Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

Вместе с тем необходимо исключить ряд заболеваний, при которых поражение суставов напоминает клиническую картину О А. В первую очередь необходимо исключить РА у лиц пожилого возраста. Основой для такой дифференциации является следующее: поражение крупных сустаbob при РА появляется после длительного периода болезни, сам РА дебютирует поражением мелких суставов кисти и стопы (проксимальных меж-фаланговых, но отнюдь не дистальных, что типично для ОА). Узелки Ге-бердена иногда принимают за ревматоидные узелки, однако последние локализуются в других местах (под кожей локтевых суставов). Исследование синовиальной жидкости при ОА не выявляет характерных для РА признаков воспаления, а при биопсии синовиальной оболочки диагностируют фиброз, а также незначительную клеточную инфильтрацию.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) локализацию поражения; 2) фазу заболевания (обострение, ремиссия); 3) наличие вторичных изменений в мышцах, нервных корешках и пр.

Лечение. Назначают комплексное лечение, которое преследует следующие цели: ликвидация болевого синдрома — основной причины обращения больного к врачу; нормализация обменных процессов и прежде всего снижение массы тела (тучные пациенты должны похудеть, особенно при поражении суставов ног и позвоночника), а также обменных процессов в суставном хряще; улучшение функции пораженных суставов.

• Ликвидация болевого синдрома обеспечивается снятием воспалительного процесса, для чего наиболее часто назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПО). Они оказываютсяэффективными в меньших дозах, чем при лечении РА. Рационально, однако, начинать лечение с полной дозы, а при достиженииобезболивающего эффекта дозу снижают до необходимой поддерживающей. При улучшении состояния препараты отменяют, но приобострении возможно повторное назначение.

Обезболивающий эффект оказывают аппликации димексида на пораженный сустав (особенно с добавлением анальгина).

Внутрисуставное введение кортикостероидов (гидрокортизон или ке-налог) показано лишь при выраженном воспалительном процессе (вторичный синовит), сопровождающемся болями, опуханием сустава и резким нарушением его функции.

• Нормализация обменных процессов и прежде всего снижение массытела является обязательным условием лечения ОА, так как ее избыток способствует повышенной функциональной нагрузке на пораженные суставы.

Для улучшения обменных процессов в дистрофически измененных хрящах применяют различные препараты. Румалон — стерильный экстракт хрящей и костного мозга телят — вводят внутримышечно (курс — 25 инъекций по 1 мл). Клиническое улучшение развивается медленно — обычно после 2-го курса лечения. В последующем проводят курсы инъекций 1 раз в год.

Другой препарат — артепарон, представляющий собой гликозамино-гликанполисульфат (вещество, входящее в состав нормального хряща). Препарат вводят внутримышечно, а также внутрисуставно и периартикулярно. Предполагают, что препарат действует по принципу конкурентного связывания лизосомных ферментов, обусловливающих поражение хряща при О А.

• Улучшение функции пораженных суставов достигается применением физиотерапевтических методов лечения: ЛФК, тепловые процедуры (парафиновые аппликации, озокерит), электропроцедуры (токи УВЧ или ультразвук на область пораженных суставов). Используют также электрофорез лидазы и йодида калия, способствующий рассасыванию фиброзной ткани капсулы сустава и прикрепляющихся к суставу сухожилий.

При стихании обострения и уменьшения болей хороший эффект оказывает санаторно-курортное лечение (лечебные грязи, радиоактивные или сульфидные ванны).

Следует помнить, что какое-либо одно лечебное средство или процедура обычно неэффективны, улучшение состояния наступает при длительном проведении комплексного лечения.

Прогноз. ОА (в особенности первичный) редко приводит к потере трудоспособности. Однако при локализации процесса в тазобедренном суставе вследствие быстро прогрессирующего ограничения движений больной становится инвалидом.

Профилактика. Первичная профилактика сводится к борьбе с внешними факторами, которые могут способствовать развитию дегенеративных изменений в суставном хряще (избегать постоянной микротравматизации суставов, длительной функциональной перегрузки; нормализация массы тела и пр.).

Подартериальная гипертензияра

Подагра — заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов; характеризуется гиперурикемией, рецидивирующим острым, а в последующем и хроническим артритом, а также поражением почек.

Сущность заболевания состоит в нарушении обмена мочевой кислоты, в результате чего в суставах и околосуставной клетчатке откладываются кристаллы мононатриевых уратов, приводящие к развитию артрита. Кроме того, отмечаются избыточное образование уратных камней в мочевыво-дящих путях, лоханках, а также развитие интерстициального нефрита.

Увеличение содержания в организме мочевой кислоты обусловливают три механизма: 1) метаболический — увеличение синтеза мочевой кислоты; 2) почечный — снижение экскреции мочевой кислоты почками; 3) смешанный — умеренное увеличение синтеза мочевой кислоты в сочетании со снижением ее экскреции почками.

Все эти механизмы нарушения обмена мочевой кислоты принимают участие в развитии подагры.

Этиология. Различают первичную и вторичную подагру.

Первичная, или идиопатическая, подагра — наследственная болезнь, детерминированная совместным действием нескольких патологических генов. В ее развитии, кроме наследственной предрасположенности, играет роль алиментарный фактор — повышенное употребление с пищей продуктов с избыточным содержанием пуринов, а также жиров, углеводов и алкоголя.

Вторичная подагра — результат гиперурикемии, существующей при некоторых заболеваниях: гемобластозах, новообразованиях, болезнях почек, сердечной недостаточности, некоторых обменных и эндокринных заболеваниях, а также приема отдельных гиперурикемизирующих лекарСхема 33. Патогенез подагры ственных препаратов (диуретики, салицилаты, цитостатические препараты, кортикостероиды).

Патогенез. При подагре наблюдается нарушение соотношения синтеза и выделения мочевой кислоты из организма.

Вследствие генетически обусловленного нарушения функции ферментов, участвующих в метаболизме пуринов (снижение или отсутствие глю-козо-б-фосфатазы, гипоксантинфосфорибозилтрансферазы и др.), повышается синтез мочевой кислоты и возникает постоянная гиперурикемия. С другой стороны, экскреция почками уратов снижается. В результате этих процессов в организме происходит накопление уратов и отложение их преимущественно в соединительной ткани суставов, почек, других тканей с развитием характерной клинической картины. Патогенез подагры представлен на схеме 33.

Клиническая картина. Развитие заболевания проявляется различными синдромами.

• Поражение суставов в виде острого подагрического артрита (чащевсего моноартрита) и последующего формирования хроническогополиартрита. В основе острого артрита лежит острая преципитациякристаллических уратов в синовиальной жидкости с последующимих фагоцитозом лейкоцитами (нейтрофилами). Фагоцитирующиелейкоциты затем разрушаются, и в полость сустава поступает большоеколичество лизосомных ферментов, вызывающих воспалительнуюреакцию синовиальной оболочки и периартикулярных тканей —артрит. 

• Поражение почек в виде мочекаменной болезни и «подагрическойпочки» (интерстициальный нефрит, редко диффузный гломеруло-нефрит). В основе «подагрической почки» лежит отложение уратовили мочевой кислоты в мозговом, реже в корковом, веществе почки. 

Эти отложения носят очаговый характер, располагаются в межуточной ткани. Вокруг них развивается воспалительная реакция. Клубочки поражаются редко (утолщение стенок капилляров, клеточная пролиферация, гиалиновые отложения и склероз клубочков). • Поражение периферических тканей (отложение уратов, формирующих специфические для подагры подагрические узлы). Подагра может достаточно часто сочетаться с другими заболеваниями обмена веществ: сахарным диабетом, нарушением жирового обмена, а также атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Подагра диагностируется у мужчин 30 — 50 лет (98 % всех больных), женщины заболевают лишь в климактерическом периоде.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале заболевания, характерных признаках острого подагрического артрита и дальнейшем вовлечении суставов в патологический процесс, о наличии и выраженности почечного синдрома.

Подагра проявляется чаще всего в виде атаки острого подагрического артрита, часто развивающегося среди полного здоровья у мужчин старше 30 лет. Провоцирующими факторами приступа могут быть переохлаждение, легкая травма, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем или обильной мясной жирной пищей, интеркуррентные инфекции. Приступ начинается внезапно, чаще ночью, проявляется резчайшими болями в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, реже в других суставах стопы, голеностопном, коленном, крайне редко — в лучезапястном, локтевом. Резчайшие боли отмечаются в покое, усиливающиеся при опускании конечности. Возможно повышение температуры тела до 38 — 39 °С на высоте болей. Сустав опухает, становится синевато-багровым. Приступ длится 3-10 дней, затем боли полностью исчезают, функция сустава восстанавливается, внешне сустав приобретает нормальную форму. С течением времени отмечается укорочение межприступных периодов с увеличением продолжительности суставных болей. В патологический процесс вовлекаются и другие суставы. С годами больные отмечают деформацию суставов, ограничение подвижности (поражаются преимущественно суставы нижних конечностей). При вовлечении в патологический процесс почек (развитие мочекаменной болезни) наблюдаются приступы почечной колики со всеми характерными признаками, отхождение камней.

На II этапе диагностического поиска во время приступа острого подагрического артрита выявляются характерные его признаки: припухлость сустава, резкая болезненность при пальпации, изменение цвета кожи над суставом. В межприступный период все суставные изменения исчезают.

Со временем нарастают стойкие изменения в суставах конечностей, возникают явления хронического полиартрита (чаще поражаются суставы ног): появляется дефигурация сустава, ограничение подвижности, а затем суставы деформируются за счет узелковых отложений, костных разрастаний, появляются подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст в суставах (коленных и голеностопных). Больные утрачивают трудоспособность и с трудом могут передвигаться.

При длительности заболевания более 3 — 5 лет появляются тофусы — специфичные для подагры узелки, представляющие собой отложения уратов, окруженные соединительной тканью. Они локализуются преимущественно на ушных раковинах, локтях, реже на пальцах кистей и стоп. Тофу-сы иногда размягчаются, самопроизвольно вскрываются с образованием свищей, через которые выделяется беловатая масса (кристаллы мочекис-лого натрия). Свищи инфицируются редко. При развитии подагрической почки появляется артериальная гипертензия. Подагра предрасполагает к развитию нарушений жирового обмена, атеросклероза, способствует прогрессированию гипертонической болезни, других заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС). Все это следует помнить при обследовании больных, страдающих подагрой.

На III этапе диагностического поиска можно: 1) подтвердить характерное поражение суставов; 2) выявить поражение почек; 3) детализировать степень нарушений пуринового обмена.

При рентгенологическом исследовании пораженных суставов обнаруживают изменения, которые развиваются в случаях тяжелого течения, большой длительности болезни при дебюте артрита в молодом возрасте. Наиболее значимые изменения следующие:

1. круглые «штампованные» дефекты эпифизов костей, окруженныесклеротической каймой; 

2. кистевидные дефекты, разрушающие кортикальный слой кости; 

3. утолщение и расширение тени мягких тканей в связи с отложениемв них уратов. 

Поражение почек — подагрическая почка — проявляется протеину-рией, цилиндрурией (обычно нерезко выраженной). В случае развития мочекаменной болезни при умеренной протеинурии наблюдаются гематурия и большое количество кристаллов мочевой кислоты в осадке. После приступа почечной колики гематурия усиливается.

Почечная недостаточность при поражении почек развивается редко. Выражением ее служат повышение в крови уровня мочевины, креатинина, резкое снижение фильтрации, относительная плотность мочи ниже 1015.

Нарушение пуринового обмена проявляется гиперурикемией (0,24 — 0,50 ммоль/л, или 4 — 8,5 мг/100 мл).

Во время приступа подагрического артрита отмечают появление острофазовых показателей (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена, а2-глобулина, появление СРВ), исчезающих после купирования приступа.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении характерных приступов суставных болей, наличия подагрических тофусов, гиперурикемии, выявлении кристаллов солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости, характерных рентгенологических данных.

Институтом ревматологии РАМН предложены диагностические критерии, основанные на оценке симптомов по количеству баллов:

1) наличие в анамнезе или наблюдаемые (не менее двух атак) опухания и (или) покраснения и сильные боли в суставе конечности с ремиссией через 1 — 2 нед после начала болей или опухания сустава — 2 балла; 2) острый артрит плюснефалангового сустава большого пальца (в анамнезе или в момент исследования) с характером атаки, описанным в п. 1 — 4 балла; 3) наличие тофусов — 4 балла; 4) содержание мочевой кислоты в крови у мужчин 7 мг/100 мл и более, у женщин 6 мг/100 мл и более — 3 балла; 5) мочекаменная болезнь — 1 балл; 6) симптом «пробойника» (крупные кисты в эпифизах) — • 2 балла. Диагноз является «определенным» при наличии 8 баллов и более, при менее 4 баллов диагноз подагры отвергается.

Дифференциальная диагностика. Подагру приходится дифференцировать от ряда заболеваний, проявляющихся как острым, так и хроническим поражением суставов. Основой для дифференциальной диагностики служат следующие особенности подагры и сходных по своей картине заболеваний.

• Типичные для остеоартроза узелки Гебердена иногда расцениваюткак подагрические тофусы, однако при О А узелки обнаруживают вобласти дистальных межфаланговых суставов пальцев рук, где тофусы не локализуются. Узелки в отличие от тофусов имеют плотную консистенцию. Кроме того, при О А прежде всего поражаютсякрупные суставы: тазобедренный, коленный, а также суставы позвоночника, тогда как при подагре — плюснефаланговые (97 %) иголеностопные (50 %); коленные суставы поражаются реже (36 %).В анамнезе при ОА нет типичных приступов острого артрита. 

• С тофусами путают и ревматоидные узелки, особенно если ревматоидный полиартрит протекает с поражением плюснефаланговых суставов больших пальцев стоп. Необходимость дифференциальнойдиагностики с РА возникает также при длительном течении подагры, при вовлечении в патологический процесс многих суставов иразвитии их деформации. Различие вполне очевидно: при подагреболезнь обычно дебютирует атаками острого артрита типичной локализации (первый плюснефаланговый сустав или мелкий суставстопы), отсутствует РФ, имеются типичные признаки при рентгенологическом исследовании. В то же время РА начинается с поражения суставов кисти, болезнь часто начинается в молодом возрасте,при длительном течении развиваются мышечные атрофии, отсутствует гиперурикемия, рентгенологические изменения иные. Ревматоидные узлы никогда не вскрываются, тогда как тофусы частовскрываются с выделением беловатой крошковатой массы. 

• Острый приступ подагрического артрита путают с острым ревматическим полиартритом, однако отличить подагру от ревматизма сравнительно нетрудно; ревматизм встречается преимущественно удетей и подростков (реже у взрослых), а подагра начинается в возрасте около 40 лет. Характерны для ревматизма поражение сердцаи высокие титры противострептококковых антител. 

• В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать подагрический артрит от артроза первого плюснефалангового сустава.Деформирующий остеоартроз данной локализации встречаетсячасто, сочетаясь с плоскостопием, нарушением жирового обмена,варикозным расширением вен нижних конечностей и проявляетсяболями при ходьбе, развитием остеофитов в области эпифиза плюсневой кости, постепенным искривлением большого пальца стопы.При повторной травматизации сустава (длительная ходьба, ношение узкой обуви) может развиться реактивный синовит первогоплюснефалангового сустава и воспаление периартикулярных тканей. В отличие от подагрического артрита признаки воспаленияразвиваются постепенно и выражены умеренно — слабый отек и не- 

большая гиперемия. Боли нерезкие, нет нарушения общего состояния, острофазовые признаки воспаления отсутствуют, температура тела не повышается. На рентгенограмме выражены признаки остео-артроза.

Лечение. Назначают комплексное лечение, которое включает следующие мероприятия: 1) нормализацию пуринового обмена; 2) купирование острого приступа подагрического артрита; 3) восстановление функции пораженных суставов (лечение хронического полиартрита).

• Нормализация пуринового обмена осуществляется с помощью системы мероприятий, в число которых входят: а) нормализация питания; б) ликвидация факторов, способствующих гиперурикемии; в) длительный прием лекарственных препаратов, способствующих снижению синтеза мочевой кислоты в организме и повышенному выделению ее почками. Тучным больным необходимо похудеть, так как ожирение закономерно сочетается с увеличением продукции уратов и одновременным снижением их выделения почками.

Запрещается употреблять алкоголь, который при частом приеме вызывает гиперурикемию. Полагают, что молочная кислота, являющаяся конечным продуктом метаболизма этилового спирта, замедляет выделение уратов почками.

Необходимо ограничить употребление продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, печень, почки, бобовые), принимать достаточное количество жидкости (более 1500 мл/сут), так как выделение мочи в количестве, меньшем чем 1 мл/мин (1400 мл/сут), приводит к уменьшению выведения уратов.

Почти у 40 % больных подагрой отмечается артериальная гипертензия. Поэтому следует помнить, что применение тиазидовых мочегонных (для нормализации артериальное давление) у больных подагрой способствует повышению содержания в крови мочевой кислоты. Не следует также назначать ацетилсалициловую кислоту, так как при этом нарастает содержание мочевой кислоты в крови и может быть спровоцирован приступ подагрического артрита.

В ряде случаев проведение указанных мероприятий бывает достаточным для профилактики приступов артрита и снижения уровня урикемии. Однако отдельным больным приходится назначать лекарственные препараты, нормализующие пуриновый обмен. Если не проводить его нормализацию, то возникает риск развития артериальная гипертензия и нарушения функции почек, а также развития мочекаменной болезни. Кроме того, нелеченая подагра способствует развитию атеросклероза.

При решении вопроса о выборе препарата для длительной антиподагрической терапии необходимо учитывать механизмы, обусловливающие повышение уровня мочевой кислоты в крови. При гиперпродукции пуринов следует назначать антагонисты синтеза пуринов, при уменьшении их выделения — урикозурические препараты. Больным с нормальным выделением пуринов рекомендуют препараты обоих механизмов действия.

Среди современных урикозурических средств наиболее совершенным является сульфинпиразон (антуран). Увеличение выделения мочевой кислоты достигается за счет подавления ее реабсорбции в почечных канальцах. Суточная доза составляет 200 — 400 мг. При лечении антураном больному следует принимать сравнительно много жидкости (2 — 3 л/сут) для уменьшения риска образования почечных камней. Побочные явления — тошнота, рвота, кожные аллергические реакции, лейкопения. Препарат противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Антуран нельзя назначать при гиперпродукции уратов, подагрической нефропатии и мочекаменной болезни.