MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Денхэм М., Чанарин И., под ред. - Болезни крови у пожилых

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Повреждения сосудистого эндотелия могут быть связаны с инфекциями, реакциями на лекарственные препараты и анафилактоидной пурпурой (болезнь Шенлейна—Геноха). На стадии септицемии или виремии различные инфекционные агенты могут вызывать пурпуру в результате прямого поражения эндотелия аутоиммунным процессом или токсинами. У людей пожилого возраста возбудителями инфекций чаще всего бывают менингококки, стрептококки и сальмонеллы. Самые разные лекарства могут вызывать васкулит, при котором пурпура возникает вследствие повышения сосудистой проницаемости. Доказательством этиологической роли того или иного лекарства в развитии васкулита служит положительный кожный тест. Изредка у пожилых пациентов встречается анафилактоидная пурпура, обусловленная развитием реакции гиперчувствительности, которая сопровождается воспалительными изменениями мелких сосудов. Сосудистая пурпура может быть проявлением диспротеинемий, включая макроглобулинемию, криоглобулинемию, множественную миелому и амилоидоз. При этих заболеваниях аномальные белки пропитывают эндотелий и периваскулярные ткани, что приводит к повышению сосудистой проницаемости.

Изредка у пожилых лиц подкожные кровоизлияния возникают без видимой причины. В таких случаях следует всегда помнить о том, что пожилые лица с нарушениями психики могут наносить себе повреждения и о том, что родственники или другие люди из близкого окружения могут дурно обращаться с такими больными.

Избыточный патологический фибринолиз

В определенных условиях в кровь выделяются избыточные количества активатора плазминогена, в результате чего развивается повышенная кровоточивость. Вначале такое состояние проявляется в виде нарастающего кровотечения из травмированных участков, послеоперационных ран и пунктированных вен. В тяжелых случаях и при отсутствии необходимого лечения развивается генерализованная недостаточность системы гемостаза. Вследствие избытка активатора, плазминоген превращается в плазмин, который до инактивации его антиплазминами расщепляет факторы свертывания. Большие количества тканевого активатора могут выделяться при обширных повреждениях тканей вследствие ожогов, операций (особенно операций на предстательной железе) и у больных с диссеминированными злокачественными опухолями. Активаторы плазминогена инактивируются в печени, однако при ее хроническом заболевании нарушение инактивации также может быть причиной повышенной кровоточивости. Тромболитическая терапия с применением вливаний стрептокиназы или урокиназы при острых тромбозах может вызывать кровотечения (обычно в местах кожных разрезов и венепункций). Такое осложнение возникает примерно у 25% ·больных, и в случае тяжелых кровотечений приходится прерывать лечение. Оба препарата превращают плазминоген в плазмин. Избыточный фибринолиз распознают по удлинению тромбинового времени вследствие снижения уровня фибриногена и повышения содержания ПДФ. Время лизиса эуглобулиновых сгустков, которое является мерой фибринолитического потенциала плазмы больного, падает значительно ниже нормы.

Локальное выделение избыточного количества активатора может происходить в почках или мочеполовом тракте и быть причиной хронической кровопотери. Антифибринолитические препараты, такие как е-аминокапроновая кислота, являются ингибиторами активации плазминогена. Показана эффективность этих препаратов при лечении кровотечений, обусловленных избыточным фибринолизом, особенно у больных с кровотечениями из мочеполового тракта или перенесших операцию на предстательной железе.

Глава 10. Клиническая тактика при венозных тромбозах

Дж. Р. Леклерк, Р. Халл, Дж. Хирш. (J. R. LeClerk, E. Hull, J. Hirsh)

Введение

Венозные тромбозы являются очень важной проблемой в гериатрической практике из-за их широкой распространенности, а также вследствие особенностей течения, диагностики, профилактики и лечения этих состояний у пожилых пациентов.

Высокая частота венозных тромбозов у пожилых объясняется тем, что возраст сам по себе [Hksh et al., 1918b; Coon, Coller, 1959] — важный фактор риска. Кроме того, самостоятельными факторами риска развития венозных тромбозов являются такие заболевания, как застойная сердечная недостаточность, злокачественные новообразования и переломы бедренной кости, частота которых среди пожилых людей довольно высока, Прямые последствия венозных тромбозов у пожилых лиц могут быть более серьезными из-за снижения функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вследствие чего пациенты преклонного возраста тяжелее переносят даже небольшие эмболии легочной артерии.

Клинический диагноз венозного тромбоза может оказаться особенно сложным у пожилых пациентов со спутанным сознанием или такими сопутствующими болезнями, как хроническое обструктивное заболевание легких, застойная сердечная недостаточность, паралитический инсульт с отеком ног или перелом бедренной кости, так как они способны маскировать некоторые проявления тромбоза. Помимо этого, возможны затруднения при проведении неинвазивного обследования неконтактных пациентов, а инвазивные процедуры (например, ангиография легких) могут оказаться невыполнимыми у очень ослабленных больных.

Профилактика венозных тромбозов особенно сложна у пожилых пациентов с переломом бедренной кости [Hirsh, Salzman, 1982J.

Наконец, существуют данные об увеличении риска кровотечений у пожилых больных, длительно принимающих антикоагулянты, а также у женщин пожилого возраста, получающих внутривенные вливания гепарина [Vieweg et al., 1970].

Несмотря на эти трудности, последнее десятилетие отмечено заметными успехами в лечении венозных тромбозов как у молодых, так и у пожилых лиц. Важные достижения в создании диагностической техники и методов клинического обследования [Hull, 1981] дали клиницистам возможность получать надежную информацию, которая служит основой рационального подхода к диагностике, предупреждению и лечению венозных тромбозов.

В этой главе мы рассмотрим вопросы диагностики, профилактики и лечения тромбоза и его последствий, включая острый тромбоз глубоких вен, острый рецидив тромбоза глубоких вен, посттромбофлебитический синдром, тромбоневроз и эмболию легочной артерии.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Клиническая диагностика

Теперь общепризнано, что клиническая диагностика тромбоза глубоких вен неточна [Hirsh et al., 1981c, Hirsh, 1982]. По многочисленным данным, почти у 50% пациентов с клиническими признаками тромбоза глубоких вен не подтверждается наличие этого состояния при обследовании с помощью точных объективных методов [Hirsh et al., 1981c]. Неспецифичность клинической диагностики обусловлена тем, что ни один из симптомов венозного тромбоза (табл. 35) не является уникальным для данного состояния и все они могут быть обусловлены нетромботическими нарушениями (например, панникулитом, разрывом кисты Бейкера). Чувствительность методов клинической диагностики невелика, поскольку многие потенциально опасные венозные тромбы не закупоривают сосуд и не сопровождаются воспалением сосудистой стенки или окружающих периваскулярных тканей, вследствие чего клинические проявления таких тромбов слабо выражены или отсутствуют вовсе. Таким образом, у пациентов со сравнительно незначительной симптоматикой могут иметь место крупные обширные тромбы.

Таблица 35. Клинические проявления венозного тромбоза

Клинический признак 

Механизм 

Боль и повышенная чувствительность 

Воспаление сосудов и периваскулярных тканей, растяжение вены 

Отек 

Закупорка вены и воспаление 

Расширение вены 

Увеличение венозного давления 

Изменение цвета 

 

бледность 

Артериальный спазм 

цианоз 

Застойная аноксия вследствие нарушенного венозного оттока 

краснота 

Воспаление сосудов и периваскулярных тканей 

Пальпируемый тяж 

Тромбоз вены или утолщение венозной стенки 

По этим причинам более нельзя основывать тактику ведения больных с тромбозом глубоких вен только на клинической диагностике.

Диагностика с помощью объективных методов

В последние годы объективные методы заняли место клинического обследования в качестве стандартной диагностики тромбоза глубоких вен [Hirsh, 1982]. К имеющимся в распоряжении врача объективным методам диагностики, получившим адекватную оценку, относятся восходящая флебография [Hull et al., 1977; 1981а], импедансная плетизмография (ИПГ) [Hull et al., 1976, 1977; Taylor et al., 1980], ультразвуковая диагностика [Evans, 1971; Holmes, 1973; Sigel etl., 1972; Strandness, Summer, 1972; Barnes et al., 1972] и тест с меченым фибриногеном (сканирование нижних конечностей после введения фибриногена, меченного 125I) [Hull et al., 1977, 1981а]. Выбор объективного метода зависит от того, требуется ли выявить субклинический тромбоз у индивидуума, относящегося к группе высокого риска, или подтвердить диагноз тромбоза глубоких вен, заподозренный клинически.

Флебография Восходящая флебография — общепризнанный эталонный метод диагностики тромбоза глубоких вен [Hull et al., 1977, 1981а]. Принцип флебографии состоит в выявлении очертаний системы глубоких вен ноги после введения рентгеноконтрастного вещества в дорсальную вену стопы [Hirsh, Hull, 1978]. Наиболее достоверным диагностическим критерием острого тромбоза глубоких вен служит постоянный дефект наполнения сосуда, видимый в двух или нескольких проекциях [Hull et al., 1977, 1981а]. Другие критерии, например невозможность заполнить сегмент глубокой вены, менее надежны и могут быть обусловлены техническими погрешностями. В опытных руках этот метод дает очень точные результаты. Необходимо принимать соответствующие меры, чтобы получить адекватное изображение всей системы глубоких вен ноги (рис. 11), включая наружную и общую подвздошные вены, а также свести к минимуму артефакты, например частичное заполнение венозных сегментов, которые могут имитировать тромбоз глубоких вен. В настоящее время признано, что полученная при флебографии нормальная картина системы глубоких вен несомненно исключает тромбоз этих сосудов как причину наблюдаемых у больного симптомов [Hull et al., 1981а].

Рис. 11. Острый тромбоз наружной подвздошной вены. Виден большой внутрисосудистый дефект наполнения в дистальной части наружной подвздошной вены. Эта флебограмма демонстрирует важность получения адекватного изображения всей системы глубоких вен.

Недостатками флебографии являются ее инвазивность и большое число побочных эффектов. Контрастное вещество действует раздражающе на венозный эндотелий и может вызывать боль в стопе во время инъекции или временную болезненность в икрах спустя 1—2 суток [Hirsh, Hull, 1978]. В небольшом числе случаев (менее 5%) сама флебография вызывает клинически выраженный тромбоз глубоких вен [Hull, Hirsh, 1981].

Введение большого объема контрастного вещества, необходимого для получения адекватного изображения проксимальных вен, может вызвать у пожилых пациентов с нарушениями сердечной функции переполнение сосудистой системы. Выход за пределы сосуда контрастного материала в месте его инъекции приводит к локальному некрозу кожи и подлежащих тканей [Hirsh, Hull, 1978], который может иметь серьезные последствия для пожилых больных, страдающих недостаточностью периферических артерий.

Наконец, флебография не годится для скрининга в группах высокого риска и для обычного наблюдения за состоянием больного в динамике. По этим причинам для замены восходящей флебографии как метода выявления тромбоза глубоких вен были разработаны неинвазивные диагностические методы [Hirsh, 1982].

Импедансная плетизмография Окклюзионная манжеточная импедансная плетизмография (ИПГ)—неинвазивный метод диагностики венозного тромбоза— основывается на следующем принципе. При раздувании и сду-вании пневматической манжеты, наложенной на бедро, изменяется объем крови в голени, что приводит к изменению электрического сопротивления (импеданса), регистрируемого электродами, расположенными на коже голени [Hirsh, 1982; Hull et al., 1976, 1977; Taylor et al., 1980]. Изменения импеданса регистрируются на ленте электрокардиографической бумаги, а затем величину общего подъема во время раздувания манжеты и величину снижения, происходящего в первые 3 с при сдувании манжеты, откладывают на двухмерном графике (рис. 12). На графике располагается также разграничительная линия, разделяющая области нормальных и аномальных результатов. Метод дает возможность в 95% случаев обнаружить тромбоз подколенной, бедренных или подвздошных вен [Hull et al., 1975, 1977], однако с его помощью далеко не всегда удается обнаружить тромбоз вен голени.

Импедансная плетизмография не позволяет отличить тромбоз от других причин нарушения венозного оттока. Ложноположительные результаты встречаются в следующих случаях [Hirsh, 1982]: а) если пациент находится в неправильной позе или недостаточно расслаблен (вена сдавливается сократившимися мышцами); б) если вена сжата внешней массой (например, тазовой опухолью); в) если венозный отток нарушен из-за повышения центрального венозного давления (застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, тампонада ·сердца). Сниженный приток артериальной крови к конечности вследствие обструктивного поражения периферических артерий также может привести к снижению венозного оттока и в итоге— к ложноположительному результату. Наконец, этот метод неприменим у неконтактных пациентов, при тракции ноги и наложении гипсовой повязки.

12. При импедансной плетизмографии на двухмерном ИПГ-графике откладывают величины увеличения объема крови во время раздувания манжеты, наложенной на бедро, и падение объема за 3 с после спадения манжеты. На ИПГ-графике находится также линия раздела (нижняя), отделяющая нормальные результаты от аномальных, и линии остановки (верхняя) [Taylor et al., 1980].

Тест с меченым фибриногеном Диагностика венозного тромбоза методом сканирования нижних конечностей после введения фибриногена, меченного радиоактивным йодом, основывается на накоплении циркулирующего меченого фибриногена в образующемся тромбе, благодаря чему последний выявляется при измерении нарастающей избыточной радиоактивности с помощью внешнего радионуклидного детектора (рис.13) [Hirsh, 1982; Kakkar, 1972; Kakkar et al., 1972]. При выполнении этого теста пациенту вводят внутривенно 100 мкКи меченого фибриногена, а для предотвращения захвата радиоактивного йода щитовидной железой внутрь назначают по 100 мг йодистого калия ежесуточно. Больным, не способным принимать пищу, каждые 72 ч вводят внутривенно по 100 мг йодистого натрия.

Радиоактивность в точке замера выражают в процентах от радиоактивности, измеренной над областью сердца. Регистрируют данные измерений на обеих ногах. Диагноз венозного тромбоза ставят: а) при увеличении радиоактивности более чем на 20% в любой точке по сравнению с уровнями радиоактивности на соседних участках этой же ноги или в соответствующей точке другой ноги и б) если радиоактивность остается повышенной при повторном измерении спустя 24 ч. Чувствительность этого метода очень высока (95%) при выявлении тромбоза вен голени в тех случаях, когда симптомы нарушения возникли менее чем за 8 дней до исследования [Hull et al., 1977]. Чувствительность ниже при тромбозе глубоких вен проксимальной части ноги, а при поражении верхней части бедра получаемые результаты ненадежны вследствие близости содержащего радиоактивную мочу мочевого пузыря, а также крупных вен и артерий, из-за чего увеличивается фоновый уровень радиоактивности. Метод нечувствителен при тромбозе тазовых вен, поскольку эти вены расположены позади тазовых органов, и относительно слабое гамма-излучение 125I-фибриногена не улавливается детектором на передней поверхности брюшной стенки [Hirsh, 1982].

13. Принцип теста с меченым фибриногеном: 3,7 МБк 1251-фибриногена вводят внутривенно. Сканирование проводят в специальных точках на поверхности голени и бедра. При накоплении тромбом меченого фибриногена в располагающейся над тромбом области регистрируется увеличение радиоактивности.

При признаках тромбоза глубоких вен для его диагностики никогда не следует использовать только тест с меченым фибриногеном, поскольку он не позволяет обнаружить высоко расположенные тромбы бедренных и подвздошных вен, а также потому, что накопление достаточного количества радиоактивного материала в тромбе происходит на протяжении 24—48 ч [Hirsh,. 1982]. Ложноположительные результаты получаются при сканировании участка над гематомой или целлюлитом. Ложноположительные результаты могут быть получены также при обследовании больных с варикозно-расширенными поверхностными венами; в этом случае исследование необходимо повторить, наложив предварительно давящую повязку на ногу и придав ей возвышенное положение с целью уменьшить венозное наполнение. У пожилых лиц с недержанием мочи ложноположительные результаты могут быть обусловлены загрязнением ноги радиоактивной мочой. В таких случаях необходимо тщательно вымыть ногу и повторить исследование. Из-за ограниченной специфичности теста с меченым фибриногеном положительный результат этого исследования обязательно должен быть подтвержден с помощью флебографии.

Главными областями применения описанного метода являются скрининг в группах высокого риска и диагностика острого рецидива тромбоза глубоких вен. Эти вопросы будут рассмотрены позже в данной главе.

Ультразвуковая диагностика Ультразвуковая диагностика является неинвазивным методом измерения движения венозной крови [Evans, 1971; Holmes, 1973; Sigel et al., 1972; Standness, Summer, 1972; Barnes et al., 1972]. Ультразвуковой потокометр регистрирует изменения скорости потока венозной крови) обусловленные нормальными дыхательными движениями легких, а также временным пережатием исследуемой вены. Ультразвуковой детектор, помещенный над веной, излучает сигнал частотой 5 МГц, который проникает под ножу и отражается от клеток крови в подлежащей вене (рис. 14). Если клетки крови неподвижны, частота отраженного сигнала идентична частоте излучаемого сигнала, при этом никаких слышимых звуковых сигналов прибор не издает. Если .же клетки крови движутся, то частота отраженного сигнала ·изменяется (допплеровское смещение), причем это изменение пропорционально скорости тока крови. Различие в частотах излученного и отраженного сигналов трансформируется в слышимый звуковой сигнал. Для венозного кровотока характерен низкий звук, который изменяется по интенсивности в зависимости от фазы дыхания, воспроизводя характерный «эффект завывания ветра». При пережатии вены звук исчезает, а после прекращения давления возникает нарастающий звук, обусловленный внезапным усилением тока крови в вене. Нарастающий звук возникает также при пережатии вены дистальнее места измерения.

14. Принцип устройства доплеровского ультразвукового потокометра: прибор состоит из щупа, содержащего два пьезоэлектрических кристалла, один вз которых испускает, а другой принимает ультразвуковой сигнал. Если клетки крови в сосуде движутся, то отраженный сигнал отличается по частоте от излученного. Это различие в частоте (известное как допплеровское смещение) пропорционально скорости потока. Различие в частотах излучаемого и отраженного сигналов трансформируется в слышимый звук.

В ходе ультразвуковой потокометрии отдельно исследуют общую бедренную, подколенную и заднюю большеберцовую вены. При тромбозе глубоких вен исчезает дыхательная фазность сигнала, если измерение проводится проксимальнее тромба, характерно также отсутствие усиления звукового сигнала при сдавлении вены дистальнее тромбированного участка.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru