MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Денхэм М., Чанарин И., под ред. - Болезни крови у пожилых

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

У некоторых больных с посттромбофлебитическим синдромом могут наблюдаться перемежающиеся приступы острых болей и опухания ног. Такие явления возникают на фоне хронических болей и отечности и реже — у пациентов со слабо выраженными симптомами посттромбофлебитического синдрома, а также у лиц, вообще не имеющих таких симптомов. Описанное состояние можно отличить от острого рецидива тромбоза глубоких вен только с помощью объективных методов обследования. Предполагается, что эти симптомы обусловлены внезапным повышением венозного давления вследствие прогрессирующей недостаточности клапанов.

В типичном случае клинический диагноз посттромбофлебитического синдрома достаточно очевиден, подтверждением его служит выявление венозного рефлюкса и (или) нарушения оттока. В настоящее время самым простым и быстрым методом диагностики недостаточности клапанов является обнаружение венозного рефлюкса с помощью ультразвуковой потокометрии [Barues, 1982J. Для обнаружения рефлюкса пережимают, участок ноги, расположенный проксимальнее исследуемых клапанов, а ультразвуковой детектор помещают дистальнее клапанов. Для выявления нарушенного оттока обычно применяют метод импедансной плетизмографии.

У больных с острыми или подострыми болями в ноге, имитирующими острый рецидив венозного тромбоза, диагноз посттромбофлебитического синдрома может быть поставлен после исключения острого рецидива тромбоза [LeClerc et al., 1985].

Другие причины болей в нижних конечностях

О других причинах болей обычно следует подумать после того, как острый рецидив венозного тромбоза и посттромбофлебитический синдром исключены с помощью объективных методов обследования. К нетромботическим нарушениям у пожилых лиц обычно относятся рецидивирующее растяжение мышц, изменения коленного сустава, рецидивирующий целлюлит, разрыв кисты Бейкера и сдавление вены тазовой опухолью. Однако у многих больных с рецидивирующими болями в ноге, не обусловленными ни рецидивом тромбоза глубоких вен, ни посттромбофлебитическим синдромом, альтернативную причину обнаружить не удается, и указанные симптомы объясняют тромбоневрозом.

Тромбоневроз является распространенным, но не всеми признанным клиническим синдромом, который может симулировать как острый, так и рецидивирующий венозный тромбоз. Обычно он наблюдается у лиц с болезненным страхом возникновения венозных тромбозов и может встречаться у людей как молодого, так и пожилого возраста. Как правило, больные жалуются на боль, а при более тяжелой форме они даже теряют трудоспособность из-за боязни рецидива, опасения потерять ногу или страха смерти. Это состояние может встречаться как у больных, перенесших достоверно документированный тромбоз, так и у лиц, которым когда-то был неправильно поставлен диагноз тромбоза. Многие такие больные ранее неоднократно госпитализировались с целью лечения «рецидивирующего венозного тромбоза». Многие длительно принимают антикоагулянты, иногда вместе с антитромбоцитарными препаратами. Следует подчеркнуть, что тромбоневроз — это самостоятельное заболевание, зачастую ятрогенное по происхождению, при котором страх возможного рецидива усиливается вновь при госпитализации и лечении на основании клинических признаков. Тромбоневроз необходимо лечить; следует помнить, однако, что его можно предупредить, убедив больного в том, что в тех случаях, когда действительно имеется острый венозный тромбоз (как первичная атака, так и рецидив), клинические симптомы обязательно подтверждаются соответствующими объективными методами.

Субклинический тромбоз у больных, относящихся к группам высокого риска

В большинстве случаев венозные тромбы, приводящие к смертельной эмболии легочной артерии, не вызывают каких-либо симптомов [Bell, Simon, 1982]. Поэтому тромбоэмболию легочной артерии можно предупредить только путем обнаружения и устранения субклинических тромбов еще до того, как они станут опасными, или же посредством осуществления первичной профилактики [Claggett, Salzman, 1975; Kakkar et al., 1979; Gallus et al., 1976; Lancet, 1975; Circulation, 1977]. Из этих двух методов гораздо предпочтительнее первичная профилактика вследствие ее высокой экономической эффективности [Hull et al., 1979b], которая является методом выбора в большинстве клинических ситуаций. Смертельная эмболия легочной артерии является важным осложнением у лиц пожилого возраста, поскольку они часто страдают болезнями, которые предрасполагают к венозному тромбозу. К таким болезням относятся застойная сердечная недостаточность, перелом бедренной кости, злокачественные новообразования, инсульт.

Таблица 36. Профилактические меры, рекомендуемые для различных, групп высокого риска

 

Угрожающие тромбозы и тромбоэмболии 

Рекомендуемая профидак-ическая мера 

Плановые абдоминальные и торакальные операции 

Тромбоз вен голени 

10—40 

Тромбоз проксимальных вен 

2—8 

Лица старше 40 лет; общий наркоз длительностью не менее 30 мин 

Смертельная тромбоэмболия легочной артерии 

0,1—0,7 

Гепарин в малых дозах или внешняя пневмокомпрессия 

Лица старше 40 лет; ранее перенесенный венозный тромбоз или обширные операции по поводу злокачественных опухолей 

Тромбэз вен голени Тромбоз проксимальных вен Смертельная тромбоэмболия легочной артерии 

30—60 6—12 1—2 

Гепарин в малых дозах и послеоперационное сканирование ноги (тест с меченым фибриногеном) 

Операции на мочеполовой системе 

 

 

 

трансуретральные 

Тромбоз вен голени 

7—10 

Внешняя пневмокомпрессия 

абдоминальные 

Тромбоз вен голени 

25—50 

Внешняя пневмокомпрессия 

Нейрохирургические операции 

Тромбоз вен голени 

20—25 

Внешняя пневмокомпрессия 

Ортопедические операции 

 

 

 

операции на бедре 

Тромбоз вен голени 

50 

Тромбоз проксимальных вен 

20 

Смертельная тромбоэмболия легочной артерии 

1—5 

Внешняя пневмокомпрессия предупреждает тромбоз вен голени, но не проксимальных вен.  

Скрининг путем проведения теста с меченым фибриногеном и ИПГ в послеоперационном периоде 

операции на бедре 

 

 

Пациентам, ранее перенесшим тромбоз дистальных вен, после операции назначают пероральные антикоагулянты 

обширные операции на коленном суставе 

Тромбоз вен голени 

60—70 

Внешняя пневмокомпрессия 

Тромбоз проксимальных вен 

20 

 

Внутренние болезни 

 

 

 

инфаркт миокарда 

Тромбоз вен голени 

20—40 

Гепарин в малых дозах 

инсульт 

Тромбоз вен голени 

60 

Гепарин в малых дозах или внешняя пневмокомпрессия 

Профилактика венозного тромбоза

Для предупреждения венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии с успехом применяют многие профилактические методы (табл. 36). Наиболее разностороннюю проверку прошли такие методы, как введение гепарина в малых дозах [Kakkar et al., 1979; Gallus et al., 1976; Lancet, 1975; Circulation, 1977], периодическая пневматическая компрессия ноги [Hull et al., 1979b; Salzman et al., 1980; Skillman et al., 1978; Turpie et al., 1977], использование декстрана [Gruber et al., 1980] и пероральных антикоагулянтов [Coventry et al., 1973]. Гепарин обычно вводят в дозе 5000 ЕД за 2 ч до и затем через каждые 12 или 8 ч после операции [Circulation, 1977]. Эта форма профилактики эффективно предупреждает тромбообразование в венах голени и проксимальных венах ноги [Gallus et al., 1946; Circulation, 1977], а также смертельную эмболию легочной артерии [Lancet, 1975] и наиболее всего подходит для групп больных высокого риска. Внешняя пневмокомпрессия — высокоэффективный метод профилактики, который может быть использован взамен введения малых доз гепарина у тех больных, которым гепарин противопоказан или не помогает. Хороший эффект у больных с переломом бедренной кости дает декстран [Gruber et al., 1980], однако у больных с сердечной недостаточностью он может вызвать гиперволемию.

Выбор профилактических мер для различных групп высокого риска

Плановые абдоминальные и торакальные операции

Риск возникновения венозных тромбозов у больных, перенесших операцию на органах брюшной или грудной полости, определяется возрастом оперированного, характером и объемом оперативного вмешательства, он зависит также от того, были ли у больного тромбозы в прошлом. У пациентов старше 60 лет, перенесших абдоминальную или торакальную операцию под общим наркозом длительностью не менее 30 мин, частота развития тромбоза вен голени в случае отсутствия профилактики составляет 20—40%, проксимальных вен — 4—8% и смертельной эмболии легочной артерии — 0,2—0,7% [Gallus et al, 1976; Lancet, 1975; Rosenberg, 1975]. С целью профилактики таким больным следует вводить гепарин в малых дозах или выполнять внешнюю пневмокомпрессию. Еще большему риску подвержены больные, недавно перенесшие тромбоз, те, у кого операция на органах брюшной полости или таза была обширной, а также больные с далеко зашедшей злокачественной опухолью [Roberts, Cotton, 1974]. В отсутствие профилактики вероятность возникновения у таких больных тромбоза вен голени, обнаруживаемого при помощи теста с меченым фибриногеном, составляет 30—60%, тромбоза проксимальных вен — 6—12% и смертельной тромбоэмболии легочной артерии — 1—2%.

Оптимальная форма профилактики для этой категории больных очень высокого риска еще не разработана, однако есть смысл полагать, что один из эффективных методов первичной профилактики, например, введение гепарина в малых дозах или внешнюю пневмокомпрессию, необходимо сочетать с выполнением теста с меченым фибриногеном для выявления тех пациентов, которым первичная профилактика не помогла.

Операции на бедре

Без профилактики венозный тромбоз возникает более чем у 50% больных после операции на бедре или перелома бедренной кости [Hirsch, Salzman, 1982; Hull et al., 1979c], у 20% больных возникает тромбоз проксимальных вен [Hampson et al.„ 1974] и у 1—5%—смертельная эмболия легочной артерии [Eskeland et al., 1966]. В предупреждении венозных тромбозов у таких больных эффективны две формы профилактики: прием пероральных антикоагулянтов и введение декстрана [Gruber et al., 1980]. Пероральные антикоагулянты наиболее эффективны в случае их приема до операции; однако большинство хирургов-ортопедов считают это неприемлемым из-за риска кровотечения. Частота возникновения кровотечений снижается, если пероральные антикоагулянты начинают принимать спустя 48 ч после завершения операции в дозе, обеспечивающей удлинение протромбинового времени в 1,2—1,5 раза по сравнению с контролем к 4—5-му дню после операции. Такой подход нуждается в дальнейшей оценке в ходе соответствующим образом спланированных исследований, но мы используем указанный метод у больных с переломом бедренной кости, ранее перенесших тромбоз глубоких вен. Эффективно введение декстрана, начатое перед операцией, однако из-за риска развития гиперволемии его не рекомендуется назначать пожилым больным. До тех пор пока не разработан безопасный и эффективный метод профилактики, наиболее подходящей, хотя и весьма дорогостоящей предупредительной мерой у таких больных в настоящее время является комбинация скрининговых методов (ИПГ и тест с меченым фибриногеном) [Hull et al., 1979c].

Обширные операции на коленном суставе

В отсутствие профилактических мер у 60—70% больных, перенесших обширную операцию на коленном суставе, возникает тромбоз вен голени, а у 20% —тромбоз проксимальных вен [Hull et al., 1979b]. У таких пациентов высокоэффективна внешняя пневмокомпрессия, являющаяся профилактическим методом выбора. После операции пневмокомпрессию применяют до того момента, когда больной начнет ходить. Для больных с гипсовой повязкой профилактический метод выбора состоит в приеме после операции пероральных антикоагулянтов или подкожных инъекциях гепарина вплоть до снятия гипса.

Операции на органах мочеполовой системы

Трансуретральная резекция простаты сопровождается в 7—10 % случаев развитием тромбоза вен голени, определяемым при помощи теста с меченым фибриногеном [Salzman et al., 1980; Сое et al., 1978]. Риск указанного осложнения после позадилобковой простатэктомии или эквивалентной операции составляет 20—25%. Результаты применения низких доз гепарина у больных этой группы противоречивы. Таким больным хорошо помогает внешняя пневмокомпрессия, являющаяся методом выбора для предупреждения тромбоза вен голени.

Группы высокого риска нехирургического профиля

Инфаркт миокарда

У 20—40% лиц, перенесших острый инфаркт миокарда, возникает тромбоз вен голени, причем вероятность последнего выше у больных с застойной сердечной недостаточностью [На-bersberger et al., 1973]. Частота венозного тромбоза у таких больных эффективно снижается в результате применения гепарина в низких дозах [Handley et al., 1972].

Цереброваскулярные катастрофы

Венозный тромбоз, выявляемый с помощью теста с меченым фибриногеном, возникает примерно у 60% больных, перенесших инсульт [McCarthy et al., 1977]. По-видимому, как внешняя пневмокомпрессия, так и гепарин в низких дозах могут эффективно предотвращать тяжелые венозные тромбозы у больных этой группы. Профилактическим методом выбора для больных с кровоизлияниями в мозг является внешняя пневмокомпрессия.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Клиническая диагностика тромбоэмболии легочной артерии ненадежна из-за неспецифичности ее симптомов [McNeil, Bettman, 1982; Hull et al., 1983b]. Диспноэ, тахипонэ и плевральные боли встречаются у большинства больных с ангиографически подтвержденным эмболом, однако указанные клинические признаки неспецифичны и не позволяют надежно отличить тромбоэмболию легочной артерии от других сердечно-легочных нарушений. Сказанное особенно справедливо в отношении тех больных пожилого возраста, которые страдают одним из заболеваний (например, хроническим обструктивным заболеванием легких, застойной сердечной недостаточностью), способных маскировать картину тромбоэмболии легочной артерии.

Ранее для скрининга или постановки окончательного диагноза у больных с клиническими признаками тромбоэмболии легочной артерии применяли целый ряд лабораторных методов [Hirsh et al., 1981 cj. Было установлено, что все эти методы, включая определение сывороточных ферментов и билирубина, уровня продуктов деградации фибрина, анализ газового состава артериальной крови, рентгенологическое исследование грудной клетки и электрокардиографию, недостаточно чувствительны и специфичны и вследствие этого не могут служить для подтверждения или исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии. Важные данные, позволяющие исключить другие заболевания, клинически напоминающие тромбоэмболию легочной артерии, можно получить с помощью рентгенологического исследования грудной клетки и ЭКГ, однако эти методы не позволяют поставить диагноз самой тромбоэмболии.

Диагностическая тактика при тромбоэмболии легочной артерии не столь отчетлива, как при венозном тромбозе, поскольку стандартный метод диагностики — ангиография легких — может быть выполнена далеко не в каждом медицинском учреждении. Кроме того, в отличие от неинвазивных методов диагностики венозного тромбоза неинвазивные методы выявления тромбоэмболии легочной артерии, в частности сцинтиграфия легких, применяемые вместо ангиографии легких, еще не получили скрупулезной оценки [Hirsh, 1982].

Сцинтиграфия (сканирование) легких

Перфузионная сцинтиграфия с технецием-99 широко используется в качестве скринингового метода обследования больных с клиническими признаками тромбоэмболии легочной артерий [McNeil, Bettman, 1982]. Этот метод выявляет закупорку сосудов, диаметр которых превышает 3 мм. Чувствительность метода, оцениваемая по его способности выявлять клинически выраженную тромбоэмболию, фактически равняется 100%- Высока также диагностическая ценность отрицательных результатов, поскольку нормальные данные перфузионной сцинтиграфии исключают диагноз эмболии легочной артерии [Hull et al., 1983b]. Этот метод, впервые внедренный в практику в конце 60-х годов, быстро получил широкое признание. Сложилась уверенность, что при клинических признаках тромбоэмболии легочной артерии она действительно имеется у большинства больных с аномальными результатами перфузионной сцинтиграфии легких и нормальной рентгенологической картиной. Однако вскоре стало ясно, что метод перфузионной сцинтиграфии неспецифичен, поскольку он не позволяет отличить тромбоэмболию легочной артерии от целого ряда неэмболических патологических процессов, также изменяющих легочный кровоток [McNeil, Bettman, 1982].

С появлением в конце 70-х годов метода вентиляционной сцинтиграфии была разработана новая диагностическая концепция с целью повысить специфичность перфузионного сканирования. Эта концепция базировалась на предпосылке, что у больных с легочным эмболом обнаруживаются отклонения результатов перфузионной сцинтиграфии при нормальных результатах вентиляционной сцинтиграфии (так называемое вентиляционно-перфузионное расхождение), тогда как у больных с перечным нарушением легочной вентиляции изменения выявляются как на перфузионной, так и на вентиляционной сцинтиграммах. При сравнении результатов ангиографии легких, с одной стороны, и данных вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии, с другой, у больных с клиническими признаками тромбоэмболии легочной артерии оказалось, что концепция расхождения является слишком упрощенной. Эти исследования показали, что вероятность тромбоэмболии легочной артерии составляет 80% и даже выше при обнаружении в ходе перфузионного сканирования очень большого дефекта (сегментарного или больших размеров) при нормальных результатах вентиляционной сцинтиграфии [Hull et al., 1983b; Hirsh et al., 1981(1; McNeil, 1976; Neumann et al., 1980]. Вместе с тем у больных с меньшими перфузионными дефектами (субсегментарными или более мелкими) тромбоэмболия часто отсутствует даже при нормальных результатах вентиляционной сцинтиграфии. В то же время тромбоэмболия, подтвержденная методом ангиографии, иногда встречается при аномальных результатах как перфузионного, так и вентиляционного сканирования легких [Hull et al., 1983b].

Таким образом, можно сделать вывод, что: а) перфузионная сцинтиграфия — весьма чувствительный метод скрининга больных с клиническими признаками эмболии легочной артерии; б) нормальные результаты перфузионного сканирования легких исключают диагноз тромбоэмболии легочной артерии; в) вентиляционная сцинтиграфия является весьма полезным дополнительным методом диагностики у больных с обширными (сегментарными или больших размеров) перфузионными дефектами, поскольку при нормальных результатах вентиляционной сцинтиграфии у 80% и даже большего числа таких больных тромбоэмболия легочной артерии подтверждается при ангиографии; г) вентиляционная сцинтиграфия не дает полезной информации для выбора тактики ведения больных с небольшими дефектами (субсегментарными или меньших размеров) и больных с большими содружественными дефектами на сцинтиграммах обоих видов, поскольку при таком сочетании результатов перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии подтвердить или отвергнуть диагноз тромбоэмболии легочной артерии невозможно.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru