MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Денхэм М., Чанарин И., под ред. - Болезни крови у пожилых

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Случаи гемоглобинурии и даже смерти от почечной недостаточности наблюдались после трансуретральной резекции предстательной железы, вероятно, вследствие поступления в кровяное русло используемой для промывания дистиллированной воды. Осмотический гемолиз возникает при попадании в кровяное русло более 0,6 л воды [Landsteiner, Finch, 1947]. Такая же картина может наблюдаться у лиц, едва не погибших в результате утопления [Rath, 1953].

Гемолитическая анемия развивалась также при проведении гемодиализа в результате действия хлораминов (химические окислители), используемых как бактерицидные средства для обеззараживания воды [Eaton et al., 1973], присутствия формальдегида в системе для фильтрации воды [Orringer, Mattern, 1976], перегрева диализата [Lynn et al., 1979], а также вследствие наличия в системе других контаминантов — меди [Oski, 1970] или нитратов [Carlson, Shapiro, 1970].

Яды некоторых видов змей [Cohdrea et al., 1964] и пауков [Nance, 1961] могут вызывать гемолитическую анемию у лиц любого возраста. Внутрисосудистый гемолиз может возникнуть и после обширных ожогов [Shen et al., 1943].

Гемолитическая анемия может также быть результатом тяжелой гипофосфатемии (менее 2 мг/л). Такое состояние развивается иногда при длительном лечении антацидными препаратами у лиц, получающих усиленное питание без добавления фосфатов, а также у очень ослабленных и голодающих. В клинической картине доминируют такие симптомы, как головокружение, слабость, потеря аппетита, недомогание, парестезии, наблюдаются электроэнцефалографические и электромиографические изменения [Jacob, Amsden, 1971; Klock et al., 1974].

Непосредственной причиной гемолиза у лиц любого возраста могут быть инфекционные агенты. К их числу относятся возбудители малярии [Woodruff et al., 1979], бартонеллезэ [Reynafarje, Ramos, 1961] и клостридиозов [Ikezawa, Murata, 1964]. У некоторых больных гемолиз вызывали и другие микроорганизмы, в том числе многие грамположительные и грамотрицательные бактерии и даже возбудители туберкулеза. Гемолитические нарушения могут вызывать вирусы и микоплазмы, но, по-видимому, опосредованно через иммунологические механизмы.

Иммунная гемолитическая анемия

Иммунная гемолитическая анемия, вызванная тепловыми антителами Тепловые антитела, вызывающие гемолитическую анемию, могут возникать первично (идиопатически) или как вторичный феномен при различных заболеваниях (табл. 24). Такая анемия чаще встречается у женщин, а частота вторичных форм увеличивается с возрастом [Dacie, Worlledge, 1969]. Аутоиммунная гемолитическая анемия, по-видимому, возникает при наличии генетической предрасположенности и расстройстве иммунологической регуляции [Waldmann et al., 1978]. При поиске причин аутоиммунной гемолитической анемии у лиц пожилого возраста следует в первую очередь думать о вторичной фориге или о лекарственной этиологии.

Таблица 24. Иммунная гемолитическая анемия Связанная с тепловыми антителами а) идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия б) вторичная при:

системной красной волчанке и других коллагенозах хроническом лимфолейкозе и других злокачественных лимфоретикулярных заболеваниях, включая множественную миелому других опухолях и злокачественных новообразованиях вирусных инфекциях синдромах иммунодефицита Связанная с холодовыми антителами а) первичная — идиопатическая «болезнь холодовых агглютининов» б) вторичная при:

инфекциях, особенно микоплазменной пневмонии хроническом лимфолейкозе, лимфомах в) пароксизмальная холодовая гемоглобинурия идиопатическая вторичная при сифилисе и вирусных инфекциях Медикаментозная иммунная гемолитическая анемия а) пенициллинового типа б) стибофенового типа (типа «невинного свидетеля») в) типа обусловленной ?-метилдофа г) стрептомицинового типа Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми антителами, вызывается разными причинами и протекает по-разному. Формы анемии, вторичные по отношению к злокачественным новообразованиям, обычно развиваются постепенно, а их течение соответствует течению основного заболевания. Первичные формы анемии весьма вариабельны в своих проявлениях — от легких, почти бессимптомных до молниеносных и заканчивающихся летальным исходом. Симптомы обычно характерны для анемии и включают слабость и головокружение. К типичным признакам относятся гепатомегалия, лимфаденопатия и особенно спленомегалия, однако желтуха обычно не наблюдается [Dacie, 1962; Pirofsky, 1976].

Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии строится преимущественно на лабораторных данных. Обычно обнаруживается нормоцитарная нормохромная анемия, но иногда она бывает макроцитарной в зависимости от степени ретикулоцитоза. Число ретикулоцитов обычно повышено, но сопутствующие нарушения— анемия, сопутствующая хроническим заболеваниям, дефицитное состояние или миелофтиз могут существенно снижать выраженность ретикулоцитоза [Pirofsky, 1976].

Примерно в 25 % случаев наблюдается ретикулоцитопения, обусловленная, по-видимому, антителами к ретикулоцитам [Hedge et al., 1977]. В мазке периферической крови в классических случаях обнаруживается микросфероцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, анизоцитоз и полихроматофильные макроциты. Часто встречаются ядросодержащие эритроциты. Число лейкоцитов может быть низким, нормальным или увеличенным (при остром развитии анемии); число тромбоцитов обычно находится в пределах нормы [Pirofsky, 1976]. Одновременное наличие аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунной тромбоцитопении характерно для синдрома Эванса, который может сопровождать лимфому [Jones, 1973; Kaden et al., 1979]. Уровень сывороточного билирубина обычно повышен незначительно, а гемолиз, как правило, является внесосудистый за исключением молниеносных случаев, при которых происходит также и внутрисосудистый гемолиз [Pirofsky, 1976].

Решающим признаком аутоиммунной природы анемии является положительный результат антиглобулинового теста или пробы Кумбса [Coombs et al., 1945]. Положительные результаты прямого антиглобулинового теста свидетельствуют о присутствии антител на поверхности эритроцитов, что характерно почти для всех больных аутоиммунной гемолитической анемией. Этот тест можно модифицировать для получения информации о классе и подклассе иммуноглобулина, а также о присутствии компонентов комплемента [Dacie, Worlledge, 1969; Chaplin, 1973; Lalezari, 1976]. Для обнаружения антител в сыворотке можно использовать непрямой антиглобулиновый тест [Dacie, Worlledge, 1969]. Теоретически, единственным недостатком пробы Кумбса является ее сравнительно низкая чувствительность. Коммерческие реагенты, обычно используемые в лабораториях банков крови, дают положительные реакции, если на поверхности каждого эритроцита находится 100—500 молекул антител [Lalezari, 1976]. Следует помнить, что поскольку 10 молекул антител к Rh-фактору достаточно, чтобы уменьшить период полужизни эритроцитов до 3 дней, тяжелая гемолитическая анемия может иметь место у больных с отрицательной антиглобулиновой пробой [Mallison, Hugh-Jones, 1967], однако такая ситуация встречается редко. В настоящее время используются новые приемы для увеличения чувствительности этой пробы, включающие добавление белков, поливинилпирролидона или полибрена в суспензию эритроцитов с целью уменьшить расстояние между ними [Lalezari, 1976], В частности, применение полибрена в автоматических анализаторах с проточными системами значительно увеличило чувствительность метода [Lalezari, 1976]. Гораздо более чувствительны и широко используются методы с обработкой эритроцитов протеолитическими ферментами [Dacie, 1962; Lalezari, 1976].

При аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной тепловыми антителами, у 30—40 % больных на эритроцитах обнаруживаются только IgG-антитела, у 40—50 % — IgG и комплемент и у 10%—только комплемент (обычно у больных системной красной волчанкой) [Dacie, Worlledge, 1969; Chaplin, 1973; Morgan et al., 1967]. Многие антитела направлены против антигенных детерминант Rh, что затрудняет определение групповой принадлежности и совместимости крови [Vos et al., 1971; Issit et al., 1976]. Антитела класса IgG обычно поликлональны [Lalezari, 1979].

Терапия аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной тепловыми антителами, должна обязательно включать лечение основного заболевания. Если основным заболеванием является лимфома и особенно — хронический лимфолейкоз или опухоль, лечение его во многих случаях приводит к ремиссии гемолитической анемии [Jones, 1973]. В неотложных ситуациях при молниеносном развитии гемолиза может возникнуть необходимость в переливании крови. При этом, однако, надо помнить о проблемах, связанных с определением групповой принадлежности и совместимости крови. В этих случаях для переливания используют «наиболее совместимые» эритроциты [Rosenfield, Jagathambal, 1976]. Переливание недостаточно совместимой крови необходимо осуществлять медленно, постоянно наблюдая за состоянием больного. Одновременно следует вводить адрено-кортикостероиды.

Эти гормоны являются препаратами выбора в начале лечения. Обычно начинают с преднизолона в дозе 40 мг/м2 поверхности тела в сутки, но могут потребоваться и более высокие дозы. Улучшение гематологических показателей обычно наступает на 3—7-е сутки и в последующие недели уровень гемоглобина увеличивается на 20—30 г/л в неделю. После того как уровень гемоглобина достигает 100 г/л, дозу препарата можно постепенно снижать. Как правило, следует снизить дозу вдвое в течение 4—6 нед, а затем медленно отменить преднизолон в последующие 3—4 мес [Murphy, LoBuglio, 1976]. Примерно у 15—20 % больных кортикостероиды не дают эффекта, из-за чего приходится прибегать к спленэктомии или назначению цитоток-сических препаратов. Примерно в четверти случаев кортикостероид удается полностью отменить, а в остальных случаях приходится применять поддерживающие дозы стероидов, несмотря на риск связанных с этим осложнений у лиц пожилого возраста.

Спленэктомия показана в тех случаях, когда анемия не поддается лечению стероидами, при необходимости длительного приема высоких доз стероидов, а также при возникновении серьезных осложнений стероидной терапии [Dacie, Worlledge, 1969]. Эффективность спленэктомии возрастает при отборе для операции тех больных, в селезенке которых интенсивно задерживаются меченные 51Сг эритроциты [Goldberg et al., 1966; Chri-stensen, 1973]. Вопрос о целесообразности спленэктомии у данного пожилого больного всегда следует решать с учетом всех имеющихся у него болезней [Dacie, 1962]. Перед операцией больному следует ввести пневмококковую вакцину для уменьшения риска возникновения послеоперационного пневмококкового сепсиса.

Цитотоксические препараты пожилым лицам назначают только в тех случаях, когда отсутствует эффект от лечения кортикостероидами или спленэктомии, а также в случаях рецидива гемолитической анемии после спленэктомии или при наличии противопоказаний к этой операции. Чаще всего используют циклофосфан и азатиоприн (оба препарата в комбинации с преднизоном) [Murphy, LoBuglio, 1976].

Иммунные гемолитические анемии, вызванные холодовыми антителами Аутоантитела, реагирующие с эритроцитами при температуре ниже 32 °С, называются холодовыми. Они обусловливают развитие двух клинических синдромов: синдрома «холодовых агглютининов» и пароксизмальной холодовой гемоглобинурии (табл. 24). Последнее состояние встречается очень редко, обычно при сифилисе.

Холодовые агглютинины, как правило, относятся к классу IgM [Pruzanski, Shumak, 1977]. Эти антитела могут быть как поликлональными, так и моноклональными (табл. 25), и почти все они связывают комплемент [Dacie, 1950]. Большинство антител специфично по отношению к одному из эритроцитарных антигенов Ii. Ii-антигены присутствуют и на других клетках, поэтому холодовые анти-Ii-агглютинины могут снизить содержание любых форменных элементов крови [Pruzanski, Shumak, 1977].

Таблица 25. Болезни, приводящие к возникновению холодовых агглютининов

Поликлональные холодовые агглютинины 

Моноклональные холодовые агглютинины 

Пневмония, вызванная микоплазмами 

Изредка: 

Ангиоиммунобластная лимфаденопатия 

Коллагенозы и иммунокомплексные болезни 

Подострый бактериальный эндокардит  

Другие инфекции 

Хроническая болезнь «Холодовых агглютининов» 

Макроглобулинемия Вальденстрема 

Лимфомы 

Хронический лимфолейкоз 

Саркома Капоши 

Множественная миелома 

Микоплазменная пневмония (редко) 

Поликлональный вариант болезни «холодовых агглютининов» чаще всего обусловлен инфекцией Mycoplasma pneumoniae и наблюдается в основном у молодых больных [Pruzanski, Shumak, 1977], но может возникать и у пожилых. Другие болезни, при которых вырабатываются поликлональные холодовые агглютинины встречаются редко. Вместе с тем гемолитическая анемия, обусловленная моноклональными Холодовыми агглютининами, наблюдается главным образом у пожилых, причем частота ее достигает максимума в возрастной группе 60—80 лет [Dacie, 1962; Schubothe, 1966]. Холодовые агглютинины, связанные со злокачественными лимфоретикулярными новообразованиями, также встречаются почти исключительно у пожилых лиц [Dacie, 1962].

Клинические проявления обусловлены внутрисосудистой агглютинацией клеток или гемолизом [Schubothe, 1966]. При прохождении крови через капилляры кожи и подкожных тканей ее температура может падать до 28°С или даже ниже. Если холодовые антитела активны при этой температуре, они агглютинируют клетки и связывают комплемент. Агглютинация приводит к закупорке сосудов, а активация комплемента может вызвать внутрисосудистый гемолиз и секвестрацию клеток в печени [Pruzanski, Shumak, 1977].

Акроцианоз или выраженное изменение окраски кожи — от бледной до синюшной — обусловлены внутрикапиллярной агглютинацией эритроцитов в тех участках тела, которые охлаждаются до температуры, обеспечивающей активность антител. Эти изменения цвета кожи нередко сопровождаются онемением или болью и чаще всего наблюдаются в дистальных отделах конечностей, кончике носа и ушных раковинах [Nelson, Marshall, 1953]. Акроцианоз можно вызвать, положив кубик льда на ладонь [Schubothe, 1966].

Хроническая гемолитическая анемия при идиопатической болезни «холодовых агглютининов» обычно бывает умеренно выраженной и характеризуется внесосудистый гемолизом [Evans et al., 1965]. Концентрация гемоглобина обычно поддерживается на уровне выше 70 г/л. Во многих случаях состояние больных ухудшается в холодную погоду. Система инактиватора С3b может оказаться функционально недостаточной при холодовом стрессе, высоком титре антител или высокой термореактивности. Развитие острого внутрисосудистого гемолиза, обусловленного охлаждением, может сопровождаться гемоглобинурией, ознобами и даже острой почечной недостаточностью. Для выявления гемолиза при охлаждении можно использовать пальцевую пробу Эрлиха. Палец перетягивают резиновой манжеткой так, чтобы перекрыть венозный отток, и погружают в холодную воду (20 °С) на 15 мин. Для контроля другой палец погружают в воду, имеющую температуру 37 °С. После центрифугирования пробы крови из пальца, находившегося в холодной воде, выявляется гемолиз; кровь, взятая из пальца, находившегося в теплой воде, не гемолизируется.

У больного обычно обнаруживают акроцианоз, бледность и иногда легкую желтуху. Изредка с трудом пальпируется селезенка, может быть несколько увеличена и печень.

Исследование крови позволяет выявить признаки анемии, умеренный ретикулоцитоз и иногда легкую гипербилирубинемию, а также специфические проявления внутрисосудистого гемолиза. Клетки крови могут агглютинироваться при комнатной температуре, и первое предположение о возможном диагнозе возникает в связи с трудностями при подсчете числа эритроцитов или при приготовлении мазка периферической крови. Подтверждением диагноза служит обнаружение повышенных титров Холодовых агглютининов. Антиглобулиновый тест положителен, но специфичен только в отношении компонентов комплемента, тогда как реакция с антигаммаглобулиновой сывороткой отрицательна. При выраженном гемолизе уровни комплемента снижены [Pruzanski, Shumak, 1977].

Лечение данного состояния заключается главным образом в том, чтобы дать больному совет, как поддерживать температуру тела выше той, при которой антитела проявляют свою активность. Необходимости в переливаниях крови обычно не возникает, они могут быть даже опасными из-за возможного усиления гемолиза [Evans et al., 1967]. Если все же необходимо перелить кровь, то пробу на совместимость следует проводить при 37 °С, а донорскую кровь перед переливанием необходимо подогревать [Rosenfield, Jagathambal, 1976]. Полезно применить плазмаферез для удаления внутрисосудистых IgM-антител (эта процедура не удаляет тепловые IgG-антитела, находящиеся вне сосудов) [Murphy, LoBuglio, 1976]. Эффективность кортикостероидов и спленэктомии не доказана. Опыт применения цитотоксических препаратов ограничен; пользу может принести хлорбутин в низких дозах (2—4 мг в сутки). В настоящее время лучший метод лечения — избегать охлаждения организма.

Лекарственная иммунная гемолитическая анемия Число сообщений о случаях лекарственной иммунной гемолитической анемии невелико. Между тем большинство специалистов считают, что это заболевание встречается гораздо чаще, чем диагностируется. В частности, у пожилого пациента страдающего тем или иным хроническим заболеванием, обычные признаки гемолиза могут остаться незамеченными, и диагноз не будет поставлен. Кроме того, следует отметить, что выяснение типа гемолиза, индуцированного лекарственными препаратами, позволяет глубже понять механизмы развития аутоиммунного процесса в целом. Типы гемолиза, индуцируемого лекарственными препаратами перечислены в табл. 26.

При гемолизе пенициллинового типа лекарство действует как гаптен и прочно связывается с мембраной эритроцитов [Petz, Fudenberg, 1966]. Вырабатываемые антитела реагируют с самим лекарственным веществом, а не с каким-либо компонентом эритроцитарной мембраны. Реакция этого типа встречается редко и возникает только при применении относительно высоких доз пенициллина — порядка 20 млн единиц или больше в течение продолжительного времени [Petz, 1980]. Антитела обычно относятся к классу IgG, они тепловые и не связывают комплемент, хотя есть отдельные сообщения об активации комплемента [Ries et al., 1975]. Такая реакция наблюдалась также при терапии цефалоспоринами, но реже, чем при применении пенициллина [Gralnick et al., 1971; Jeannet et al., 1976].

Гемолиз, индуцированный пенициллином, обычно развивается вне сосудов, и большинство эритроцитов разрушается в селезенке. Прямой антиглобулиновый тест резко положителен, а элюированные антитела реагируют с производными пенициллина, а не с компонентами эритроцитарной мембраны. Лечение заключается в отмене пенициллина, после чего гемолиз обычно прекращается в течение нескольких дней или недель [Petz, 1980]. Иногда возникает необходимость в переливании крови или введении кортикостероидов.

Гемолиз стибофенового типа, когда эритроциты играют роль «невинного свидетеля», может быть индуцирован большим числом различных препаратов (табл. 27). В этом случае антитела вырабатываются против лекарственного вещества и реагируют с комплексом лекарственного вещества и растворимой макромолекулы, образуя крупный агрегат антиген—антитело. Такой комплекс затем оседает на клеточной поверхности. Здесь эритроцит является «невинным свидетелем», поскольку к его компонентам антитела не образуются, а сам он с лекарственным препаратом не взаимодействует [Petz, Garatty, 1975]. Антитела к лекарственному препарату относятся к классу IgG или IgM или к обоим классам и, как правило, способны связывать комплемент. Поэтому развивающаяся гемолитическая анемия обычно является внутрисосудистой [Wonlledge, 1969].

Таблица 26. Типы лекарственных иммунных гемолитических анемий

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru