| MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
| ☺ | |||||
|
|
☺ | ||||
| ☺ | |||||
| ☺ | |||||
Денхэм М., Чанарин И., под ред. - Болезни крови у пожилых
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
Таблица 45. Лечение больных, не отвечающих на мельфалан, а также больных в стадии рецидива
При миеломной болезни повышен риск развития острого лейкоза. По расчетам, его частота составляет 6 % спустя 2 года после возникновения миеломы и достигает 17 % к 50-месячному сроку [Woodruff, 1981]. Неясно, в какой мере это может быть связано с проводимым лечением; кроме того, сообщалось об одновременном возникновении обоих заболеваний. Возможная связь развития лейкоза с лечением алкилирующими препаратами служит дополнительным аргументом в пользу отмены химиотерапии тогда, когда это возможно.
Успешное лечение миеломной болезни в такой же мере зависит от эффективной борьбы с многочисленными осложнениями, как и от подбора соответствующей химиотерапии. Этот вопрос подробно обсуждался Cohen, Rundles (1975), Early и соавт. (1981) и Woodruff (1981).
Почечная недостаточность Коррекция дегидратации, гиперкальциемии и гиперурикемии (с помощью аллопуринола) необходима для предупреждения острой олигурической почечной недостаточности. Подщелачивание мочи позволяет повысить растворимость уратов и парапротеина Бенс-Джонса. В тяжелых случаях может быть показан гемодиализ, а при повышенной вязкости крови (свыше 4,0) — плазмаферез в качестве вспомогательной меры.
У многих больных с нарушением функции почек, обнаруженным при постановке диагноза основного заболевания, значительного функционального улучшения удается добиться после ликвидации острых симптомов и начала химиотерапии. Прогрессирование хронической почечной недостаточности может быть также приостановлено или замедлено под влиянием эффективной химиотерапии, однако полная нормализация функции почек представляется маловероятной. Амилоидоз почек не поддается существующим методам терапии.
Гиперкальциемия Основной подход к коррекции этого состояния заключается в обеспечении адекватной регидратации пациентов, которые могут быть обезвожены в результате прямого эффекта гиперкальциемии. Необходимо добиться выделения 3—4 л мочи в сутки,, для чего обычно приходится внутривенно вливать изотонический раствор хлорида натрия. Усилить экскрецию кальция можно с помощью фуросемида, который является кальцийуретическим диуретиком. Необходимо назначить стероиды (50—100 мг/сут преднизона), и поскольку длительный контроль за гиперкальциемией зависит от уменьшения массы опухоли, следует при возможности перейти к основному курсу химиотерапии.
В некоторых случаях эти меры могут оказаться неэффективными или слишком медленными для предупреждения потенциально опасной комы или почечной недостаточности. Быстрого устранения гиперкальциемии можно добиться с помощью митрамицина (15 мкг/кг/сут в течение 4 сут), который непосредственно действует на остеокласты [Stamp et al., 1975]. Этот препарат обладает миелодепрессивным действием, однако указанная доза обычно не вызывает тяжелую или длительную цитопению. Вместо митрамицина можно вводить кальцитонин в дозе 4—8 ЕД/кг/сут, однако его действие может быть кратковременным [Delamore, 1982].
Внутривенное введение фосфатов потенциально опасно. Вспомогательной мерой может быть пероральный прием фосфатов, однако они часто вызывают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Для длительного контроля гиперкальциемии недавно были использованы дифосфонаты (EHDP или Cl2 MDP). Поскольку их действие связано, по-видимому, с прямым предотвращением резорбции кости, можно надеяться с их помощью сохранить костную ткань при различных злокачественных процессах [Siris et al, 1980].
Радиотерапия Радиотерапия при множественной миеломе—мера исключительно паллиативная. Эта опухоль высокорадиочувствительна, и облучение локальных болезненных участков в дозе 20 Гр обычно приводит к существенному облегчению. Гораздо большие дозы применяются при солитарных плазмоцитомах (40—50 Гр). Однако даже при такой терапии рентгенографические признаки восстановления костных повреждений наблюдаются редко. Паллиативную радиотерапию необходимо проводить таким образом, чтобы она (в силу дополнительного миелодепрессивного действия) не мешала основной химиотерапии.
Плазмаферез Поскольку проблемы, связанные с повышенной вязкостью крови, для миеломной болезни нетипичны, необходимость применения плазмафереза возникает сравнительно редко. Этот метод может иметь вспомогательное значение при лечении острой почечной недостаточности, обеспечивая улучшение перфузии почек. В связи с тем что половина секретируемых IgG или IgA находятся экстравазально, для снижения уровня парапротеина плазмаферез следует проводить через день, обязательно на фоне эффективной химиотерапии, необходимой для поддержания клинического улучшения.
Инфекции Вследствие иммунодепрессии инфекции прогрессируют быстро даже при нормальном числе нейтрофилов. По жизненным показаниям необходимо как можно быстрее парентерально вводить антибиотики в полной дозе, причем, как обычно у пациентов с иммунологической недостаточностью, не следует дожидаться идентификации возбудителя инфекции. В таких ситуациях необходима активная тактика, а при выборе антибиотика следует руководствоваться предполагаемым источником инфекции, предпочитая препараты широкого спектра действия типа гентамицина или пиперациллина или один из новых цефалоспоринов (цефуроксим, цефотаксим). Применение иммуноглобулина обычно неэффективно.
Случайное обнаружение сывороточного парапротеина у лиц, не имеющих других признаков миеломы, прежде трактовалось как доброкачественная моноклональная гаммапатия. Однако предпочтительнее использовать термин МГНГ, поскольку у небольшого числа таких пациентов в конце концов возникает злокачественная плазмоцитома. Kyle (1982) в течение 10 лет наблюдал 241 человека с такими нарушениями и обнаружил, что в течение 5 лет миелома возникла только у 11 % из них. Уровни парапротеина оставались неизмененными в 57 % случаев, а в 9 % — были повышены. Автор пришел к заключению, что уровни парапротеина свыше 20 г/л (IgG, IgM) или 10 г/л (IgA) скорее всего свидетельствуют о существовании злокачественной опухоли, а уровень Ig свыше 30 г/л обусловлен такой опухолью. Общая частота МГНГ у лиц старше 70 лет составляла 3 %.
Дифференциация МГНГ и миеломной болезни имеет большое значение и зачастую весьма сложна. Kyle (1982) установил, что у пациентов с МГНГ иногда развиваются иммунологический паралич и даже протеинурия Бенс-Джонса, хотя последняя не превышает 1 г/сут. Отрицательные результаты пункционной биопсии костного мозга не исключают миелому, поскольку инфильтраты могут располагаться в виде отдельных очагов. Автор обнаружил, что ни уровень парапротеинемии, ни присутствие парапротеина Бенс-Джонса сами по себе не предопределяют развитие миеломы, и пришел к выводу, что единственным надежным признаком развивающейся миеломы служит увеличение уровня иммуноглобулина в последовательно взятых пробах сыворотки.
Не всегда просто определить тактику ведения тех пациентов, которые клинически здоровы, но у которых со всей очевидностью можно диагностировать миелому на основании высокого уровня парапротеина, присутствия парапротеина Бенс-Джонса и плазмоцитоза костного мозга. При отсутствии анемии, а также признаков почечных и метаболических нарушений лечение начинать не следует. Переходить к химиотерапии необходимо только тогда, когда в результате тщательного наблюдения у пациента обнаружится увеличение уровня Ig или другие признаки заболевания. Такой подход позволит уберечь пациентов с вяло текущей или «малопроцентной» миеломой от ненужной химиотерапии со всеми ее неудобствами и побочными эффектами. Для оценки значения клинических и лабораторных находок у таких пациентов целесообразно руководствоваться диагностическими критериями (табл. 46), разработанными South-West Oncology Group [Durie, Salmon, 1977].
Таблица 46. Диагностические критерии множественной миеломы [Durie, Salmon, 1977] Главные критерии
Обнаружение плазмоцитомы при биопсии.
Содержание плазматических клеток в костном мозге превышает 30 %.
При электрофорезе белков сыворотки обнаруживается моноклональный глобулин. Уровень IgG>35 г/л; IgA>20 г/л. Экскреция ?- или ?-цепей превышает 1 г/сут при отсутствии других разновидностей протеинурии (по данным электрофореза мочи).
Второстепенные критерии
Содержание плазматических клеток в костном мозге составляет от 10 до 30 %.
Присутствие моноклонального глобулина, однако в меньших количествах, чем указано выше.
Остеолитические поражения костей.
Снижение уровня одного или всех классов физиологических иммуноглобулинов: IgG менее 6 г/л; IgA менее 1 г/л; IgM менее 0,5 г/л.
Диагноз подтверждается при наличии у пациента следующих вариантов
I+б, 1+в, 1+г.
II+б, II+в, II+г.
III
а+б+в, а+б+г.
Изолированные плазмоклеточные опухоли составляют 10 % всех злокачественных плазмоцитом. Они могут локализоваться как в кости, так и в мягких тканях, причем в последнем случае чаще всего располагаются в области головы и шеи [Bataille, 1982; Fudenberg, Virella, 1980]. Примерно в 1/4 случаев обнаруживается парапротеин, который может исчезать после хирургического удаления опухоли или радиотерапии. Персистенция парапротеина свидетельствует о диссеминации процесса. Прогрессирование болезни с переходом в множественную миелому (часто спустя многие годы) при костной локализации плазмоцитомы происходит в 50 % случаев, однако адекватно леченные внекостные опухоли рецидивируют или переходят в множественную миелому лишь в 15 % случаев. Лечение состоит в хирургическом удалении опухоли и(или) радиотерапии. Показанием к систематической химиотерапии служит персистирующая в течение нескольких месяцев после лечения парапротеинемия, обнаруженная еще в процессе диагностики. Из-за угрозы поздней диссеминации необходимо во всех случаях, несмотря на адекватное лечение, постоянно наблюдать за состоянием здоровья пациента.
Этот недуг, впервые описанный Вальденстремом в 1944 г., представляет собой медленно развивающееся злокачественное лимфопролиферативное заболевание, сопровождающееся наличием в сыворотке моноклонального парапротеина IgM. Средний возраст впервые заболевших составляет 60 лет, в возрастной группе до 40 лет заболевание встречается редко.
Ведущими симптомами в начале заболевания являются утомляемость и сонливость, примерно у 50 % больных отмечается синдром повышенной вязкости [MacKenzie, Fudenberg, 1972]. Часто встречаются проявления кровоточивости (40%), особенно повторные носовые кровотечения и пурпура, которые могут быть следствием сочетания различных причин, включая повышенную вязкость, гиперволемию и нарушения гемостаза. Неврологические нарушения обнаруживаются у 25 % больных и включают как спутанность сознания к даже кому, так и полиневропатии, аналогичные тем, которые наблюдаются при миеломной болезни. Обычны такие более легкие симптомы, как головная боль, шум в ушах, головокружение; нарушения зрения встречаются у 10 % больных. Часто имеют место спленомегалия, гепатомегалия и лимфаденопатия.
Нарушения зрения обусловлены характерной ретинопатией с извитыми, переполненными кровью венами, в тяжелых случаях отмечаются типичные измененные вены в виде «связок сосисок» и кровоизлияния в сетчатку. Если обнаруживаемый у больного парапротеин имеет свойства криоглобулина, то может развиться синдром Рейно или холодовая крапивница.
При макроглобулинемии Вальденстрема, в отличие от миеломной болезни, остеолитические изменения костей встречаются редко. Почечная недостаточность возникает реже, протекает не столь тяжело, как при миеломе, и является результатом отложения IgM в базальной мембране клубочков; в ряде случаев, возникает нефротический синдром, обусловленный отложением амилоида.
В основе макроглобулинемии Вальденстрема лежит злокачественная экспансия клона предшественников плазматических клеток, секретирующих IgM. Эти клетки размножаются в печени, селезенке; лимфатических узлах и костном мозге, что отличает данную болезнь от миеломы. Клеточный инфильтрат имеет плеоморфный вид и состоит из смеси плазматизированных лимфоцитов и зрелых плазматических клеток, часто с примесью большого числа тучных клеток. Архитектоника лимфатических узлов сохранена, они также инфильтрированы плазматическими клетками и лимфоцитами, иногда содержащими PAS-позитивные ядерные включения. Избыток тучных клеток и моноклональный IgM, содержащийся в цитоплазме клеток инфильтрата, помогают отличить макроглобулинемию от других лимфопролиферативных заболеваний.
Макроглобулинемию у пациентов пожилого возраста нетрудно диагностировать по гепатоспленомегалии, лимфаденопатии и выраженной IgM-парапротеинемии (свыше 20 г/л). Однако во многих случаях диагноз приходится ставить, основываясь на более скудных сведениях; отличия доброкачественной IgM-парапротеинемии от ранних проявлений болезни Вальденстрема часто едва уловимы.
Помимо сывороточного парапротеина иногда (25 % случаев) в моче обнаруживают свободные легкие цепи иммуноглобулина. В большинстве случаев (80 %) легкие цепи IgM-парапротеина относятся к х-типу. В пунктате костного мозга обычно встречается вышеупомянутый плеоморфный клеточный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматизированных лимфоцитов и плазматических клеток в различных соотношениях.
Необходимо определить вязкость плазмы, поскольку при ее увеличении свыше 4 могут возникать соответствующие симптомы. Желательно определять криоглобулин, холодовые агглютинины, ингибиторы свертывания крови и оценивать агрегацию тромбоцитов. Часто выявляется анемия, обычно нормохромного и нормоцитарного типа. При определении массы эритроцитов и объема плазмы нередко отмечается увеличение последнего показателя и снижение ООЭ. Иногда встречается тромбоцитопения, которая, как правило, выражена умеренно и редко бывает причиной часто наблюдаемых при этом заболевании кровотечений.
Как и при IgG- или IgA-парапротеинемиях, при IgM-парапротеинемии в отсутствие клинических симптомов и инфильтрации костного мозга или других органов активное лечение не требуется. Уровни IgM свыше 20 г/л редко наблюдаются при доброкачественном характере процесса, поэтому увеличение содержания IgM или нарастающая анемия служат показаниями для активного вмешательства. Безусловно, необходимо лечить больных, у которых наблюдаются клинические симптомы или явные признаки поражения органов.
Проблемы, связанные с повышенной вязкостью, удается эффективно устранять с помощью плазмафереза. Замену 2—3 л плазмы следует проводить ежедневно или через день, пока вязкость не снизится до 4. Одновременно следует начать химиотерапию. Препаратом выбора является хлорбутин в дозе 4— 8 мг/сут, которую затем снижают до 2—4 мг/сут. Состояние крови, а также уровень IgM и вязкость крови следует регулярно контролировать (через каждые 2 нед). Вместо хлорбутина можно использовать циклофосфан (50—150 мг/сут), однако следует быть готовым к тому, что оба препарата окажутся эффективными лишь у 50 % больных. Сравнительно недавно опубликовано сообщение о 100 % эффекте при применении схемы М2 (см. выше) [Case, 1982].
Результаты определения прогноза в группе пожилых больных весьма противоречивы. Приводились данные о 34-месячном (в среднем) сроке жизни больных от момента постановки диагноза, однако при очаговой, а не диффузной инфильтрации костного мозга срок жизни может достигать 75 мес [Chelazzi et al., 1979]. Следует подчеркнуть, что заболевание часто протекает вяло, и такие больные нуждаются лишь в ограниченных курсах химиотерапии или могут вовсе обходиться без нее.
А. М. Мидлтон (А. М. Middleton)
Полицитемия, впервые описанная в начале XIX столетия, характеризуется увеличением числа эритроцитов, уровня гемоглобина и общего объема эритроцитов (ООЭ). Существует две основные формы полицитемии — истинная и относительная (табл. 47). Масса эритроцитов увеличивается только при истинных полицитемиях. Это явление наблюдается в двух ситуациях: при первичной истинной полицитемии и при вторичной полицитемии. Последняя обычно возникает в результате повышения активности эритропоэтина, что может быть следствием как соответствующей физиологической реакции на сниженное насыщение крови кислородом, так и неадекватной продукции гормонов. При относительной полицитемии масса эритроцитов не превышает нормальный уровень, а увеличение ООЭ является следствием аномального снижения объема плазмы или же увеличения числа эритроцитов и снижения объема плазмы в пределах нормальных значений этих параметров.
Таблица 47. Классификация полицитемий Истинная полицитемия первичная вторичная
хроническое заболевание легких
заболевание почек — например, опухоли, кисты (единичные или множественные), гидронефроз
опухоли — например, гемангиома мозжечка, фиброма матки
другие причины — например, подъем на высоту, аномальные гемоглобины, курение
Относительная полицитемия (называется также ложной, стрессовой, псевдоцитемией, синдромом Гайсбека)
Истинная полицитемия — хроническое прогрессирующее миелопролиферативное заболевание, которое характеризуется абсолютным увеличением массы эритроцитов; у 2/3 больных наблюдается также увеличение числа лейкоцитов и тромбоцитов.
Этиология Заболевание возникает в результате мутации полипотентной стволовой клетки. Исследования костного мозга in vitro, а также изучение вариантов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у женщин, больных истинной полицитемией, указывают на присутствие при этом заболевании двух популяций эритроидных клеток-предшественников. Клетки одной из популяций автономны и пролиферируют даже в отсутствие эритропоэтина, тогда как другая популяция ведет себя нормально, оставаясь эритропоэтинзависимой. Таким образом, первая популяция скорее всего представляет собой автономный мутантный клон [Adamson, 1970; Golde, 1977].
Уровни эритропоэтина в моче и плазме больных истинной полицитемией колеблются от нормальных величин до нуля, увеличиваясь соответствующим образом после кровопускания. Низкие уровни эритропоэтина обусловлены ингибицией его выработки по типу обратной связи вследствие увеличения эритроцитарной массы.
Распространенность Истинная полицитемия — редкое заболевание. Американские исследователи показали, что ежегодно регистрируется 4—5 новых случаев на 1 млн населения [Modan, 1965]. Болезнь поражает людей среднего и пожилого возраста, пик заболеваемости приходится на возрастную группу 50—60 лет. Средний возраст впервые заболевших постепенно увеличился с 44 лет в 1912 г. до 60 лет в 1964 г. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (1,5: 1). Влияние расовых факторов спорно. Modan (1965) обнаружил, что среди евреев заболеваемость выше ожидаемой, а среди негров ниже, однако эти наблюдения не были подтверждены.
Клинические проявления Симптомы этой болезни обусловлены отчасти избыточной продукцией эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к увеличению вязкости крови и сосудистым тромбозам, а отчасти увеличением объема циркулирующей крови, которое приводит к повышению кровенаполнения различных органов.
Болезнь развивается исподволь, причем настолько медленно, что диагноз может быть поставлен случайно при обследовании пациента по поводу совсем другой болезни. Симптомы часто неспецифичны, например головная боль, головокружения, шум в ушах, рассеянность, раздражительность, ухудшение зрения, их легко можно объяснить преклонным возрастом или другими, чаще встречающимися у пожилых заболеваниями. Однако полицитемия может быть заподозрена по внешнему виду пациента — красный цвет кожи и слизистых оболочек с цианотичным оттенком в холодную погоду, телеангиэктазии на лице, гиперемия склер и сетчатки. Селезенка в большинстве случаев умеренно увеличена, печень, как правило, увеличена незначительно. Иногда отмечается болезненность в области грудины.
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
|