MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Денхэм М., Чанарин И., под ред. - Болезни крови у пожилых

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Чувствительность этого метода выше при тромбозе проксимальных вен и ниже при локализации тромба в венах голени [Hirsh et al., 1981c]. Главные недостатки данного метода заключаются в том, что его должен выполнять опытный исследователь, и в субъективной интерпретации получаемых данных. Использовать метод целесообразно при невозможности провести ИПГ, а также для выявления венозной недостаточности у больных с посттромбофлебитическим синдромом.

Практический подход к диагностике тромбоза глубоких вен

В последнее десятилетие мы провели ряд исследований для оценки неинвазивных методов диагностики венозного тромбоза. В первом из них оценивали комбинированное использование импедансной плетизмографии и теста с меченым фибриногеном [Hull et al., 1977]. С этой целью больных с подозрением на тромбоз глубоких вен обследовали в день поступления и затем ежедневно на протяжении еще 3 дней методами ИПГ, а также сканирования ноги после введения 125I-фибриногена. Всем пациентам проводили билатеральную флебографию — на 3-й день или раньше, если неинвазивные методы давали положительные результаты. Такой комбинированный подход был высокочувствителен и специфичен при диагностике тромбоза глубоких вен. В последующей работе мы показали, что ведение больных с отрицательными результатами ИПГ и сканирования без назначения антикоагулянтов не представляло для них никакой опасности [Hull et al.) 1981c].

На основе вышеизложенного предлагается следующий подход к диагностике впервые заподозренного на основании клинических симптомов тромбоза глубоких вен (рис. 15). В день поступления следует провести импедансную плетизмографию. Положительный результат в отсутствие причин, способных обусловить получение ложноположительных результатов, позволяет поставить диагноз тромбоза глубоких вен. Если же у данного пациента по тем или иным причинам при ИПГ могут быть получены ложноположительные результаты, то для подтверждения диагноза тромбоза глубоких вен следует провести восходящую флебографию.

При отрицательном результате исходной ИПГ врач может повторить это обследование через некоторое время для выявления распространенного тромбоза вен голени или же ввести больному 125I-фибриноген и выполнить сканирование. Первый вариант, а именно повторное обследование методом ИПГ, вполне безопасен, о чем говорят данные многих клинических центров. Серийную ИПГ необходимо проводить на следующие сутки после первого обследования, а затем на 3-й и 5-е сутки. Если у пациента сохраняются симптомы, которые нельзя объяснить альтернативной причиной, ИПГ следует повторить на 7-е и 10-е сутки. Второй вариант — проведение дополнительно к импедансной плетизмографии сканирования ноги после введения 125I-фибриногена — в настоящее время является наиболее изученным диагностическим подходом.

Больных с тромбозом глубоких вен необходимо повторно обследовать методом ИПГ при выписке, а затем каждые 3 мес до полной нормализации результатов ИПГ. Результаты этих исследований служат ценным ориентиром при диагностике острого рецидива тромбоза глубоких вен. По нашим наблюдениям, после перенесенного тромбоза глубоких вен показатели ИПГ нормализовались спустя 3 нед у 30% пациентов, спустя 3 мес — у 50% и через 6 мес —у 70%.

15. Практический подход к неинвазивной диагностике впервые заподозренного тромбоза глубоких вен с использованием метода импедансной плетизмографии. Выявление патологии с помощью импедансной плетизмографии при отсутствии состояний, вызывающих ложноположительные результаты, является показанием к проведению соответствующего лечения.

При невозможности провести импедансную плетизмографию всех больных с подозрением на венозный тромбоз необходимо обследовать методом флебографии или ультразвуковой потокометрии. В руках опытного специалиста ультразвуковая диагностика, очевидно, может быть использована наравне с импедансной плетизмографией. При этом рекомендуется следовать диагностическому алгоритму, описанному для импедансной плетизмографии.

Экономическая эффективность такого диагностического подхода весьма высока, поскольку нет нужды госпитализировать больных и назначать им антикоагулянты во время повторных обследований методом ИПГ или при постановке тестов с меченым фибриногеном. Отрицательные результаты ИПГ и сканирования практически исключают диагноз тромбоза глубоких вен у пациентов с симптомами тромбоза и делают ненужными дальнейшее обследование или лечение.

Рецидивы тромбоза глубоких вен

Краткосрочный прогноз у больных с тромбозом глубоких проксимальных вен весьма благоприятен при условии, что такие больные в течение 3 мес получали адекватные дозы гепарина и пероральных антикоагулянтов [Hull et al., 1979a]. Менее ясен долгосрочный прогноз, хотя длительные наблюдения за такими больными показали, что у некоторых из них по истечении нескольких месяцев или лет развиваются симптомы рецидива [Hirsh et al., 1981a; Hull et al., 1983a]. Такие симптомы бывают постоянными или перемежающимися, а их причиной может быть острый рецидив тромбоза глубоких вен, посттромбофлебитический синдром [LeClerc et al., 1985], а также другие состояния, не связанные с тромбообразованием. Важно различать эти три группы заболеваний, поскольку тактика ведения больных при них различна; у многих больных поставить дифференциальный диагноз по одним только клиническим признакам весьма сложно или вообще невозможно.

Клинические проявления можно разделить на следующие три группы:

  1. Боль и отечность никогда не исчезают полностью после первого острого тромбоза глубоких вен, а персистируют в течение месяцев или лет с периодами обострения и ремиссий. Такие проявления могут наблюдаться при посттромбофлебитическом синдроме, однако в том случае, если рецидив возникает остро и протекает тяжело, трудно бывает клинически отличить острый тромбоз глубоких вен от посттромбофлебитического синдрома. 

  2. Симптомы острого венозного тромбоза полностью исчезают, а через несколько месяцев или лет постепенно возникают новые симптомы — боль и отек. Такие явления характерны для посттромбофлебитического синдрома (см. ниже), диагноз которого обычно можно довольно легко поставить на основании клинических данных, однако его необходимо подтверждать с помощью неинвазивных методов. 

  3. Симптомы острого тромбоза глубоких вен полностью исчезают, но затем спустя недели, месяцы или годы возникают вновь остро или подостро. У таких пациентов дифференциальный диагноз острого рецидива венозного тромбоза, посттромбофлебитического синдрома или нетромботической причины таких явлений, как боль в ноге и ее отек, трудно осуществить без использования разнообразных диагностических методов. 

Подход к диагностике

Если у больного наблюдаются симптомы, характерные для острого рецидива венозного тромбоза [будь то вновь возникшие боли в ноге и ее отек или остро (подостро) развившееся усиление этих явлений], важно в первую очередь исключить именно острый рецидив тромбоза, поскольку он представляет потенциальную угрозу жизни больного [Hull et al., 1983a] и требует неотложного лечения. Исключив острый рецидив, следует подумать о посттромбофлебитическом синдроме [LeClerc et al., 1985] или нетромботической причине имеющихся у пациента симптомов.

Диагностика острого рецидива венозного тромбоза

Можно считать установленным (на основании результатов описываемого ниже исследования), что клинические признаки острого рецидива венозного тромбоза, так же как и первого приступа тромбоза глубоких вен, чрезвычайно неспецифичны и что диагноз рецидивирующего тромбоза более нельзя ставить толькб на основании клинических данных. Восходящая флебография—общепринятый стандартный метод обследования больных с подозрением на впервые возникший тромбоз глубоких вен — не столь информативна при диагностике рецидива венозного тромбоза. Причина заключается в том, что постоянный внутрисосудистый дефект наполнения — диагностический признак острого тромбоза — трудно обнаружить в сосуде, облитерированном вследствие предыдущего заболевания, а повторное проведение флебографии затруднено из-за инвазивного характера этого метода диагностики.

Недавно мы провели оценку использования комбинации импедансной плетизмографии и теста с меченым фибриногеном для обследования больных с клиническими признаками рецидива тромбоза глубоких вен [Hull et al., 1983а]. В ходе этого проспективного исследования 270 пациентов, у которых, по мнению их лечащих врачей, наблюдались симптомы острого рецидива тромбоза глубоких вен, были обследованы с помощью импедансной плетизмографии и сканирования после введения меченого фибриногена (рис. 16).

Сначала пациенту проводили импедансную плетизмографию, а при отрицательном результате вводили 125I-фибриноген. Сканирование и импедансную плетизмографию повторяли спустя 24 и 72 ч.

Если импедансная плетизмография с первого раза давала положительный результат, то прибегали к флебографии. В тех случаях, когда не выявлялся новый постоянный внутрисосудистый дефект наполнения, пациенту вводили 125I-фибриноген и через 24 и 72 ч выполняли сканирование.

Результаты обоих методов отрицательны. Оба неинвазивных метода дали отрицательные результаты у 181 больного (67%). Было сделано заключение, что у этих больных клинические симптомы не имеют отношения к рецидивирующему тромбозу глубоких вен и антикоагулянты им не назначали.

Результаты исходной ИПГ отрицательны, результаты теста с меченым фибриногеном положительны. У 19 больных с отрицательными результатами исходной ИПГ спустя 24 или 72 ч были получены положительные данные при проведении теста с меченым фибриногеном. На основании таких данных был сделан вывод о наличии у этих больных рецидива венозного тромбоза и им назначены антикоагулянты.

Результаты исходной ИПГ положительны. У больных с положительными результатами исходной импедансной плетизмографии данные флебографии можно разделить на три группы. Внутрисосудистый дефект наполнения, считавшийся подтверждением острого рецидива, выявлен у 45 больных (64,6%). У 23 больных (32,8%) флебографическая картина соответствовала ранее перенесенному заболеванию (облитерированные и ре-канализированные сосуды) и внутрисосудистый дефект наполнения не выявлялся. Впоследствии у 10 из этих пациентов тест с меченым фибриногеном дал положительные результаты, что свидетельствовало о наличии острого рецидива венозного тромбоза. У 2 больных (3%) с положительными результатами первичной импедансной плетизмографии флебографическая картина была нормальной, вследствие чего рецидив венозного тромбоза был исключен.

16. Последовательность применения диагностических методов у 270 пациентов с клиническими признаками острого рецидива тромбоза глубоких вен.

Исходы заболевания. Клиническая ценность такого диагностического подхода проверялась в ходе длительного (1 год) наблюдения за состоянием здоровья всех пациентов, включенных в исследование. Пациентов осматривали через фиксированные промежутки времени, а также по мере необходимости при возникновении неотложного состояния с целью выявления признаков рецидива венозного тромбоза. Применяли объективные методы для подтверждения диагноза рецидива венозного тромбоза (ИПГ, тест с меченым фибриногеном, флебография) и эмболии легочной артерии (легочная ангиография).

У пациентов с отрицательными результатами об/6их неинвазивных методов и у больных с положительными результатами, получавших в этой связи антикоагулянты, исход заболевания был разным.

Только 3 из 181 (1,7%) больного с отрицательными результатами комбинированного обследования, включавшего импедансную плетизмографию и тест с меченым фибриногеном, повторно обратились в клинику с симптомами венозного тромбоза, которые, как подтверждено объективными методами, были проявлениями новой атаки тромбоза. В противоположность этому новые атаки объективно подтвержденного тромбоза возникли у 18 (20,8%) из 89 больных с положительными результатами комбинированного обследования, причем 4 из них умерли от тромбоэмболии легочной артерии (различие статистически высокодостоверно). У всех 18 больных рецидив возник остро и протекал очень тяжело; у каждого из них при первичной флебографии был выявлен внутрисосудистый дефект наполнения. У большинства этих больных рецидив тромбоза возник после прекращенного по небрежности лечения или после окончания трехмесячной терапии.

Практический подход к диагностике острого рецидива венозного тромбоза

Диагноз острого рецидива венозного тромбоза можно поставить с помощью импедансной плетизмографии, если удается показать, что до появления симптомов этот метод давал отрицательные результаты, а после появления симптомов стал давать положительные результаты. Наличие полученных ранее нормальных результатов ИПГ значительно упрощает диагностику в случае возникновения состояния, напоминающего острый рецидив.

При адекватной антикоагулянтной терапии рецидив венозного тромбоза возникает редко (менее чем в 2% случаев). Обычно рецидив возникает при прерывании трехмесячного лечения антикоагулянтами. По нашим данным, у 60% больных, впервые перенесших распространенный тромбоз глубоких проксимальных вен, ко времени прекращения трехмесячного лечения антикоагулянтами показатели импедансной плетизмографии нормализуются. Учитывая все перечисленные выше факторы, у всех больных с тромбозом глубоких вен мы проводим контрольную импедансную плетизмографию в момент завершения длительного лечения антикоагулянтами.

Диагностическая тактика в отношении больных с ранее нормальным результатом импедансной плетизмографии

На рис. 17 приведен диагностический алгоритм при клинических признаках рецидива тромбоза глубоких вен у больных. имевших ранее нормальные результаты ИПГ. При первом же осмотре больного мы проводим импедансную плетизмографию и в случае получения отрицательного результата воздерживаемся; от назначения антикоагулянтов. Затем ежедневно в течение 3 дней проводим сканирование после введения меченого фибриногена и повторную импедансную плетизмографию. При отрицательных результатах обоих методов диагноз острого рецидива исключается и необходимость в антикоагулянтной терапии отпадает.

В случае получения положительных данных ИПГ или сканирования и при отсутствии причин, способных обусловить ложноположительные результаты, ставим диагноз острого рецидива тромбоза и назначаем больному соответствующее лечение. Положительный результат сканирования при наличии нарушений, которые могут быть причиной диагностической ошибки (например, гематома), должен быть подтвержден с помощью флебографии. Флебографию следует выполнить также при одновременном наличии у пациента заболевания, дающего ложноположительные результаты (например, застойной сердечной, недостаточности).

17. Последовательность обследования пациентов с клиническими признаками острого рецидива тромбоза глубоких вен. а В отсутствие состояний, вызывающих ложноположительные результаты. б Тактика флебографической диагностики показана на рис. 18.

18. Тактика флебографической диагностики у пациентов с клиническими признаками острого рецидива тромбоза глубоких вен. а ВСДН — внутрисосудистый дефект наполнения.

Диагностическая тактика в отношении больных с аномальным или неизвестным результатом ранее проводившейся импедансной плетизмографии

На рис. 18 приведен диагностический алгоритм при подозрении на наличие рецидива венозного тромбоза у больных с отклоняющимся от нормы или неизвестным результатом ранее проводившейся ИПГ. При первом обследовании результат ИПГ может оказаться положительным у больного с отклонявшимся от нормы или неизвестным результатом ранее проводившейся ИПГ. В таких случаях следует выполнить флебографию, так как отклоняющиеся от нормы данные ИПГ не позволяют отличить острый рецидив тромбоза глубоких вен от хронического нарушения венозного оттока. Диагноз острого рецидива тромбоза глубоких вен ставят тогда, когда на флебограмме виден новый постоянный внутрисосудистый дефект наполнения в участке, который, по данным предыдущей флебограммы, не был вовлечен в патологический процесс. Если флебографическая картина нормальна или неясна, а общая бедренная и подвздошная вены хорошо выявляются и не изменены, то пациенту следует ввести 125I-фибриноген и провести сканирование ноги в течение последующих 72 ч. При отрицательных результатах сканирования следует исключить диагноз острого рецидива тромбоза и воздержаться от назначения антикоагулянтов.

Диагностическая дилемма возникает при получении положительных результатов ИПГ, неясной флебографической картине общей бедренной или подвздошной вен (но без новых внутрисосудистых дефектов наполнения) и отрицательных результатах сканирования. Исключить острый рецидив у таких больных с уверенностью нельзя, и при столь редкой комбинации результатов исследования мы предпочитаем ошибиться, назначив лечение, чем рисковать потерять пациента из-за массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Тактика в отношении тех больных, у которых объективные методы дали отрицательные результаты, а результат ранее проведенной ИПГ аномален или неизвестен, та же, что и в отношении больных с отрицательными результатами предшествующей ИПГ.

Диагностика посттромбофлебитического синдрома

Посттромбофлебитический синдромом называют заболевание, обусловленное недостаточностью глубоких вен и(или) постоянным нарушением венозного оттока вследствие закупорки, вызванной тромбозом глубоких вен [LeClerc et al., 1985; Bauer, 1950; Negus, 1970; Johnson, 1980]. Посттромбофлебитический синдром является следствием патологического подъема давления в глубоких венах нижних конечностей [DeCamp et al., 1951; Hojemsgard, Strup, 1950]. Хроническая венозная гипертензия вторична по отношению к недостаточности клапанов глубоких вен и протекает с обструктивным нарушением венозного оттока или без такового. Недостаточность венозных клапанов может быть обусловлена их непосредственным вовлечением в процесс тромбообразования или же дилатацией дистальных участков вен вследствие закупорки проксимальных. Предполагается, что функция клапанов подколенных вен является важным фактором в регуляции венозного давления в тромбированных конечностях при ходьбе [Shull et al., 1979]. В далеко зашедших случаях вследствие недостаточности клапанов прободающих вен гипертензия распространяется на поверхностные вены и кожные сосуды [Burnard et al., 1977, 1979]. Предполагается, что недостаточность прободающих вен является важной причиной развития варикозных язв [Shull et al., 1979].

В классических случаях посттромбофлебитический синдром возникает спустя несколько лет после первоначального тромбоза и развивается постепенно. Клинические проявления посттромбофлебитического синдрома обусловлены хронической венозной гипертензией, недостаточностью прободающих и поверхностных вен. Начальные симптомы посттромбофлебитического синдрома вызваны венозной гипертензией и включают отечность лодыжки и голени. Эти симптомы наиболее выражены после стояния или ходьбы [Negus, 1968]. Припухлость обычно спадает после отдыха или при возвышенном положении ноги. После тромбоза проксимальных вен может возникать выраженная припухлость бедра. Типична сильная тупая боль в голени и бедре, которая усиливается при вставании и уменьшается во время отдыха и придания ноге возвышенного положения. После тромбоза подвздошных и бедренных вен может возникать венозная хромота [Tripolitis et al., 1980]. Больные с таким нарушением жалуются на жгучие боли в бедре или голени при ходьбе и особенно при подъеме по лестнице. Это состояние может имитировать артериальную (перемежающуюся) хромоту. Со временем по мере развития недостаточности прободающих вен вокруг лодыжек и в нижней трети голени возникают пигментация, индурация, появляются выступающие венулы. Кожная пигментация обусловлена повторными кровотечениями из капилляров дермы, что ведет к отложению гемосидерина. Наблюдается также утолщение кожи и подкожной ткани, названное липодерматосклерозом. Наиболее серьезным проявлением посттромбофлебитического синдрома являются варикозные язвы, вызывающие тяжелую инвалидизацию [Browse, 1982] и возникающие на поздней стадии этого синдрома. Обычно язвы развиваются в области медиальных лодыжек. Варикозные язвы поддаются консервативному лечению, однако имеют склонность к рецидивированию. Поверхностные варикозные изменения появляются в результате вторичной деструкции клапанов поверхностных вен.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru