находится эмбол, тем более показанным является применение местного обезболивания. С помощью катетера Фогарти можно произвести прямое или дисталыюе низведение эмбола и непрямое или проксимальное низведение тромба.

Прямое низведение эмбола заключается в том, что в более дистальном отделе артерии в поперечном направлении производят артериотомию. Катетером Фогарти в проксимальном направлении пробуравливают тромб. Баллончик раздувают и легким потягиванием в дистальном направлении эмбол смещают, размельчают и извлекают через артсриотомическое отверстие. Артерию промывают 0,5% раствором новокаина с гепарином (из расчета 5 тыс. ед. на 0,5 л раствора новокаина), по 200—300 мл в проксимальном и дистальном направлениях. Хорошая пульсация проксимального кровотока и наличие ретроградного тока крови — залог успеха эмболэктомии. На артериотомическое отверстие накладывают обвивной шов атравматической сосудистой иглой.

Непрямая эмболэктомия в отличие от предыдущей заключается в том, что катетер Фогарти проводят в дистальном направлении, где вклинился тромб, и извлекают последний путем проведения его в проксимальном направлении. Естественно, что эффективность такой эмболэктомии снижена. И тем не менее такой метод является наилучшим. Появление хорошего ретроградного кровотока свидетельствует о полном удалении хвостов эмбола и освобождении бифуркации артерии и ее ветвей. Подобные операции приходится проводить на бифуркациях подколенной и плечевой артерий. С появлением микрокатетеров Фогарти уменьшилось число манипуляций «низведения» эмбола в проксимальном направлении.

Хирургическое лечение тромбозов — проблема более сложная. Это обусловлено повреждением стенки артерии, гипово-лемией при травмах кровеносных сосудов в результате кровотечения, изменением химизма крови. Все эти факторы приходится учитывать при хирургическом лечении тромбозов.

Хирургическим лечением тромбоза предусматривается попытка низведения тромба с помощью катетера Фогарти с целью раскрытия просвета артерии и перевода ишемии тяжелой степени в более легкую. В последующем решается вопрос о реконструктивной операции на артериях (имеется в виду возможность проведения реконструкции, общее состояние больного, возраст и другие факторы).

В случае неудачи низведения тромба часто приходится выполнять реконструктивные операции с эксплантацией, ауто-трансплантацией, эндартерэктомию. Естественно, исходы этих операций значительно хуже, чем только низведение тромба. В послеоперационном периоде таким больным приходится вводить прямые и непрямые антикоагулянты под контролем коа-гулограммы.

При современной тактике лечения острых эмболии и тромбозов значительно улучшились результаты, снизилась послеоперационная летальность с 50% до 25%. Дальнейшее снижение летальности приостановилось. Основная причина — несвоевременная диагностика абсолютной ишемии, наиболее тяжелой формы острой артериальной недостаточности, запоздалое лечение.

Травматические повреждения артерий конечностей. В это понятие включается все разнообразие ранений периферических артерий, сопровождающихся кровотечением либо контузией стенки сосуда. «Острым периодом» повреждения условно принято считать первые 6—7 суток после ранения, так как в этом периоде нередки осложнения в виде кровотечения и прогрессирующего тромбоза. Последующий период может трактоваться как состояние после ранения сосуда, а при развитии пульсирующей гематомы — как ложная аневризма.

При оценке ранения следует учитывать его распространенность. Различают изолированное повреждение, сочетанное (с веной) и комбинированное, при котором наряду с сосудистым пучком имеется повреждение опорно-двигательного аппарата, нервных стволов.

Особое значение при ранении кровеносного сосуда имеет локализация повреждения. Существуют критические точки, внезапное выключение которых из кровотока приводит к развитию абсолютной ишемии в большом проценте случаев. К ним относятся общая бедренная, подколенная артерии и их бифуркации.

По характеру повреждения артерии различают проникающие и непроникающие ранения. Первые характеризуются повреждением всех слоев стенки сосуда, следствием чего является внутреннее либо наружное кровотечение. Проникающие ранения бывают'в виде полного пересечения сосуда и бокового дефекта.

Для непроникающих ранений характерна контузия стенки сосуда с последующим тромбозом артерии. К этой группе относятся и сравнительно редко имеющиеся касательные повреждения.

Если поврежденный сосуд сообщается каналом с кожными покровами, ранение считается открытым. При целостности кожи либо мышц, прикрывающих артерию, мы говорим о закрытой травме кровеносного сосуда.

Сочетание изложенных признаков позволяет выделить 4 группы травматических повреждений периферических артерий: 1) открытые проникающие; 2) закрытые проникающие; 3) открытые непроникающие; 4) закрытые непроникающие.

Наиболее частый механизм травмы в группах;

1) ранения острыми предметами, стеклом, ножевые ранения, огнестрельные, открытые переломы трубчатых костей;

2) дисторзионный (внезапное смещение костей: закрытые вывихи, переломы) — разрыв артерии либо отрыв ее ветвей от основного ствола; повреждение костными отломками при закрытых переломах;

3) производственный транспортно-дорожный травматизм;

4) удар тупым предметом по поверхностно лежащему сосуду (травма спортсменов), контузия костными отломками при закрытых переломах.

Повреждение магистральной артерии, являясь разновидностью острой артериальной недостаточности, приводит к ишемии (относительная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация). Выраженность ишемии зависит от локализации повреждения, его распространенности, осложнений травмы (прогрессирующий тромбоз, кровопотеря).

При декомпенсации кровоснабжение конечности, которое при травме нередко носит характер абсолютной ишемии, решающую роль играет срок ишемии. Абсолютная посттравматическая ишемия, продолжающаяся свыше 2 ч, является прогностически неблагоприятной.

Особую отрицательную роль при повреждениях магистральных артерий играет продолжающееся кровотечение. Одномоментная массивная кровопотеря (до 1,5—2 л и более) приводит к выраженному нарушению функций сердечно-сосудистой, нервной систем, кислородному голоданию тканей, нарушению обменных процессов. Состояние пострадавшего нередко трактуется как «геморрагический шок». Наряду с этим кровопотеря усугубляет ишемию конечности: к недостаточности кровоснабжения, вызванной повреждением магистральной артерии, присоединяется ишемия в результате централизации кровообращения. Этот феномен проявляется стойким периферическим ангиоспазмом и является спасительным для организма механизмом, позволяющим поддержать деятельность жизненно важных органов и тканей в условиях гиповолемии.

Клиника и диагностика. Повреждения магистральных артерий конечностей могут быть выявлены на основании признаков, свойственных определенным видам ранения кровеносного сосуда. К ним относятся: 1) продолжающееся наружное кровотечение либо массивная кровопотеря в анамнезе; 2) нарастающая, либо пульсирующая гематома; 3) нарушение пульсации периферических артерий; 4) расстройства кровоснабжения конечности (ее ишемия).

Открытое проникающее ранение. Диагноз устанавливают, как правило, на основании продолжающегося кровотечения. Его отсутствие в момент осмотра пострадавшего может быть результатом сдавления поврежденной области повязкой, тампонадой раневого канала сгустками, тромбозом сосуда на фоне снижения артериального давления и склонности к посттравматической гиперкоагуляции крови. Тромб не фиксирован к стенке артерии, и в случае улучшения центральной гемодинамики возможно вторичное кровотечение.

При глубоком расположении артерии и узком раневом канале нередко развивается напряженная гематома, которая, как правило, не диагностируется и является началом формирования пульсирующей гематомы, а затем — ложной аневризмы.

При боковом, не осложненном тромбозом дефекте артерии периферическая пульсация обычно определяется, хотя и бывает существенно ослабленной (спазм, низкие цифры артериального давления), В этих случаях типична субкомпенсация кровоснабжения конечности. При полном пересечении сосуда пульс на периферических артериях, как правило, не определяется в связи с вворачиванием свободных краев интимы в просвет артерии с последующим тромбозом сосуда и декомпенсацией кровоснабжения. По этой же причине продолжающееся кровотечение более типично для проникающего ранения в виде бокового дефекта. При массивной кровопотере в результате открытого проникающего ранения артерии ишемия конечности усугубляется в связи с централизацией кровообращения. У таких пациентов ишемия, как правило, носит характер абсолютной.

Закрытые проникающие ранения. Их ведущим симптомом является нарастающая гематома, которая по истечении нескольких часов, реже суток, приобретает характер пульсирующей. Гематома нередко сдавливает сосудисто-нервный пучок, что приводит к появлению «стреляющих» болей и отеку конечности. Последний бывает иногда настолько выраженным, что клиническое течение такого повреждения напоминает синдром раздавливания (crush — синдром).

Интенсивность периферической пульсации и степень ишемии зависят от характера повреждения артерии (боковой дефект, полное пересечение) и его локализации.

Непроникающие повреждения. В клинической картине и диагностике превалируют симптомы отсутствия периферической пульсации и ишемия. Последняя зависит от локализации и протяженности повреждения и* нередко бывает в виде абсолютной в связи с развитием продолженного тромбоза артериального русла.

В случаях, когда диагностика повреждения артериального ствола представляет трудности, а функциональная полноценность магистрального сосуда может быть взята под сомнение, целесообразна артериография, которой можно решить ряд диагностических задач: 1) установить факт повреждения артерии; 2) уточнить его локализацию; 3) выявить характер ранения (проникающее, травматический тромбоз); 4) выявить сочетанность повреждения артерии и вены (А — В сброс); 5) уточнить взаимоотношение артерии с инородными телами и костными отломками при комбинированных райениях.

Лечение. Оказание медицинской помощи больным с травматическим повреждением артерий конечностей представляет комплекс организационных и лечебных мероприятий, преследующих три основные цели: 1) спасение жизни пострадавшего; 2) спасение его конечности; 3) восстановление функциональной полноценности конечности.

Чаще реальная угроза жизни пострадавшего возникает на фоне продолжающегося кровотечения. Первой и основной задачей в такой ситуации является окончательная его останов» ка. Из существующих методов остановки кровотечения предпочтительны те, которые позволяют сделать это непосредственно в области повреждения (тугая тампонада раны, давящая повязка, пальцевое прижатие кровоточащего сосуда в ране, ревизия раны и наложение атравматического зажима, либо взятие сосуда на держалку). Наложение жгута допустимо в крайних случаях, при неэффективности других способов.

Важным мероприятием по спасению жизни больного является восполнение кровопотери, которое может быть начато лишь после остановки кровотечения.

Одномоментно должна проводиться симптоматическая терапия, направленная на борьбу с дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне адекватного обезболивания.

Своевременная нормализация артериального давления (ге-мотрансфузии, кортикостероиды) позволяет предупредить развитие острой почечной недостаточности. И, наконец, при развитии необратимых изменений мышц конечности, их контрактуре на фоне абсолютной ишемии, важным мероприятием по спасению жизни пациента является ампутация конечности. Несвоевременное выполнение ампутации нередко приводит к гибели пострадавшего в результате развития почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Первым мероприятием, направленным на спасение конечности пострадавшего, является адекватное восполнение кровопотери. Оно приводит к децентрализации кровообращения и улучшению регионарной гемодинамики. После нормализации артериального давления целесообразны активная спазмолитическая терапия (внутривенно — инфузии новокаина; папаверин, но-шпа, никотиновая кислота), введение препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию (реопо-лиглюкин). При травматическом тромбозе для профилактики его прогрессирования показаны антикоагулянты прямого действия.

В комплексе лечебных мероприятий по спасению конечности существенная роль принадлежит оперативному вмешательству. В случаях, когда все попытки перевести декомпен-сированную ишемию в субкомпенсированную оказываются безрезультатными и продолжающееся активное консервативное лечение малоэффективно, показана экстренная вынужденная операция — попытка спасения конечности. Такое вмешательство, как правило, выполняет хирургическая бригада лечебного учреждения, куда поступил больной.

При ликвидации «абсолютной» ишемии и улучшении кровоснабжения конечности хирургическое вмешательство может носить характер отсроченного и быть выполнено специализированной экстренной ангиохирургической бригадой.

При «абсолютной» ишемии показана операция временного шунтирования: после тромбэктомии из поврежденного сосуда в его концы вводят соответствующую по диаметру полихлорвиниловую трубку и фиксируют ее лигатурами в просвете артерии. К трубке подключают систему, через которую под давлением в кровоток нагнетают спазмолитические и антикоагу-лянтные средства. Такое временное вмешательство может быть выполнено в качестве первого этапа операции до приезда специализированной бригады. Оно позволяет на несколько часов восстановить магистральный кровоток, ликвидировать абсолютную ишемию и тем самым — выиграть важное время.

Восстановление функциональной полноценности конечности неразрывно связано с реконструктивной хирургией сосудов. Перевязку поврежденной магистральной артерии на протяжении в настоящее время производят лишь в исключительных случаях, так как это нередко приводит к так называемой «болезни перевязанного сосуда». Исключение составляют артерии голени и предплечья, перевязка одной из которых при травме допустима, хотя при современных достижениях ангиохирургии, в частности — микрохирургической технике, можно осуществлять реконструктивные операции даже на артериях малого диаметра.

Реконструкция магистральной артерии при ее травматическом повреждении может быть осуществлена во время экстренного, отсроченного и даже планового вмешательства. Сроки операции зависят от степени ишемии и наличия соответствующих, необходимых для ее выполнения условий (опыт хирурга, атравматические иглы, балонный катетер и т. п.). При суб-компенсированной ишемии и отсутствии кровотечения, недостаточных ангиохирургических навыках выполнение экстренной операции нецелесообразно, так как это может ухудшить кровоснабжение. В таких случаях реконструктивная операция может быть выполнена как отсроченное вмешательство ангио-хирургической бригадой и даже в плановом порядке, по истечении «острого» периода в специализированном центре.

Выбор метода реконструкции зависит от характера повреждения и его распространенности. Арсенал современной хирургии повреждений периферических артерий располагает такими методиками, как наложение бокового шва сосуда, заплаты, пластика аутовеной по типу «манжеты», резекция поврежденного участка с последующим анастомозом по типу «конец в конец» либо — аутовенозной пластикой образовавшегося дефекта артерии.

В послеоперационном периоде обязательна активная спазмолитическая терапия, при необходимости — коррекция свертывающей системы крови, противовоспалительное и общеукрепляющее лечение.

Ложные аневризмы периферических артерий. Название «аневризма» произошло от древнегреческого «aneuryno» — «расширяю». В отличие от истинной аневризмы — расширения, выпячивания в результате растяжения сосудистой стенки — ложная аневризма во всех случаях образуется при наличии ее дефекта, т. е. в результате проникающего ранения, всегда являясь по своему характеру травматической аневризмой.

Различают артериальную, артерио-венозную и комбинированную аневризмы.

Ложная артериальная аневризма. Образуется в результате изолированного, первично недиагностированного повреждения магистральной артерии. Свое существование начинает приблизительно с 6—7 суток после ранения, в течение первой недели проходя стадии напряженной и пульсирующей гематомы, относящиеся к «острому» периоду ранения. С начала 2-й недели прекращается рост гематомы, стабилизируются ее размеры, первичная полость выполняется тромботическими массами, фибрином, т. е. образуется аневризматическая чаша, наружная стенка которой становится аневризматическим мешком. Изнутри чаша выстилается форменными элементами крови, из которых впоследствии формируется неоинтима, по своему гистологическому строению идентичная интиме кровеносного сосуда. Неоинтима отграничивает полость аневризма-тического мешка.

Переход аневризматического мешка на поврежденную артерию в области дефекта получил название «шейки аневризмы».

Ложная аневризма может возникнуть в результате открытого и закрытого проникающих ранений, однако для ее формирования требуются определенные условия. К ним относятся наличие небольшой по протяженности зоны разрушения ткани и небольшого дефекта кожных покровов в случае открытого ранения. При отсутствии этих условий повреждение, как правило, диагностируется в ближайшем после травмы периоде — в стадии напряженной или пульсирующей гематомы, либо в результате вторично открывшегося кровотечения.

Ложная артериальная аневризма возникает чаще при боковом дефекте артерии (боковая аневризма). Это объясняется сравнительно легким вворачиванием свободных краев интимы в просвет сосуда при полном его пересечении, что создает благоприятные условия для возникновения тромба. Однако, если сосуд остается проходимым, формируется аневризма, получившая название «концевой».

При множественном ранении артериального ствола может образоваться несколько аневризм, в таких случаях образование носит название множественной аневризмы.

Клиническое течение ложной артериальной аневризмы проявляется местными и общими симптомами. К первым относится классическая диагностическая триада признаков: наличие Опухолевидного образования, его пульсация при пальпации и систолический шум над опухолью при аускультации. В большинстве случаев ложная аневризма артерий конечностей проявляется всей триадой в целом, однако выпадение одного или нескольких признаков не исключает аневризму. Размеры ее могут колебаться от величины горошины до футбольного мяча. Мелкие образования, особенно при глубоком их расположении в тканях, обычно не определяются при пальпации. В таких случаях первый симптом диагностической триады может отсутствовать, хотя усиленная пульсация в области ранения и систолический шум, как правило, позволяют поставить правильный диагноз.

При небольшом по величине дефекте стенки артерии в сочетании со значительным дефектом мягких тканей образовавшаяся аневризма, как правило, имеет толстую (до 10 см) «аневризматическую чашу», в to время как ее полость может быть весьма незначительной по объему. В этих случаях ведущим в клинической картине является симптом наличия «опухоли». Пульсация, дрожание и систолический шум над ней могут отсутствовать. Такая немая аневризма может быть причиной диагностической ошибки, «симулируя» опухоль, флегмону. Описаны случаи массивного кровотечения в результате вскрытия недиагностированной «немой» аневризмы.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru